血邑穿插铝朮 一、插管基本手法 (一)Seldinger技术l953年Seldinger首先描述及垃用 此项技术。 插管原则为先将一·个小号针头穿刺到预定的血管中，从 针尾插入“条顶端柔软可曲的导丝。然后在保持导丝周定了 血管内的条件下，拔出穿刺针，单将导丝留置在血管内。将选 定的导管前端套入导丝尾端，沿导丝插入血管。最后在保持 导管固定的条件下，拔除导丝。 为便于进针和防止针管内存留皮块，穿刺前常在穿刺点 作一小切口(2~3mm)。但有些医生则习惯在插入导引钢丝 后，准备将扩张管、套管和导管送过皮肤时作此切口。 本法优点较多，尤其可贵的是可将较粗的导管通过较细 的穿刺针送入血管。例如3F导管可用22号小穿刺针及0.45m 的导丝送入血管；4F的导管可经20号年刺针头及0.53mn 导丝插入血管；5F的导管可通过16号穿刺针及0.87mm导 华插入血管。因导管较粗，故相对阻力小，对血管损伤小，输 注药液速度快。此外，经外周静脉插管法也已试用。 (二)外套管针法是一种较旧的方法，常用于静脉穿刺 置管。方法为先将一个14、16或20号的穿刺针头刺入预定 的静脉中，然后自针头孔中插入16、20或22号导管（即穿刺 针头的号数较导管大2号)，并推进到相当于胸腔的长度。本 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
法不足之处：所用的穿刺针太大，易辑伤血；而经穿刺针插 入的导管却又因管腔较细，使阻力过大，影响输注药液的速 度；操作过程中发生气栓的危险高于Seldinger导丝法，最大 的不足之处是当插管推进不顺利时，不得向外抽拉（在向外抽 拉过程中，导管有被针尖斜面切伤或切断的可能)，而必须连 同穿刺针一并退出，重新开始，以免延误时间。 (三)带针芯穿刺针一导管法包括直接刺入血管腔法和 穿透血管双层壁再回撤法两种。后者主要用于小动脉穿刺置 管。本法亦属较落后的方法，但由于设备简单、操作容易，迄 今仍被大量应用。按需刺穿血管后，拔出内芯，缓慢外撤针套 直到血流从针尾流出。 (四)更换新导常的方法在常规消毒后，将一条前端可 屈的导丝自原导管尾端插入导管腔内，在固定导丝的条件下， 拔出原导管。然后将一条新导管的尖端套入导丝尾端，并缓 慢推进，进入血管腔。为防止导丝误入血管无法取出，所用导 丝应较原插入之导管长15cm。换管过程中导丝尾端应始终 露出在导管尾端的外面。换管过程应监测心电图。一旦出现 心律不齐，即应将导丝外拔少许（有可能系导丝插入过深所 致)。操作过程应严格无菌技术，必要时应在手术室中进行。 二、中心静绿量管术 中心静脉是近心端的粗大血管，于该部位置管是血流动 力学监测、输液、静脉高营养、给药和安置心脏起搏导管的理 想通道，近年来在临床上已“泛应用。 中心静脉置管有多条途径，如锁骨下静脉，颈外静脉、颈 内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等。 2 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
(一)锁骨下静脉穿刺术 1.适应症 (1)长期不能进食或不断丢失大量体液者，需要持续输 液、补充高营养液体及电解质。 (2》需输入对血管壁有刺激性液体，如某些抗生素、抗癌 药物。 (3)各种原因引起之大出血、休克或四肢血管塌陷、脆弱、 静脉穿刺困难，需迅速输入大量液体、纠正血容量不足以提高 血压。 (4)外科术前射管，术中、术后输液，各种紧急抢救，需要 维持两条静脉输液通道者。 (5)需连续监测中心静脉压。 (6)需长期多次静脉取血作化验时。 (7)安置心内起搏导管。 2.相对禁忌定 (1)胸廓畸形或锁骨和肩胛骑形。 (2)锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。 (3)横膈上升，纵隔移位等胸腔疾病。 (4)明显肺气肿。 (5)疑血机制障碍 (6)极度衰竭病人。 3.局部解剖锁骨下静脉位于锁骨之后下方，其后上方 有锁骨下动脉伴行，锁骨下静脉是腋静脉的直接延续，由第一 助骨外缘向内，经过前斜角肌的前方（在此借前斜角肌与锁骨 下动脉相隔)，至胸锁关节的后方与颈内静脉汇合成无名静 脉，左右无名静脉汇合成上腔静脉入右心房。其解剖学特点： 3 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
(1)锁骨下静脉较表浅粗大，其成人周径可达2cm,常处 于充盈状态，静脉壁愈着于颈固有筋膜、第一肋骨膜、前斜角 肌腱及锁骨下肌筋膜等处，所以静脉腔不易塌陷，可重复使 用，硅胶管插入后可保留很长时间，尤其是循环血量不足而静 脉穿刺困难时，则锁骨下静脉穿刺成功率高。 (2)锁骨“下静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处，与 颈内静脉汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导 管汇入，所以穿刺时选择右侧锁骨下静脉较安全，以免误伤胸 导管。 (3)存侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。 (4)锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是 肺尖部，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3~4cm,如进针 角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织。 4.穿刺部位 (1)锁骨上穿刺法胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角， 在角的平分线上，距顶点0.5~1cm处为进针点，穿刺方向对 向胸锁关节。 (2)锁骨下穿刺法 锁骨下缘的外、中1/3交界处，穿刺 方向对向胸锁关节。 5.用物 (1)锁骨下静脉穿刺包 水枪注射器为特制的10mL注 射器，乳头内径大于1.6mm,距乳头1.5cm处开有0.5cm的 圆孔周围突起。硅胶管一条长30cm,5mL、10mL注射器各一 付，钝勾一个，试管上缠有棉线二根，孔巾一块、治疗巾一块、 弯盘一个、镊子一把。 (2)备皮包一个内有弯盘一个、镊子一把、小药杯二个、 4 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
中棉球四个，棉棍一根。 (3)一般输液和常规物品1%龙胆紫1瓶、1%一2%普 鲁卡因1支，0.4%枸橼酸钠生理盐水1瓶、剪刀1把、输液设 备。 6.操作方法 (1)体位根据病情选择①平卧位：一般情况较好，血 容基本正常者：②头低脚高位：血容量不足，静脉充盈较差 若；③半坐位：有心功能不全、肺循环阻力大的病人，有瑞端坐呼 吸困难、颈静脉怒张等。 多数患者采用平卧位，头偏向一侧，以暴露胸锁乳突肌外 缘，使静脉充盈。 (2)局部皮肤常规碘酒、酒精消毒。 (3)标记穿刺点，以棉棍蘸1%龙胆紫标出穿刺点（临床 多采用右侧锁骨下静脉)，同时标出胸锁关节为穿刺方向。 (4)戴手套、按常规铺孔巾。 (5)局部麻醉于穿刺点以普鲁卡因作局部浸润麻醉，并 可作试探性穿刺，一般进针角度为35°~40°（锁骨上进针可为 15°一30°)，当针头剌入2-3cm即可达到锁骨下静脉。 (6)锁穿针与内有0.4%枸橼酸钠生理盐水的10mL注 射器相接。穿刺时针尖斜面向下按上述角度进针，达锁骨下 静脉时有穿透感，见回血后嘱病人屏住呼吸，取下空针快速换 上装有0.4%枸橼酸钠生理盐水的水枪注射器。 (7)左手拇指按住水枪注射器圆孔外留的硅胶管末段，以 防硅胶管被全部射入。右手推注水枪注射器活塞，硅胶管即 被射入血管内。一般右侧射入硅胶管12一15cm左右，左侧 射入16~19cm左右。 5 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
(8)硅胶管前端置入血管后，取下水枪注射器，退出穿刺 针，使硅胶管末端接平针头与输液管相连接，进行静脉滴注或 备用。 (9)固定硅胶管，用两根棉线在进针点0.5cm和1.5cm 处各做一“8”字结交叉后系牢固，用贴膏固定于皮肤上，进针 点以无菌小纱布覆盖，外面敷料保护固定。 7.注意事项 (1)穿剌后严密观察有无气胸发生。 (2)硅胶管内有回血，即时用0.4%枸橼酸钠生理盐水冲 注，以免堵塞硅胶管。 (3)滴注不畅时，宜用急速负压抽吸硅胶管，不宜用力推 注液体，以免硅胶管内凝血块冲入血管内形成血栓。 (4)输液完毕，先以0.4%枸橼酸钠生理盐水3一5mL冲 注硅胶管，再接密闭接头保持无菌后固定待用。 8.并发症及预防 (1)气胸穿刺针进针的角度不宜大于40°，其针头潜行 于锁骨下肌与第一助骨之间。如入针角度过大或潜行过深， 易穿透肋间肌进入胸腔。经锁骨下法穿刺时，针尖应紧贴锁 骨，针体前进时与胸壁的空间角度不能大于15°一30°。以下 情祝应普惕气胸发生：①穿刺时难度较大，经反复穿刺者；② 穿刺后穿刺侧呼吸音减低或有呼吸困难者；③术唇需用麻醉 机或呼吸器作正压呼吸时，最好穿刺成功后作胸部透视。 (2)空气栓塞在更换水枪注射器时应嘱病人屏住气，并 用拇指堵塞针栓孔，保持硅胶管或接换液体时均不能让硅胶 管腔与空气相通。 (3)血胸因损伤锁骨下静脉壁与胸膜，硅胶管经静脉插 6 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
入胸腔，使血液流入胸腔。当置入硅胶管后，须经常曲吸硅胶 管回血是否通畅，若回血障碍查明置管的位置。 (4)穿刺入锁骨下动脉-一般多系进针点和角度偏侧外 或解剖异位。发生刺入动脉立即拔出，局部压迫5~10分钟， 可再改对则穿刺。 (5)管栓当置管折断或硅胶管全部射入血管内，心脏内 形成栓子。预防方法：①硅胶管一旦通过穿刺针针尖，即不能 将管再向外拔，以免硅胶管被针尖斜面割断或割裂；②新用的 锁穿针，用前宜用细砂轮轻磨针尖斜面内缘使其锐度减低；③ 硅胶管最好只使用一次。 (6)淋巴管损伤锁骨下静脉与颈内静脉汇合形成静脉 角，此处右侧有淋巴导管左侧有胸导管汇入，因淋巴管管径变 异较大，较大淋巴管管径0.2cm,故可有误穿入之可能。所以 穿刺后必须有明显回血，否则应重新穿刺。 (7)心房纤颤若肾管较深，在右侧超过15cm,左侧超过 19cm可进入右心房，直接刺澈右心房，出现心房纤颤。 (8)臂丛神经损伤穿刺，点太靠近锁骨中点外侧时，可能 损伤臂丛神经，穿刺方向最好对向胸锁关节上缘。一旦病人 发生上肢麻木感或放射性疼痛时，立即将针拔出。 (二)颈内静脉插管术颈内静脉在颈部的走行可分为三 段。上段在胸锁乳突肌内侧，中段在由胸锁乳突肌下端的两 个头形成的三角区内，下段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的后 侧。其深部稍外方为颈总动脉。穿刺插管前先要确定与颈内 静脉有关的各组织解剖关系，以便定位雅确。穿刺点一般多 选用由胸锁乳突L下端两个头所形成的三角区的顶端。 插管方法：忠者固定于15°~20°头低足高位，肩下垫一布 7 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint.com.cn
卷使头颈后仰，头转向对侧（一般多采用右侧，原因是右侧胸 膜顶较低，血管走行较左侧顺直及胸导管位于左侧)。常规消 毒局麻后，先以一·个20或21号针头（与10mL注射器相连 接)进行定位穿刺。针头与皮肤呈45°角，针头指向同侧乳 头。边进针，边抽吸，持续保持空针内负压。试穿成功后，再 按穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。一般多用Seldinger 导丝法。 穿刺及插管成功后，将导管与输液装置相接。先将输液 瓶放低，直至有血液回流，确知导管位于血管腔内后，方可开 始常规输液和（或）测压。并发症包括误伤颈总动脉造成血 肿、何纳氏综合征等。 (三)颈外静脉插管术颈外静脉在下颌角后方垂直下 降，越过胸锁乳突肌后缘，在锁骨上方与颈前静脉等静脉汇合 后，进入锁骨下静脉。在大多数情况下，颈外静脉清晰可见。 否则以手指按压其近心端，亦可使之充盈，有利于穿刺插管。 一般多采用外套管针法。颈外静脉插管的优点是血管可于皮 肤表面清楚定位，易于穿刺。缺点是导管在从颈外静脉推进 到锁骨下静脉时，角度较小，不易成功。近来采用一种前端可 弯曲的J形导丝，按Seldinger法插入，有助于导管推进成功。 兰、外周动脉蟠管术 测定动脉血压是估计心血管功能的一项重要指标。收缩 期动脉血压部分地反映了左室射血时的最大压力。从外周动 脉测出的收缩压高于主动脉处的数值。舒张压反映动脉系统 的血液流速和动脉壁弹性。平均动脉压代表功能压力，即在 整个心动周期中存在于动脉系统内的压力，是身体组织灌注 的压力指标。平均动脉压并非收缩压与舒张压的简单数学平 8 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
均值。由于舒张期约为收缩期时间的两倍，故平均动脉压接 近舒张压。平均动脉压可用以下两个公式计算： 平均动脉压=收缩期动脉压+2×舒张期动脉压 3 平均动脉压=舒张期动脉压+脉压 3 (一)动脉插管的应用目的 1.持续、准确地监测动脉压。这对休克病人尤为重要。 因休克或外周血管阻力加大时，袖带法测量的数值低于动脉 插管法测量的数值。如按袖带法测定值进行处理，有可能造 成错误。 2.对需要动态监测动脉血气者，可自插管取血，避免多次 动脉穿刺给病人带来的痛苦。尤其重要的是，患者挣扎、哭闹 会使动脉血氧分压明显降低。自动脉插管中取血即可避免这 种干扰。 3.进行染料稀释法心输出量测定。可自动脉插管中持续 抽取动脉血标本，进行自动光密度分析，从而得出心输出量数 值（这种方法已逐渐为温度稀释法心输出量测定法所代替）。 由于动脉插管是一项有创的方法，并发症较多，故术者应 严格掌握插管指征和操作常规。 (二)导管规格大多数情况可通用20及22号导管。导 管管壁外包被以聚四氟乙稀的导管，其物理性能较其他类型 者更理想。导管与测压装置接头必须使用特制的旋锁接头， 以防松脱，造成大出血。 (三)插管方法及Allen试验 1.插管方法插管前立准确定位。常规消毒皮肤，局部 用不含副肾上腺素的1%利多卡因麻醉。如用22号导管进 9 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
行动脉插管，则应先用一个18号针头或尖玎片在局部皮肤上 做一小穿刺孔或切口。但不得过深，以免伤及其下的动脉。 如用20号导管，因其管径较细，可不必进行这项操作。导管 插入方法可用Seldinger导丝法，亦可用导管一穿刺针法。 前者多用于较大动脉，后者多用于较小动脉。插管成功后，应 将导管固定。肢体亦应固定在木板上，以防导管松脱、扭曲。 因需要随时观察插管远端肢体血流情况，故肢体远端不能包 扎。 2.Allen试验应用挠动脉插管时，应事先进行Alen试 验，以判断手部是否有足够的侧枝循环。阳性者绝对不得进 行挠动脉插管，以防手部因供血不足发生坏死或影响功能。 改良的Allen试验按下述步骤操作： (1)将病人一侧手臂抬至高于心脏水平，并主动或被动握 拳。 (2)术者用拇指按在病人上述前臂的尺动脉上，另一拇指 按在挠动脉上，同时加压约5秒钟。 (3)在持续加压下放低手臂并松开拳头，此时手臂可能变 苍白。 (4)放松尺动脉压迫。 (5)观察并记录掌部、拇指和其余手指变红的时间。 阳性判断：放松尺动脉压迫后，整个手部应在15秒内恢 复红色，为Allen试验阴性。如不能在7一15秒内恢复红色 则为尺动脉充盈延迟，说明手部主要依靠桡动脉灌注，此为 Alen试验阳性。这是桡动脉套管插管的绝对禁总症，如在这 种情况下插管，将严重影响手部供血。Aen试验应在桡动脉 重复一次，即仅解除桡动脉压迫，评价桡动脉血供。如果其中 10 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn