亲历福建改革开放四十年 000000000 养 医改是民生领域里的 一项重大改革，只有进行 福建改革开放四十年 时，没有完成时。 我所经历的三明医改 福建省医疗保障局局长詹积富 学明■原国行切性球人上丝 2009年启动新一轮医改后，一个偶然的机会，让 我与医改结缘，一直到现在，仍然从事医改工作。作为 三明人，我有幸见证并主导了三明医改的全过程。在把 改革“利斧”砍向虚高药价时，背后那些斩断医院与药 品利益链条的故事仍时刻萦绕在我心头；在实施全员目 标年薪后，我身边那些认识的医生们，桌下“灰色回 扣”变桌上“阳光年薪”的“阳光”故事如数家珍；在 筑牢农村医疗卫生服务“网底”路上，我们为打通医疗 服务“最后一公里”正持之以恒：在构建以人民健康为 中心的新型医疗、医药、医保服务体系一一紧密型医联 体，推动优质医疗资源下沉基层中，我们更为全民健康 谋福祉… 如今，如果你们跟随我一起走进三明，就会发现 百姓充满获得感的民生笑容，医护人员“阳光年薪” 的全心诊疗，医院回归公益角色的满意服务处处可 见。我所居住的美丽山城在绘制“医改蓝图”中精雕细 琢，以时间为坐标，药品虚高的“挤出线”、医护人 员的“年薪线”、医疗资源的“下沉线”、惠民利民 的“民生线”…一条又一条的改革线索与路径，记录
医改是民生领域里的 一项重大改革，只有进行 时，没有完成时
我所经历的三明医改 ◆0000000 下了三明医改“倒逼的改革，为全民健康谋福祉”的发展轨迹。 在我亲历三明医改的7年间，一组组数据、一件件实事，正在将三明医改目标 变成现实。在青山绿水间，逐步完善的医疗卫生服务体系，正化作甘霖雨露，普惠 着全市人民。在这里，我愿和大家一起分享那些改革背后的故事，一同叩开“健康 三明”的大门。 倒逼的改革 三明市自发启动改革主要是源于医疗费用年年高幅增长、百姓负担越来越重和医 保基金出险的压力。三明是因国家小三线建设而诞生的城市，但“未富先老”特别明 显，退休人员比重颇大，城镇职工医保离退休的不用缴费，2011年改革前，城镇职工 赡养比为2.06：1，到2017年时，变为1.57：1，远远低于全省平均水平3.2：1.2010 年，三明城镇职工医保实现市级统筹，当年统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年， 实际亏损量达到2亿多元。这个亏损量，当时在全省排在前列，占全市当年本级财 政近15%，财政无法兜底。城镇职工医保基金还欠付全市22家公立医院医药费1700 多万元，财政压力不言而喻。当时我们既不是全国17个城市公立医院改革的试点地 区，也不是311个县级公立医院改革的试点县，而三明城镇职工医保基金的严重亏 损，才是促使我们市委市政府下定决心启动医改的主要原因，所以说三明医改是倒 逼的改革。 改革“以药养医”破冰记 “拿手术刀的不如拿剃头刀的。”这句流传十多年的俗语，我以前时常从医生 的口中听到。我有几个在市第一医院工作的朋友，他们告诉我，2012年以前，医院 的住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师挂号费分别是1.5元、2元、4.5元和 7元，这一收费标准沿用了多年。 薄利自然要靠多销，多收患者，多开药。与全国大多数地方一样，医改前，三明 22家公立医院每年的收入中60%以上为药品（含耗材)收入，检查化验20%多，体现医 务人员劳务收入的不到20%，这种“以药养医”，收入倒挂的畸形状态，使整个医疗行 业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代”挣钱、群众花高价看病的歧途。 改革初期，我曾编了一首打油诗，至今我仍记忆犹新。“药品不像药，倒是像 股票；工厂到医院，倒了太多道；医院几十元，出厂才几毛；医生开啥药，关键看 323
我所经历的三明医改 323 下了三明医改“倒逼的改革，为全民健康谋福祉”的发展轨迹。 在我亲历三明医改的7年间，一组组数据、一件件实事，正在将三明医改目标 变成现实。在青山绿水间，逐步完善的医疗卫生服务体系，正化作甘霖雨露，普惠 着全市人民。在这里，我愿和大家一起分享那些改革背后的故事，一同叩开“健康 三明”的大门。 倒逼的改革 三明市自发启动改革主要是源于医疗费用年年高幅增长、百姓负担越来越重和医 保基金出险的压力。三明是因国家小三线建设而诞生的城市，但“未富先老”特别明 显，退休人员比重颇大，城镇职工医保离退休的不用缴费，2011年改革前，城镇职工 赡养比为2.06∶1，到2017年时，变为1.57∶1，远远低于全省平均水平3.2∶1。2010 年，三明城镇职工医保实现市级统筹，当年统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年， 实际亏损量达到2亿多元。这个亏损量，当时在全省排在前列，占全市当年本级财 政近15%，财政无法兜底。城镇职工医保基金还欠付全市22家公立医院医药费1700 多万元，财政压力不言而喻。当时我们既不是全国17个城市公立医院改革的试点地 区，也不是311个县级公立医院改革的试点县，而三明城镇职工医保基金的严重亏 损，才是促使我们市委市政府下定决心启动医改的主要原因，所以说三明医改是倒 逼的改革。 改革“以药养医”破冰记 “拿手术刀的不如拿剃头刀的。”这句流传十多年的俗语，我以前时常从医生 的口中听到。我有几个在市第一医院工作的朋友，他们告诉我，2012年以前，医院 的住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师挂号费分别是1.5元、2元、4.5元和 7元，这一收费标准沿用了多年。 薄利自然要靠多销，多收患者，多开药。与全国大多数地方一样，医改前，三明 22家公立医院每年的收入中60%以上为药品（含耗材）收入，检查化验20%多，体现医 务人员劳务收入的不到20%，这种“以药养医”，收入倒挂的畸形状态，使整个医疗行 业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代”挣钱、群众花高价看病的歧途。 改革初期，我曾编了一首打油诗，至今我仍记忆犹新。“药品不像药，倒是像 股票；工厂到医院，倒了太多道；医院几十元，出厂才几毛；医生开啥药，关键看
幕历福建改苹开救四十年 000000000 钞票；管用廉价药，患者用不到；政府干着急，百姓哇哇叫；卫星能回收，药价治 不了”。 虽然是玩笑话，但是这背后却隐藏着错综复杂的“药品乱象”。当时，许多 药品其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变， 就成了所谓“新药”。刚开始，我和我们的医改团队也不明白，只是感到奇怪。比 如，福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠(0.5克)，出厂价只有7.2 元/瓶，本地却买不到，出售给了河南周口某医药公司，这家公司再以24.18元/瓶的 单价回售给福州某家医药公司，福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价，配送 到福建省各个公立医院，再往后，医院加价15%变成了28.1元/瓶。这样的过程，今 天依旧在许多药品身上反复上演。我们把这个过程叫“过票”，实际上药品就在仓 库不动，每过一次票就洗一次钱。在药品销售竞争激烈的情况下，同样的药品价格 越高销量越多，而一些廉价管用的药则被迫退出市场。 归纳起来，就是药品企业通过省外企业过票（实质是洗钱），省级采购中标价 达到出厂价的3~4倍，最终患者支付价格是出厂价的4~5倍，销售价和出厂价之间的 差额，由医疗机构获得15%左右的药品加价，配送企业获得6%的配送费，医药代 表获得20%左右推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外过票公司获得10% 的过票手续费。 基于以上医药腐败问题突出、药品流通领域秩序混乱问题，当时身为医改领导 小组组长的我，主导了三明医改的第一次破冰一一破除“以药养医”的药品流通旧 体制，取消药品加成，切断医院与药品、医生与医药代表之间的利益链条，建立医 药费用管控机制。 2012年2月，三明正式启 三明市22家县级以上公立医院城镇职工医保住院次均费用情况图 动医改。第一个动作就是将省 单位 第八批药品集中采购中标药品 目录（三明片区）的129种辅助 性、营养性且历史上疑似产生过 高额回扣的药品品规，列为第一 批重点跟踪监控对象。 措施实施一个月后，原本一 直刹不住的“医药费用猛涨”立 马回落。当年5月，当我看到最 三明市县级以上公立医院城镇职工医保住院次 均费用情况图 324
324 亲历福建改革开放四十年 钞票；管用廉价药，患者用不到；政府干着急，百姓哇哇叫；卫星能回收，药价治 不了……”。 虽然是玩笑话，但是这背后却隐藏着错综复杂的“药品乱象”。当时，许多 药品其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变， 就成了所谓“新药”。刚开始，我和我们的医改团队也不明白，只是感到奇怪。比 如，福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠（0.5克），出厂价只有7.2 元/瓶，本地却买不到，出售给了河南周口某医药公司，这家公司再以24.18元/瓶的 单价回售给福州某家医药公司，福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价，配送 到福建省各个公立医院，再往后，医院加价15%变成了28.1元/瓶。这样的过程，今 天依旧在许多药品身上反复上演。我们把这个过程叫“过票”，实际上药品就在仓 库不动，每过一次票就洗一次钱。在药品销售竞争激烈的情况下，同样的药品价格 越高销量越多，而一些廉价管用的药则被迫退出市场。 归纳起来，就是药品企业通过省外企业过票（实质是洗钱），省级采购中标价 达到出厂价的3~4倍，最终患者支付价格是出厂价的4~5倍，销售价和出厂价之间的 差额，由医疗机构获得15％左右的药品加价，配送企业获得6％的配送费，医药代 表获得20％左右推销费，医生获得30％左右的处方回扣费，省外过票公司获得10％ 的过票手续费。 基于以上医药腐败问题突出、药品流通领域秩序混乱问题，当时身为医改领导 小组组长的我，主导了三明医改的第一次破冰——破除“以药养医”的药品流通旧 体制，取消药品加成，切断医院与药品、医生与医药代表之间的利益链条，建立医 药费用管控机制。 2012年2月，三明正式启 动医改。第一个动作就是将省 第八批药品集中采购中标药品 目录（三明片区）的129种辅助 性、营养性且历史上疑似产生过 高额回扣的药品品规，列为第一 批重点跟踪监控对象。 措施实施一个月后，原本一 直刹不住的“医药费用猛涨”立 马回落。当年5月，当我看到最 三明市县级以上公立医院城镇职工医保住院次 均费用情况图
我所经历的三明医改 ◆00000000 新的统计报表时，也吓了一跳，表格上赫然显示着“全市22家公立医院药品费用环 比下降1673.03万元”，这意味着什么？我粗略算了一下，一年差不多能节省下两个 亿。果然，2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。这让我和我们的 医改团队看到了曙光。这说明我们找准了医改的核心症结一药。 第二个动作，就是取消“以药补医”，实行药品零差率销售改革。从2013年2月 1日起，全面取消药品（含中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销 售，破除多年来以药养医机制，遏制药价虚高，减少药品浪费，促进合理用药，减轻 群众负担。医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整医疗 服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补。 第三个动作，通过药品联合限价采购，建立跨地区药品采购联盟，在保证质量 的前提下，实行最低价采购，并严格执行“一品两规”“两票制”和药品采购院长 负责制、提升医疗服务价格等有利举措，斩断药品和医院之间的利益链条，挤掉从 药品到进入医院过程中的“利益水分”。 这一个个掷地有声的改革措施让患者真正受益。2017年的一天，时任将乐县 医院副院长黄林新在做完一次骨科手术后，给我打了一通电话，和我分享了一件喜 事：他在自己的骨科手术中，过去用于骨科手术固定的髓内钉，平均耗材费用为1.7 万元，现在下降到9500元至9700元；而手术的费用从1400多元上涨到2000元左右： 患者自付部分则从1.2万元下降到6000元。 从他告诉我的三个数字上看，现在医院耗材的价格降了，医生的劳动比以前值 钱了，患者的负担减轻了，这也是三明医改后所浮现的改革红利。 从我们最新的统计数据上也可以看到，利益链条被斩断了，药价的虚高水分被 挤掉了，改革的红利很快显现出来。全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用 个人自付部分由2011年的1818元减少到2017年的1680元，下降7.59%；城乡居民次 均住院费用个人自付部分由2011年的2194元减少到2017年的1749元，下降20.28%。 患者是否真正减负，对比之下，一目了然。 “全民健康”逐梦记 过去，身为三明人，我能切身地感受到，与全国其他许多地区一样，由于三明 上级医院不肯放，下级医院接不住，人民群众往上挤，医疗资源不均衡、难下沉， 使三明老百姓对基层医疗机构缺乏信任感，长期健康教育缺失和预防工作不受重 325
我所经历的三明医改 325 新的统计报表时，也吓了一跳，表格上赫然显示着“全市22家公立医院药品费用环 比下降1673.03万元”，这意味着什么？我粗略算了一下，一年差不多能节省下两个 亿。果然，2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。这让我和我们的 医改团队看到了曙光。这说明我们找准了医改的核心症结——药。 第二个动作，就是取消“以药补医”，实行药品零差率销售改革。从2013年2月 1日起，全面取消药品（含中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销 售，破除多年来以药养医机制，遏制药价虚高，减少药品浪费，促进合理用药，减轻 群众负担。医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整医疗 服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补。 第三个动作，通过药品联合限价采购，建立跨地区药品采购联盟，在保证质量 的前提下，实行最低价采购，并严格执行“一品两规”“两票制”和药品采购院长 负责制、提升医疗服务价格等有利举措，斩断药品和医院之间的利益链条，挤掉从 药品到进入医院过程中的“利益水分”。 这一个个掷地有声的改革措施让患者真正受益。2017年的一天，时任将乐县 医院副院长黄林新在做完一次骨科手术后，给我打了一通电话，和我分享了一件喜 事：他在自己的骨科手术中，过去用于骨科手术固定的髓内钉，平均耗材费用为1.7 万元，现在下降到9500元至9700元；而手术的费用从1400多元上涨到2000元左右； 患者自付部分则从1.2万元下降到6000元。 从他告诉我的三个数字上看，现在医院耗材的价格降了，医生的劳动比以前值 钱了，患者的负担减轻了，这也是三明医改后所浮现的改革红利。 从我们最新的统计数据上也可以看到，利益链条被斩断了，药价的虚高水分被 挤掉了，改革的红利很快显现出来。全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用 个人自付部分由2011年的1818元减少到2017年的1680元，下降7.59%；城乡居民次 均住院费用个人自付部分由2011年的2194元减少到2017年的1749元，下降20.28%。 患者是否真正减负，对比之下，一目了然。 “全民健康”逐梦记 过去，身为三明人，我能切身地感受到，与全国其他许多地区一样，由于三明 上级医院不肯放，下级医院接不住，人民群众往上挤，医疗资源不均衡、难下沉， 使三明老百姓对基层医疗机构缺乏信任感，长期健康教育缺失和预防工作不受重
幕历福建改菜开救四十年 000000000 视，使群众无论大病小病都想往大医院挤，导致大医院人满为患、一床难求，基层 医疗机构却门可罗雀，设备空置。 2018年，如果你随我一同再进入基层医院，会惊喜地发现，先进的信息化技 术，优质的医疗资源整合，农村医疗卫生服务“网底”的牢筑，让不少老百姓在家 门口就享受到了上级医疗专家的服务。 一次，我和同事们来到将乐县，就看到县总医院利用居民健康管理系统和健 康“大数据医生”，切实把“预防为主”这个前端管理起来，达到防治并举的目 的。那一天，在县总医院康复管理部会诊中心，医生张伟正通过互联网分级诊疗平 台，对将乐县总医院白莲分院93岁的患者张招妹进行胸骨会诊。通过远程心电诊 断、远程影像诊断、远程视频会议，张伟很快为患者开具了诊断书。这要是放在以 前，耽误患者病情不说，更延误了患者看病的最佳时机。如今，信息化手段，既可 避免误诊，提高医生诊断准确率，又能让患者得到早期诊断与治疗，使原本需要远 处就医的患者，不离开本地就能得到大医院资深专家的诊疗。 来到将乐，还有一件事让我感触颇深。那一天，将乐县总医院漠源分院的医 生李莉琼，带着信息化最新“秘密武器”一健康检查一体机来到将乐县漠源乡漠 源村，给75岁的患者廖寿英看病。不一会工夫，在健康检查一体机上，廖寿英老人 的体温、血糖、血压、血氧、尿常规、心电图等数值便弹出，并第一时间上传到了 县总医院的健康管理中心，实现居民健康档案时时更新。这个一体机像是一个移动 的“医生工作站”，它不仅是一个健康物联网分级诊疗平台，更是集诊疗与体检于 一体的便携机器，它还串联起将乐县、乡、村三级卫生机构，使偏远山区的慢性病 患者在家也能体检、刷卡、买药，真正意义上解决了看病难的问题。 和将乐县总医院院长廖冬平聊天时，他总说，家庭医生就像健康守门人，通过健 康教育与干预等方式，预防、改善慢性病，可为百姓节省就诊费用，提高生活质量。 回来后，我很感慨，2018年，是三明医改走过的第7个年头，先后经历了“治混 乱、堵浪费”和“建章程、立制度”两个阶段，现在已进入“以人民健康为中心”的 第三个阶段。2017年1月，我们在巩固深化前一阶段改革实践的基础上，进一步探索 拓展改革新路径，以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，全面建 设紧密型医联体，推动优质医疗资源下沉基层，并选取尤溪县、将乐县作为全民健康 四级共保试点，为群众提供“全方位、全过程、全周期”卫生与健康服务。 2017年7月，我和同事们来到尤溪县坂面镇中心卫生院门口时，一张悬挂在墙 上的“专家行程日期安排表”吸引了我们的注意。从医20多年的詹德尚正是列在表 326
326 亲历福建改革开放四十年 视，使群众无论大病小病都想往大医院挤，导致大医院人满为患、一床难求，基层 医疗机构却门可罗雀，设备空置。 2018年，如果你随我一同再进入基层医院，会惊喜地发现，先进的信息化技 术，优质的医疗资源整合，农村医疗卫生服务“网底”的牢筑，让不少老百姓在家 门口就享受到了上级医疗专家的服务。 一次，我和同事们来到将乐县，就看到县总医院利用居民健康管理系统和健 康“大数据医生”，切实把“预防为主”这个前端管理起来，达到防治并举的目 的。那一天，在县总医院康复管理部会诊中心，医生张伟正通过互联网分级诊疗平 台，对将乐县总医院白莲分院93岁的患者张招妹进行胸骨会诊。通过远程心电诊 断、远程影像诊断、远程视频会议，张伟很快为患者开具了诊断书。这要是放在以 前，耽误患者病情不说，更延误了患者看病的最佳时机。如今，信息化手段，既可 避免误诊，提高医生诊断准确率，又能让患者得到早期诊断与治疗，使原本需要远 处就医的患者，不离开本地就能得到大医院资深专家的诊疗。 来到将乐，还有一件事让我感触颇深。那一天，将乐县总医院漠源分院的医 生李莉琼，带着信息化最新“秘密武器”——健康检查一体机来到将乐县漠源乡漠 源村，给75岁的患者廖寿英看病。不一会工夫，在健康检查一体机上，廖寿英老人 的体温、血糖、血压、血氧、尿常规、心电图等数值便弹出，并第一时间上传到了 县总医院的健康管理中心，实现居民健康档案时时更新。这个一体机像是一个移动 的“医生工作站”，它不仅是一个健康物联网分级诊疗平台，更是集诊疗与体检于 一体的便携机器，它还串联起将乐县、乡、村三级卫生机构，使偏远山区的慢性病 患者在家也能体检、刷卡、买药，真正意义上解决了看病难的问题。 和将乐县总医院院长廖冬平聊天时，他总说，家庭医生就像健康守门人，通过健 康教育与干预等方式，预防、改善慢性病，可为百姓节省就诊费用，提高生活质量。 回来后，我很感慨，2018年，是三明医改走过的第7个年头，先后经历了“治混 乱、堵浪费”和“建章程、立制度”两个阶段，现在已进入“以人民健康为中心”的 第三个阶段。2017年1月，我们在巩固深化前一阶段改革实践的基础上，进一步探索 拓展改革新路径，以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，全面建 设紧密型医联体，推动优质医疗资源下沉基层，并选取尤溪县、将乐县作为全民健康 四级共保试点，为群众提供“全方位、全过程、全周期”卫生与健康服务。 2017年7月，我和同事们来到尤溪县坂面镇中心卫生院门口时，一张悬挂在墙 上的“专家行程日期安排表”吸引了我们的注意。从医20多年的詹德尚正是列在表
我所经历的三明医改 ◆◇0◆◇0000 建省龙溪县总医院 尤溪县总医院成立 上的一位专家。7月11日这一天，按照计划安排，他来到了距县城25千米外的坂面 镇看诊。上午7点55分，尤溪县总医院坂面分院内，患者吴德堪已在候诊。看病， 问诊、化验、开药，总费用是153.12元，这其中，自付35元。在家门口看病，不仅 吴德堪个人负担没有增加，还省下了他的路费和时间。 尤溪县坂面镇患者有这样的实惠，还得益于2017年4月21日尤溪县医院和中医 院完成资源优化整合，正式组建成立尤溪县总医院。整合后，县医院、县中医医院 两个单位整建制划入总医院，改为总医院的医疗分支机构，各乡镇卫生院为分院。 尤溪县总医院院长杨孝灯也是一位值得信赖的院长，在组建总医院后，他感 慨，以往县内各家医疗机构竞相争取更多医保基金支付的“分蛋糕”状态不复存 在，取而代之的是县级医院与乡镇卫生院统一目标、分工协作。 在2012年我们把全市作为一个诊疗区，2014年在将乐县、尤溪县开展医联体试 点，2017年，三明市开展以县（市）为单位、以县医院和中医院为龙头，将县域内 所有的公立医疗机构整合为一体，全面探索紧密型医共体（总医院）建设，推动医 疗资源从“往上聚”向“往下沉”转变，促进医疗行为从“治已病”向“治未病” 转变，推进医疗机构关系从“竞争型”向“协同型”转变。 在组建总医院上，我们打破了县域内医疗机构横纵向的行政、财政、医保、 人事管理等方面的壁垒，以县医院和中医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公 327
我所经历的三明医改 327 上的一位专家。7月11日这一天，按照计划安排，他来到了距县城25千米外的坂面 镇看诊。上午7点55分，尤溪县总医院坂面分院内，患者吴德堪已在候诊。看病， 问诊、化验、开药，总费用是153.12元，这其中，自付35元。在家门口看病，不仅 吴德堪个人负担没有增加，还省下了他的路费和时间。 尤溪县坂面镇患者有这样的实惠，还得益于2017年4月21日尤溪县医院和中医 院完成资源优化整合，正式组建成立尤溪县总医院。整合后，县医院、县中医医院 两个单位整建制划入总医院，改为总医院的医疗分支机构，各乡镇卫生院为分院。 尤溪县总医院院长杨孝灯也是一位值得信赖的院长，在组建总医院后，他感 慨，以往县内各家医疗机构竞相争取更多医保基金支付的“分蛋糕”状态不复存 在，取而代之的是县级医院与乡镇卫生院统一目标、分工协作。 在2012年我们把全市作为一个诊疗区，2014年在将乐县、尤溪县开展医联体试 点，2017年，三明市开展以县（市）为单位、以县医院和中医院为龙头，将县域内 所有的公立医疗机构整合为一体，全面探索紧密型医共体（总医院）建设，推动医 疗资源从“往上聚”向“往下沉”转变，促进医疗行为从“治已病”向“治未病” 转变，推进医疗机构关系从“竞争型”向“协同型”转变。 在组建总医院上，我们打破了县域内医疗机构横纵向的行政、财政、医保、 人事管理等方面的壁垒，以县医院和中医院为龙头，将县域内所有县、乡、村公 尤溪县总医院成立
幕历福建改苹开救四十年 000000000 立医疗机构整合为一体， 建成一个利益共享、责任 共担的紧密型医共体（总 医院)，并保持中医院机 构设置、行政建制及法人 单位“三不变”。同时， 推动医疗资源、人才、病 种下沉，一方面建立医师 定期驻乡驻村制度，把医 生到基层服务的时间和成 市第一医院NICU护士悉心呵护新生宝宝 效与收入挂钩，提高医生 下乡入村的积极性；另一方面，合理确定县乡村三级医疗机构诊疗病种目录，下派 医生门诊诊查费按下级机构标准收，差额部分由医保基金全额补足，引导群众到基 层就医。此外，探素建立了以健康为中心的战略购买服务制度，推进医疗保障制度 重大改革，实行医保基金“总额预付、超支不补、结余留用”，确定结余的医保基 金可直接纳入医务性收入、健康促进经费可从成本中列支，调动各级医疗机构推进 居民健康促进行动试点、“全民健康四级共保”试点、家庭医生签约服务、基本公 共卫生服务等工作的积极性，让广大医生将更多精力投入到健康宣传、慢性病管理 之中，做到“防疾病、治小病、管慢病、转大病”，最大限度让群众少得病，晚得 病，不得大病。 在激发基层活力上，自2014年起，三明市从乡镇卫生院内部人事分配制度改革 入手，打通编内外人员使用界限，实行同工同酬，改革工资总额核定办法，实行全 员目标年薪制。 在筑牢村级“网底”上，从2016年起，便推进了乡镇卫生院在行政村设立卫生 所，筑牢农村医疗卫生服务“网底”。人口千人以上的行政村全部设立卫生所（共 建立1182个)，为乡镇卫生院的延伸机构，并且由乡镇卫生院负责管理全市2875名村 医，每年实行目标责任制考核，实现乡、村医疗服务一体化。同时，采取“公办托 管、购买服务”的方式在城市社区设立卫生服务站，承担基本公共卫生、社区家庭 签约、社区巡回医疗和护理保健服务、承接下转需长期照护的老年人服务等。与此同 时，在公办村卫生所开通医保报销端口，方便老百姓就近就医、直接报销，解决村民 在家门口看病报销的“最后一公里”问题。另外，对已确诊的高血压、糖尿病和重性 328
328 亲历福建改革开放四十年 立医疗机构整合为一体， 建成一个利益共享、责任 共担的紧密型医共体（总 医院），并保持中医院机 构设置、行政建制及法人 单位“三不变”。同时， 推动医疗资源、人才、病 种下沉，一方面建立医师 定期驻乡驻村制度，把医 生到基层服务的时间和成 效与收入挂钩，提高医生 下乡入村的积极性；另一方面，合理确定县乡村三级医疗机构诊疗病种目录，下派 医生门诊诊查费按下级机构标准收，差额部分由医保基金全额补足，引导群众到基 层就医。此外，探索建立了以健康为中心的战略购买服务制度，推进医疗保障制度 重大改革，实行医保基金“总额预付、超支不补、结余留用”，确定结余的医保基 金可直接纳入医务性收入、健康促进经费可从成本中列支，调动各级医疗机构推进 居民健康促进行动试点、“全民健康四级共保”试点、家庭医生签约服务、基本公 共卫生服务等工作的积极性，让广大医生将更多精力投入到健康宣传、慢性病管理 之中，做到“防疾病、治小病、管慢病、转大病”，最大限度让群众少得病，晚得 病，不得大病。 在激发基层活力上，自2014年起，三明市从乡镇卫生院内部人事分配制度改革 入手，打通编内外人员使用界限，实行同工同酬，改革工资总额核定办法，实行全 员目标年薪制。 在筑牢村级“网底”上，从2016年起，便推进了乡镇卫生院在行政村设立卫生 所，筑牢农村医疗卫生服务“网底”。人口千人以上的行政村全部设立卫生所（共 建立1182个），为乡镇卫生院的延伸机构，并且由乡镇卫生院负责管理全市2875名村 医，每年实行目标责任制考核，实现乡、村医疗服务一体化。同时，采取“公办托 管、购买服务”的方式在城市社区设立卫生服务站，承担基本公共卫生、社区家庭 签约、社区巡回医疗和护理保健服务、承接下转需长期照护的老年人服务等。与此同 时，在公办村卫生所开通医保报销端口，方便老百姓就近就医、直接报销，解决村民 在家门口看病报销的“最后一公里”问题。另外，对已确诊的高血压、糖尿病和重性 市第一医院 NICU 护士悉心呵护新生宝宝
我所经历的三明医改 ◆◇0◆◇0000 精神疾病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘患者，在基层医疗卫生 机构就诊的，给予免费提供35种限定的基本药物，引导慢性病患者在基层就诊。 这些做法，让我深刻地感受到三明医改，正向着以人民健康为中心再出发… 桌下“灰色回扣”变形记 在我的印象里，“年薪制”的主要对象大多是企业的经营管理人员，然而，从 2013年开始，“年薪制”不再为企业独有。我们率先在全国推行院长年薪制，试行 医师、技师年薪制。 其中，院长年薪由财政全额负担，并制定了6大类40项指标，对院长进行全面 考核，考核结果与院长年薪发放挂钩。而医生的目标年薪则针对医务人员培养周期 长、工作强度大、职业风险高、劳动时间长、技术含量高等职业特点，参照国际上 医生收入一般为社会平均收入3~5倍的惯例，对在职临床类、技师类和临床药师类 医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪。医技人员年薪所需资金由医院负 担，由院长在核定的工资总额范围内自主分配。医技人员绩效年薪考核与岗位工作 量、医德医风和社会评议等挂钩。 我清晰地记得，院长年薪制实施后的第一年，我亲自参加了年薪制考核第一 站一三明市第一医院的考核。2014年1月15日上午9点，我与医改领导小组其他成 员一起来到医院后分成两组，对第一医院的服务评价、办院方向、平安建设、管理 有效、发展持续等五大类别34个指标进行考核。考核结果分优秀、良好、合格、不 合格四个等级。考核结果优秀的全额发放年薪，考核良好、合格的按得分率来计算 发放年薪，考核不合格的仅发给基本年薪。 当时，两个考核组同时进行。在第一医院行政楼这边，我们将“职工对院长满 意度调查表”随机分发给了30位医院职工，让他们认真填写。另一边，在门诊部、 住院部，我们将“三明市公立医院群众满意度调查问卷表”随机分发给了前来就诊 的30位患者，让他们填写。考核大约进行了一个多小时，随后打满勾的60份调查问 卷全部交回到了我们考核组手中。 在经过为期12天的考核后，我们于2014年1月27日公布了三明22家公立医院院 长2013年度绩效考核结果。其中，第一站考核的第一医院得分为90.04分，院长黄跃 拿到的年薪为31.51万元。 在院长年薪制实施后的第二年，2015年8月14日，我们进一步完善了公立医院薪 329
我所经历的三明医改 329 精神疾病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中及后遗症和支气管哮喘患者，在基层医疗卫生 机构就诊的，给予免费提供35种限定的基本药物，引导慢性病患者在基层就诊。 这些做法，让我深刻地感受到三明医改，正向着以人民健康为中心再出发…… 桌下“灰色回扣”变形记 在我的印象里，“年薪制”的主要对象大多是企业的经营管理人员，然而，从 2013年开始，“年薪制”不再为企业独有。我们率先在全国推行院长年薪制，试行 医师、技师年薪制。 其中，院长年薪由财政全额负担，并制定了6大类40项指标，对院长进行全面 考核，考核结果与院长年薪发放挂钩。而医生的目标年薪则针对医务人员培养周期 长、工作强度大、职业风险高、劳动时间长、技术含量高等职业特点，参照国际上 医生收入一般为社会平均收入3~5倍的惯例，对在职临床类、技师类和临床药师类 医务人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪。医技人员年薪所需资金由医院负 担，由院长在核定的工资总额范围内自主分配。医技人员绩效年薪考核与岗位工作 量、医德医风和社会评议等挂钩。 我清晰地记得，院长年薪制实施后的第一年，我亲自参加了年薪制考核第一 站——三明市第一医院的考核。2014年1月15日上午9点，我与医改领导小组其他成 员一起来到医院后分成两组，对第一医院的服务评价、办院方向、平安建设、管理 有效、发展持续等五大类别34个指标进行考核。考核结果分优秀、良好、合格、不 合格四个等级。考核结果优秀的全额发放年薪，考核良好、合格的按得分率来计算 发放年薪，考核不合格的仅发给基本年薪。 当时，两个考核组同时进行。在第一医院行政楼这边，我们将“职工对院长满 意度调查表”随机分发给了30位医院职工，让他们认真填写。另一边，在门诊部、 住院部，我们将“三明市公立医院群众满意度调查问卷表”随机分发给了前来就诊 的30位患者，让他们填写。考核大约进行了一个多小时，随后打满勾的60份调查问 卷全部交回到了我们考核组手中。 在经过为期12天的考核后，我们于2014年1月27日公布了三明22家公立医院院 长2013年度绩效考核结果。其中，第一站考核的第一医院得分为90.04分，院长黄跃 拿到的年薪为31.51万元。 在院长年薪制实施后的第二年，2015年8月14日，我们进一步完善了公立医院薪
幕历福建改革开效四十年 000000000 酬制度，对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”， 现目标年薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。具体即将原 来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量（数量和质量）分配，院内人员年薪以 工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底 打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式，有效遏制医生“开发病人”“制造病 人”的创收冲动。 2015年，尤溪县医院大胆尝试，在医务人员薪酬分配改革上尝试开发“工分 制”考核软件系统。而在此之前，尤溪县医院便取消原有绩效薪酬与科室业务收入 (包括药品、耗材、检查化验)相挂钩的分配模式，探索全院工资总额按医务性收 入提取，医院系列人员工资总额按“541”比例分配，医生年薪以医务性收入为重 要工作量考核指标的绩效评价机制和薪酬分配机制。 在多次会议中，尤溪县医院院长杨孝灯和同事一起，讨论、研究“年薪计算工 分制”，他也会时常打电话给我咨询一些相关的政策、细则。“2013年，我们医院 对所有医生实行年薪制后，就将工资总额50%左右的‘大蛋糕’给了医生，用年 薪制‘买断’了医生的处方权，让医生桌下的‘灰色回扣’变成桌上的‘阳光年 薪’。”在实施年薪制以后，杨孝灯院长第一时间告诉了我这个令人欣喜的变化。 2015年，还有一件令我印象深刻的事。那便是6月2日，由世界卫生组织西太区 主任申英秀、世界卫生组织驻华代表施贺德、世界卫生组织驻华代表处卫生体系发 展组负责人马丁组成的专家团，到三明调研医改，我也参与其中。这是第一次有世 界卫生组织的高级官员到三明调研，我们医改团队非常重视。 在汇报会上，我和世界卫生组织高级官员，一同听取了时任尤溪县中医医院内 科主任医师毛祖冠的汇报。“在未实行医生年薪制之前，我一个月奖金、绩效算进 去，可以拿6000多元，一年折合起来就是7万多元。实行医生年薪制后，2014年， 我的绩效考核为80分，拿到年薪20多万元。年薪制以后，医生的收入阳光了，同时 医院对医生医疗检查、用药、治疗‘三合理’、廉洁行医等，制定了6大类40项绩 效考核指标。现在，医生开大处方的事情，基本上被遏制了。”我清晰地记得这是 他的原话。 这几年，我们统计的数据里，可以看到，22家公立医院职工年人均收入从改革 前2011年的4.22万元增加到改革后2017年的10.43万元，年均增长16.28%，其中2017 年院长年薪从28.15万元到50.28万元不等，院长平均年薪为33.88万元。乡镇卫生院 医务人员平均年薪超过10万元，村医平均年薪超过3万元。可见，全员目标年薪制 330
330 亲历福建改革开放四十年 酬制度，对全市县及县以上公立医院实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”， 现目标年薪全员覆盖，并实行同工同酬，突破人事编制与聘用的界限。具体即将原 来医生收入与科室收入挂钩改变为按工作量（数量和质量）分配，院内人员年薪以 工分制计算，即年薪计算由基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分组成，彻底 打破了人员工资与科室创收挂钩的分配模式，有效遏制医生“开发病人”“制造病 人”的创收冲动。 2015年，尤溪县医院大胆尝试，在医务人员薪酬分配改革上尝试开发“工分 制”考核软件系统。而在此之前，尤溪县医院便取消原有绩效薪酬与科室业务收入 （包括药品、耗材、检查化验）相挂钩的分配模式，探索全院工资总额按医务性收 入提取，医院系列人员工资总额按“541”比例分配，医生年薪以医务性收入为重 要工作量考核指标的绩效评价机制和薪酬分配机制。 在多次会议中，尤溪县医院院长杨孝灯和同事一起，讨论、研究“年薪计算工 分制”，他也会时常打电话给我咨询一些相关的政策、细则。“2013年，我们医院 对所有医生实行年薪制后，就将工资总额50%左右的‘大蛋糕’给了医生，用年 薪制‘买断’了医生的处方权，让医生桌下的‘灰色回扣’变成桌上的‘阳光年 薪’。”在实施年薪制以后，杨孝灯院长第一时间告诉了我这个令人欣喜的变化。 2015年，还有一件令我印象深刻的事。那便是6月2日，由世界卫生组织西太区 主任申英秀、世界卫生组织驻华代表施贺德、世界卫生组织驻华代表处卫生体系发 展组负责人马丁组成的专家团，到三明调研医改，我也参与其中。这是第一次有世 界卫生组织的高级官员到三明调研，我们医改团队非常重视。 在汇报会上，我和世界卫生组织高级官员，一同听取了时任尤溪县中医医院内 科主任医师毛祖冠的汇报。“在未实行医生年薪制之前，我一个月奖金、绩效算进 去，可以拿6000多元，一年折合起来就是7万多元。实行医生年薪制后，2014年， 我的绩效考核为80分，拿到年薪20多万元。年薪制以后，医生的收入阳光了，同时 医院对医生医疗检查、用药、治疗‘三合理’、廉洁行医等，制定了6大类40项绩 效考核指标。现在，医生开大处方的事情，基本上被遏制了。”我清晰地记得这是 他的原话。 这几年，我们统计的数据里，可以看到，22家公立医院职工年人均收入从改革 前2011年的4.22万元增加到改革后2017年的10.43万元，年均增长16.28%，其中2017 年院长年薪从28.15万元到50.28万元不等，院长平均年薪为33.88万元。乡镇卫生院 医务人员平均年薪超过10万元，村医平均年薪超过3万元。可见，全员目标年薪制
我所经历的三明医改 ◆0000000∞ 的覆盖，彻底实现薪酬与医疗收入脱钩，逐步实现公立医院回归公益性质、医生回 归看病角色、药品回归治病功能。 “三保合一”联动记 如今，跟随我一起走进市医疗保障基金管理中心，你会发现那里的办事大厅宽 敞明亮，医保审核窗口工作人员微笑服务，基本医疗保险在线监控审核系统正实时 监控医疗机构的合理检查、合理用药、合理治疗，对违规治疗及时预警。 在三明进行公立医院综合改革前，市医疗保障基金管理中心并未成立，三项医 保业务分别由不同部门经办。职工医保、居民医保在市人社局所属的职工医保中心 经办，新农合在市卫生局所属的新农合管理中心经办。这种体制的弊端就是：重复 参保问题时有发生；执行政策的角度、力度不一致，易产生矛盾，也难以协调；人 员重复配备，资源无法共享，运行管理成本较高；群众难以区分办理机构：资金分 散管理，不利于监督和发挥聚集效益。 “改革前，‘三保’业务分属不同部门，使用不同系统，两个系统不能互相 检素，无法解决重复参保问题。例如，农村的孩子到城里读书前，已经参保了新农 合，到城里后，学校又为学生保了城镇居民保险，就会出现重复参保的现象。”市 医疗保障基金管理中心主任徐志銮告诉我们。 基金分散管理，基金分散在不同县（市、区），难发挥基金大数效应，抗风险能 保 三明市医疗保障基金管理中心办事大厅 331
我所经历的三明医改 331 的覆盖，彻底实现薪酬与医疗收入脱钩，逐步实现公立医院回归公益性质、医生回 归看病角色、药品回归治病功能。 “三保合一”联动记 如今，跟随我一起走进市医疗保障基金管理中心，你会发现那里的办事大厅宽 敞明亮，医保审核窗口工作人员微笑服务，基本医疗保险在线监控审核系统正实时 监控医疗机构的合理检查、合理用药、合理治疗，对违规治疗及时预警。 在三明进行公立医院综合改革前，市医疗保障基金管理中心并未成立，三项医 保业务分别由不同部门经办。职工医保、居民医保在市人社局所属的职工医保中心 经办，新农合在市卫生局所属的新农合管理中心经办。这种体制的弊端就是：重复 参保问题时有发生；执行政策的角度、力度不一致，易产生矛盾，也难以协调；人 员重复配备，资源无法共享，运行管理成本较高；群众难以区分办理机构；资金分 散管理，不利于监督和发挥聚集效益。 “改革前，‘三保’业务分属不同部门，使用不同系统，两个系统不能互相 检索，无法解决重复参保问题。例如，农村的孩子到城里读书前，已经参保了新农 合，到城里后，学校又为学生保了城镇居民保险，就会出现重复参保的现象。”市 医疗保障基金管理中心主任徐志銮告诉我们。 基金分散管理，基金分散在不同县（市、区），难发挥基金大数效应，抗风险能 三明市医疗保障基金管理中心办事大厅
