教案首页 第次课 授课时间：2017106/13 课程名称临床生物化学检验技术 年级2015专业、层次检验本科 授课教师梁爱玲 职称讲师 课型（大、小）大 学时4 授课颠目（章、节） 第十九章妊娠期相关疾病的生物化学检验 基本教材或主要参考书 临床生物化学检验技术（人卫第 板)，临床检验生物化学（高等教育士 版社第一版)，妇产科学（人卫第八版） 教学目的与要求： 1.学握正常和异常妊娠的生物化学检验；滋养层细胞疾病的生化诊断：胎儿的健康评价 2.熟悉妊娠与相关疾病的生物化学检验 3.了解 妊娠期母体和胎儿的生物化学变化 大体内容与时间安排，教学方法： L.回顾上次课学习的内容，帮助学生理清复习思路。5min 2.正常妊娠的概念 的生理计 胎的发育、功能 ，胎盘激素，临床常用的胎盘湖 hCG 的生理生化特性、测定方法及临床意义，异位妊娠和滋养细胞疾病的基本特点利 生化诊断：其他的胎盘激素的主要特性及临床用途：羊水量、生理功能及其临床用途： 妊娠期母体和胎儿的生物化学变化。105min 3.其他妊娠期相关疾病：早产和妊娠期高血压疾病的病因、临床表现、生化诊断与防治： 新生儿肺不成熟及呼吸迫综合征的病因和胎儿肺成熟度评价试验：胎儿常见的先天性 缺陷及常用筛查指标新生儿疾病筛查。45min 4.小结5min 采用CAI+板书授课，结合图例，病例分析 教学重点、难点： 重点：母体血清hCG定量检测及临床应用；孕期唐氏筛查：胎儿肺成熟度评价实验 难点：胎儿肺成熟度评价实验 补充：新生儿筛查 教研室审阅意见： 教研室主任签名： 年月日
基本内容 辅助手段和时间 分配 回原上次课知识 5min 第一节 正常妊娠及其相关生物化学变化 25min 、正常妊娠 (一)胚胎和胎儿发育 结合图示讲解胚胎和胎儿发育过程，其中介绍妊娠的 妊娠，妊娠三个阶段 定义，妊娠的起止时间，妊娠三个阶段的分期及其与 临床的相关性。 (二)胎盘 列简表+板书+图片介绍胎盘的发有，结构和功能。 是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胚 胎盘发育的过程对临床的重要提示，联合第十三章内 胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛与底 分泌疾病的生化检验的知识，以月经黄体和妊娠黄体 蜕膜构成。具有多种功能。 和胎盘之间生理过程和生化之间关系为线索讲解。 1.胎盘发有 妊娠6一7周时开始形成，3个月时完全形成 突出胎盘老化的临床检测的必要性及其检测手段，常 4~5个月发育基本结束 用的非生化手段如B超。 胎盘生理性退行性变（老化）表现： 提出问题：及时检测胎盘老化的重要意义何在？应用 >胎盘钙化沉着，星沙粒样改变，血管梗的生化检测指标有哪些？ 塞，纤维素沉者 从而提出胎盘老化所带来的胎盘功能减退的相关生化 >正常孕足月B超检查胎盘1-Ⅱ度钙化 指标血3（注意和第二节的相关指标联系起来讲解， >胎盘钙化的不良后果： 铺垫后述)。 胎盘血流减少，胎盘功能减退 >Ⅲ度钙化伴有羊水过少： 胎盘功能严重不良 组织胚胎学已学过，此处略讲 2.胎盘的功能 主要功能：气体交换、营养作用、排泄作用 防御作用、内分泌作用 重点介绍临床应用较多的胎盘激素hCG和E3的生理 3胎盘滋素 特性和临床意义。此处把指标的生理特性和第二、第 (1)蛋白类激素： 三节的相关检测及临床相关疾病的诊断（插入内容讲 人绒毛膜促性腺激素(hCG) 解时间约为50mn)放在一起讲，将分散的知识集中讲 胎盘催乳素(placental lactogen,.PL) 解，加强理解。 (2)笛体类激素(ster山hormone): 孕酮、E1、E2、E3
(三)羊水 举例+列简表结合羊水的组成的变化介绍羊水成分的 来源：去路：羊水量： 检测用途。 羊水的组成 羊水功能：保护胎儿、保护母体 羊水检查：了解胎儿性别、胎儿成熟度、诊断某 些遗传性疾病 铺垫后面对胎儿肺成熟度的检测的介绍。 二、妊娠期的母体代谢改变 非妊娠女性的实验室检查参考值不适合于如 娠期女性。 (一)母体血液学的变化 (二)母体生物化学变化 1.碳水化合物 举例介绍妊娠期母体生理生化代谢变化特点， 妊娠期孕妇血糖变化特点 注意妊娠期的母体代谢变化而检验参考值也应相应改 2.脂类代谢 >血脂全部增加，随孕期逐渐升高，分娩前 达到10g/L 如血容量平均增加45%，血浆容量的增加多于红细胞 >B-LP较a-LP增加的多，使两者比例的增加，D、红细胞计数和血细胞比积！，WBC计数 由非孕的2：1增高至5：1。 可达13000/μL,分娩时和产后期可明显↑，多种凝血 脂肪蓄积一为妊娠晚期，分焕及产褥期供 因子增加：凝血酶原时间(PT)和部分活化凝血活 应必要的能量作贮备。 时间(APTT)缩短，血栓栓塞危险增加5倍. 脂解作用增加，FFA增加一保证胎儿能量 需要。 3.蛋白质代谢 联系第三章糖代谢紊乱生物化学检验学过的相关知识 4.水和矿物质代谢 讲解。 (三)母体肾功能的改变 联系第四章脂代谢紊乱生物化学检验学过的相关知识 四)妊娠期的母体内分泌的变化 讲解
第二节妊娠期相关的生物化学检验项目与检70min 测方法 首先重点介绍hCG的功能和临床意义。 L.人绒毛膜促性腺激素(hCG) 提问学生，为什么叫人绒毛膜促性腺激素，结合上 >糖蛋白 章书的性激素紊乱前后联系，帮助理解。从而突出hCG >含a和B亚基，？亚基具有特异性 的特异性的分子基础。 >产生部位：合体滋养层细胞 重点指出hCG的产生部位，提示其与分泌量之间的关 >分泌：自末次月经第一天算起约40天hCG 系，从而结合表15-3讲解hCG和孕周相关的分泌特点 迅速增加，孕8~10周达高峰，12周后迅 (但与其他胎盘激素有着显著不同)。 速下降，直至分娩末期一直保持低水平： 指出hCG的分泌特点在临床上的重要应用. 约产后5一6天转阴性。 指出这是尿妊娠定性或半定量实验的基础〈在临检课 >清除：首次晨尿标本和血清hCG浓度有可 程详细讲解)。 比性。 >生物活性： 补充介绍hCG的生物特性。此处联系第十三章内分泌 (I)具有FSH和LH的功能，维持黄体的寿命： 疾病的生化检验的相关知识进行讲解，结合提问的形 (2)促进雄激素芳香化为雌激素，同时刺激 式了解学生的学握程度 酮形成： (3)抑制淋巴细胞活动，防止母体对胎儿样斥： (4)类LH功能，在胎儿垂体分泌LH前，刺激 胎儿率丸分泌睾酮，促进男性性分化： (5)与母体甲状腺细胞TSH受体结合，刺激其 活性。 >母体尿hCG定性（半定量）测定 此处不讲解（临检课程有专门介绍），主要是将其和定 量实验进行对比，突出定量实验的灵敏度和准确性在 >母体血清hCG定量测定 早期诊断和异常妊饭诊断中的重要意义。 ·测定方法：标记免疫法 将第二节的相关指标hCG的知识提上来，对比定性试 ●最低检测限：0.6mUL(某试剂盒为例 验介绍母体血清hCG定量测定，突出检测的特异性和 ●彩响因素：严重脂血，溶血 ·特异性高，假阳性结果少 精确性和用途，铺垫异位妊娠的生化诊断。 ·用途： 重点指出hCG的临床用途的广泛性。 √诊断正常妊娠和异位妊娠 指出血清中hCG的多种存在形式、原因及其在不同临 √诊断及随访妊娠滋养层细胞疾病 床疾病的分布，临床测定的针对性 筛查胎儿先天性缺陷
①hCG诊断正常妊娠和异位妊娠 在前面hCG相关生理特性和测定方法知识的基础上 异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外者床称为异 紧接着介绍以hCG为重要生化诊断依据的两大类疾 位妊娠。 病，把第三节的相关疾病知识提上来介绍其基于hCG 异位妊娠的诊断 相关生理生化特性所出现的病理改变，有利于对该指 >囊胚着床于子宫体以外 标的系统认识。 >典型三联症：下腹疼痛、阴道流血和附件包 病例分析，图片 >hCG浓度变化大，0-200kUL,平均 提问hCG产生的部位在哪里？从而指出异位妊娠和 1000UL。低于同期正常妊娠值。 养层细胞疾病中hCG分泌特性和量的显若不同的病理 >超声检查：受孕24天后宫体未发现孕囊 基础，结合病例用对比的方式加深该知识点的了解。 ~早期发现、及时终止妊娠， 此处突出hCG在异位妊娠中的变化对诊断造成的困 难，再次强调其定量实验对诊断的重要性。利用提问 ①hCG诊新及随访奸娠游养层细胞疾病 来回顾知识点。 妊娠滋养细胞疾病(GTD) 1简萄胎：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质 水肿，形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成 结合图片介绍妊娠滋养细胞疾病的病因、分类、转归 串，形如葡萄。 和主要临床表现。 2恶性葡萄胎：葡萄胎的小泡样组织已超过子宫 腔范围，侵入子宫肌层深部或在其它部位发生转 移者。 3绒癌：继发于正常或异常妊娠之后。 共同的临床表现：停经，阴道出血，子宫异常增 大等。 妊娠滋养细胞疾病生化诊断 提问：与异位妊娠比较，GTD的hCG变化如何？如何 1.hCG远高于相应孕周正常水平，常超过鉴别诊断？ 1000KUL,且停经12周后仍继续上升。 2.侵袭性萄胎诊断：葡萄胎排空后>2个月 尿妊娠试验仍持续阳性或一度阴性后有转突出hCG在随访妊娠滋养层细胞疾病的重要作用。 阳性者，加诊断性刮宫
2.胎盘催乳素(PL) 多肽类激素，含191个氨基酸残基 介绍PL测定的临床意义。 >产生部位：合体滋养层细胞 指出PL与G丑的同源性，因此有部分相同的生理功能， >分泌动态：受孕后3周即可在绒毛内测 指出PL的分泌特点和hCG的不同，且是所有人类激 出，孕5~8周用RIA在母血内测出：随 素中分泌量最高的激素。 妊娠进展持续增加至妊娠末期 回复垂体分泌的催乳素的知识点。PL和垂体分泌的催 乳素协同发挥作用。 3雌三醇(E3) 胎盘缺乏17α-羟化酶，因此所有雌溢素都从中结合图示介绍胎盘雌激素的合成与非妊娠期母体雌激 间产物17-羟孕酮合成。 素合成的异同。增加羊水循环知识点，利于介绍羊水 *衡量胎盘功能生化指标：血3和24小时尿E 异常的病因。 >血B3常用，反映解间的变化，敏感性高， 提问为什么选择正3 快速 >测定方法：放射免疫法，化学发光法等 >15ugL正常值 重点提出临床常用的胎盘功能相关的生化指标及其检 <10ugL危险值 测方法。 <5ugL胎儿预后不良，可发生胎死宫内 注意：胎盘功能低下的临床诊新，须结合以下 生化检查综合考虑： 令B超：胎盘的成熟度，脐血流SD指出胎盘功能低下的诊断不能单纯靠生化检查，必须 比值 结合临床多方考虑，慎重诊断，否则影响妊娠结局。 。胎动 ”羊水 令孕晚期合并症
4纤维连接蛋白(fetal fibronectin,FN): 重点突出该指标用于早产的危险性评估，预测期12w, 绒毛膜产生，存在于胎膜、蜕膜和羊水，反映羊阴性预测值高达99%，早产的联合检查：宫颈长度主要用于唐氏综合征的早期筛查 >分泌：滋养层细胞，孕45周母血可格 出，持续上升，足月达峰值。 结合孕期生化变化解释妊娠对内分泌激素检测的影 ~生物学功能：协调滋养层分化，影响母响。结合第十三章的内容进行介绍，可以以提问的形 体免疫系统，保护胎儿免遭样斥。 式进行 >样本：血液 三、新生儿肺不成熟及呼吸窘迫综合征 重点介绍胎儿肺成熟度评价试验，胎儿常见的先天性 （一)标本收集和处理 缺陷及常用饰查指标。 (二)羊水卵磷脂鞘磷脂比率(LS)和双饱利 磷脂酰胆碱(DSPC) 回顾提问孕期羊水的成分改变如何，以及在此处的应 1DSPC:肺表面活性物质最主要成分：占卵磷用。 脂的85%：大部分来自胎儿肺，与胎儿肺成熟 度相关联 2鞘磷脂：肺表面活性物质的次要成分广泛分布增加标本收集和处理知识点。 于细胞膜几乎都来自不成熟的肺，作为测定卵磷 脂的参照物L/S随妊娠期延长而增加。在34-36 胎儿肺成熟度的评价是难点，需详细分析讲解 周时突然增加，与胎儿肺成熟度密切相关 (三)测定肺成熟度组合试验 (四)泡沫稳定性指数 (五)荧光偏振 〈六)薄层小体计数
第三节临床生物化学检验项目在妊娠相关疾病25min 诊治中的应用 此处结合书上第三节妊娠期相关疾病中各指标相关的 、妊娠期特有疾病：异位妊娠、滋养层细胞疾疾病一起介绍 病，早产、妊娠期高血压疾病 二、妊娠合并症 >HELLP综合症(hemolysis..elevated live enzymes,and low platelets syndrome HELLP syndrome> ~妊娠期肝内胆汁淤积症 (intrahepatie cholestasis of pregnaney,ICP) 根据第八版妇产科学，曾被统称为妊娠高血压综合征 妊娠期高血压疾病（第八版妇产科学NEW (pregnancy induced hypertension,PI)的妊娠妇 女所特有的疾病和慢性高血压并发子痫前期和慢性高 1妊娠高血压指妊娠期出现高血压，但无蛋白 血压合并奸级，统一归类为妊娠期高血压疾病。其 先兆子改称为子前期(）,诊断标准也 己经更新（见左侧）. 2.子痫前期分轻度和重度，妊娠20周后出现高 正在发展的相关生化标志物有：可溶性酪氨酸激酶1 血乐伴蛋白尿≥0.3g24h或随机尿蛋白(+)则 (soluble Fms-like tyrosine kinase-.l,sFlt-l)升高者子 为轻度；血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器 前期的发生率升高5-6倍。胎盘生长因子placental 功能不全或胎儿并发症则为重度，如尿蛋白 growth factor,,PLGF)对子病前期预测的敏感性、特异 5g/24h,血压≥160/110mmg,随机蛋白尿≥ 度也较高。胎盘蛋白13 (,PPl3)可作为 (++)伴水肿，ALT或AST水平升高，少尿 早发型子痫前期（妊娠34周前发病）危险评估的合理 血肌酐>160μmolL),胎儿生长受限或羊水过 标志物。 3.子痴是指在子痫前期基础上发生不能用其他 原因解释的抽搐。 第四节产前与新生儿筛查的生物化学检验 30min 一、胎儿的先天性缺陷 结合图片介绍胎儿的先天性缺陷，重点介绍其常用筛 (一)常见胎儿先天性缺陷 查指标 (1)神经管缺陷 指出唐氏综合征的早期和中期箭查的异同。 (2)Dowm综合征 介绍目前胎儿先天性缺陷诊断的一些进展
〈二)胎儿先天缺陷常用筛查指标 介绍医院常用： 1、母体血清、羊水AFP测定 1完全联合筛查 2、母体血清hCG 结合早期PAPPA-A超声指标NT以及中晚孕BHCG 筛查Dowm综合征和18三体综合征 AFP和E3结果，综合评估风险 3、母体血清游离E3 2.血清学联合筛查 *孕早期Dowm综合征过筛试验 结合早孕期PAPP-A和中孕期B-HCG、AFP和uE3检 颈后透明带厚度(nuchal transluceney,NT) 测结果，综合评估风险。 hCG妊娠相关蛋白A(PAPP-A 优点：提高检出率(85-88%，降低假阳性率 孕中期Dowm综合征过筛试验 适宜人群：早孕期店筛低风险或店饰低风险但有血清 母体血清三联饰查： 学指标异常孕妇 孕15-20W 不适宜人群：早孕期店筛高风险或临界风险孕妇 唐氏妊娠者，AFP和E3!、hCGt of normal median,MoM) 危险度>1275为高度危险判断值 诊断准确性60%，假阳性率5% 、新生儿饰查 介绍新生儿疾病筛查项目及其生物化学检验和临床意 义。采血的规范化。 小结 5min 结合发展趋势如妊娠病理及胎儿在宫内发有的分子诊 断，新生儿疾病笳查在疾病种类和技术上的开拓等进 行简短的小结
1基本的定义要学握，如妊娠的定义，有关正常妊娠的特点及母体在妊娠期的改变 是帮助理解妊娠生物化学早期诊断的基础。 2.早期诊断妊娠的指标和检测方法，异常的妊娠及其相关的生物化学检测指标有很 多，如何选择相应的指标进行检测以达到早期快速确诊是非常重要的， 3.妊娠期需进行母体和胎儿的健康评价，其中胎儿肺成熟度的检测是帮助判海围产 小结期胎儿是否能获得最佳生存的重要生物化学检测指标。 4.新生儿疾病筛查和先天性缺陷的筛查是早期诊断相关疾病的重要指标，合理选择 实验室检测指标，正确评价妊娠期母体和胎儿健康状况。 1简述评价胎儿肺成熟度的实验室指标及标本收集和处理的注意事项。 2.简述定量测定血液或尿hCG的临床意义. 复习思3.简述胎盘功能相关的生化检查指标及其临床意义。 考题、 作业题4新生儿先天性缺陷常用的生化指标。 5新生儿筛查项目有哪些？ 下次课 预习 要点 施 情况 分析