第十八章医疗与护理文件的应用 一、名问解释 1.医解 2临时医藕 怎长期医展 容案 1医属是医生根据惠者病情的需要拟定的书面属附，由医护人员共同执行， 2伤时医瞩是指有效时间在24小时以内，应在短时间内执行。一般仅执行一次的医黑： 3长期医属是指有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效的医属。 二、选择题 (一)A型题 《)1.医疗与护理文件的重要意义与下列厚项无关 患者流动情况的依据且.具有重要的法律作用 C医务人员信床实践的原始记录资料)，科研工作的重要隆料 E医学教学的最好教材 ()2医疗与护理文件书写要求不包括 A记录及时，准确B描写生动，形象C内容简明规要 D书写真实，完善E医学术语确切 ()3.在体温单40°42℃之何的相应时间栏内纵行填写 A住院日数B术后日期C体重D转科时间E出入液量 ()4.关于医刚种类的解释，下列厚项不对 A长期医属有效时间在24小时以上R临时医展只执行一次 C临时备川医属有效时间在24小时以内D.长期医到医生注明停止时间后失效 E长期备用医属须由医生注明停止时间后方为失效 《)5.执行医嘱下列哪碳正确 A一般情况下可执行口头医嘱B.医展须经医生签字方为有效 C医嘱须隔日仔细修对一次D.需下一班执行的医髯书面注明即可 E各种通知单次日早晨集中送有关科室 ()6医展的内容不包話
第十八章 医疗与护理文件的应用 一、名词解释 1.医嘱 2.临时医嘱 3.长期医嘱 答案 1.医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 2.临时医嘱是指有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次的医嘱。 3.长期医嘱是指有效时间在 24 小时以上，当医生注明停止时间后失效的医嘱。 二、选择题 （一）A 型题 （）1.医疗与护理文件的重要意义与下列哪项无关 A.患者流动情况的依据 B.具有重要的法律作用 C.医务人员临床实践的原始记录资料 D.科研工作的重要资料 E.医学教学的最好教材 （）2.医疗与护理文件书写要求不包括 A.记录及时，准确 B.描写生动，形象 C.内容简明扼要 D.书写真实，完善 E.医学术语确切 （）3.在体温单 40~42℃之间的相应时间栏内纵行填写 A.住院日数 B.术后日期 C.体重 D.转科时间 E.出入液量 （）4.关于医嘱种类的解释，下列哪项不对 A.长期医嘱有效时间在 24 小时以上 B.临时医嘱只执行一次 C.临时备用医嘱有效时间在 24 小时以内 D.长期医嘱医生注明停止时间后失效 E.长期备用医嘱须由医生注明停止时间后方为失效 （）5.执行医嘱下列哪项正确 A.一般情况下可执行口头医嘱 B.医嘱须经医生签字方为有效 C.医嘱须隔日仔细核对一次 D.需下一班执行的医嘱书面注明即可 E.各种通知单次日早晨集中送有关科室 （）6.医嘱的内容不包括
A医扇日期，时间R饮食，体位C护理常规，级别 D检测生命体征的方法E.医生，护士的签名 《)7.下列爆风不属于长明医瞩 人复方甘草合剂10加l。po,tid级保留灌肠gn×3 C账替度50，in,c6小时，prD.庆大霉素8万单位，in,bid E安眼酮0.2a暖，p0:S0s ()8.施行口头医瞩时不曼的是 A一般情况下不执行且.抢数，手术时何可执行 C执行时，护士应向医生复述一遍D双方确认无误后执行 E执行后无异常。不必补写医据 《)9.重整医嘱下列厚项不妥 A重整医藕由护士书写 B在最后一项医瞩下用红笔桃线并写“重整医” C如有空格则从左到右顶格划红解线 D将需推续执行的长期医解按原医剩日剔顺序抄录 E当患者手术，分娩或转科后，也需重整医襄 ()10.处理医嘱的方法应先执行 A新开出的长期医编B即刘医解 C定期执行的医瞩D.备用医襄E停止医展 ()11.处理停止医据时，执行本和小卡注销后，在停止栏内 A注明时间并填写白己姓名B用督笔划勾G,用蓝笔划勾 几用红笔写“取消”二字巨用营笔写“作废”二字 ()12.护理记录单正确的记录方法是 L图栏填写用铅笔R日间用红钢笔书写C夜间用蓝钢笔书写 D护理记录单不入病案E.总结4小时出入量后记录于体温单上 ()13特别护理记录单不适用于下列何种惠者 A重病、大手术B需要严密观黎病情C一般座痪患者 D特殊治疗巨雷要记录液体出入量 ()14.特别护理记录单内容不包括 A手术过程中的情况B.生命体征C病情动
A.医嘱日期，时间 B.饮食，体位 C.护理常规，级别 D.检测生命体征的方法 E.医生，护士的签名 （）7.下列哪项不属于长期医嘱 A.复方甘草合剂 10ml，po，tidB.保留灌肠 qn×3 C.哌替啶 50mg，im，q6 小时，prnD.庆大霉素 8 万单位，im，bid E.安眠酮 0.2mg，po，sos （）8.施行口头医嘱时不妥的是 A.一般情况下不执行 B.抢救，手术时间可执行 C.执行时，护士应向医生复述一遍 D.双方确认无误后执行 E.执行后无异常，不必补写医嘱 （）9.重整医嘱下列哪项不妥 A.重整医嘱由护士书写 B.在最后一项医嘱下用红笔划横线并写“重整医嘱” C.如有空格则从左到右顶格划红斜线 D.将需继续执行的长期医嘱按原医嘱日期顺序抄录 E.当患者手术，分娩或转科后，也需重整医嘱 （）10.处理医嘱的方法应先执行 A.新开出的长期医嘱 B.即刻医嘱 C.定期执行的医嘱 D.备用医嘱 E.停止医嘱 （）11.处理停止医嘱时，执行本和小卡注销后，在停止栏内 A.注明时间并填写自己姓名 B.用铅笔划勾 C.用蓝笔划勾 D.用红笔写“取消”二字 E.用蓝笔写“作废”二字 （）12.护理记录单正确的记录方法是 A.眉栏填写用铅笔 B.日间用红钢笔书写 C.夜间用蓝钢笔书写 D.护理记录单不入病案 E.总结 24 小时出入量后记录于体温单上 （）13.特别护理记录单不适用于下列何种患者 A.重病、大手术 B.需要严密观察病情 C.一般瘫痪患者 D.特殊治疗 E.需要记录液体出入量 （）14.特别护理记录单内容不包括 A.手术过程中的情况 B.生命体征 C.病情动态
D治疗效果巨心理状态 ()15日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写的表格有 A体温单B医瞩单C病情记录D.利区报告E入院记录 ()16.下列属唯时医展的是 A病危B,一级护理C.氧气吸入prn D大便常规巨率流质饮食 《)17.病案的保管下列哪项不妥 A要求整洁B不能撕爱C不能拉自扰出病区 D.不能随意拆散E.步者希里看时，护士应满足他的要求 《)18.书写病区报告时，对新入院惠者哪项不需要叙述 A发病轻过B主要症状C入院后处理 D患者的主诉E.家属的一般意见 ()19.执行医鼠的原财露项错误 人执行中必须认真核对B.医展必须有医生整名 C医据均需即刘执行D,对有疑问的医嘱，必须查请再执行 巨护士执行医属后签全名 ()20.住院利案不包括 人医疗记录且护理记录C病区报告D检查记录E体温单 ()2l.李某，安定10 agingdprn属于 人长期医瞩长期备用医属C,临时医属 D伤时备用医属E.立即执行医解 ()22.丁某，安冢酮0,2g0s0s属于 A长期医瞩B临时医据C长期答用医嘱 D临时备用医嘱E,立即执行医嘱 ()23李某，手术后需重整医属，下运哪项不受 A在最后一行医转下用红笔划一横线 B红线以上如有空格应用红笔从左到右顶格划一斜线 C红线以上长期医瞩仍有效 D填写重整者姓名 E重整医藕后应认真核对
D.治疗效果 E.心理状态 （）15.日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写的表格有 A.体温单 B.医嘱单 C.病情记录 D.病区报告 E.入院记录 （）16.下列属临时医嘱的是 A.病危 B.一级护理 C.氧气吸入 prn D.大便常规 E.半流质饮食 （）17.病案的保管下列哪项不妥 A.要求整洁 B.不能撕毁 C.不能擅自携出病区 D.不能随意拆散 E.患者希望看时，护士应满足他的要求 （）18.书写病区报告时，对新入院患者哪项不需要叙述 A.发病经过 B.主要症状 C.入院后处理 D.患者的主诉 E.家属的一般意见 （）19.执行医嘱的原则哪项错误 A.执行中必须认真核对 B.医嘱必须有医生签名 C.医嘱均需即刻执行 D.对有疑问的医嘱，必须查清再执行 E.护士执行医嘱后签全名 （）20.住院病案不包括 A.医疗记录 B.护理记录 C.病区报告 D.检查记录 E.体温单 （）21.李某，安定 10mgimqdprn 属于 A.长期医嘱 B.长期备用医嘱 C.临时医嘱 D.临时备用医嘱 E.立即执行医嘱 （）22.丁某，安眠酮 0.2mgposos 属于 A.长期医嘱 B.临时医嘱 C.长期备用医嘱 D.临时备用医嘱 E.立即执行医嘱 （）23.李某，手术后需重整医嘱，下述哪项不妥 A.在最后一行医嘱下用红笔划一横线 B.红线以上如有空格应用红笔从左到右顶格划一斜线 C.红线以上长期医嘱仍有效 D.填写重整者姓名 E.重整医嘱后应认真核对
()24.护士小白。需书写交班报告，首先应写 人4床，万某。上午10时转出B.18床，张某，上午9时入院 C21床。于某。上午8时手术D,25宋，龙某，下午行胸腔穿判术 E41床。李某。病情危重 ()25.手术惠者的病室报告内容不包括 A术赖准备B何种麻醉C手术经过 D回病房的时间E.伤口渗血渗液情况 ()2服对新入院患者，不必要的病室报告内容是 A既往病史B住院的主要症状C护理措幽 D患者的家庭成员巨可能发生的病情突变 容案 1.A2.B3D4.Ca.B%.D7.E8.E9.A10.B 11.A12.E13.C14.A15.D16.D17.E18.E19.C20.C 21.22.23.C24.A25.A26.D (二)x型题 ()1.医疗文件书写的要求是 A要及时，准确B内容简明距要 C用医学术语要确切D.均用蓝钢笔书写，记录者签全名 E不可道用简化字，写错时及时涂改 ()2.下列娜些属临时医 AB超B.服替定50 nginstC.测血压q2小时 D血常规E.安定10 agimsos 《)3.下列娜些属长期备用医属 L青霉素80万单位i回6d组.氨茶碱0.1go8小时pm C止陵糖浆l0 alpotidD.庆大霉素8万单位imtid E聚替呢50wi6小时rn ()4.书写病区报告要果 L内容简单拒要且字迹清楚不涂政C转情可以从病历中摘录 D接班后及时书写E护士应签全名 ()5.下列属长期医展的是
（）24.护士小白，需书写交班报告，首先应写 A.4 床，万某，上午 10 时转出 B.18 床，张某，上午 9 时入院 C.21 床，于某，上午 8 时手术 D.25 床，龙某，下午行胸腔穿刺术 E.41 床，李某，病情危重 （）25.手术患者的病室报告内容不包括 A.术前准备 B.何种麻醉 C.手术经过 D.回病房的时间 E.伤口渗血渗液情况 （）26.对新入院患者，不必要的病室报告内容是 A.既往病史 B.住院的主要症状 C.护理措施 D.患者的家庭成员 E.可能发生的病情突变 答案 1.A2.B3.D4.C5.B6.D7.E8.E9.A10.B 11.A12.E13.C14.A15.D16.D17.E18.E19.C 20.C 21.B22.D23.C24.A25.A26.D （二）X 型题 （）1.医疗文件书写的要求是 A.要及时，准确 B.内容简明扼要 C.用医学术语要确切 D.均用蓝钢笔书写，记录者签全名 E.不可滥用简化字，写错时及时涂改 （）2.下列哪些属临时医嘱 A.B 超 B.哌替啶 50mgimstC.测血压 q2 小时 D.血常规 E.安定 10mgimsos （）3.下列哪些属长期备用医嘱 A.青霉素 80 万单位 imq6dB.氨茶碱 0.1mgpoq8 小时 prn C.止咳糖浆 10mlpotidD.庆大霉素 8 万单位 imtid E.哌替啶 50mgimq6 小时 prn （）4.书写病区报告要求 A.内容简单扼要 B.字迹清楚不涂改 C.病情可以从病历中摘录 D.接班后及时书写 E.护士应签全名 （）5.下列属长期医嘱的是
A庆大等素8万单位1t1d组.安定5aos0sC内科常规护理 D心电图stE胸透 《)我.处旺重整医瞩时应 人重整医剩要写整理当日日期R.于术或分烧后应重整 C处理转科医嘱应抄录红线以上的长期医嘱D.核对后，填写重整者的姓名 E重整跃展，须由医生沙录 ()7.有美医嘱正确的论述是 A医嘱由护士撰写民护士在执行中须检查核对 C是护士亮成治疗计划查核的依据D只能由护士执行 E医据单在填写执行中必须严肃认真 《)8.关于医嘱的种类不正确论述是 A长期医藕当医生注明停止时间后才失效 B长期备用医嘱有效时间在24小时以内 C临时医属应在短时间内执行，一校只执行一次 伤时备用医乳特医生注明停止时间后失效 E长期医属有效时间在24小时以上 ()9.对于准备手术的患者，病室交猜报告应书写： A心理准备B手术野皮肤准备C镇精前的准备 L术酸用药E胃肠道准备 ()10.大出血患者的病室报告内容重点是： A分析出血原因B出血时间C,出血量、性质 D止血措施巨估计愈后 容案 1.ABC2.ABDE3.BE4.ABE5.AC 6.BD7.BCE8.BD9.ABDE10.BCD 三、判斯改错题 ()1,监时备用医瞩的有效时间在24小时以内。 ()2.在抢数或手术过程中医生提出口头医展时，护士应立即执行。 答案 1.(×)24小时一12小时
A.庆大霉素 8 万单位 imtidB.安定 5mgpososC.内科常规护理 D.心电图 stE.胸透 （）6.处理重整医嘱时应 A.重整医嘱要写整理当日日期 B.手术或分娩后应重整 C.处理转科医嘱应抄录红线以上的长期医嘱 D.核对后，填写重整者的姓名 E.重整医嘱，须由医生抄录 （）7.有关医嘱正确的论述是 A.医嘱由护士撰写 B.护士在执行中须检查核对 C.是护士完成治疗计划查核的依据 D.只能由护士执行 E.医嘱单在填写执行中必须严肃认真 （）8.关于医嘱的种类不正确论述是 A.长期医嘱当医生注明停止时间后才失效 B.长期备用医嘱有效时间在 24 小时以内 C.临时医嘱应在短时间内执行，一般只执行一次 D.临时备用医嘱待医生注明停止时间后失效 E.长期医嘱有效时间在 24 小时以上 （）9.对于准备手术的患者，病室交班报告应书写： A.心理准备 B.手术野皮肤准备 C.镇痛前的准备 D.术前用药 E.胃肠道准备 （）10.大出血患者的病室报告内容重点是： A.分析出血原因 B.出血时间 C.出血量、性质 D.止血措施 E.估计愈后 答案 1.ABC2.ABDE3.BE4.ABE5.AC 6.BD7.BCE8.BD9.ABDE10.BCD 三、判断改错题 （）1.临时备用医嘱的有效时间在 24 小时以内。 （）2.在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士应立即执行。 答案 1.（×）24 小时→12 小时
2〔×》立即执行一先复述一调，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱 四、简答圈 上简述医疗文件的重要意义。 2长期答用医鼎和临时备用医据处理时如何区别？ 3书写病区报告有螺线要求？ 4为什么说完整的医疗文件陵反映医院的管理水平？ 容案 1.医行文件的重要意义 医疗文件反映了患者患病及治疗全过程，是临床原始文字记录，为医疗、护理、教学和 科研工作提供了重要货料，完整的医疗文件记录为患者诊新、治疗提供重要依据。医疗文件 为疾病调直，研究、医学统计提供原始材料。医疗文件是法律文件。医疗文件反味了医院的 医疗护理质量和管理水平。 2长期备用医剩和临时备用医藏处理时如何区别 长期备用医属有效时问在4小时以上，需有医生注明停止时问后方为失效。长期备用 医据应抄录在长期医弱栏内，护士每次执行后，在在时医展栏内记录并执行时间和签名。临 时备用医嘱仅在医生开写时起12小时内有效，过期尚未执行则失效。如果执行则应及时记 录在唯时医嘱栏内，并注明时间和签名。 及书写病区报告的要求 在了解病区的惠者身心状况，掌握症惠者病情动态和治疗效果等基础上进行书写，填 写时，先写惠者的床号，姓名及诊斯，然后将病情、治疗经过和给予的护理，蔺要地加以记 录，书写内容要全面、真实、字迹清楚，不得随意涂改，日何川蓝钢笔写，夜间用红钢笔写 4为什么说完整的医疗文件逢反映医院的管理水平？ 医疗文件是由护士和医生共同书写的，一个管理严格的医院非常置视医疗文件的书写， 医疗文件是医院和患者的重要档案资料，也是医学科研、医学教育和法律事务上的重要鬓料 之一，它正确记录了患者疾病的发生，发展和康复的全过程。对疾病的诊断，治疗有重要的 价值。完整的病案标志着医院工作人员的素质，查阿一定数量的病案，可供考评医院的服务 质量，医疗质量，作为考核医生，护士业务水平项目之一。 五，然合分析腿
2.（×）立即执行→先复述一遍，双方确认无误后方可执行，并应及时补写医嘱 四、简答题 1.简述医疗文件的重要意义。 2.长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？ 3.书写病区报告有哪些要求？ 4.为什么说完整的医疗文件能反映医院的管理水平？ 答案 1.医疗文件的重要意义 医疗文件反映了患者患病及治疗全过程，是临床原始文字记录，为医疗、护理、教学和 科研工作提供了重要资料。完整的医疗文件记录为患者诊断、治疗提供重要依据。医疗文件 为疾病调查、研究、医学统计提供原始材料。医疗文件是法律文件。医疗文件反映了医院的 医疗护理质量和管理水平。 2.长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别 长期备用医嘱有效时间在 24 小时以上，需有医生注明停止时间后方为失效。长期备用 医嘱应抄录在长期医嘱栏内，护士每次执行后，在临时医嘱栏内记录并执行时间和签名。临 时备用医嘱仅在医生开写时起 12 小时内有效，过期尚未执行则失效。如果执行则应及时记 录在临时医嘱栏内，并注明时间和签名。 3.书写病区报告的要求 在了解病区的患者身心状况，掌握重症患者病情动态和治疗效果等基础上进行书写，填 写时，先写患者的床号、姓名及诊断，然后将病情、治疗经过和给予的护理，简要地加以记 录，书写内容要全面、真实、字迹清楚，不得随意涂改，日间用蓝钢笔写，夜间用红钢笔写。 4.为什么说完整的医疗文件能反映医院的管理水平？ 医疗文件是由护士和医生共同书写的，一个管理严格的医院非常重视医疗文件的书写。 医疗文件是医院和患者的重要档案资料，也是医学科研、医学教育和法律事务上的重要资料 之一。它正确记录了患者疾病的发生、发展和康复的全过程，对疾病的诊断，治疗有重要的 价值。完整的病案标志着医院工作人员的素质，查阅一定数量的病案，可供考评医院的服务 质量，医疗质量，作为考核医生，护士业务水平项目之一。 五、综合分析题
张某，行胃大部分切除术，患者下午3时回病室。一般情况稳定，下午8时主诉伤口疼 痛难忍。医属：歌替定50hm.·半夜12时，惠者又主诉伤口疼痛。难以入睡，请 问 《1)此属何种医瞩，有何特点？ (2)你作为值班护士，将如何处理？ 容案 (1)属长期答用医嘱。有效时间在24小时以上，须由医生注明停止时间后方失效。 (2)作为值班护士要明确每次用药阿隔时饲是6小时，下午8时当患者主诉伤口疼痛 时，护士可通过病情的观察和估计后执行医嘱，给予服替定0g肌注，并在备时医瞩栏内 记录，签全名。当率夜12时惠者又诉伤口疼痛难以入睡，因与前次用药间隔小于6小时， 故不宜再用W替定。护士应与值琉医生商时视不同情况给予其他镇静剂，并燃续观察惠者病 情，如伤口情况，生命体征等。必要时陪件在务，应用语言进行安慰、关怀，取得患者理解 与配合
张某，行胃大部分切除术，患者下午 3 时回病室。一般情况稳定，下午 8 时主诉伤口疼 痛难忍，医嘱：哌替啶 50mgimq6hprn.。半夜 12 时，患者又主诉伤口疼痛，难以入睡，请 问： （1）此属何种医嘱，有何特点？ （2）你作为值班护士，将如何处理？ 答案 （1）属长期备用医嘱。有效时间在 24 小时以上，须由医生注明停止时间后方失效。 （2）作为值班护士要明确每次用药间隔时间是 6 小时，下午 8 时当患者主诉伤口疼痛 时，护士可通过病情的观察和估计后执行医嘱，给予哌替啶 50mg 肌注，并在临时医嘱栏内 记录，签全名。当半夜 12 时患者又诉伤口疼痛难以入睡，因与前次用药间隔小于 6 小时， 故不宜再用哌替啶。护士应与值班医生商讨视不同情况给予其他镇静剂，并继续观察患者病 情，如伤口情况，生命体征等，必要时陪伴在旁，应用语言进行安慰、关怀，取得患者理解 与配合