胃肠病学和肝病学杂志2019年4月第28卷第4期 Chin J Gastroenterol Hepatol,Apr2019,vol·28,No.4 361 doi:10.3969j.iss.1006-5709.2019.04.001 功能性胃肠病 述评 中国功能性胃肠病规范化诊治的特殊性 方秀才 中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院消化内科,北京100730 作者简介:方秀才,北京协和医院消化内科主任医师,教授,研究 方向:胃肠功能性疾病。中华医学会消化病学分会功能性胃肠 病协作组副组长,功能性胃肠病-罗马Ⅳ专家委员会委员,罗 马基金会董事、国际联络员委员会委员,功能性胃肠病一罗马 Ⅲ、罗马Ⅳ中文版主译,《胃肠病学和肝病学杂志》副主编 【摘要】“罗马Ⅳ”为功能性胃肠病提供了规范化治疗可遵循的国际标准,我国功能性胃肠病患者临床表现有一定的特殊性,需要 鉴别诊断的疾病谱有所不同,文化和医疗资源的差异等需要我们充分认识我国功能性胃肠病诊治的特殊性。 【关键词】功能性胃肠病;诊断;治疗 中图分类号:R57 献标识码:A 文章编号:1006-5709(2019)04-0361-04 收稿日期:2019403-20 Particularity of standardized diagnosis and treatment for functional gastrointestinal disorders in China FANG Iuc Department of Gastroenterology, Peking Union Medicine College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China Abstract]"Rome IV"provides the global criteria of optimizing the diagnosis and treatment for functional gastrointes- tinal disorders( FGIDs). It is important for our Chinese clinicians to understand our patients with FGIDs do presente some particularities in clinical manifestations, the disease spectrum which being involved in the differential diagnosis of FGIDs differ from Western countries, We also need to consider cultural and medical resources difference during our Key words Functional gastrointestinal disorders; Diagnosis; Treatment 罗马Ⅳ:功能性胃肠病”颁布近3年,我国学者1中国 FGIDs患者临床表现的特殊性 对罗马Ⅳ诊断标准有了全面的了解。罗马Ⅳ委员会在 我国学者对罗马Ⅳ肠易激综合征( irritable bowel 修订诊断标准时充分考虑到了区域和多元文化对功能 syndrome,IBS)诊断标准中删去核心症状腹部不适的 性胃肠病( functional gastrointestinal disorders, FGIDs)修改反响最为强烈。该修改主要是基于不同文化背景 及其诊治的影响,期望“罗马Ⅳ”能更好地帮助广大临的患者对腹部不适的理解存在差异,从西方国家已有 床工作者诊断 FGIDs,理解这些疾病可能的病理生理的资料推测在诊断标准中删去腹部不适并不影响绝大 机制,在建立良好的医患关系的基础上为患者选择有多数IBS患者的诊断。然而,在我国就诊的IBS患者 效的治疗方案,同时也使临床研究和临床药物试验有中,22.6%~35.9%患者仅有腹部不适,没有腹痛。仅 统一的可遵循的标准口。可见其初衷是更好地指导此修改使我国1/4-1/3就诊IBS患者不能再诊断为 FGIDs的规范化诊治。修订诊断标准的循证学资料主IBS,实际上仅有腹部不适的IBS患者和以腹痛为主的 要来源于西方人群,我国患者临床表现的特殊性、需要IBS患者在临床表现特点和心理学特点方面并无显著 鉴别诊断的疾病谱不同、文化和医疗资源的差异等需差异31。此外,我国的研究资料显示,我国1BS常存 要我们充分认识我国 FGIDs诊治的特殊性。 在与排便相关的上腹痛,合并腹胀比例高(64.3% 70.0%),腹部不适与上腹饱胀、急迫感排便费力排便不 基金项目:国家国际科技合作专项项目(2014DFA31850) 尽感无关,这些临床表现均有别于西方患者母
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胃肠病学和肝病学杂志2019年4月第28卷第4期 Chin J Gastroenterol Hepatol,Apr2019,Vol.28,No.4 除H. pylori治疗。对根除H. pylori后消化不良症状 2幽门螺杆菌( Helicobacter pylori,H. pylori)相关性缓解者,将FD的诊断修正为H. pylori相关性消化不 消化不良诊断的特殊性 良,现阶段在我国的可操作性差,对患者而言此举价值 H. pylori在功能性消化不良( functional dyspepsia 有限。 FD)发病中的作用一直存在争议。早先对非溃疡样消 化不良合并H.pori感染患者随机对照试验结果的荟3充分结合中国的国情制定诊断流程 萃分析发现,在根除H. pylori治疗12个月后患者消化 罗马Ⅳ提出了常见的胃肠道症状和部分 FGIDs诊 不良的改善明显高于对照组(比值比为1.38,95%Cl:断流程口。这些诊断流程让读者能清晰了解分步骤 1.18-1.62,需要治疗的患者数为17例)。在南美评估病情、有针对性选择辅助检查,以最简捷、明了的 洲巴西进行的一项大宗研究显示,H. Pylori根除治疗方式对患者的疾病作出处置。胃食管反流病 12个月时消化不良症状评分下降至少50%的患者为( gastroesophageal relux disease,GERD)、功能性烧心 49%,明显高于对照组(36.5%)。国际上有关指南( unctional heartburn)、反流高敏感( reflux hypersens 推荐对消化不良的患者行根除H. pylori治疗或采取 tivity)、嗜酸性粒细胞性食管炎等疾病均可表现为烧 检测和治疗"( test and treat)策略。京都幽门螺杆菌心,患者对质子泵抑制剂( proton pump inhibitor,PPI) 全球共识(2014年)提出,对消化不良H. pylori阳性的治疗有效提示其可能为GERD或反流高敏感;对PPIl 患者,如果在成功根除H. pylori后6~12个月,消化不治疗无效、内镜下食管黏膜外观正常的患者,取食管黏 良症状得到长期缓解,其消化不良症状则归因于膜活检行组织病理学检查可以排除嗜酸性粒细胞性食 H. pylori胃炎。罗马Ⅳ委员会支持这一观点。 管炎,也有助于鉴别非糜烂性反流病(non- erosive relax 我国普通人群和消化不良患者中H. pylori感染率 disease,NERD)和功能性烧心。研究资料表明,NERD 均很高,尚缺乏预测消化不良患者根除H. pylori治疗患者存在黏膜基底细胞增生、乳头样增生、细胞间隙增 后消化不良症状可获得缓解的预测因子,从降低日后宽等改变[,但对这些细微改变的观察需要病理科医 发生消化性溃疡、胃癌的风险看,推荐对初诊的消化不师有较丰富的经验。罗马Ⅳ委员会建议对通过内镜和 良患者及时进行胃镜检査排除器质性疾病,评估胃炎组织病理学检査不能诊断为GERD(主要是NERD)的 的严重程度,同时检测H.plri;对有明显活动性胃患者,建议在停用PP后行pH或pH-阻抗监测,明确 炎、H. pylori阳性的患者推荐根除H. pylori治疗;对患者食管酸暴露是否正常,进一步分析烧心症状与反 无明显活动性胃炎、合并H. pylori感染的患者,经验性流事件的相关性,对患者的烧心作出病因诊断(见 对症治疗无效时,要与患者讨论利弊后决定是否行根图1)。 烧心 内镜和活检正常 不能诊断GERD 可诊断GERD 停用PPI1 H或pH-阻抗监测 pH阻抗监测 酸暴露正常 酸暴露正常 酸暴露正常 酸暴露正常 酸暴露正常 无反流相关症状有反流相关症状有或无反流相关症状 GERD 功能性烧心反流高敏感 GERD 无反流相关症状有反流相关症状 功能性烧心 流高敏感 图1罗马Ⅳ提出的GERD和功能性烧心、反流高敏感的鉴别诊断流程图 Fig 1 Diagnostic algorithms recommended by Rome I for distinguishing GERD from functional heartburn eflux hypersensitivity in patients 现阶段对NERD食管黏膜组织病理学改变的某烧心和反流高敏感中均有部分患者存在精神心理方面 些指标如细胞间隙增宽尚缺乏统一的标准,并非所有的因素或合并焦虑抑郁,少部分患者烧心可能是躯体 的医院中均配备有这种资质的医师;食管pH或pH-阻化症状的表现,忽略这一方面可能使一些患者接受不 抗监测在我国尚未普及。另一方面,在NERD、功能性必要的pH或pH-阻抗监测。因此,在我国对烧心患者
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胃肠病学和肝病学杂志2019年4月第28卷第4期 Chin J Gastroenterol Hepatol,Apr2019,vol·28,No.4 363 的鉴别诊断不宜完全照搬罗马Ⅳ的建议。结合我国的定是否取活检(怀疑嗜酸性粒细胞性食管炎);优化抗 实际情况,笔者提出在以烧心为主要表现的患者中,可反流治疗可作为部分内镜检查阴性患者的选择;对优 将PPI试验治疗作为轻-中度症状、无警报征象患者化抗反流治疗无效的患者建议在使用PP时(PPI-on) 的首选;强调早期关注患者的心理状态,必要时行心理进行pH或pH-阻抗监测(见图2)。流程图中还增加 平估;在内镜下外观黏膜正常时应根据患者的情况决了相应的治疗指导建议。 烧心 PP试验治疗 有警报征象 关注心理状态 少胃镜检查 继续PP治疗 足疗程 糜烂性食管炎无异常一→嗜酸性粒细 (必要时活检) 胞性食管炎 必要时心理评估 有效 疗程治疗 优化抗反流治疗 使用→少pH或pH阻抗监测 酸暴露正常 酸暴露正常 酸暴露正 无反流相关症状有反流相关症状有或无反流相关症状 功能性烧心 反流高敏感 NERD 枢调节剂 优化PPI治疗 优化抗反流治疗 中枢调节剂 必要时加中枢调节剂 图2以烧心为主要表现的诊治流程图 Fig 2 Diagnostic and therapeutic algorithms for patients with heartburn 对FD、IBS等疾病的诊断还要充分考虑到需要鉴并非所有的医院均能开展肛门直肠压力测定、肛周体 别诊断的疾病谱的特殊性和我国医疗资源的特殊性等表肌电图、排粪造影等检查,因此套用诊断标准无疑会 因素。我国食管癌和胃癌发病率较高、结直肠癌中年使相当一部分患者不能诊断功能性排便障碍,或增加 轻患者所占比例较高、内镜检查较为普及且费用较低、转诊检查的负担。实际上,对以排便障碍症状为主要 炎症性肠病患病率逐年升高、乳糜泻相对少见。 表现的便秘患者(排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、 精神心理因素在 FGIDs的发病、发展和转归中起排便不尽感等),特别是轻、中度症状的患者,根据患 重要作用,但精神心理异常的表现并没有列入 FGIDs者的主要症状采用经验性治疗,对经验性治疗无效、重 的诊断标准。多数非心理专科医师对精神心理障碍的症患者有针对性地选择辅助检查,了解患者肛门直肠 关注度还不够,我国患者往往不愿意接受心理归因的的排便功能,必要时了解形态结构的改变,是符合我国 解释,使得部分患者为寻求器质性疾病的诊断接受过国情的诊治模式。 度的诊疗。我们需要进一步普及和提高相关科室临床 同样,在功能性食管病的诊断中,必须“无主要的 工作者对 FGIDs患者合并的心理问题的识别和处理能食管动力障碍性疾病”,包括贲门失弛缓症/胃食管连 力 接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、 jackhammer食管 蠕动缺失,这意味着诊断功能性食管病患者必须接受 4客观评价 FGIDS患者的胃肠功能 罗马Ⅳ功能性排便障碍的诊断标准强调必须有球 高分辨食管压力测定,现阶段该项检查在我国尚不普 及。如前文所述,对以烧心为主要表现的患者,食管动 囊逼出试验、肛门直肠压力测定或肛周体表肌电图、影 力障碍性疾病的可能性较小,高分辨食管压力测定对 像学检查中的至少2项检查证实患者有特征性的排出 功能下降(指不协调性收缩、直肠推进力不足)。球 诊断和鉴别诊断的价值有限。 此外,对嗳气症、FD、胆管和胰管Odi括约肌功 囊逼出试验简单易行,只能作为排便障碍的初筛检査
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胃肠病学和肝病学杂志2019年4月第28卷第4期 Chin J Gastroenterol Hepatol,Apr2019,Vol.28,No.4 能障碍的患者在选择相应辅助检查时也要充分考虑到 华主译.北京:科学出版社,2016 患者和我国的实际情况。 2] BAI T, XIA J, JIANG Y, et al. Comparison of the Rome IV and Rome Il criteria for IBS diagnosis: a cross-sectional survey [J].J Gastroenterol 5充分利用和体现我国的治疗资源和特色 Hepatol,2017,32(5):1018-1025.DoI:10. Illl/jgh.13642 罗马Ⅳ指出, FGIDs尚缺乏特效的治疗方法,良好3] FANG X,FANW,HANS,cal. No distinction of multidimensional 的医患关系是治疗的重要组成部分,对症治疗应基于 clinical profiles between irritable bowel syndrome patients with abdomi- nal pain and discomfort in Chinese [J]. Gastroenterology, 2017, 152 能的病理生理机制,根据严重程度指导治疗(即多 Suppl 1): $717 维度临床资料剖析),强调精神心理干预在治疗中的【4]ⅹoNGL, GONG X, SIAH K T,eal. Rome Foundation Asian Work- 重要性口。我们必须注意到,罗马Ⅳ引用的常规治疗 ing Team Report: Real world treatment experience of Asian patients 药物主要基于美国的药物资源(有关促动力药的信息 with functional bowel disorders [J]- J Gastroenterol Hepatol, 2017 较少),新药的临床试验资料主要是在西方人群进行 (8):1450-1456.Dol:10.111l/jgh.13730 [5] MOAYYEDI P, So0 S, DEEKS J, et al. Eradication of helicobacter 的研究(如促分泌药),西方国家精神心理治疗的资源 pylori for non-uleerdyspepsia [J]. Cochrane Database Syst Rev, 2006 明显优于我国。治疗资源的差异、人群对一些药物反 2:CD002096.DOl:10.1002/14651858.CD002096.pub4 应(包括药效、代谢途径和不良反应)的差异、对新药[6] MAZZOLENI L E, SANDER G B, FRANCESCONI C F,eta.li 的期待和期待效应是我们在应用罗马Ⅳ诊治建议时需 cobacter pylorieradication infunctional dyspepsia: HEROES trial [J 要考量的问题。在 FGIDs的治疗中,我们还有许多方 Arch Intern Med, 2011, 171(21): 1929-1936 DOl: 10. 1001/ archin- ternmed 2011. 533 面亟待完善,如避免PPI的过度使用、避免刺激性泻剂 [冂]刘文忠,谢勇,陆红,等.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报 的滥用、抗焦虑抑郁药的规范使用等。我国具有中医 告[J].中华消化杂志,2017,37(6):364-378.DOI:10.3760/ 中药的独特优势,一些重要方剂和中成药的疗效在长 cma.j.issn.0254-1432.2017.06.002 期的实践中得到证明,越来越多的随机对照研究证实[8]中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,中华医学会消化病学分 其有效性。针灸治疗功能性便秘即是一个很好的例 会功能性疾病协作组.中国功能性消化不良专家共识意见(2015 年,上海)[J.中华消化杂志,2016,36(4):217-228.DO:10 证(。在 FGIDs的治疗中,我们需要充分利用我们的 3760/cma.j-isna.02541432.2016.04.001 资源优势,体现中国特色。 [9] CUI R L, ZHANG H J, ZHOU L Y, et al. Diagnostic value of dilated 需要指出的是,我国患者和医师均存在重视药物 intercellular space and histopathologic score in gastroesophageal reflux 治疗的倾向。对 FGIDs患者而言,尤其是合并精神心 disease [J]. Dis Esophagus, 2015, 28(6): 530-537. DOI: 10.1111/ 理障碍者,解释、安慰和心理疏导,建立良好的医患关 dote.12256 系至关重要,是治疗的重要组成部分。现阶段,没有 [10] KANDULSKI A, JECHOREK D, CARO C, et al. Histomorphological differentiation of non-erosive reflux disease and functional heartburn in 种药物、一种治疗方案能解决所有患者的问题,FGID atients with PPl-refractory heartburn [J]- Aliment Pharmacol Ther 患者更加需要高度个体化的综合治疗方案。 2013,38(6):643651.DOI:10.11ll/apt.12428. [11] LIU Z, YAN S, WU J, et al. Acupuncture for chronic severe func- 参考文献 Ann Intern Med. 2016 [1] DROSSMAN D A.罗马Ⅳ:功能性胃肠病[M].4版//方秀才,侯晓 165(11):761-769.DOl:10.7326/M15-3118
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