第22卷第11期 腹腔镜外科杂志 Vol 22. No. 11 2017年11月 JOURNAL OF LAP AROSCOPIC SURGERY Nov.2017 文章编号:1009-6612(2017)11-0879-02 病例报告 DOI:10.13499/j.cnki. fqjwkzz.2017.11.879 利用常规器械行经脐单切口腹腔镜胆囊切除术1例报告 西藏那曲地区人民医院索朗晋美,阿古达木,仁增罗布,古加,益西平措,唐正琪 中国医科大学附属第四医院姜洪磊 患者女,藏族,35岁,以“反复发作右上腹疼痛”为主诉入院患者十余年来反复发作右上腹疼痛疼痛向右侧肩背部放射, 有时伴恶心呕吐。人院后行腹部彩超提示:胆囊明显增大,胆囊内多发结石,胆囊壁增厚。CT示:胆囊明显增大,下缘已超过 肚脐平面,胆囊壁増厚,胆囊内多发结石。余化验检査无异常。术前诊断:胆囊结石、慢性胆囊炎。利用常规腹腔镜器械行经 脐单切口腹腔镜胆囊切除术,手术器械包括:10mm30°腹腔镜、5mm分离钳、5mm抓持钳、剪刀、电凝钩、冲洗吸引器、Hem-o- lok夹、施夹钳,普通10mm、5 mm Trocar。患者取仰卧位,取脐部2cm纵行口,常规建立气腹,切口下角穿刺10 mm trocar,作 为进镜观察孔,变换体位为头高脚低、左侧倾斜,切口右上角利用5 mm trocar芯穿刺一孔后,直接插入5mm抓持钳,此抓持 钳手术全程不再更换;切口左上角穿刺10 mm trocar为主操作孔。2枚10 mm trocar与1枚5mm抓持钳于切口内尽量散开, 呈倒“品"字形(图1)。抓持钳抓住胆囊向右上外方向牵引,以充分显露胆囊三角,主操作孔分离钳解剖胆囊管、胆囊动脉(图 2),分别用Hem-o-lk夹闭后切断,由胆囊床电钩剥离胆囊,切除的胆囊经脐孔取出,留置肝下引流管,由脐部切口引出,缝合 脐部切口,恢复脐部原有形态(图3)。手术时间5min,术中出血量20ml,术后1天胃肠功能恢复,患者排气排便,术后第1 天进食,术后第3天拔除腹腔引流管(图4),术后第5天复查无异常出院,住院费用1.3万元。出院后1个月、3个月进行电话 随访,患者无明显不适,恢复正常生活 图1器械呈倒“品”字形放置 图2术中分离胆囊三角(A:胆囊管,B:胆囊动脉) 图3术后缝合重建肚脐,肝下引流管由脐部引出 图4术后引流管已拔除,脐部切口愈合良好 讨论腹腔镜胆囊切除术目前已在各级医院得到普及,成为胆囊手术的“金标准”。西藏自治区那曲地区人民医院地 通讯作者:姜洪磊,E-mail:hongleijiang@163.com
文章编号:1009-6612(2017)11-0879-02 DOI:10. 13499 / j. cnki. fqjwkzz. 2017. 11. 879 ·病例报告· 利用常规器械行经脐单切口腹腔镜胆囊切除术 1 例报告 1 西藏那曲地区人民医院 索朗晋美,阿古达木,仁增罗布,古 加,益西平措,唐正琪 中国医科大学附属第四医院 姜洪磊 患者女,藏族,35 岁,以“反复发作右上腹疼痛”为主诉入院,患者十余年来反复发作右上腹疼痛,疼痛向右侧肩背部放射, 有时伴恶心呕吐。 入院后行腹部彩超提示:胆囊明显增大,胆囊内多发结石,胆囊壁增厚。 CT 示:胆囊明显增大,下缘已超过 肚脐平面,胆囊壁增厚,胆囊内多发结石。 余化验检查无异常。 术前诊断:胆囊结石、慢性胆囊炎。 利用常规腹腔镜器械行经 脐单切口腹腔镜胆囊切除术,手术器械包括:10 mm 30°腹腔镜、5 mm 分离钳、5 mm 抓持钳、剪刀、电凝钩、冲洗吸引器、Hem-olok 夹、施夹钳,普通 10 mm、5mm Trocar。 患者取仰卧位,取脐部 2 cm 纵行口,常规建立气腹,切口下角穿刺 10 mm Trocar,作 为进镜观察孔,变换体位为头高脚低、左侧倾斜,切口右上角利用 5 mm Trocar 芯穿刺一孔后,直接插入 5 mm 抓持钳,此抓持 钳手术全程不再更换;切口左上角穿刺 10 mm Trocar 为主操作孔。 2 枚 10 mm Trocar 与 1 枚 5 mm 抓持钳于切口内尽量散开, 呈倒“品”字形(图 1)。 抓持钳抓住胆囊向右上外方向牵引,以充分显露胆囊三角,主操作孔分离钳解剖胆囊管、胆囊动脉(图 2),分别用 Hem-o-lok 夹闭后切断,由胆囊床电钩剥离胆囊,切除的胆囊经脐孔取出,留置肝下引流管,由脐部切口引出,缝合 脐部切口,恢复脐部原有形态(图 3)。 手术时间 55 min,术中出血量 20 ml,术后 1 天胃肠功能恢复,患者排气排便,术后第 1 天进食,术后第 3 天拔除腹腔引流管(图 4),术后第 5 天复查无异常出院,住院费用 1. 3 万元。 出院后 1 个月、3 个月进行电话 随访,患者无明显不适,恢复正常生活。 图 1 器械呈倒“品”字形放置 图 2 术中分离胆囊三角(A:胆囊管,B:胆囊动脉) 图 3 术后缝合重建肚脐,肝下引流管由脐部引出 图 4 术后引流管已拔除,脐部切口愈合良好 讨 论 腹腔镜胆囊切除术目前已在各级医院得到普及,成为胆囊手术的“金标准”。 西藏自治区那曲地区人民医院地 879 第 22 卷第 11 期 2017 年 11 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol. 22,No. 11 Nov. 2017 1通讯作者:姜洪磊,E-mail:hongleijiang@ 163. com
第22卷第11期 腹腔镜外科杂志 Vol 22. No. 11 2017年11月 JOURNAL OF LAP AROSCOPIC SURGERY Nov.2017 处4500m高原,医疗水平相对落后,在国家医疗援藏的扶持下,自2012年开始我院逐渐开展腹腔镜手术,目前大部分胆囊手 术已可在腹腔镜下完成,在此基础上,我们在援藏专家的指导下开展了经脐单切口腹腔镜胆囊切除术 在保证手术安全的前提下,尽可能减少手术带来的创伤是外科医生不懈追求的目标,也是微创外科的发展方向。单切口 腹腔镜手术( single incision laparoscopic surgery,s)为微创外科发展的一个主要方向。SIs是将传统腹腔镜手术中多个 体表穿刺孔汇集于一个操作孔道,以减少对腹壁的创伤,使体表更加美观;因肚脐是先天癜痕,经脐入路更安全,切口愈合后 可取得几乎无瘢痕的良好效果。1996年Kala报道了世界上第一例经脐SIS:经脐单切口腹腔镜阑尾切除术。目前市场 上有专门的单孔腹腔镜器械及三合一 Trocar( TriPort),但价格昂贵,在基层医院普及困难,有学者报道使用专用单孔腹腔镜器 械价格是普通腹腔镜器械的3倍以上。实践证明,采用常规腹腔镜手术器械行经脐SLS也是安全、可行的,与其他方式 SIs相比,在减少手术费用与创伤、术后美容效果等方面均具有明显优势,值得推广应用。 利用常规普通的腹腔镜器械行SLS,由于腹腔镜器械是直的,与镜头角度平行,器械间相互干扰、遮挡,“筷子”效应明显, 手术操作相对困难;此外,手术视野的良好暴露相对困难。借鉴以往学者总结的经验,我们体会:(1)脐部切口的选择:我们选 择纵行2cm切口,劈开肚脐,这样做的优点是术后缝合恢复肚脐原貌后美容效果更佳,几乎看不到疤痕(图4),也有学者主张 于脐上方做弧形切口,优势是Toca放置空间更大,操作更加方便、自如,但缺点是肚脐处会看到小的瘢痕。(2) Trocar的摆 放。纵行切开肚脐后,切口下角置入10 mm trocar,主要作为置镜观察孔。切口右上角用 Trocar内芯穿刺后直接插入5mm抓 持钳,这样减少了一枚 Trocar,增加了操作空间,明显减少了 Trocar间的干扰,虽然术中不能方便的更换此抓持钳,但对手术影 响不大,其作用主要是牵拉胆囊,术中几乎无需更换。切口左上角穿刺10 mm Trocar,两枚 Trocar与一把抓持钳的摆放呈倒置 的“品”字形(图1),注意三者不能紧挨着,之间要保留一定的软组织,以免漏气。(3)患者体位与术者站位。患者体位调整为 头高脚低、左侧倾斜位,这目的是利用重力作用充分显露术野。术者站位与常规腹腔镜胆囊切除术相同,因术者操作及扶镜 者操作均经脐部切口,因此站位相对向足侧靠近。如果扶镜者与术者靠的很近,术者后背会对着扶镜者的前胸、手臂,不符合 无菌原则,因此术者后背应加盖一层无菌手术单。(4)胆囊切除:抓持钳抓住胆囊颈体部向右上外侧牵拉,充分显露胆囊三 角,分离胆囊三角区,游离胆囊管、胆囊动脉。辨清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系后,夹闭胆囊管后切断。胆囊动脉近端上 夹,远端离断。电钩自胆囊床顺行切除胆囊。胆囊床彻底止血,吸尽肝下、肝上积液。(5)引流管:如需留置引流管,建议放置 18号左右硅胶引流管,经脐部右上角抓持钳孔引出(图3),这样放置的引流管能更好的摆放到位。(6)胆囊的取出:改切口左 上角10 mm Trocar进镜,经切口下角10 mm Trocar取出胆囊,胆囊内胆汁或结石较多时可先吸尽胆汁、取净结石后取出。(7) 脐部缝合:建议使用1-0可吸收线缝合,确保腱膜无裂隙,尽量恢复脐部原有形态。 经脐单切口腹腔镜胆囊切除术虽然操作较传统三孔法、四孔法腹腔镜胆囊切除术复杂,但术后恢复更快,切口疼痛明显 减轻,微创美容效果尤其显著,基本可达到“无瘢痕”的效果。利用常规腹腔镜器械施术,手术成本、费用并未增加,尤其适合 基层医院开展 参考文献 [1]吴硕东.单孔腹腔镜操作技术[M].北京:人民卫生出版社,2010:72-74. [2]徐大华.单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析[J].中国微创外科杂志,2010,10(1):21-32. [3 Kala Z, Hanke I, Neumann C. A modified technic in laparoscopy-assisted appendectomy--a transumbilical approach through a sin- gle port[ J]. Rozhl Chir, 1996,75(1): 15-18. [4 Ponsky TA Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children: tools and techniques[J].J Am Coll Surg, 2009, 209 (5):el-6 [5]刘泽良,王家兴,朱建方常规器械行改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(5):356-359 (收稿日期:2017-06-27)
处 4 500 m 高原,医疗水平相对落后,在国家医疗援藏的扶持下,自 2012 年开始我院逐渐开展腹腔镜手术,目前大部分胆囊手 术已可在腹腔镜下完成,在此基础上,我们在援藏专家的指导下开展了经脐单切口腹腔镜胆囊切除术。 在保证手术安全的前提下,尽可能减少手术带来的创伤是外科医生不懈追求的目标,也是微创外科的发展方向。 单切口 腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery,SILS)为微创外科发展的一个主要方向[1] 。 SILS 是将传统腹腔镜手术中多个 体表穿刺孔汇集于一个操作孔道,以减少对腹壁的创伤,使体表更加美观;因肚脐是先天瘢痕,经脐入路更安全,切口愈合后 可取得几乎无瘢痕的良好效果[2] 。 1996 年 Kala 报道了世界上第一例经脐 SILS:经脐单切口腹腔镜阑尾切除术[3] 。 目前市场 上有专门的单孔腹腔镜器械及三合一 Trocar(TriPort),但价格昂贵,在基层医院普及困难,有学者报道使用专用单孔腹腔镜器 械价格是普通腹腔镜器械的 3 倍以上[4] 。 实践证明,采用常规腹腔镜手术器械行经脐 SILS 也是安全、可行的,与其他方式的 SILS 相比,在减少手术费用与创伤、术后美容效果等方面均具有明显优势,值得推广应用[5] 。 利用常规普通的腹腔镜器械行 SILS,由于腹腔镜器械是直的,与镜头角度平行,器械间相互干扰、遮挡,“筷子”效应明显, 手术操作相对困难;此外,手术视野的良好暴露相对困难。 借鉴以往学者总结的经验,我们体会:(1)脐部切口的选择:我们选 择纵行 2 cm 切口,劈开肚脐,这样做的优点是术后缝合恢复肚脐原貌后美容效果更佳,几乎看不到疤痕(图 4),也有学者主张 于脐上方做弧形切口,优势是 Trocar 放置空间更大,操作更加方便、自如,但缺点是肚脐处会看到小的瘢痕。 (2) Trocar 的摆 放。 纵行切开肚脐后,切口下角置入 10 mm Trocar,主要作为置镜观察孔。 切口右上角用 Trocar 内芯穿刺后直接插入 5 mm 抓 持钳,这样减少了一枚 Trocar,增加了操作空间,明显减少了 Trocar 间的干扰,虽然术中不能方便的更换此抓持钳,但对手术影 响不大,其作用主要是牵拉胆囊,术中几乎无需更换。 切口左上角穿刺 10 mm Trocar,两枚 Trocar 与一把抓持钳的摆放呈倒置 的“品”字形(图 1),注意三者不能紧挨着,之间要保留一定的软组织,以免漏气。 (3)患者体位与术者站位。 患者体位调整为 头高脚低、左侧倾斜位,这目的是利用重力作用充分显露术野。 术者站位与常规腹腔镜胆囊切除术相同,因术者操作及扶镜 者操作均经脐部切口,因此站位相对向足侧靠近。 如果扶镜者与术者靠的很近,术者后背会对着扶镜者的前胸、手臂,不符合 无菌原则,因此术者后背应加盖一层无菌手术单。 (4)胆囊切除:抓持钳抓住胆囊颈体部向右上外侧牵拉,充分显露胆囊三 角,分离胆囊三角区,游离胆囊管、胆囊动脉。 辨清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系后,夹闭胆囊管后切断。 胆囊动脉近端上 夹,远端离断。 电钩自胆囊床顺行切除胆囊。 胆囊床彻底止血,吸尽肝下、肝上积液。 (5)引流管:如需留置引流管,建议放置 18 号左右硅胶引流管,经脐部右上角抓持钳孔引出(图 3),这样放置的引流管能更好的摆放到位。 (6)胆囊的取出:改切口左 上角 10 mm Trocar 进镜,经切口下角 10 mm Trocar 取出胆囊,胆囊内胆汁或结石较多时可先吸尽胆汁、取净结石后取出。 (7) 脐部缝合:建议使用 1-0 可吸收线缝合,确保腱膜无裂隙,尽量恢复脐部原有形态。 经脐单切口腹腔镜胆囊切除术虽然操作较传统三孔法、四孔法腹腔镜胆囊切除术复杂,但术后恢复更快,切口疼痛明显 减轻,微创美容效果尤其显著,基本可达到“无瘢痕”的效果。 利用常规腹腔镜器械施术,手术成本、费用并未增加,尤其适合 基层医院开展。 参考文献: [1] 吴硕东. 单孔腹腔镜操作技术[M]. 北京:人民卫生出版社,2010:72-74. [2] 徐大华. 单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析[J]. 中国微创外科杂志,2010,10(1):21-32. [3] Kala Z,Hanke I,Neumann C. A modified technic in laparoscopy-assisted appendectomy--a transumbilical approach through a single port[J]. Rozhl Chir,1996,75(1):15-18. [4] Ponsky TA. Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children:tools and techniques[J]. J Am Coll Surg,2009,209 (5):e1-6. [5] 刘泽良,王家兴,朱建方. 常规器械行改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J]. 腹腔镜外科杂志,2017,22(5):356-359. (收稿日期:2017-06-27) 880 第 22 卷第 11 期 2017 年 11 月 腹 腔 镜 外 科 杂 志 JOURNAL OF LAPAROSCOPIC SURGERY Vol. 22,No. 11 Nov. 2017