外科学总论病理分析 病例1 女性患者，40岁，体重Kg,因双上鸭。驱干前，双大魏，双小腿，双足，Ⅱ度烧伤 后住院。请写出早期（第一住院日及第二住院日）补液方案，并写出补液种类及补液量？ 病例2 男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴。心悸，烦燥2小时患者今日腰起行走于 驴群中时，被踢中左季物部，当时疼痛刷烈，即至镇上医院算诊，拍片证实有助骨骨折，卧 床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上跟痛件恶心，下午起床活动时觉全度疼痛发胀， 件头蒙、心悸，2小时来口渴、颜燥。查体：T37.6℃P120次/分，B即8060mmHg。神清， 额面、结膜明显苍白，心韩一，左季助部皮下察斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以 左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性法音（土，肠鸣音可闻。弱。化验： Hb82L.WwBC90×1091. 一、诊断及诊断依据 二，鉴别诊断 三、进一步检查 四，治疗单则 病例3 男性，45岁，患“胃溃病”病十多年，晓餐后突起厦痛，在当地卫生院治疗三天病情 如重转入我院。入就体查：体温39℃，脉搏120次分，手吸34次/分，血压 8.0N5.3我P604 0mmHg.)神志淡漠。皮肤湿冷，满腹压痛明显，右下腹穿判轴出蓝性液体， 考虑演殇穿孔所改。实验室检查：Hb140 /LWBC18109,N90%,Na+125mmol,K+ 3.2mmol.Ca++23mmol/1.C02CP17mmol/1.,根基你在外料学总论所学的知机给悲者作全 面的诊断。在你所执定的治疗方案中，其治疗原侧是什么T 病例4 某手术室安排了一个手术台先后作胃溃病胃部分切除术、腹股沟痛修补术和肛周脓肿 切开引流术，请问该手术蜜如此安排合理吗为什么？应如何安排？ 容案： 病例1 1烧伤面积的估算，7%（双上臂）+13%（躯干前）+21%（双大圆）+13%（双小随）
外科学总论病理分析 病例 1 女性患者，40 岁，体重 50Kg，因双上臂，躯干前，双大腿，双小腿，双足，Ⅱ度烧伤 后住院。请写出早期（第一住院日及第二住院日）补液方案，并写出补液种类及补液量？ 病例 2 男性，17 岁，左季肋部外伤后 10 小时，口渴，心悸，烦燥 2 小时患者今日晨起行走于 驴群中时，被踢中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊，拍片证实有肋骨骨折，卧 床休息和局部固定后感觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀， 伴头晕、心悸，2 小时来口渴、烦燥。查体：T37.6℃,P120 次/分，Bp80/60mmHg。神清， 颜面、结膜明显苍白，心肺(—)，左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以 左上腹为著，肌紧张 不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。化验： Hb 82g/L, WBC 90×109/L。 一、诊断及诊断依据 二、鉴别诊断 三、进一步检查 四、治疗原则 病例 3 男性，45 岁，患“胃溃疡”病十多年，晚餐后突起腹痛，在当地卫生院治疗三天病情 加重转入我院。入院体查：体温 39℃，脉搏 120 次/分，呼吸 34 次/分，血压 8.0/5.3kPa(60/40mmHg,)神志淡漠，皮肤湿冷，满腹压痛明显，右下腹穿刺抽出脓性液体， 考虑溃疡穿孔所致。实验室检查： Hb 140g /L,WBC1810 9 ,N90%,Na + 125mmol,K + 3.2mmol,Ca ++ 2.3mmol/L,CO 2 CP17mmol/L。根据你在外科学总论所学的知识给患者作全 面的诊断。在你所执定的治疗方案中，其治疗原则是什么？ 病例 4 某手术室安排了一个手术台先后作胃溃疡胃部分切除术、腹股沟疝修补术 和肛周脓肿 切开引流术。请问该手术室如此安排合理吗?为什么?应如何安排？ 答案： 病例 1 1.烧伤面积的估算：7%（双上臂）+13%（躯干前）+21%（双大腿）+13%（双小腿）
+6%(双足)60% 2第一个24小时补液总量：60×50×1.5+2000=6s500ml 3胶体：60×50×0.5-1500ml: 4.电解质液：60×50×1=3000ml: 5.水分：2000ml,输入速度先快后慢。 6第二个24小时，胶体减半为750ml,电解质减半为1500ml:水分仍为2000ml: 病例2 一，诊断及诊断依据 (一诊断 1失血性体克2.脾破裂，腹腔内出血3.肋骨骨折 (二)诊斯依据 】.左季助部外伤史 2患者头晕、心桥、口渴、模操，P12D次/分，B即800mmH超 3.胸片证实助骨骨折 4.腹痛游及全腹，伴有失血柱状，移动性浊音土) 5.Hb 82g/L. 二，鉴别诊断 】.单纯助骨骨折及软组织挫伤 2其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3直胸 三、进一步检查 1厦部B超：肝胖及血肿块 2限部平片：有无属下游离气体 3胸片：助骨，胸腔积液 4限腔穿刺 四，治疗原则 】充分供氧，保持安静，保暖 2立即建立静账输液途径，补液、输血 3密切观黎病情变化，建立必要的监测项目，严密观黎神志、体温、末梢循环，监测 Hb、P、B即、尿量等
+6%（双足）=60% 2.第一个 24 小时补液总量：60×50×1.5+2000 = 6500ml 3.胶体：60×50×0.5 = 1500 ml； 4.电解质液：60×50×1 = 3000ml； 5.水分：2000ml，输入速度先快后慢。 6.第二个 24 小时，胶体减半为 750ml，电解质减半为 1500ml；水分仍为 2000ml。 病例 2 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 1.失血性休克 2. 脾破裂，腹腔内出血 3.肋骨骨折 (二)诊断依据 1. 左季肋部外伤史 2. 患者头晕、心悸、口渴、烦燥，P120 次/分，Bp 80/60mmHg 3. 胸片证实肋骨骨折 4. 腹痛遍及全腹，伴有失血症状，移动性浊音(±) 5. Hb 82g/L 二、鉴别诊断 1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 3.血胸 三、进一步检查 1.腹部 B 超：肝脾及血肿块 2.腹部平片：有无膈下游离气体 3.胸片：肋骨，胸腔积液 4.腹腔穿刺 四、治疗原则 1.充分供氧，保持安静，保暖 2.立即建立静脉输液途径，补液、输血 3.密切观察病情变化，建立必要的监测项目，严密观察神志、体温、末梢循环，监测 Hb、P、BP、尿量等
4开夜深查：胖切除 5条件许可时缝合裂口暖脾部分切除术 附：休克液体治疗进展 存在休克的可逢时即行液体治疗，输入液体对心输出量增加的影响与液体内细胞密度成 反比，无细胞液（如胶体）可最有效地增加血流。是增加心输出量的首遗液，而浓缩红饵胞 效果最差。因此应树立“容量第一，输血第二”的观点，以晚输直、少输血为上策。且胶体 液使心排增加仅为所需品体液的13，但对于威助生命的出血，选用较大容量的品体液扩容 亦有利 品体液一溶液中的溶质分子成离子均小于1，成一束光通过封不出现反现象。主要 成分是纳，输入品体液后仅20%存留于血管内，适用于补充细胞外液及组织间凌，常用的 有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5%5等，注意脑功能不全者不主张常规输注： 胶体液一一溶液中的溶质分子成离子均大于1，或一束光通过时出现反射现象，在毛细 血管度通透性正常时存留在血管内，可提高血管内品体渗透压，将组织同液的水吸入血管内， 使血浆容量增如，维持有效血容量。胶体凄透压与胶体的浓度成正比，面与平均分子量（人 工胶体的分子量不均一)成反比， ①、自蛋白：平均分子量69000，每克白蛋白结合18m水。产生扩容作用，25%自蛋 白50ml等于250m血策的渗透效果。可使血容量增加225ml,目价格品贵，用它扩容代 价大。医学教有网收集整理。 ②，右旋糖酐《葡聚糖)：分为中分子右旋糖丽、低分子右旋糖酐，扩容作用强，效能 为输入量的两倍。别作用：抑制血小板聚集，降低因子活性，促进纤溶，导致出血顺向，大 刻量(1.5kgd)方产生抗凝作用。1%产坐过最。可导致急性释衰（部分经肾排出，使肾 小管使阻所政)。 ③羟乙基淀粉（葡萄糖聚合物1产品分三代：第一代，高分子和低分子羟乙基淀粉(06 代血浆)，对凝血机制的干扰大，降解慢域扩容时效短：第二代经乙基淀粉中分子羟乙基淀 粉（贺斯200心.5）与第三代中分子低取代级羟乙基淀粉（万这130D4),降解快，扩容推 持时问长，对凝血和骨功整的影响小，输注期间可使直清淀粉酶升高2一3倍。不表明存在 腺炎。 ④①明胶一是哺乳动物的大分子蛋白，如血定安、血代，类似4%白蛋白的扩容效果， 可大剂量使用。副作用少。 品体与敢体的比较：1，快速扩容时，胶体明显优于品体，品体雷要量是敢体的2一4
4.开腹探查：脾切除 5.条件许可时缝合裂口或脾部分切除术 附：休克液体治疗进展 存在休克的可能时即行液体治疗，输入液体对心输出量增加的影响与液体内细胞密度成 反比，无细胞液（如胶体）可最有效地增加血流，是增加心输出量的首选液，而浓缩红细胞 效果最差。因此应树立“容量第一，输血第二”的观点，以晚输血、少输血为上策。且胶体 液使心排增加仅为所需晶体液的 1/3，但对于威胁生命的出血，选用较大容量的晶体液扩容 亦有利。 晶体液——溶液中的溶质分子或离子均小于 1，或一束光通过时不出现反射现象。主要 成分是钠，输入晶体液后仅 20％存留于血管内，适用于补充细胞外液及组织间液，常用的 有：生理盐水、平衡液、林格氏液、5％gs 等，注意脑功能不全者不主张常规输注 gs。 胶体液——溶液中的溶质分子或离子均大于 1，或一束光通过时出现反射现象，在毛细 血管壁通透性正常时存留在血管内，可提高血管内晶体渗透压，将组织间液的水吸入血管内， 使血浆容量增加，维持有效血容量。胶体渗透压与胶体的浓度成正比，而与平均分子量（人 工胶体的分子量不均一）成反比。 ①、白蛋白：平均分子量 69000，每克白蛋白结合 18 ml 水，产生扩容作用，25％白蛋 白 50 ml 等于 250 ml 血浆的渗透效果，可使血容量增加 225 ml，但价格昂贵，用它扩容代 价大。 医学教育网收集整理。 ②、右旋糖酐（葡聚糖）：分为中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐，扩容作用强，效能 为输入量的两倍。副作用：抑制血小板聚集，降低因子活性，促进纤溶，导致出血倾向，大 剂量（1.5g/kg.d）方产生抗凝作用。1％产生过敏。可导致急性肾衰（部分经肾排出，使肾 小管梗阻所致）。 ③羟乙基淀粉（葡萄糖聚合物）：产品分三代：第一代：高分子和低分子羟乙基淀粉（706 代血浆），对凝血机制的干扰大、降解慢或扩容时效短；第二代羟乙基淀粉中分子羟乙基淀 粉（贺斯 200/0.5）与第三代中分子低取代级羟乙基淀粉（万汶 130/0.4），降解快，扩容维 持时间长，对凝血和肾功能的影响小，输注期间可使血清淀粉酶升高 2－3 倍，不表明存在 胰腺炎。 ④明胶——是哺乳动物的大分子蛋白，如血定安、血代，类似 4％白蛋白的扩容效果， 可大剂量使用，副作用少。 晶体与胶体的比较：1、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的 2－4
停，扩容时阿需2倍：2、对于改著心排、氧输送，胶体优于品体：3、较轻度的低血容量： 使用品体已是够：4、品体较胶体易产生韩水肿《多在肺毛饵血管通透性升高时)。 小容量复苏（高张盐水复苏）作用机制：高张盐水使晶体透压升高，细胞内液和组织 间液移至血管内，与胶体混合使月可增强扩容作用和延长扩容时间。临床上多使用了⅓氯 化钠，目前多将其与6%羟乙基淀粉混合。使用时机：休克早期应用。可降低体克的炎症反 应，当炎建反应己激活时使用，测可能加速中性粒细鞋介导的组织损伤◆ 限制性液体复苏（亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏）：在未控制的失血性休克 的治疗中，大量快建的液体复苏，可增加出血量，引起稀释性凝血功能障碍和降低组凯氧供， 从而引起代谢性酸中毒：大量输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位。因此主张在体克 的液体治疗过程中不一定将血压提升到正常水平，这样①可充分发挥机体的自身调节机制， 避免胃肠道粘膜的肿张，导致肠道细菌移位，②减少缺血一再灌注损伤。③休克是一种有效 循环血量下降，组织灌注不足所导致的饵胞缺血，缺氧、代谢素乱和功能受限的嫁合症。最 早的认识仅限于建状上的描述，进一步认积到体液丢失和循环血容量降低与体克有密切关 系，使液体治疗成为休克复苏的重要手段，休克的微循环学说提出以后，使复苏不再以提 升血压为唯一口标，在认识到休克的实质是饵胞缺氧后，使复苏的着眼点由既往仅注重循 环系统扩大到注重细胞氧代谢，目前发“隐蛋代修性体克”的概念墓别并指导着体克指生衡 器官链中最薄蜀并极其重要的局部组织器官。而治疗上，对于的血容量性休克。也不仅限 于对循环弱统的调整。还沙及代谢、免疫、凝血等系统。尽管，对休克的广泛研究取得了很 大的进展，但对于体克的许多方面。仍有待进一步探素。 病例3 (1)诊断：①感染性体克，②低钾血酲，③低钠血酲。④代测性酸中毒 (2)a.积极补充血容量：h抗感牵治疗：c剩因治疗：手术处理腹腔感染：d纠正水电 解质套礼 病例4 该手术室这样安排暴然不合理，违反了无菌操作规则和手术室的管理。在同一日内，一 个于术室需作数台手术，应先作无商手术再依次作污染于术、感染手术、特殊感染于术。 因此应改为依次行腹股沟疝修补术、胃清病胃部分切障术和江周账肿切开引流术。 了一个手术台先后作胃演病胃部分切除术、服股沟陆修补术和红周膨肿切开引流术。请 问该手术室如此安排合理同？为什么？应如何安样？
倍，扩容时间需 2 倍；2、对于改善心排、氧输送，胶体优于晶体；3、较轻度的低血容量， 使用晶体已足够；4、晶体较胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管通透性升高时）。 小容量复苏（高张盐水复苏）作用机制：高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织 间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。临床上多使用 7.5％氯 化钠，目前多将其与 6％羟乙基淀粉混合。使用时机：休克早期应用，可降低休克的炎症反 应，当炎症反应已激活时使用，则可能加速中性粒细胞介导的组织损伤。 限制性液体复苏（亦称低血压性液体复苏或延迟性液体复苏）：在未控制的失血性休克 的治疗中，大量快速的液体复苏，可增加出血量，引起稀释性凝血功能障碍和降低组织氧供， 从而引起代谢性酸中毒；大量输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位。因此主张在休克 的液体治疗过程中不一定将血压提升到正常水平，这样①可充分发挥机体的自身调节机制， 避免胃肠道粘膜的肿胀，导致肠道细菌移位，②减少缺血－再灌注损伤。③休克是一种有效 循环血量下降，组织灌注不足所导致的细胞缺血、缺氧、代谢紊乱和功能受限的综合症。最 早的认识仅限于症状上的描述，进一步认识到体液丢失和循环血容量降低与休克有密切关 系， 使液体治疗成为休克复苏的重要手段，休克的微循环学说提出以后，使复苏不再以提 升血压为唯一目标，在认识到休克的实质是细胞缺氧后 ，使复苏的着眼点由既往仅注重循 环系统扩大到注重细胞氧代谢，目前发“隐匿代偿性休克”的概念鉴别并指导着休克指生命 器官链中最薄弱并极其重要的局部组织器官。而治疗上 ，对于的血容量性休克，也不仅限 于对循环系统的调整，还涉及代谢、免疫、凝血等系统，尽管，对休克的广泛研究取得了很 大的进展，但对于休克的许多方面，仍有待进一步探索。 病例 3 （1）诊断：①感染性休克，②低钾血症，③低钠血症。④代谢性酸中毒 （2）a..积极补充血容量；b.抗感染治疗；c.病因治疗：手术处理腹腔感染；d.纠正水电 解质紊乱 病例 4 该手术室这样安排显然不合理，违反了无菌操作规则和手术室的管理。在同一日内,一 个手术室需作数台手术, 应先作无菌手术, 再依次作污染手术、感染手术 、特殊感染手术。 因此应改为依次行腹股沟疝修补术、胃溃疡胃部分切除术和肛周脓肿切开引流术。 了一个手术台先后作胃溃疡胃部分切除术、腹股沟疝修补术和肛周脓肿切开引流术。请 问该手术室如此安排合理吗? 为什么?应如何安排？