护理病历 题目： 慢性阻塞性肺疾病病人的护理 系 别医学系 年级专业 05高护(1)班 学生姓名 何秋文 指导教师 石然梅 专业负责人胡宪法 答辩日期 顺德职业技术学院
1 护理病历 题目： 慢性阻塞性肺疾病病人的护理 系 别 医学系 年级专业 05 高护（1）班 学生姓名 何秋文 指导教师 石姝梅 专业负责人 胡宪法 答辩日期 顺德职业技术学院
一、护理病历 评价：护理病历书写规范，完整。护理计划书写较好。病例时论应仔细按批改意 见修改。 学习地点：顺德龙江医院 学习时间：2007年10月28日一2007年6月1日 病历记录者：何秋文 学号：05170033 临床指导老师：刘少琴 咸绩： 一、一般资料 姓名：刘光永 籍贯：广东顺德 病案号：131342 性别：男 婚烟：己婚 主管医师：李礼 年龄：75岁 文化程度：小学 入院方式：步行 民族：汉 亲教信仰：无 职业：农民 入院日期：2008一3一4×点×分 医疗诊断：慢性支气管炎急性发作、阻塞性肿气肿 收集日期：2008-3-4至2008-3-16 二、主观现时资料 (一》入院日期：副！ (二)主诉：反复咳嗽略痰20余年，气促1年，加重2月 (三)现时健康史： 1,现时疾病及治疗概况：未反映肺气肿病人发病情况，请重新书写！患者因近 2月来稍活动即觉气促明显，能平卧，无胸痛，无夜何阵发性呼吸困难，无路粉 红色泡沫样预，双下肢浮种。为进一步治疗今天来我院门诊就诊，由门诊“慢支 肺气肿”收入院，入院后按医鼎予可乐必妥针静脉滴注以抗感染治疗。 2、日常生活状况： (1)饮食与营养：患者进普食，予指导清淡、易消化、富营养食物，健皮益气 之品。 (2)休息与睡眠：良好 (3)排泄： I泌尿系统：正常 Ⅱ消化系统：正常 (4)生活自理：能独立自理。 2
2 一、护理病历 评价：护理病历书写规范、完整。护理计划书写较好。病例讨论应仔细按批改意 见修改。 学习地点：顺德龙江医院 学习时间：2007 年 10 月 28 日—2007 年 6 月 1 日 病历记录者：何秋文 学号：05170033 临床指导老师：刘少琴 成绩： 一、一般资料 姓名：刘光永 籍贯：广东顺德 病案号：131342 性别：男 婚姻：已婚 主管医师：李礼 年龄：75 岁 文化程度：小学 入院方式：步行 民族：汉 宗教信仰：无 职业：农民 入院日期：2008—3—4×点×分 医疗诊断：慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿 收集日期：2008-3-4 至 2008-3-16 二、主观现时资料 （一）入院日期：删！ （二）主诉：反复咳嗽咯痰 20 余年，气促 1 年，加重 2 月。 （三）现时健康史： 1、现时疾病及治疗概况：未反映肺气肿病人发病情况，请重新书写！患者因近 2 月来稍活动即觉气促明显，能平卧，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉 红色泡沫样痰，双下肢浮肿。为进一步治疗今天来我院门诊就诊，由门诊“慢支 肺气肿”收入院。入院后按医嘱予可乐必妥针静脉滴注以抗感染治疗。 2、日常生活状况： （1）饮食与营养：患者进普食，予指导清淡、易消化、富营养食物，健皮益气 之品。 （2）休息与睡眠：良好 （3）排泄： Ⅰ 泌尿系统：正常 Ⅱ 消化系统：正常 （4）生活自理：能独立自理
(5)活动与运动：稍活动气促加剧。 三、既往健康资料 (一)既往史 1、平素健康状况：良好 2、传染病史：无 3、外伤史：无 4、手术史：无 5、过敏史：否认 6、其他疾病史：无 (二)个人史 1、饮食与营养：普食，营养状况良好 2、休息与睡眠：良好 3、排泄习惯：正常 4、活动与运动：正常 5、嗜好：吸烟、喝酒 6、药物依赖：无 (三》家族史 父：己亡母：己亡兄弟姐妹：健在配偶：健在子女：健在 (四)用药史：不详 四、身体评估 (一)生命体征 T:36.7℃ R:24次/分 意识：清醒 P:92次/分 BP:134/90 m Hg (二)一般状况注意排版 身高：168am 体重：53kg 发育：正常 营养：良好 面容：痛苦面容 表情：忧忠 体位：自主 步态：正常 3
3 （5）活动与运动：稍活动气促加剧。 三、既往健康资料 （一）既往史 1、平素健康状况：良好 2、传染病史：无 3、外伤史：无 4、手术史：无 5、过敏史：否认 6、其他疾病史：无 （二）个人史 1、饮食与营养：普食，营养状况良好 2、休息与睡眠：良好 3、排泄习惯：正常 4、活动与运动：正常 5、嗜好：吸烟、喝酒 6、药物依赖：无 （三）家族史 父：已亡 母：已亡 兄弟姐妹：健在 配偶：健在 子女：健在 （四）用药史：不详 四、身体评估 （一）生命体征 T：36.7℃ R：24 次/分 意识：清醒 P：92 次/分 BP：134/90 ㎜ Hg （二）一般状况 注意排版 身高：168 ㎝ 体重：53 ㎏ 发育：正常 营养：良好 面容：痛苦面容 表情：忧虑 体位：自主 步态：正常
神志：清楚 (三)皮肤黏膜：全身皮肤及色泽黏膜色泽正常，无皮疹，温度与湿度正常，皮肤 弹性中，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，毛发分布正常。 (四)淋巴结：全身浅表淋巴结米触及肿大 (五》头部及其器官：正常。 (六)颈部：颈软，无抵抗，颈静脉怒张，甲状腺无肿大，气管居中 (七》胸部：桶状胸，肋间隙增宽。 (八》肺： 视诊：双侧呼吸运动稍促 触诊：双侧语颜正常， 叩诊：双侧甲诊呈过清音， 听诊：双肺呼吸音减蜀。右下肺可闻及罗音。未闻及干罗音， (九》心脏： 视诊：心前区无异常隆起， 触诊：心尖搏动正常。 叩诊：心浊音界无扩大。 听诊：心率92次/分，律齐，未闻及病理性杂音， (十》脉搏：正常。 (十一)腹部： 视诊：外形正常，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，未见皮袋、疤粮。 触诊：腹肌平软，全腹无压痛、反跳痛，肝牌未触及肿大 叩诊：肝浊音界存在，未见增大或缩小，移动性浊音（一）。 听诊：肠鸣音正常，约4次/分，未见亢进或减弱。 (十二)肛门、直肠：正常。 (十三)脊柱：正常。 (十四)四胶：外形正常，四胶肌力，肌张力正常，双下肢无水肿。 (十五)神经系统：正常。 五、辅助检查 1、2008-2-4血液检查：白细胞总数和中性粒细甩增多。 2、2008-2-5爽液检查：淡涂片或培养见肺炎球菌。 3、2008-2-5胸部X线检查：助间隙增宽，两肺透亮度增加，种纹理减少、增粗. 两下肺野见斑片状模脚阴影。 五、心理杜会评估
4 神志：清楚 （三）皮肤黏膜:全身皮肤及色泽黏膜色泽正常,无皮疹，温度与湿度正常，皮肤 弹性中，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，毛发分布正常。 （四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 （五）头部及其器官：正常。 （六）颈部：颈软，无抵抗，颈静脉怒张，甲状腺无肿大，气管居中。 （七）胸部：桶状胸，肋间隙增宽。 （八）肺： 视诊：双侧呼吸运动稍促。 触诊：双侧语颤正常。 叩诊：双侧叩诊呈过清音。 听诊：双肺呼吸音减弱。右下肺可闻及罗音。未闻及干罗音。 （九）心脏： 视诊：心前区无异常隆起。 触诊：心尖搏动正常。 叩诊：心浊音界无扩大。 听诊：心率 92 次/分，律齐，未闻及病理性杂音。 （十）脉搏：正常。 （十一）腹部： 视诊：外形正常，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，未见皮疹、疤痕。 触诊：腹肌平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。 叩诊：肝浊音界存在，未见增大或缩小，移动性浊音（-）。 听诊：肠鸣音正常，约 4 次/分，未见亢进或减弱。 （十二）肛门、直肠：正常。 （十三）脊柱：正常。 （十四）四肢：外形正常，四肢肌力，肌张力正常，双下肢无水肿。 （十五）神经系统：正常。 五、辅助检查 1、2008-2-4 血液检查：白细胞总数和中性粒细胞增多。 2、2008-2-5 痰液检查：痰涂片或培养见肺炎球菌。 3、2008-2-5 胸部 X 线检查：肋间隙增宽，两肺透亮度增加，肺纹理减少、增粗。 两下肺野见斑片状模糊阴影。 五、 心理社会评估
(一》精神状态：良好。 (二》对健康与疾病的认识：不认识 (三》人际关系：良好，希望与更多的人交往 (四》应对能力：病人有住院顾虑，左侧陵体乏力，扶床栏能白行翻身。需要家 人辅助才能下床活动，不能独立解决问题，能正确面对现实，不太适应新 角色 (五)角色问圈：不太适应新角色 (六》心理咨询、治疗史：无 (七)价值观、信仰：无 (八)人格类型：独立，开放，松范，主动
5 （一） 精神状态：良好。 （二） 对健康与疾病的认识：不认识。 （三） 人际关系：良好，希望与更多的人交往。 （四）应对能力：病人有住院顾虑，左侧肢体乏力，扶床栏能自行翻身。需要家 人辅助才能下床活动，不能独立解决问题，能正确面对现实，不太适应新 角色。 （五）角色问题：不太适应新角色 （六）心理咨询、治疗史：无 （七）价值观、信仰：无 （八）人格类型：独立，开放，松弛，主动
二、病例讨论 一、医疗诊断： (一)定义：临床上把这种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎急性发作、肺气肿 为慢性阻塞性肺疾病。 (二)病理生里：慢性支气管炎常见病因有吸烟，感染，大气污染，职业性粉尘 和有害气体的长明吸入，过敏等。肺气肿一般认为是多种因素协同作用所致。由 于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，形成不完全性阻塞：慢性炎拄破环小气管的 软骨，使其失去正常的支架作用，导致呼吸道阻力增加。肺泡内压力增高致肺泡 联毛细血管受压，血液供应减少，使肺组织营养障到，也引起肺泡壁弹力减约， 加重和促进肺气肿的形成， (三)流行病学：慢性阻塞性肺疾病是一种常见病，45岁以后随年龄增长而增 长 (四)常见病因：吸烟，感染，大气污染职业性粉尘和有害气体的长期吸入，过 敏等。 (五》主要临床表现：政嗽、政瘦、息，进行性加重的呼吸困难，严重时可出 现发绀、头痛、神志恍您等呼吸衰竭的表现。随着病情发展出现桶状胸，呼吸运 动减弱：触觉语颤减弱或消失：即诊星过清音，肺下界和肝浊音界下降，心浊音 界缩小或不易叩出：听诊肺部呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远，并发感染时肺 部可闻及湿罗音。 本病人：？ (六)常用辅助检查 1、血液检查 2、痍液检查 3、胸部X线检查 4、呼吸功能检查 5、动脉血气分析 本病人：1、胸部X线检查2、痰液检查3、血液检查？？ (七》主要医疗处理精怖 1、严密观察生命体征。 6
6 二、病例讨论 一、医疗诊断： （一）定义：临床上把这种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎急性发作、肺气肿 为慢性阻塞性肺疾病。 （二）病理生理：慢性支气管炎常见病因有吸烟，感染，大气污染，职业性粉尘 和有害气体的长期吸入，过敏等。肺气肿一般认为是多种因素协同作用所致。由 于支气管的慢性炎症，使管腔狭窄，形成不完全性阻塞；慢性炎症破坏小气管的 软骨，使其失去正常的支架作用，导致呼吸道阻力增加。肺泡内压力增高致肺泡 壁毛细血管受压，血液供应减少，使肺组织营养障碍，也引起肺泡壁弹力减约， 加重和促进肺气肿的形成。 （三）流行病学：慢性阻塞性肺疾病是一种常见病，45 岁以后随年龄增长而增 长。 （四）常见病因：吸烟，感染，大气污染职业性粉尘和有害气体的长期吸入，过 敏等。 （五）主要临床表现：咳嗽、咳痰、喘息，进行性加重的呼吸困难，严重时可出 现发绀、头痛、神志恍惚等呼吸衰竭的表现。随着病情发展出现桶状胸，呼吸运 动减弱；触觉语颤减弱或消失；叩诊呈过清音，肺下界和肝浊音界下降，心浊音 界缩小或不易叩出；听诊肺部呼吸音减弱，呼气延长，心音遥远，并发感染时肺 部可闻及湿罗音。 本病人：？ （六）常用辅助检查 1、血液检查 2、痰液检查 3、胸部 X 线检查 4、呼吸功能检查 5、动脉血气分析 本病人：1、胸部 X 线检查 2、痰液检查 3、血液检查？？ （七）主要医疗处理措施 1、严密观察生命体征
2、抗炎、化瘦、镇咳、平嘴。 3、推持正常换气功能。 4、预防并发症。 本病人：？ (八)常用药物相关知识 左氧氟沙星 药理作用：本品为氧氟沙星的左旋体，它的主要作用机制为抑制细菌DNA旋转 碑活性，抑制细菌DNA复制。 不良反应：可致胃肠道反应：恶心、呕吐：精神神经系统症状：头痛、头晕、失 眠：大剂量长期应用可致肝肾功能损害：可致关节软骨病变。 本病人：用药后无出现任何不良反应， 氨茶碱 药理作用：本品为茶碱与乙二胺复盐，其药理作用主要来白茶碱，乙二胺使其 水溶性增强，本品对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。此外，茶碱是嘌吟受体阻滞 剂，能对抗腺隳吟等对呼吸道的收缩作用。茶碱能增强隔肌收缩力，尤其在膈肌 收缩无力时作用更是著，因此有益于政善呼吸功能， 不良反应：茶碱的毒性常出现在血清浓度为15-20μ：/m1,特别是在治疗开始。 早期多见的有恶心、区吐、易滋动、失眠等，当血清浓度超过0μg/l,可出 现心动过速、心律失盆，血清中茶碱超过0μg/l,可发生发热、失水、惊题 等症状，严重的甚至呼吸，心跳停止政死， 本病人：用药后无出现任何不良反应。 头孢拉定 药理作用：抗菌性能类似头孢氨苄，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链 球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌，肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等有抗菌作用。 本品为第一代头孢菌素的半合成抗生素。它的抗菌机制是通过干扰细胞壁的台 成，起抑菌或杀菌的作用， 不良反应：胃肠反应多见，如：恶心、呕吐、腹泻、便稀：偶见药疹。 本病人：用药后无出现任何不良反应。 阿莫西林 药理作用：阿莫西林是一种青毒素类抗生素，用于敏感菌所致呼吸系统感染，如 支气管炎、肺炎、泌尿系统感染、款组织感染等。 不良反应：变态反应（皮疹）、胃肠道反应、血清转氨酶升高、嗜酸性粒细胞增
7 2、抗炎、化痰、镇咳、平喘。 3、维持正常换气功能。 4 、预防并发症。 本病人：？ （八）常用药物相关知识 左氧氟沙星 药理作用：本品为氧氟沙星的左旋体，它的主要作用机制为抑制细菌 DNA 旋转 酶活性，抑制细菌 DNA 复制。 不良反应：可致胃肠道反应：恶心、呕吐；精神神经系统症状：头痛、头晕、失 眠；大剂量长期应用可致肝肾功能损害；可致关节软骨病变。 本病人：用药后无出现任何不良反应。 氨茶碱 药理作用： 本品为茶碱与乙二胺复盐，其药理作用主要来自茶碱，乙二胺使其 水溶性增强。本品对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。此外，茶碱是嘌呤受体阻滞 剂，能对抗腺嘌呤等对呼吸道的收缩作用。茶碱能增强膈肌收缩力，尤其在膈肌 收缩无力时作用更显著，因此有益于改善呼吸功能。 不良反应：茶碱的毒性常出现在血清浓度为 15-20μg/ml，特别是在治疗开始， 早期多见的有恶心、呕吐、易激动、失眠等，当血清浓度超过 20μg/ml，可出 现心动过速、心律失常，血清中茶碱超过 40μg/ml，可发生发热、失水、惊厥 等症状，严重的甚至呼吸、心跳停止致死。 本病人：用药后无出现任何不良反应。 头孢拉定 药理作用：抗菌性能类似头孢氨苄，对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链 球菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等有抗菌作用。 本品为第一代头孢菌素的半合成抗生素。它的抗菌机制是通过干扰细胞壁的合 成，起抑菌或杀菌的作用。 不良反应： 胃肠反应多见，如：恶心、呕吐、腹泻、便稀；偶见药疹。 本病人：用药后无出现任何不良反应。 阿莫西林 药理作用：阿莫西林是一种青霉素类抗生素，用于敏感菌所致呼吸系统感染，如 支气管炎、肺炎、泌尿系统感染、软组织感染等。 不良反应：变态反应（皮疹）、胃肠道反应、血清转氨酶升高、嗜酸性粒细胞增
多、白铜胞下降及耐药菌或等引起的二重感染等，在用药中还会出现过敏反应。 本病人：用药后无出现任何不良反应。 三、护理计划 日期 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价 3-4 清理呼吸道低效， 住院期间病 1、促进排痰，如指导病人有效咳 使用促进排痰 住院明间病 与呼吸道分泾物增 人能白主将 嗽、咳痰：使用雾化吸入湿化呼吸 的方法，保持病 人能自主将 多、痰液粘稠，咳 痰液排出。 道：定时鞠部即击与胸壁震颤 房整洁、舒适， 痰液挂出。 嗽无力有关。 2、 保持病房整洁、舒适。 补充营养和水 3、补充营养和水分，给予高蛋白、 分，可使病人呼 高热量、高锥生素饮食，每天保证 吸道分泌物减 饮水量在1.5L以上 少，痰液粘阴度 下降， 3-4 气体交换受损。与 住院期间病 1、 病情观察，观察病人咳嗽、咳 (1)观察病情 住院明间病 呼吸道阻塞、呼吸 人没有发生 须、呼吸困难的程度，全身柱状、 有利于了解气 人没有发生 而积减少引起通气 气体交换受 体征和并发症情况。监测动脉血气 体交换受损受 气体交换受 和换气功能障碍有 损。 分析，、电解质、酸碱平衡情况。 损情况。 损。 关。 2、对病人进行呼吸功能训练，如 (2)对病人进 腹式呼吸训练和缩居呼吸训练。 行呼吸功能训 3、氧疗，给予低流量低浓度吸氧。 练，氧疗，有助 于改善呼吸功 能。 3-5 有感染的危险，与 住院期间病 1、告知病人注意卧床体息，生活 (1)卧床休息， 住院期间病 机体免疫力下降有 人没有发生 上要劳逸结合。 生活上劳逸结 人没有发生 关。 感染。 2、鼓励病人多喝水（每天进水量 合可提高机体 感染。 不少于1500l). 的免疫力。 3、病房内注意开窗通风，每天10一 (2)鼓励病人 15分钟。，减少探访人员，避免在 多喝水，可促进 病房内吸烟。 多排小便，可预 4、一切护理操作按照无菌原则。 防尿路感染。 (3)病房内注 意开窗通风，减 少探访人员，可
8 多、白细胞下降及耐药菌或等引起的二重感染等。在用药中还会出现过敏反应。 本病人：用药后无出现任何不良反应。 三、护理计划 日期 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价 3-4 清理呼吸道低效， 与呼吸道分泌物增 多、痰液粘稠，咳 嗽无力有关。 住院期间病 人能自主将 痰液排出。 1、促进排痰，如指导病人有效咳 嗽、咳痰；使用雾化吸入湿化呼吸 道；定时胸部叩击与胸壁震颤。 2、保持病房整洁、舒适。 3、补充营养和水分，给予高蛋白、 高热量、高维生素饮食，每天保证 饮水量在 1.5L 以上。 1、 使用促进排痰 的方法，保持病 房整洁、舒适， 补充营养和水 分。可使病人呼 吸道分泌物减 少、痰液粘稠度 下降。 住院期间病 人能自主将 痰液排出。 3-4 气体交换受损，与 呼吸道阻塞、呼吸 面积减少引起通气 和换气功能障碍有 关。 住院期间病 人没有发生 气体交换受 损。 2、1、病情观察，观察病人咳嗽、咳 痰、呼吸困难的程度，全身症状、 体征和并发症情况。监测动脉血气 分析，、电解质、酸碱平衡情况。 3、2、对病人进行呼吸功能训练，如 腹式呼吸训练和缩唇呼吸训练。 3、氧疗，给予低流量低浓度吸氧。 （1）观察病情 有利于了解气 体交换受损受 损情况。 （2）对病人进 行呼吸功能训 练，氧疗，有助 于改善呼吸功 能。 住院期间病 人没有发生 气体交换受 损。 3-5 有感染的危险，与 机体免疫力下降有 关。 住院期间病 人没有发生 感染。 1、告知病人注意卧床休息，生活 上要劳逸结合。 2、鼓励病人多喝水（每天进水量 不少于 1500ml）。 3、病房内注意开窗通风，每天 10～ 15 分钟。减少探访人员。避免在 病房内吸烟。 4、一切护理操作按照无菌原则。 （1）卧床休息， 生活上劳逸结 合可提高机体 的免疫力。 （2）鼓励病人 多喝水，可促进 多排小便，可预 防尿路感染。 （3）病房内注 意开窗通风，减 少探访人员，可 住院期间病 人没有发生 感染
保持室内空气 清新。 3-5 活动耐力下降，与 两周内病人 1评估病人活动耐力情况，制定活 1评估病人活 两周内病人 慢性阻塞性肺疾病 话动耐力有 动计划表， 动耐力情况，有 活动耐力有 引起缺氧有关。 所提高。 2指导病人由适当床边活动，逐渐 利于制定活动 所提高。 过渡到室内活动，要以不感到吃力 计划表。 为宜。 2指导病人由 适当床边语动， 可逐渐提高活 动附力 3-6 恐惧：与担心愈后 住院期间病 附心了解病人的心理语动，做好病 了解病人的心 住院明间病 不理想及疾病形响 人能正确对 人的思想工作，解除心理障调，满 理状况，讲述疾 人能正确对 生活有关。 特疾病，能 足病人的各种生活需求。给病人讲 病相关知识，树 待疾病，能 树立配合治 与疾病相关知识，树立战胜疾病的 立战胜疾病的 树立配合治 疗的信心. 信心. 信心. 疗的信心. 3-6 知识缺乏，与病人 使病人住院 合理安排休息与语动量，尽量让病 避兔一切不良 病人住院一 对疾病知识的缺乏 周内能了 人保持榆快的心情，不要过度激动 的刺激和充分 周内能了解 有关。 解该病的病 的，戒烟戒酒，避免一切不良的刺 的休息而造成 该病的病因 因及护理要 激。进食清淡、富营养、易消化、 疾病的复发， 及护理要 点 健皮益气之品。 点。 3-11 潜在并发症，慢性 住院期阿病 定时观察病人的病情变化、生命体 观察病情变化、 住院阴间病 肺源性心脏病、肺 人不发生并 征以及血气分析。 生命体征以及 人不发生并 性脑病。 发症。 血气分析，可了 发症。 解病人的情况， 如果出现并发 症能及时发现。 9
9 保持室内空气 清新。 3-5 活动耐力下降，与 慢性阻塞性肺疾病 引起缺氧有关。 两周内病人 活动耐力有 所提高。 1 评估病人活动耐力情况，制定活 动计划表。 2 指导病人由适当床边活动，逐渐 过渡到室内活动，要以不感到吃力 为宜。 1 评估病人活 动耐力情况，有 利于制定活动 计划表。 2 指导病人由 适当床边活动， 可逐渐提高活 动耐力。 两周内病人 活动耐力有 所提高。 3-6 恐惧：与担心愈后 不理想及疾病影响 生活有关。 住院期间病 人能正确对 待疾病，能 树立配合治 疗的信心。 耐心了解病人的心理活动，做好病 人的思想工作，解除心理障碍，满 足病人的各种生活需求。给病人讲 与疾病相关知识，树立战胜疾病的 信心。 了解病人的心 理状况。讲述疾 病相关知识，树 立战胜疾病的 信心。 住院期间病 人能正确对 待疾病，能 树立配合治 疗的信心。 3-6 知识缺乏，与病人 对疾病知识的缺乏 有关。 使病人住院 一周内能了 解该病的病 因及护理要 点。 合理安排休息与活动量，尽量让病 人保持愉快的心情，不要过度激动 的，戒烟戒酒，避免一切不良的刺 激。进食清淡、富营养、易消化、 健皮益气之品。 避免一切不良 的刺激和充分 的休息而造成 疾病的复发。 病人住院一 周内能了解 该病的病因 及护理要 点。 3-11 潜在并发症，慢性 肺源性心脏病、肺 性脑病。 住院期间病 人不发生并 发症。 定时观察病人的病情变化、生命体 征以及血气分析。 观察病情变化、 生命体征以及 血气分析，可了 解病人的情况， 如果出现并发 症能及时发现。 住院期间病 人不发生并 发症
四、护理记录 2006-3-413:00 患者于2008年3月4日平诊步行入院，主诉：反复政嫩路痰20余年，气促1 年，加重2个月，入院时T36.7℃，P92次/分，24次/分，B即130/90 mmHg,sP02: 94%。患者反复咳嗽，略少量黄白色粘痰，气促，活动后加甚，能平卧。入院后 遵医嘱予对症处理，按慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿护理常规实施一级 护理。嘱患者注意体息，保持情绪稳定，给予介绍主管医护人员及病房环境，患 者及家属表示理解。 刘少号/何秋文 3-400:30 患者难以入睡，于12：15遵医嘱予子安定片10鸣口服，患者夜班能安静入睡， 刘少琴/何秋文 3-516:30 患者精神、胃钠一般。自诉咳嗽，路少量黄白色粘痰，少许气促，活动后加甚， 持续吸氧。十六时T36.7℃，P80次/分，20次/分，SP02:96%。继续遵医嘱子 抗炎、止咳、祛痰等对症治疗。指导其注意休息，饮食宜清淡。患者表示理解， 刘少琴/何秋文 3-616:30 惠者精神、胃纳较前好。自诉咳嫩，咯少量白色粘痰，少许气促，活动后加甚， 持续吸氧，继续遵医嘱予等对症治疗。嘱患者注意休息，保持情绪稳定。积极配 合治疗，注意天气变化，防着凉。患者表示理解并配合。 刘少琴/何秋文 3-819:30 患者诉咳嗽，咯少量白色粘痰，活动后气促，少许胸闷。遵医嘱予重开补液，持 续吸氧等对症处理后，症状缓解。中、夜班能入睡。 李智/何秋文 3-1116:30 惠者精神、胃钠较前好，诉咳嗽减轻，咯少量白色粘被，活动后少许气促。持续 吸氧，继续遵医嘱予等对症治疗。指导患者注意保暖，避免受凉，进食营养丰富 的细软饮食， 李智/何秋文 3-1216:30 10
10 四、护理记录 2008-3-4 13:00 患者于 2008 年 3 月 4 日平诊步行入院，主诉：反复咳嗽咯痰 20 余年，气促 1 年，加重 2 个月。入院时 T36.7℃,P92 次/分，R24 次/分，BP130/90mmHg，SPO2： 94%。患者反复咳嗽，咯少量黄白色粘痰，气促，活动后加甚，能平卧。入院后 遵医嘱予对症处理，按慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿护理常规实施一级 护理。嘱患者注意休息，保持情绪稳定，给予介绍主管医护人员及病房环境，患 者及家属表示理解。 刘少琴/何秋文 3-4 00:30 患者难以入睡，于 12:15 遵医嘱予安定片 10mg 口服，患者夜班能安静入睡。 刘少琴/何秋文 3-5 16:30 患者精神、胃纳一般。自诉咳嗽，咯少量黄白色粘痰，少许气促，活动后加甚， 持续吸氧。十六时 T36.7℃,P80 次/分，R20 次/分，SPO2：96%。继续遵医嘱予 抗炎、止咳、祛痰等对症治疗。指导其注意休息，饮食宜清淡。患者表示理解。 刘少琴/何秋文 3-6 16:30 患者精神、胃纳较前好。自诉咳嗽，咯少量白色粘痰，少许气促，活动后加甚， 持续吸氧，继续遵医嘱予等对症治疗。嘱患者注意休息，保持情绪稳定，积极配 合治疗，注意天气变化，防着凉。患者表示理解并配合。 刘少琴/何秋文 3-8 19:30 患者诉咳嗽，咯少量白色粘痰，活动后气促，少许胸闷。遵医嘱予重开补液，持 续吸氧等对症处理后，症状缓解。中、夜班能入睡。 李智/何秋文 3-11 16:30 患者精神、胃纳较前好，诉咳嗽减轻，咯少量白色粘痰，活动后少许气促，持续 吸氧，继续遵医嘱予等对症治疗。指导患者注意保暖，避免受凉，进食营养丰富 的细软饮食。 李智/何秋文 3-12 16:30