现代神经影像学 Modern Neuroimaging 主编 彭仁罗谭长连杨秀军 必界书出版公司 西安·北京·广州·上海
前 言 计算机成像技术CT、MRI和DSA的发展及其在现代临床医学中的广泛应用， 促进了神经影像学突飞猛进的发展。为适应21世纪临时医学发展的需要，我们组 织国内专家、教授编写了《现代神经影像学》。 全书分为颅脑、脊柱和介入3篇共21个章节约80万字。全面、系统地介绍了 颅脑和脊柱的影像技术学、影像诊断学和介入性治疗学。 神经影像技术学着重介绍了中枢神经系统的各种常用影像技术的基木原理、 检查方法、正常表现、基木病变表现、临床应用价值和限发等内容；神经影像诊断学 着重介绍了中枢神经系统常见疾病的病因病理、临床症状、影像学表现及比较、诊 断和鉴别诊断等内容；神经介入治疗学着重介绍了中枢神经系统各种常用介入性 治疗方法的技术原理、适应范围、操作教巧和注意事项、术前准各和术后处理、治疗 效果评估等内容。 作为木书的主编，我们衷心地感谢我们的所有合作者，感谢他们为木书所付出 的艰辛劳动和作出的巨大重献。 我们发心感谢中南大学湘雅医院和湘雅二院、上海市第八人民医院、上海市第 一人民医院、上海第二医科大学附属瑞金医院、中山医科大学附属第一医院、西安 交大第一医院、广州市第一人民医院、湖南省儿重医院、株州市601医院等单位领 导；感谢世界图书出版西安公司任卫军编审，有了他们的理解和关怀、鼓励与支持， 才使木书能够顺利地出版和表行。 此外，值得指出的一点是：医学影像学同其他临床学科一样，仍处在不断变革、 完善和发展之中,因此在操作任何一种影像设各,使用任何一种药物和对比剂,进 行任何一种介入治疗时，均应对厂家提供的产品信息，认真审读，严格执行规范的 安全措施，防止意外事故的表生，否则由此产生的不良影响及后果，木书出版谢及 编者不承担任何责任。书中不妥之处，请各位专家、教授和广大谢谢指正。 彭仁罗谭长连杨秀军 2002革10月20日
目 录 上篇 颅脑篇 第1章颅脑影像技术学…(3) 第2节脑挫裂伤… (71) 第1节颅骨平片…(3) 第3节脑干损伤… (72) 第2节脑血管造影…(5） 第4节脑弥漫性轴索损伤…（73) 第3节脑CT扫描 …”（10)】 第5节颅内血肿…（74)》 第4节脑MR成像… (14) 第6节开放性顿脑损伤… (78) 第2章颅骨疾病… (22) 第5章脑血管疾病… (81) 第1节颅骨先天性畸形…(22)》 第】节脑出血… (81 第2节颅骨损伤… (27) 第2节脑梗死… (83) 第3节颅骨肿瘤… 29) 第3节脑动脉瘤… (86) 第4节颅骨感染… (39) 第4节脑血管畸形… (90) 第5节其他颅骨疾病… (41) 第5节颈动脉海绵窦瘘… (93) 第3章脑先天性发育异常… (47) 第6节烟雾病… (94) 第1节脑膨出… (47) 第7节脑静脉和静脉窦栓塞 第2节前脑无裂崎形…(48) (97) 第3节胼胝体发育不全… (50) 第6章颅内肿潮 (10) 第4节脑移行畸形… (52) 第1节脑胶质瘤… (101) 第5节脑损毁性畸形… (55) 第2节脑膜瘤 (111) 第6节脑大小异常… (57) 第3节垂体瘤 ◆…*” (114) 第7节Dandy-Walker囊肿 第4节神经性肿瘤…(116) (59)】 第5节血管性肿瘤 (119) 第8节Chiari畸形 (61) 第6节松果体区肿瘤…(123) 第9节神经纤维瘤病… (62) 第7节先天性肿瘤…(130) 第10节结节性硬化 (64) 第8节脑转移瘤…（139》 第11节脑面血管瘤病 …(65) 第9节其他脑肿瘤…（141） 第12节小脑视网膜血管瘤病 第7章颅内感染性疾病…（152) (66) 第1节化脓性感染…(152) 第4章颅内损伤… (70) 第2节结核性感染 ·(157) 第】节脑展荡… （70) 第3节病毒性感染 …（162）
第4节真菌性感染 …(168) 第7节同心圆性硬化…(210) 第5节脑寄生虫病 …(171) 第8节急性播散性脑脊髓炎 第8章脑变性疾病… (184) 第1节Alzheimer病…(184) 第9节左旋咪唑所致脑病·(213) 第2节多发梗死性痴呆… (185) 第10节进行性多灶性脑白质病 第3节Pick病 (187) ……（216） 第4节Creutzfeldt-Jakob病 第11节播散性坏死性脑白质病 ++…(188} …(217) 第5节Parkinson病 (189) 第12节海洛因所致海绵状脑白 第6节进行性核上性麻痹·(190) 质病…（217) 第7节 Huntington病.(I90) 第13节皮质下动脉硬化性脑病 第8节Wilson病 ,◆◆ (191） (219) 第9节Leig病… (193) 第10章其他脑病… (224) 第10节橄榄体桥脑小脑萎缩 第1节癫痫 (224) …4……（194) 第2节蛛网膜囊肿 (226) 第11节遗传性共济失调…(196)》 第3节空蝶鞍综合征…(228) 第12节桥脑中央髓鞘溶解症 第4节基底节钙化 (229) …(197) 第5节脑积水 (231) 第9章脑白质病… (201) 第6节脑水肿 **44” (234) 第1节异染性脑白质营养不良 第7节放射性脑病 (235) …(201) 第8节一氧化碳中毒 (237) 第2节球样细胞脑白质营养 第9节酒精中毒… (238) 不良…(202)》 第10节鑫变甘蔗中毒… (240) 第3节肾上腺脑白质营养不良 第11节红班狼疮性脑病…（241) …（203) 第12节妊娠毒血症… (242) 第4节海绵状脑白质营养不良 第13节婴儿脚气病… (243) 第14节晚发性维生素K缺乏症 第5节Pelizaeus-Merzbacher病 (244) ,。,◆g4。,” (206) 第15节新生儿脑病…(245) 第6节多发性硬化…(20们) 第16节儿童脑性瘫疾…(247) 中篇 脊柱篇 第11章背柱形像技术学… (255) 第3节脊髓血管造影…(259) 第1节脊椎平片 … (255 第4节脊柱CT…(260) 第2节脊髓造影 , (258) 第5节脊柱MRI… （262） 2-
第12章背推和脊髓先天性畸形…(267) 第2节脊椎恶性肿瘤… (293) 第1节颈椎发育畸形…（267) 第3节椎管内肿瘤… (300)】 第2节脊柱裂及相关畸形·（269)》 第15章蒋柱感染………(311) 第3节椎弓崩裂 (272) 第1节脊椎感染 …(311 第4节脊柱侧弯畸形 …(273) 第2节椎间盘感染 …（317）》 第5节脊髓空洞症 (275) 第3节椎管内感染 …(318)） 第6节脊髓纵裂 ……(277) 第16章脊髓血管性疾病…(323) 第7节脊髓拴系综合征 …278} 第1节椎管内出血…(323) 第13章脊推和脊髓损伤…(282) 第2节脊髓血管畸形 (324) 第1节颈椎和颈髓损伤…(283) 第3节脊髓血管闭塞 …（326) 第2节胸、腰椎和脊髓损伤 第17章背柱退行性疾病…(328) 小44444◆。 (284) 第1节脊椎退行性疾病… (328 第14章脊椎和脊髓肿骝… (288) 第2节椎间盘退行性变·(332) 第1节脊推良性肿瘤…(288) 第3节椎管狭窄…(336)》 下篇 介入篇 第18章神经介入放射学基础…（343)》 *…（431) 第1节概述…(343)》 第8节脊柱、脊髓血管性疾病 第2节神经血管解剖学基础 （437) …(344) 第20章非血管性神经介入放射学 第3节组织与实施 …(353)》 …(445) 第4节基本操作技能…(360) 第1节经皮脑穿刺活检与抽吸术 第5节技术意外的处理与防范 …(445) (370) 第2节椎间盘突出症的介人治疗 第19章神经血管性介入治疗…（381) ………（449} 第1节颈动脉海绵窦瘘…(381) 第3节腰椎间盘性坐骨神经炎 第2节头颈颌面部血管性 的介人治疗…(457)》 疾病 …（391） 第4节经皮穿刺椎体成形术 第3节颅脑及头颈部肿瘤 …(459） …（396) 第5节腰椎后关节紊乱症的介 第4节颅内动脉瘤 (408) 人治疗…(465) 第5节脑血管畸形 ………(418） 第21章立体定向外科学… （470) 第6节急性缺血性中风 第1节立体定向神经外科…(470》 （425】 第2节立体定向放射外科…(478) 第7节弓上脑血管狭窄成形术 -3-
脑篇
口第1章颅脑乾豫技术学 3 第1章 颅脑影像技术学 颅脑影像学检查技术主要有颅骨平片、脑血管造影包括DSA、脑CT扫描、脑MR成像、脑 超声和脑发射CT等。其中，顿骨平片是最简单、最基本的颅脑影像学检查方法，用于观察颅 骨的骨质病变，对于颅内疾病的观察，亦有一定的作用。脑血管造影及DSA主要是显示颅内 血管系统，对于脑血管疾病和颅内富血管性肿瘤的诊断，具有重要作用，但属于有创性检查方 法，目前部分病例被无创性或微创性MR血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA)所取代，只有 当不能明确脑血管疾病的诊断或拟施行血管介人治疗时，才考虑行脑血管造影或DSA检查。 脑CT扫描和MR成像是当前诊断颅内疾病的主要影像学检查方法，目前CT扫描的临床应用 已经十分广泛；MR成像以其对软组织的分辨率高，多参数和多方位成像的优势，对于颅内疾 病的诊断作用优于CT扫描。脑超声只适宜于囟门未闭合的婴儿，超声多普勒对于了解颅内 供血和血流状况有较大的帮助。脑发射CT包括单光子发射计算机体层摄影(single photon emission computed lomography,SPECT)和正电子发射体层摄影(positron emission tomography,PET), 对于脑血流脑功能性研究，以及颅内疾病的早期诊断等方面，发挥出重要的作用，是颅脑疾病 影像学诊断的重要辅助检查方法。 第1节颅骨平片 颅骨平片(plain film of the skull))是诊断颅脑疾病的基本X线检查方法，其操作简单，病人 无痛苦。颅骨平片不但能直接反映各种颅骨病变，对于颅内疾病也能提供重要的诊断线索，协 助临床作出定位和定性诊断。 颅骨的解剖结构比较复杂，各种组织结构互相重叠，故需要熟悉正常颅骨的X线解剖，并 采取适当的投照位置和技术，才能够获得满意的诊断效果。 一、检查方法 颅骨的常规摄影位置是颅骨后前位和侧位；辅助位置有汤氏位、颅底位、切线位、视神经孔 位、颈静脉孔位等（图1-1-1）。有时候还需要配合颅骨体层摄影检查
Q第1章庾脑影脉技术学 5 状，内板颅缝呈光滑裂隙状。 颅侧缝有鳞状缝、蝶顶缝、蝶额缝、枕乳突缝、顶乳突缝等；顿底缝有腭中缝、腭横缝、蝶枕 缝、蝶岩缝、枕岩缝等。这些颅缝均为软骨缝，颅骨平片上呈线形负影。 颅骨与颅骨之间的空隙，称为囟门，主要囟门有前囟和后囟。后囟一般在出生后6个月内 闭合，前囟在1岁半至2岁间闭合。 4.血管沟脑膜中动脉沟位于颗骨内板上，分为前支和后支，分别供应额顶区硬脑膜。 颅骨侧位上显示为由粗到细的树枝状分支负影。 板障静脉沟呈粗细一致、走行不定的带状负影，汇流处形成静脉湖，额顶区多见。蛛网膜 粒压迹呈颗粒状负影，直径0.5~1cm,多位于额顶区中线网旁。 静脉窦沟常见有横窦、乙状窦、蝶顶窦等，后者起源于页区板障静脉，向前下引流人海绵 窦，颅骨侧位上呈带状透亮影。导静脉血管沟多见于乳突区。 5.生理性钙斑国人松果体钙化发生率约为20%~30%，且随年龄增长而增加，12岁以 下儿童一般不能见到。钙化直径不超过5m。在颅骨后前位上，松果体钙化位于中线两旁 2.5m范围内。其他颅内生理性钙化尚有脉络丛钙化、大脑镰钙化、床突间韧带钙化等。 6.蝶鞍蝶鞍位于中顿底，在顿骨侧位上，成人蝶鞍的形状可呈卵圆形(58%)、圆形 (25%)、或者扁平形(37%)；儿童则以圆形多见。正常成人蝶鞍的前后径为5~16m,深径为 4~12mm。鞍颅指数计箅法为蝶鞍前后径/颅骨前后径×100，正常值范围3.3~8.1，平均6.18， 鞍颅指数>8提示蝶鞍扩大。 三、基本病变X线表现 1.颅高压征象颅内压持续增高8~10周，颅骨平片上，可出现颅高压改变，表现为①颅 骨增大，颅板变薄和骨化不良；②囟门增宽，闭合延迟；③颅缝分高，多见于冠状缝和矢状缝；④ 脑回压迹增多；⑤蝶鞍改变，早期表现为鞍背和后床突骨质疏松，后期蝶鞍扩大或轮廓消失。 蝶鞍改变是成人颅高压的主要表现。 2.定位诊断征象①松果体钙化移位，止位上中线偏移可以定侧，侧位上根据松果体钙 化移位的方向提示占位性病变的大致位置：②肿瘤钙化常见于颅咽管瘤、少支胶质细胞瘤、星 形细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤、脊索瘤等，可提示肿瘤的位置；③邻近颅板的肿瘤，可侵蚀压迫颅 板引起骨质破坏、增生，局部膨隆或变薄，提示肿瘤发生的部位；④邻近蝶鞍的肿瘤可引起蝶鞍 扩大变形。鞍内肿瘤使鞍底加深、鞍背变薄向后膨隆突出，蝶鞍呈气球状扩大；鞍上肿瘤使蝶 鞍前后径增宽，鞍背缩短，蝶鞍呈扁平形：鞍旁肿瘤侵患侧鞍底下陷，前床突上翘、变尖，蝶鞍呈 双鞍底变形。 第2节 脑血管造影 一、检查方法 自从l927年Moniz介绍脑血管造影(cerebral angiography)迄今，脑血管造影技术有了长足 的发展。20世纪30年代，是采取切开或者穿刺颈动脉行脑血管造影，不仅技术难度大，而且 病人有一定的痛苦和危险性。50年代Seldinger介绍了经皮穿刺血管导管技术，开创了选择性 股-脑血管造影新技术，不仅造影方法简单，图像质侵明显提高，而且一次插管可行全脑血管
6 现代种经彩像学口 造影检查。80年代初期，数字减影血管造影(digtal subtraction angography,DSA)技术相继问世。 至90年代又先后发展了磁共振血管成像(MRA)和CT血管造影(CTA)等新技术 DSA是经静脉或者动脉内注射对比剂后，自影像增强器上提取像素并转化为数据信息，贮 存于计算机内。再将注射对比剂后的数据减除注射对比剂前的数据，使血管图像单独显示而 获得清晰的血管影像。 IDSA有两种造影方法，即静脉法(IVDSA)和动脉法(IADSA)。 静脉法义分为将导管置于腔静脉或右心房注药的中心静脉法，和穿刺肘静脉注药的周围 静脉法。 动脉法分为选择性和非选择性造影法，后者将导管置于主动脉弓平面注药。动脉法由于 动、静脉血管重叠少，细小血管显影清晰，且注药量减少，毒副反应降低，图像质量进一步提高。 选择性股一脑动脉插管技术 1.器械和药品的准备 (1)器械准备①Seldinger穿刺针：②尖端弯曲导管(F6~8);③相同型号的导丝：④血管 扩张器：⑤针头和尖手术刀。上述器械置于75%酒精或器械消毒液中浸泡2h备用。 (2)药品准备①肝素1.25万心加人300ml生理盐水中，用于冲洗导管和导丝以及导管 内注射之用；②60%泛影葡胺造影用；③1%普鲁卡因局部麻醉用；④鲁米那和阿托品术前 30min给药。 2.选择性插管操作 (1)血管穿刺穿刺点选择在腹股沟韧带下1.5~20cm股动脉搏动处。局部皮肤消毒， 铺无菌巾。皮内及血管调围浸润麻醉后，以针头在穿刺点刺一小孔，再用尖手术刀切开皮肤； 然后将穿刺针经切口刺人股动脉内，拔出针芯有鲜血喷出时，置入导丝，退出穿刺针：继用血管 扩张器扩大针孔后退出，按住穿刺针孔勿使出血，以肝素盐水纱布拭去导丝上血液，将导管套 在导丝外面送入股动脉，拔出导丝，用盛有肝素盐水的注射器接.上导管，注人5l后顶住以防 血液反流导管内。 (2)插管操作在透视或电视屏监视下，将导管尖端插至升主动脉，旋转导管尖端朝上并 缓慢回抽导管抵达无名动脉开口处，即被血流冲人无名动脉内，注人对比剂后可获得右侧颈动 脉和椎动脉选影。若将导管继续向上推进至颈4椎体水平，可行右侧颈内动脉造影。无名动 脉内导管尖端旋向外并向上推进至右侧锁骨下动脉起始部，再将导管尖端旋向内即可进人右 侧椎动脉内。 导管自无名动脉内退出后，保持尖端朝上回抽至左侧颈总动脉开口处，即可弹人左侧颈总 动脉内。若导管不易进人左侧颈总动脉、可将左侧上臂血流用止血带临时阻断，以增加流向左 侧颈总动脉血流量，帮助导管插人。左侧椎动脉插管比较容易，因为左侧椎动脉开口、左侧锁 骨下动脉和降主动脉基本上处于一条直线上，导管插至主动脉弓远侧后，使导管尖端朝外并向 上插入左侧锁骨下动脉内；再将导管尖端旋向内，继续向上插至颈4椎体水平，即进人左侧椎 动脉内。 颈外动脉插管当导管插至颈4椎体水平颈总动脉内，只需将导管尖端旋向前外，继续向上 插至颈3椎体水平，即可进入颈外动脉内。 3,摄影技术使用高压注射器及快速换片装置，摄取前后位或汤氏位、水平侧位的动脉 期、毛细血管期、静脉和静脉窦期等一系列照片。对比剂用量及注射速度参考表2
0第1章领脑形像技术学 表2不同血管造影的对比剂用量和注射速度 部 位 对比剂用量(m) 庄射速度(ml/s) 主动脉弓 50-70 25-35 无名动脉 20-24 10-12 锁骨下动脉 16-24 8-10 领内动脉 12-14 6-7 颈外及椎动脉 8-10 4w5 4.注意事项 (1)透视或电视监视下进行插管操作，遇到导管阻力时不可强行插入，可用肝素盐水加压 推注帮助导管深入：或者注射对比剂以探明插管方向。 (2)导管进入升主动脉勿使过低，防止阻塞冠状动脉窦口。导管扭曲过度应及时纠正，防 止打结。使用导管过粗、血管内停留时间过长，可引起血管痉挛，并诱发血栓形成。 (3)严格遵守200-2法则。即自插管开始整个过程不得超过2h:注射对比剂总量不得超 过200ml。 (4)严格无菌操作。透视或电视屏下插管操作，应间断开闭脚闸，不可长时间持续曝光。 (5)动脉硬化和糖尿病患者，对比剂易注入动脉内膜下，引起血栓形成和动脉闭塞。老年 人还要防止动脉硬化斑脱落，术前宜滴注低分子右旋醣酐250~500l。 (6)检查完毕后，局部宜加压包扎，卧床24。注意观察有无血栓形成，并及时使用抗凝剂 或手术治疗。 二、正常脑血管解剖 脑由颈内动脉系和椎一基动脉系供血，前者主要供应幕上大脑半球和基底节，后者供应后 颅窝脑组织。并通过前、后交通动脉互相吻合交通，构成脑底动脉环，又称为W环，以维持 脑内供血平衡。 1.颈内动脉系包括颈内动脉颅内段（虹吸部）、大脑前动脉和大脑中动脉及其分支血管 (图1-2-1,2) (1)虹吸部C~5颈内动脉经颅底破裂孔入颅后，向上前行至鞍底后下方为C:继在鞍旁 穿行海绵窦折向前行至前床突下方为C4:再上升至小翼突为C3:出海绵窦折转向后行为C2;最 后向上外行至分叉部为C。 正位脑血管造影上，C2和C4为前后方向走行，投影为上下排列的两个圆形影；二者之间 为C3;C2之远端为C;C4的近端为C5。正位上C1-5距离中线最短距离为1m 虹吸部主要有三个分支，即眼动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉，分别自C2的起始部、中 部和远端发出。 (2)大脑前动脉A5A!在正位上水平向内走行至中线处，称为水平段：其后在侧位上 位于大脑纵裂内向前上行为A2(上升段)；绕胼胝体膝部为A(膝段)：然后在胼胝体上方向后 纵行（纵行段），其近端为A4,远端为A5。A25在正位上位于中线垂直上升，其下2/3为A23, 上1/3为A4-5o 大脑前动脉主要分支有额极支、胼缘支，分别发自A2和A3:终支为胼周支