第二章 医疗保险系统 本章内容： 医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险 卫生管理学院
卫生管理学院 第二章 医疗保险系统 本章内容： 医疗保险系统概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供方 政府与医疗保险
政府工作报告 保障基本医疗卫生服务 ·居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用 于大病保险 ·尽快使异地就医患者在所有定点医院能持卡看 病、即时结算，切实便利流动人口和随迁老人 ·深化公立医院综合改革 ·深化医疗、医保、医药联动改革 ·稳步推进分级诊疗 ·提高居民基本医保补助标准和大病保险报销比 例 加快新药审评审批改革，17种抗癌药大幅降价 并纳入国家医保目录 卫生管理学院
卫生管理学院
%17种抗癌药 马来阿法尼片（富牵墙） 降价 前后对比 a2300 1400 wmm画1845 作宿 11235 甲调酸奥都的尼片（的孩沙） A5 克独整尼股（舞可道） :,A 康轴（导计何粉种房 大商融“静小后地非用 n图51000 -黑15309 mk网52925 盐酸安罗梦尼收票（增可维） :4m 尾做可达) 04, 国家医疗保障局局长： wWn题6200 作传 500 -wwm圆128 抗癌药进入医保只是第一 :A ma10080 5A88 w@4698 -W0网1295 步，对于患者如何尽快用 同昔触尼片（英立达） 为A 上谈判药品更重要。接下 ma19808729 mw面12262 来明确谈判药品费用不占 培室帕尼片（维全特） 维鞋非尼片（佐博伏）】 :4 原来医保总额预算，并会 线通量越/秋a识内确 电a进兔记金油 We13800 125 泽h 208 定11只 同卫健部门明确，各定点 培门年注射液（女阳） 注射用情酸奥曲达做球（蕾龙）：光： 性由d风士是样之相触自A 音袖，情内行特 医疗机构不得以“药占比 m5222. 国2980 ma11440 5800 影响抗癌药的使用。 尼者尼胶（达希纳） ,0小 降M网36100 1136 m@27600-w19733 n✉48600"07径 #排球爸2625 a1055 卫生管理学院
卫生管理学院 国家医疗保障局局长： 抗癌药进入医保只是第一 步，对于患者如何尽快用 上谈判药品更重要。接下 来明确谈判药品费用不占 原来医保总额预算，并会 同卫健部门明确，各定点 医疗机构不得以“药占比 ”影响抗癌药的使用
第一节 医疗保险系统概述 medical insurance system 一、医疗保险系统的含义 医疗保险系统以维持医疗保险的正常运转与科学管理为目的， 主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务提供者和政 府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集偿付管理、医疗服 务的提供等功能，相互作用依存而形成的一个有机整体。 医疗保险系统的构成要素： 医疗保险机构 被保险人 医疗服务的提供者 政府 卫生管理学院
卫生管理学院 2013.3 第一节 医疗保险系统概述 medical insurance system ❖一、医疗保险系统的含义 ▪ 医疗保险系统以维持医疗保险的正常运转与科学管理为目的， 主要由医疗保险组织机构、参保人群、医疗服务提供者和政 府部门构成，以规范医疗保险费用的筹集偿付管理、医疗服 务的提供等功能，相互作用依存而形成的一个有机整体。 医疗保险系统的构成要素： 医疗保险机构 被保险人 医疗服务的提供者 政府
现代医疗保险系统 公四方三角关条 被保险人 政府 医疗保险 医疗服务提 机构 供者 卫生管理学院
卫生管理学院 2013.3 现代医疗保险系统 ❖ 四方三角关系 被保险人 医疗保险 机构 医疗服务提 供者 政府
二、医疗保险系统的构成 ·（一)早期的医疗保险系统 ■1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统 保险机构 (消费者自发成立) 提供补传 缴纳保费 支付费用 被保险人 医疗服务提供者 提供服务 中世纪，行会组织（guild); 英国，16世纪互助会、友谊社（friendly societies); 203
2013.3 二、医疗保险系统的构成 ❖（一）早期的医疗保险系统 ▪ 1.以医疗服务消费者为主的医疗保险系统 保险机构 （消费者自发成立） 提供补偿 缴纳保费 被保险人 医疗服务提供者 提供服务 支付费用 中世纪，行会组织（guild）； 英国，16世纪互助会、友谊社（friendly societies）；
二、医疗保险系统的构成 ·(一)早期的医疗保险系统 ·2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统 提供服务 保险人（医生） 被保险人（患者） 支付费用 20世纪初，美国西南部地区，由医生和诊所主导 “预付式团体诊疗模式” (Prepaid Medical Group Practices)
2013.3 二、医疗保险系统的构成 ❖（一）早期的医疗保险系统 ▪ 2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统 保险人（医生） 被保险人（患者） 支付费用 提供服务 20世纪初，美国西南部地区，由医生和诊所主导 “预付式团体诊疗模式” （Prepaid Medical Group Practices）
2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统 1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者 个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索 取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。 1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固定 缴纳2美元就能享受罗斯-劳斯诊所的医疗福利。 阿肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗。 德州贝勒大学贾斯汀·福德·金博则为全市的教师设计 了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了当地的报业 和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康医疗保险组 织蓝十字协会。 [沙迪医生的战净 美国医疗体系的吉年之辩
2013.3 2.以医疗服务提供者为主的医疗保险系统 1932年，沙迪医生将年费降低到每人12美元或者一 个四口之家缴纳25美元，附加条款是如果住院治疗将索 取1美元一天的费用，一场大手术则需缴纳20美元。 -[沙迪医生的战争——美国医疗体系的百年之辩] 德州贝勒大学贾斯汀·福德·金博则为全市的教师设计 了一套预付金统筹医疗系统，后来延伸到了当地的报业 和银行员工，并最终形成为了非盈利的健康医疗保险组 织蓝十字协会。 1929年，洛杉矶市水力部门的全体员工只要每月固定 缴纳2美元就能享受罗斯－劳斯诊所的医疗福利。 阿肯色州小石城的圣三一医院也提供2美元的统筹医疗
(二)近代医疗保险系统 ◆医疗保险形式的基础结构 医疗保险机 医疗服务提 构 支付 供者 费用 付保 提供 险金 服务 被保 险人 医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗 费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费
2013.3 （二）近代医疗保险系统 医疗保险机 构 被保 险人 医疗服务提 支付 供者 费用 提供 服务 付保 险金 医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗 费用，而非由被保险人直接向提供者付费，出现了第三方付费. ◆医疗保险形式的基础结构
(三)现代医疗保险系统 被保险 必四方三角关条 人 选 牵 补 税 管理与服务 贴 是 收 供 服 监督与管理 政府 分 数 补 配 索 付 委托代理 管理 医疗保险 偻付 医疗服务提 机构 监督 供者女 卫生管理学院
卫生管理学院 2013.3 （三）现代医疗保险系统 ❖ 四方三角关系 被保险 人 医疗保险 机构 医疗服务提 供者 政府 补 贴 税 管理与服务 收 监督与管理 委托代理 管理 偿付 监督