顺德职业技术学院文本项目任务：慢性充血性心力衰竭并发急性肺水肿患者的救护（学生用活页08级）_内科护理

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首次护理记录单（内科）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号D号：入院日期时间：职业：民族宗教：教育程度：口文盲口小学口中学口中专口大专以上资料来源：口患者口家属口朋友口其他日常照顾者：口自我照顾口夫妻口父母☐子女口亲戚口朋友口保姆口其他入院诊断：入院方式：口步行口扶行口轮椅口平车过敏史：口无口有（过敏原：口食物，种类：口药物：口其他：)口不明确医疗费用支付方式：口自费口公费医疗口医保口社保口商业保险口他人赔付口其他：一、护理评估意识状态：呼之口能应口不应：对答口切题口不切题饮食：口自行进食口协助进食口经鼻胃管口经鼻肠管口胃肠道瘘管：咀嚼：口无口有口腔黏膜：口完整口溃疡口白斑口红肿口其他：：吞咽苦难：口无口有睡眠：口正常口难入睡口易睡口早醒口多梦口使用辅助药物：醒后疲劳感：口无口有排尿：口为发现异常口尿频口尿急口尿痛口尿失禁口尿潴留口留置尿管口其他：排便：次数：次/天(1次/天)：口便秘口腹泻口失禁口造瘘口其他：四肢活动：口自如口无力口偏瘫（口左上肢口左下肢口右上肢口右下肢）口截瘫口全瘫自理能力：口完全自理口完全不能自理口部分自理：皮肤状况：口完整口苍白口黄疸口潮红口紫绀口干燥口出血点口压疮口破损口水肿口皮疹详细描述：语言沟通：最常用语言/语种 ,语言表达：口清楚口含糊口失语生活习惯：吸烟：☐无☐有，支/天：嗜酒：口无▣有，两/天其他症状与体征：二、住院告知 ▣住院须知口物品管理口作息▣探陪▣订餐▣介绍主管医生▣介绍主管护士口其他：三、护理重点 1.基础护理： 2.专科护理 3.患者安全： 4其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名

首次护理记录单（内科）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/ID 号：入院日期时间：职业：民族宗教：教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他日常照顾者：□自我照顾 □夫妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他入院诊断：入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车过敏史：□无 □有（过敏原：□食物，种类： □药物： □其他：）□不明确医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付 □其他：一、护理评估意识状态：呼之 □能应 □不应；对答 □切题 □不切题饮食：□自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠道瘘管；咀嚼：□无 □有口腔黏膜：□完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他：；吞咽苦难：□无 □有睡眠：□正常 □难入睡 □易睡 □早醒 □多梦 □使用辅助药物：醒后疲劳感：□无 □有排尿：□为发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他：排便：次数：次/天（1 次 / 天）；□便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：四肢活动：□自如 □无力 □偏瘫（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）□截瘫 □全瘫自理能力：□完全自理 □完全不能自理 □部分自理：皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □紫绀 □干燥 □出血点 □压疮 □破损 □水肿 □皮疹详细描述：语言沟通：最常用语言/语种，语言表达：□清楚 □含糊 □失语生活习惯：吸烟：□无 □有，支/天；嗜酒：□无 □有，两/天其他症状与体征：二、住院告知 □住院须知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生 □介绍主管护士 □其他：三、护理重点 1.基础护理： 2.专科护理 3.患者安全： 4 其他：护理交接班重点：提醒医生给予关注：提醒家属给予关爱：记录时间：年月日时分责任护士签名：审核时间：年月日时分审核人签名

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