护理病历 题目： 肝硬化病人的护理 系 别 医学系 年级专业 04护理 学生姓名 杨福平 指导教师 胡宪法 专业负责人 胡宪法 答辩日期 2006年5月31日 顺德职业技术学院
1 护理病历 题目： 肝硬化病人的护理 系 别 医 学 系 年级专业 04 护理 学生姓名 杨 福 平 指导教师 胡 宪 法 专业负责人 胡 宪 法 答辩日期 2006 年 5 月 31 日 顺德职业技术学院
毕业设计（护理病历)开题报告 一、选题： 1护理病历题目：肝硬化病人的护理，来源于顺德第一人民医院内五科。 2选题的目的：是通过对肝硬化病人的护理，提高对该病及并发症的认识。通过选择此病例护 理，可以达到： (1)从理论上深入学习、提高自己的理论知识，使理论结合实际，全面认识此疾病的病因、 临床表现以及护理方法。熟练掌握对应疾病的护理以及健康教育。 (2)有利于对自己从事临床护理工作的指导。 (3)了解顺德第一人民医院目前对该病历的治疗现状。 二、 理论依据： 1指导实施护理的理论依据：护理学基础理论、内科护理学理论等。 2研究方法：（资料收集）在梁瑞坚老师的指导下通过对病例的治疗，护理转归资料的收集， 评估分析研究。 3研究内容：在梁瑞坚老师的指导下利用护理程序方法研究对该病人实施整体护理。 三、条件：医院科室条件（设备治疗手段等）：顺德第一人民医院内五科医护素质好，技术 精湛，设备先进，临床经验丰富，拥有先进的床边快速血糖检测仪设备、拥有多种进口介 入治疗仪、心电监护仪等。 四、 预期结果：通过治疗后，该病人的病情得到控制。收集到完整的护理资料，写出完整护 理病历。 五、 进度安排： 1第一阶段：(10月24日一一2月10日)以前收集资料写出初稿。 2第二阶段：(4月20日一一4月30日)交指导老师修改返回。 3第三阶段：(5月15日一一5月20日)经指导老师审定、打印。 六、装订格式要求 1、护理病例：3000一一5000字用A4纸打印
2 毕业设计（护理病历）开题报告 一、 选题： 1 护理病历题目：肝硬化病人的护理，来源于顺德第一人民医院内五科 。 2 选题的目的：是通过对肝硬化病人的护理，提高对该病及并发症的认识。通过选择此病例护 理，可以达到： （1） 从理论上深入学习、提高自己的理论知识，使理论结合实际，全面认识此疾病的病因、 临床表现以及护理方法。熟练掌握对应疾病的护理以及健康教育。 （2） 有利于对自己从事临床护理工作的指导。 （3） 了解顺德第一人民医院目前对该病历的治疗现状。 二、 理论依据： 1 指导实施护理的理论依据：护理学基础理论、内科护理学理论等。 2 研究方法：（资料收集）在梁瑞坚老师的指导下通过对病例的治疗，护理转归资料的收集， 评估分析研究。 3 研究内容：在梁瑞坚老师的指导下利用护理程序方法研究对该病人实施整体护理。 三、 条 件：医院科室条件（设备治疗手段等）：顺德第一人民医院内五科医护素质好，技术 精湛，设备先进，临床经验丰富，拥有先进的床边快速血糖检测仪设备、拥有多种进口介 入治疗仪、心电监护仪等。 四、 预期结果：通过治疗后，该病人的病情得到控制。收集到完整的护理资料，写出完整护 理病历。 五、 进度安排： 1 第一阶段：（10 月 24 日——2 月 10 日）以前收集资料写出初稿。 2 第二阶段：（4 月 20 日——4 月 30 日）交指导老师修改返回。 3 第三阶段：（5 月 15 日——5 月 20 日）经指导老师审定、打印。 六、 装订格式要求 1、护理病例：3000——5000 字用 A4 纸打印
护理病历 学习地点：顺德区第一人民医院 学习时间：2006-2-14至2006-4-28 病历记录者：杨福平 学号：03011830 临床指导教师：龚孟菊 成绩： 一般资料 姓名：郭顺桂 籍贯：佛山顺德区 病案号：340436 性别：男 婚姻：已婚 主管医师：黄江远 年龄：48 文化程度：小学 入院方式：步行 民族：汉族 宗教信仰：无 入院时间：2006年2月16日 职业：工人 收集日期：2006年2月16日 医疗诊断：肝硬化 一、 主观现时资料 (一)主诉：阵发性上腹痛5个月。 (二)现时健康史： 1、病及治疗概况：患者缘于5个月前无诱因出现上腹痛，呈阵发性刺痛，无向它处放射，无 伴恶心，无呕吐，疼痛持续约数小时，予止痛治疗后可缓解，平均每月发作一次，3月前开始 出现尿黄，眼黄，当时未注意，1月前再出现腹痛，症状如前。 2、日常生活状况： (1)休息与睡眠：休息后体力是否容易恢复：否睡眠：困难 辅助睡眠：有 (2)排泻：排便：次数：12次/日性状：正常 应用缓泻剂：无排尿：35次/天颜 色：淡黄色量：1500-2500ML/日 夜尿：无 (3)饮食与营养：正常 I泌尿系统：正常 Ⅱ消化系统：正常 Ⅱ生活自理：全部 Ⅳ活动与运动：活动范围：下床活动 活动能力：正常 三、既往健康资料 (一)既往史 (1)平素健康状况：患者平素健康状况一般，否认“高血压、心脏病、糖尿病”史，否认肝 炎结核病史，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认疫区接触史，否认高血压，无 烟酒嗜好，无药物依赖及药瘾。 (2)个人史：饮食与营养正常，睡眠好，活动和运动能力正常，无不良嗜好。 (3)家族史：父：健康母：健康兄弟姐妹：健康 (4)用药史：无药物依赖及药瘾，其他用药不详。 四、身体评估 (一)生命体征 T:36.2℃ R:20次/分 意识：清楚 P:90次/分 BP:133/87mmHg
3 一、 护理病历 学习地点：顺德区第一人民医院 病历记录者：杨福平 学习时间：2006-2-14 至 2006-4-28 学号：03011830 临床指导教师：龚孟菊 成绩： 一、 一般资料 姓名：郭顺桂 性别：男 年龄：48 民族：汉族 职业：工人 籍贯：佛山顺德区 婚姻：已婚 文化程度：小学 宗教信仰：无 收集日期：2006 年 2 月 16 日 病案号：340436 主管医师：黄江远 入院方式：步行 入院时间：2006 年 2 月 16 日 医疗诊断：肝硬化 二、 主观现时资料 （一） 主诉：阵发性上腹痛 5 个月。 （二） 现时健康史： 1、病及治疗概况：患者缘于 5 个月前无诱因出现上腹痛，呈阵发性刺痛，无向它处放射，无 伴恶心，无呕吐，疼痛持续约数小时，予止痛治疗后可缓解，平均每月发作一次，3 月前开始 出现尿黄，眼黄，当时未注意，１月前再出现腹痛，症状如前。 2、日常生活状况： (1)休息与睡眠：休息后体力是否容易恢复：否 睡眠：困难 辅助睡眠：有 (2)排泻：排便：次数：1~2 次/日 性状 ：正常 应用缓泻剂：无 排尿： 3~5 次/天 颜 色：淡黄色 量：1500-2500ML/日 夜尿：无 (3)饮食与营养：正常 Ⅰ 泌尿系统：正常 Ⅱ 消化系统：正常 Ⅲ生活自理：全部 Ⅳ活动与运动：活动范围：下床活动 活动能力：正常 三、 既往健康资料 （一） 既往史 (1)平素健康状况：患者平素健康状况一般，否认“高血压、心脏病、糖尿病”史，否认肝 炎结核病史，否认外伤手术史，否认食物及药物过敏史，否认疫区接触史，否认高血压，无 烟酒嗜好，无药物依赖及药瘾。 (2)个人史：饮食与营养正常,睡眠好, 活动和运动能力正常,无不良嗜好。 (3)家族史：父：健康 母：健康 兄弟姐妹：健康 (4)用药史：无药物依赖及药瘾,其他用药不详。 四、 身体评估 （一） 生命体征 T：36.2℃ P：90 次/分 R：20 次/分 BP：133/87mmHg 意识：清楚
(二)一般状况 身高：168cm 营养：中等 体位：半卧位 体重：卧床 面容：无痛苦面容 步态：稳 发育：正常 表情：自如 神志：清 (三)皮肤、黏膜：色泽正常，无皮疹，毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性减退， 无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 (四)淋巴结：无全身浅表淋巴结肿大。 (五)头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，眼脸正常，结膜正常，眼球正常，巩 膜无黄染，角膜正常，瞳孔等圆、等大左3.OMM右3.OMM,对光反正常，远视， 视野正常。耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力障碍，无用助听器。 鼻外形正常，无其它异常，无鼻旁窦压痛，嗅觉正常。口唇红润，粘膜正常，舌正 常，牙龈正常，牙齐，扁桃体正常，咽正常，声音正常。 (六)颈部：颈部无抵抗感，颈静脉正常，气管正中，甲状腺正常。 (七)胸部：胸廓正常。 (八)腹部：正常。 (九)肺：肺视诊呼吸运动正常，触诊正常，语颤正常，叩诊正常清音，听诊呼吸规律，两肺 呼吸音正常。 (十)心脏：心视诊心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，无震颤，叩诊相对 浊音界正常，听诊心率70次/分，心律齐，心音：S1正常，S2正常，S3无，S4无。 (十一) 脉搏：正常。 (十二) 肛门、直肠：正常。 (十三) 脊柱：脊柱正常，活动度正常。 (十四) 四肢：四肢正常。 (十五) 神经系统：正常。 五、辅助检查 血常规：RBC2.93×102/L↓Hb65g/L1 肾功能：K3.18mmol/1L↓，Ca"mmol/L↓，C02mmol/L↓ 肝功能：HBsAg(+),HBcAg(+),HBcAb(+),HBV-DNA3.2*10/L 血Rt:RBC2.40×102/L↓，Hb57g/L↓ 六、心理社会评估 (一)精神状态：仪表行为衣着得体，行为正常，语言表达清楚，思维过程正常，情绪状 态焦虑。 (二)对健康与疾病的认识：对健康的认识基本清楚，对疾病的反应接受，对疾病的认识基本 清楚。 (三)人际关系：病人下岗，希望与更多的人交往，医疗费用自费，家庭对患者的健康需要能 满足。 (四)应对能力：病人无住院顾虑，近期无生活事件，能独立解决问题，能正确面对现实，适 应新角色。 (五)角色问题：无角色问题。 (六)心理咨询、治疗史：无。 (七)价值观、信仰：无宗教信仰，无精神困惑。 (八)人格类型：独立、松弛、开放、主动。 4
4 （二） 一般状况 身高：168cm 体重：卧床 发育：正常 营养：中等 面容：无痛苦面容 表情：自如 体位：半卧位 步态：稳 神志：清 （三） 皮肤、黏膜：色泽正常 ，无皮疹 ，毛发分布正常 ，温度与湿度正常 , 弹性减退 ， 无水肿 ，无肝掌 ，无蜘蛛痣。 （四） 淋巴结：无全身浅表淋巴结肿大。 （五） 头部及其器官：头颅大小正常，无畸形 ， 眼睑正常 ，结膜正常 ， 眼球正常， 巩 膜无黄染 ， 角膜正常 ，瞳孔等圆、等大 左 3.0MM 右 3.0MM， 对光反正常，远视， 视野正常 。耳廓正常 ，无外耳道分泌物 ，无乳突压痛，无听力障碍，无用助听器。 鼻外形正常 ，无其它异常，无鼻旁窦压痛，嗅觉正常。口唇红润，粘膜正常 ，舌正 常 ， 牙龈正常 ， 牙齐 ，扁桃体正常 ， 咽正常， 声音正常。 （六） 颈部：颈部无抵抗感，颈静脉正常，气管正中，甲状腺正常。 （七） 胸部：胸廓正常。 （八） 腹部：正常。 （九） 肺：肺视诊呼吸运动正常，触诊正常，语颤正常，叩诊正常清音，听诊呼吸规律，两肺 呼吸音正常。 （十） 心脏：心视诊心前区无隆起， 心尖搏动正常，心尖搏动位置正常，无震颤，叩诊相对 浊音界正常，听诊心率 70 次/分，心律齐，心音：S1 正常 ， S2 正常 ， S3 无，S4 无。 （十一） 脉搏：正常。 （十二） 肛门、直肠：正常。 （十三） 脊柱：脊柱正常, 活动度正常 。 （十四） 四肢：四肢正常。 （十五） 神经系统：正常。 五、辅助检查 血常规：RBC2.93×1012/L↓ Hb65g/L↓ 肾功能： K + 3.18mmol/lL↓，Ca2+ mmol/L↓， CO2mmol/L↓ 肝功能： HBsAg(+),HBcAg(+),HBcAb(+),HBV-DNA3.2*106 /L 血 Rt ：RBC2.40×1012 /L↓，Hb57g/L↓ 六、心理社会评估 （一） 精神状态：仪表行为衣着得体， 行为正常 ，语言表达清楚， 思维过程正常，情绪状 态焦虑。 （二） 对健康与疾病的认识：对健康的认识基本清楚，对疾病的反应接受，对疾病的认识基本 清楚。 （三） 人际关系：病人下岗，希望与更多的人交往，医疗费用自费，家庭对患者的健康需要能 满足。 （四） 应对能力：病人无住院顾虑，近期无生活事件，能独立解决问题，能正确面对现实，适 应新角色。 （五） 角色问题：无角色问题。 （六） 心理咨询、治疗史：无。 （七） 价值观、信仰：无宗教信仰，无精神困惑。 （八） 人格类型：独立、松弛、开放、主动
二、病例讨论 一、医疗诊断 (一)定义：肝硬化是因一种或多种病因和期或反复作用于肝脏，而造成的慢性进行性弥漫性肝 病。 (二)病理生理：肝硬化病变以广泛肝细胞变性坏死，肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维 化导致正常肝小叶结构破坏、假小叶形成、逐渐变硬变形而发展成为肝化。 (三)流行病学：本病病人男性多于女性，男：女约为2-5：1.40岁以上占绝大多数，冬春两 季发病较高，北方地区较南方地区为多。 (四)常见病因：在我国以病毒性肝炎引起的肝硬化为主要原因。 (五)主要临床表现： 1.肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重 并发症。 2.营养状况均较差，乏力、消瘦、不规则低热、面色灰暗黝黑、皮肤干枯粗糙。 3,食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、稍进油腻肉食易引起腹泻。 4.有出血倾向和贫血。常有鼻出血、牙龈出血。 5.有肝掌和蜘蛛痣。 (六)常用辅助检查： 2006年2月份乙肝六项： HBsAg (+)HBcAg (+)HBcAb(+),HBV-DNA3.2*10%/L 2006年3月28日我院肝功能十项：ALT164U/LAST222U/LTB58.59ummo1/L白蛋白29g/L CA-125104.71U/mL. (七)主要医疗处理措施： 1、完善各种检查。 2、药物治疗：护肝药 3、忌酒在病人耐受情况下，尽量多进食高蛋白饮食 4、避免硬食以防止上消化道出血 5、避免使用有损肝脏的药物 6、在医师指导下使用抗肝纤维化药物，定期检查肝功能 (八)常用药物相关知识： 1.予以护肝、抗病毒对症支持治疗。 2.继续护肝、降酶、退黄、抗炎、营养支持等治疗。常用药有：苦参碱、欣维、VIT℃、注射 用胸腺五肽等。 苦参碱 主要作用： 1、保肝、护肝作用：苦参碱可减少肝细胞损伤，并促进其再生，改善肝脏微循环，以利胆红素 5
5 二、病例讨论 一、医疗诊断 （一）定义：肝硬化是因一种或多种病因和期或反复作用于肝脏,而造成的慢性进行性弥漫性肝 病。 (二)病理生理：肝硬化病变以广泛肝细胞变性坏死，肝细胞结节性再生、结缔组织增生及纤维 化导致正常肝小叶结构破坏、假小叶形成、逐渐变硬变形而发展成为肝化。 (三)流行病学：本病病人男性多于女性，男：女约为 2-5：1。40 岁以上占绝大多数，冬春两 季发病较高，北方地区较南方地区为多。 (四)常见病因：在我国以病毒性肝炎引起的肝硬化为主要原因。 (五)主要临床表现： 1.肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重 并发症。 2.营养状况均较差，乏力、消瘦、不规则低热、面色灰暗黝黑、皮肤干枯粗糙。 3．食欲减退、上腹饱胀不适、恶心呕吐、稍进油腻肉食易引起腹泻。 4．有出血倾向和贫血。常有鼻出血、牙龈出血。 5．有肝掌和蜘蛛痣。 (六)常用辅助检查： 2006 年 2 月份乙肝六项： HBsAg(+),HBcAg(+),HBcAb(+),HBV-DNA3.2*106 /L 2006 年 3月 28 日我院肝功能十项：ALT164U/L AST222U/L TB58.59ummol/L 白蛋白 29g/L CA-125 104.71U/mL。 (七)主要医疗处理措施： 1、完善各种检查。 2、药物治疗：护肝药 3、忌酒 在病人耐受情况下，尽量多进食高蛋白饮食 4、避免硬食以防止上消化道出血 5、避免使用有损肝脏的药物 6、在医师指导下使用抗肝纤维化药物，定期检查肝功能 (八)常用药物相关知识： 1.予以护肝、抗病毒对症支持治疗。 2．继续护肝、降酶、退黄、抗炎、营养支持等治疗。常用药有：苦参碱、欣维、VITC、注射 用胸腺五肽等。 苦参碱 主要作用： 1、保肝、护肝作用：苦参碱可减少肝细胞损伤，并促进其再生，改善肝脏微循环，以利胆红素
的摄取、结合与排泄，从而达到抗炎、保肝扩肝以及退黄降酶的功效，最终使肝病理组织学得 到明显改善。 2、抗病毒：苦参碱对HBV一DNA的复制有明显的抑制作用，使肝炎患HBAg转阴率达5I%, 抗HBc-lgM转阴率达50%。 3、抗肿纤维化：主要通过保护肝细胞膜，抑制纤维化因子的释放，调控贮脂细胞(HSC)的功 能等多个环节发挥抗肝纤维化的作用。 4、双向调控免疫，有效改善病理性组织。 本病人：无药物副作用。 注射用胸腺五肽 主要作用：本品为免疫双向调节药。具有诱导和促进T淋巴细胞及其亚群分化、成熟和活化的 功能，调节T淋巴细胞的比例，使CD4+/CDs趋于正常；调节和增强人体细胞免疫功能的作用， 能促使有丝分裂原激活后的外周血中的T淋巴细胞成熟，增加T细胞在各种抗原或致有丝分裂 原激活后各种淋巴因子（如：α、Y干扰素、白介素2和白介素3）的分泌，增加T细胞上淋巴 因子受体的水平。它同时通过对T辅助细胞的激活作用来增强淋巴细胞反应。此外，本品可能 影响NK前体细胞的趋化，该前体细胞在暴露于干扰素后变得更有细胞毒性，有利于发挥其治 疗作用。此外，本品能增强体抗辐射的能力。因此，本品具有调节和增强人体细胞免疫功能的 作用。 [适应症] (1)慢性乙型肝炎。 (2)各种原发性或继发性T细胞缺陷病（如儿童先天性免疫缺陷病）。 (3)某些自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、儿童支气管哮喘和哮喘支气 管炎等)。 (4)各种细胞免疫功能低下的疾病（如病毒性肝炎、预防上呼吸道感染、顽固性口腔溃疡等）。 不良反应] (1)耐受性良好，个别可见恶心、发热、头晕、胸闷、无力等不良反应，少数患者偶有嗜睡感。 (2)慢性乙型肝炎患者使用时可能ALT水平短暂上升，如无肝衰竭预兆出现，仍可继续使用 本品。 本病人：无药物副作用。 6
6 的摄取、结合与排泄，从而达到抗炎、保肝扩肝以及退黄降酶的功效，最终使肝病理组织学得 到明显改善。 2、抗病毒：苦参碱对 HBV－DNA 的复制有明显的抑制作用，使肝炎患 HBeAg 转阴率达 51%， 抗 HBc--lgM 转阴率达 50%。 3、抗肿纤维化：主要通过保护肝细胞膜，抑制纤维化因子的释放，调控贮脂细胞（HSC）的功 能等多个环节发挥抗肝纤维化的作用。 4、双向调控免疫，有效改善病理性组织。 本病人：无药物副作用。 注射用胸腺五肽 主要作用：本品为免疫双向调节药。具有诱导和促进 T 淋巴细胞及其亚群分化、成熟和活化的 功能，调节 T 淋巴细胞的比例，使 CD4 + /CD8 +趋于正常；调节和增强人体细胞免疫功能的作用， 能促使有丝分裂原激活后的外周血中的 T 淋巴细胞成熟，增加 T 细胞在各种抗原或致有丝分裂 原激活后各种淋巴因子（如：α、γ 干扰素、白介素 2 和白介素 3）的分泌，增加 T 细胞上淋巴 因子受体的水平。它同时通过对 T 辅助细胞的激活作用来增强淋巴细胞反应。此外，本品可能 影响 NK 前体细胞的趋化，该前体细胞在暴露于干扰素后变得更有细胞毒性，有利于发挥其治 疗作用。此外，本品能增强体抗辐射的能力。因此，本品具有调节和增强人体细胞免疫功能的 作用。 [适应症] （1）慢性乙型肝炎。 （2）各种原发性或继发性 T 细胞缺陷病（如儿童先天性免疫缺陷病）。 （3）某些自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、儿童支气管哮喘和哮喘支气 管炎等）。 （4）各种细胞免疫功能低下的疾病（如病毒性肝炎、预防上呼吸道感染、顽固性口腔溃疡等）。 [不良反应] （1）耐受性良好，个别可见恶心、发热、头晕、胸闷、无力等不良反应，少数患者偶有嗜睡感。 （2）慢性乙型肝炎患者使用时可能 ALT 水平短暂上升，如无肝衰竭预兆出现，仍可继续使用 本品。 本病人：无药物副作用
三、护理计划 日期 护理诊断与依据护理目标 护理措施 措施依据 评价 (一)体液过多： 住院期间体 取平卧位、注意皮皮 住院期间 与肝功能减退、 重有所减 肤的清洁，避免身体局部 体重有所 门静高压引起钠 轻。 长 减轻。 水潴留有关。 期受压、必要时腹穿 腹水情况 放腹水。做好术前术后的 减轻了。 护理并记录腹水的量和 性质。 有水肿的卧床病人， 每日测量腹围，定时测量 体重，观察腹水消长情 况，详细记录24小时出 入量。在使用利尿剂时要 注意抽血查电解质。放腹 水可改善腹压增高的不 适，但放腹水不可过快过 多，应于放水同时束紧腹 带，防止减压后出现腹腔 脏器充血。放水后观察意 (二)有皮肤完 住院期间保 识变化，发现肝昏迷先兆 住院期间 整性受伤的危 持皮肤干燥 及早处理。 受压迫的 险：与营养不良、 清洁，完整 部位无红 水肿、长期卧床 不受损。 避免长时间局部受 肿。 有关。 压，为防止皮损，可勤翻 身，按摩骨突出部，使用 气褥或气垫交替托起受 压部位。使用热水袋时注 (三)营养失调： 意防止烫伤。 住院期间 低于机体需要量 病人精神 与肝功能减退、 好，面色红 门静高压引起食 合理调配饮食，予以 润。 欲减退、消化和 高热量、高蛋白、高维生 吸收障碍有关 素、低脂肪饮食。忌食尖 硬、有刺激性食品，以免 造成食道静脉曲张破裂 >
7 三、护理计划 日期 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价 （一）体液过多: 与肝功能减退、 门静高压引起钠 水潴留有关。 （二）有皮肤完 整 性 受 伤 的 危 险：与营养不良、 水肿、长期卧床 有关。 （三）营养失调： 低于机体需要量 与肝功能减退、 门静高压引起食 欲减退、消化和 吸收障碍有关 住院期间体 重有所减 轻。 住院期间保 持皮肤干燥 清洁，完整 不受损。 取平卧位、注意皮皮 肤的清洁，避免身体局部 长 期受压、必要时腹穿 放腹水。做好术前术后的 护理并记录腹水的量和 性质。 有水肿的卧床病人， 每日测量腹围，定时测量 体重，观察腹水消长情 况，详细记录 24 小时出 入量。在使用利尿剂时要 注意抽血查电解质。放腹 水可改善腹压增高的不 适，但放腹水不可过快过 多，应于放水同时束紧腹 带，防止减压后出现腹腔 脏器充血。放水后观察意 识变化，发现肝昏迷先兆 及早处理。 避 免 长 时 间 局 部 受 压，为防止皮损，可勤翻 身，按摩骨突出部，使用 气褥或气垫交替托起受 压部位。使用热水袋时注 意防止烫伤。 合理调配饮食，予以 高热量、高蛋白、高维生 素、低脂肪饮食。忌食尖 硬、有刺激性食品，以免 造成食道静脉曲张破裂 住院期间 体重有所 减轻。 腹水情况 减轻了。 住院期间 受压迫的 部位无红 肿。 住院期间 病人精神 好，面色红 润
四、护理记录 2006-2-1616:00患者于2月16日14：30平诊步行入院，主诉：阵发性上腹痛5个月。遵医嘱 处理，入院后按内科护理常规实施一级护理。嘱普食，已按健康宣教内容向患者及家属进行健 康宣教，患者表示理解并愿意配合。 龚孟菊/杨福平 2006-2-1717:00患者自行停吸氧下呼吸18-20次/分，自诉咳嗽，咳较多白色泡沫痰，嘱卧床 休息，取半坐卧位，指导有效排痰技巧，病人表示理解和配合。 龚孟菊/杨福平 2006-2-1817:00患者呼吸18-20次/分，自诉咳嗽，咯白色泡沫痰，生化二十三项结果 示：TP54.3g/L,ALB33.6g/L,HDL-C2.92mmol/L,指导低胆固醇、高蛋白饮食，避免进食动物内脏、 脑部等食物。病人表示理解和配合。 龚孟菊/杨福平 2006-2-1916:30患者自诉偶有咳嗽，咯白色黏液痰，咳剧时伴轻微心悸，12N测T36.3℃，P82 次/分，R20次/分，每餐进食量约100-150g,夜间睡眠7-8，嘱患者注意休息及保暖，防受凉。 唐娟/杨福平 2006-2-209:00患者于2月16日入院，住院4天，于2月19日好转出院。住院期间予抗感 染、止咳、平喘等对症支持治疗，现患者无咳嗽、咯痰，无护理并发症发生。嘱出院后注意保 暖，避免喝酒、接触过敏原，按医生嘱咐服药，不适随诊。 唐娟/杨福平
8 四、护理记录 2006-2-16 16：00 患者于 2 月 16 日 14:30 平诊步行入院,主诉:阵发性上腹痛 5 个月。遵医嘱 处理，入院后按内科护理常规实施一级护理。嘱普食，已按健康宣教内容向患者及家属进行健 康宣教，患者表示理解并愿意配合。 龚孟菊/杨福平 2006-2-17 17：00 患者自行停吸氧下呼吸 18-20 次/分,自诉咳嗽,咳较多白色泡沫痰，嘱卧床 休息,取半坐卧位，指导有效排痰技巧,病人表示理解和配合。 龚孟菊/杨福平 2006-2-18 17：00 患者呼吸 18-20 次/分，自诉咳嗽，咯白色泡沫痰,生化二十三项结果 示:TP54.3g/L,ALB33.6g/L,HDL-C2.92mmol/L,指导低胆固醇、高蛋白饮食，避免进食动物内脏、 脑部等食物。病人表示理解和配合。 龚孟菊/杨福平 2006-2-19 16：30 患者自诉偶有咳嗽，咯白色黏液痰，咳剧时伴轻微心悸，12N 测 T36.3℃,P82 次/分，R20 次/分，每餐进食量约 100-150g，夜间睡眠 7-8h，嘱患者注意休息及保暖，防受凉。 唐娟/杨福平 2006-2-20 9：00 患者于 2 月 16 日入院,住院 4 天,于 2 月 19 日好转出院。住院期间予抗感 染、止咳、平喘等对症支持治疗，现患者无咳嗽、咯痰，无护理并发症发生。嘱出院后注意保 暖，避免喝酒、接触过敏原，，按医生嘱咐服药，不适随诊。 唐娟/杨福平
五、健康教育计划 一、患者及家属的学习能力和需求： (一)文化程度：小学 (二)对疾病的了解程度：对疾病了解程度一般 二、教育计划 学习目标 教学内容 教学活动 评价 (一)住院 (一)1饮食以高糖、高蛋白、低脂肪、 在病人情绪稳 病人及家属了解相关 期间及出 低盐、多维生素软食，忌吃粗糙 定，家属陪同下 知识 院后肝硬 过硬食物。伴有水肿和腹水的患 向病人讲解 化病人出 者应限制水和盐摄入（每日3 院后的注 9g)。肝功能不全昏迷期或血氨升 意事项。 高时，限制蛋白在每日30g左右。 正确记录24h出入液量。 禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料 及食物。保持良好心情。按时正 确服药。正确指导患者生活规律， 注意劳逸结合。 (二)住院期间，调整和改变患者以往 利用书籍和有 病人能够掌握并坚持 的饮食习惯。指导病人进食低糖、 关资料向病人 实施 低脂、低胆固醇饮食，例如：不 讲解或给予病 要吃太甜的食物，少用油，禁用 人观看 肥肉、蛋黄、脑。每日脂肪量小 于50克，尤其要限制动物脂肪的 摄入。胆固醇摄入量小于300毫 克每日，禁用或少用含胆固醇高 的食物，如动物内脏、脑、鱼子、 动物油等。防止便秘，选择含食 用纤维多的食物，如韭菜、芹菜、 卷心菜、粗粮、豆类等。避免加 重心脏负担，应少量多餐避免饱 餐。出院后，防止疾病再复发。 指导病人克服不良情绪，促进身 心休息，调整生活方式，保证足 够睡眠，每日进行步行锻炼，打 太极拳等。第8-12周后可开始较 大活动量的锻炼，如洗衣、骑车 等，出现症状应暂时中断或减少 活动量，随身携带保健盒并了解 应用方法，向病人讲解常规用药 名称、剂量、作用和副作用。并 教会病人及家属发现病情变化及 自救紧急措施
9 五、健康教育计划 一、患者及家属的学习能力和需求： （一） 文化程度：小学 （二） 对疾病的了解程度：对疾病了解程度一般 二、教育计划 学习目标 教学内容 教学活动 评价 （一）住院 期 间 及 出 院后肝 硬 化病人出 院后的注 意事项。 (一)1 饮食以高糖、高蛋白、低脂肪、 低盐、多维生素软食，忌吃粗糙 过硬食物。伴有水肿和腹水的患 者应限制水和盐摄入（每日 3－ 9g）。肝功能不全昏迷期或血氨升 高时，限制蛋白在每日 30 g 左右。 正确记录 24h 出入液量。 禁烟，忌酒、咖啡等刺激性饮料 及食物。保持良好心情。按时正 确服药。正确指导患者生活规律， 注意劳逸结合。 (二) 住院期间，调整和改变患者以往 的饮食习惯。指导病人进食低糖、 低脂、低胆固醇饮食，例如：不 要吃太甜的食物，少用油，禁用 肥肉、蛋黄、脑。每日脂肪量小 于 50 克，尤其要限制动物脂肪的 摄入。胆固醇摄入量小于 300 毫 克每日，禁用或少用含胆固醇高 的食物，如动物内脏、脑、鱼子、 动物油等。防止便秘，选择含食 用纤维多的食物，如韭菜、芹菜、 卷心菜、粗粮、豆类等。避免加 重心脏负担，应少量多餐避免饱 餐。出院后，防止疾病再复发。 指导病人克服不良情绪，促进身 心休息，调整生活方式，保证足 够睡眠，每日进行步行锻炼，打 太极拳等。第 8-12 周后可开始较 大活动量的锻炼，如洗衣、骑车 等，出现症状应暂时中断或减少 活动量，随身携带保健盒并了解 应用方法，向病人讲解常规用药 名称、剂量、作用和副作用。并 教会病人及家属发现病情变化及 自救紧急措施。 在病人情绪稳 定，家属陪同下 向病人讲解 利用书籍和有 关资料向病人 讲解或给予病 人观看 病人及家属了解相关 知识 病人能够掌握并坚持 实施
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