海南医学院教案提要NO.2022—2023学年第二学期称教授课程临床技能学班级临床医学班授课人张秀峰职章节问诊、病历书写、临床诊断思维学时3授课时间2023年3且教学方式理论授课一、教学目的要求（一）知识目标1.了解问诊的重要性及问诊的方法和技巧2.掌握问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史，熟悉婚姻史、月经史、生育史、家族史。3.了解问诊的注意事项。4.熟悉病历书写的格式规范。5.掌握完整病历的书写基本要求。6.掌握诊断过程的思维方法。（二）能力目标通过讨论和知识点讲解，让学生能够阐述问诊的内容，并能围绕文章内容开展病史采集；并能围绕问诊内容进行归纳总结，为书写入院记录和建立临床诊断思维做好铺垫。（三）素质目标初步建立以患者为中心的问诊模式，培养耐心细致、关爱病人的良好职业道德素养，让学生具备初步的医患沟通能力。二、教学内容及课堂设计（一）导课和讲解问诊的医德要求（5分）1.导课：海口市某医院一名医师没有问病史，直接根据检查结果开药，导致患者家属不满，视频传上网上导致的舆情
海南医学院教案提要 2022—2023学年 第二学期 NO. 课程 临床技能学 班级 临床医学班 授 课 人 张秀峰 职 称 教授 章节 问诊、病历书写、临床诊断思维 学时 3 授课时间 2023年3月 教学 方式 理论授课 一、教学目的要求 （一）知识目标 1.了解问诊的重要性及问诊的方法和技巧。 2.掌握问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史，熟 悉婚姻史、月经史、生育史、家族史。 3.了解问诊的注意事项。 4.熟悉病历书写的格式规范。 5.掌握完整病历的书写基本要求。 6.掌握诊断过程的思维方法。 （二）能力目标 通过讨论和知识点讲解，让学生能够阐述问诊的内容，并能围绕文章内容开展 病史采集；并能围绕问诊内容进行归纳总结，为书写入院记录和建立临床诊断思维 做好铺垫。 （三）素质目标 初步建立以患者为中心的问诊模式，培养耐心细致、关爱病人的良好职业道德 素养，让学生具备初步的医患沟通能力。 二、教学内容及课堂设计 （一）导课和讲解问诊的医德要求（5分） 1. 导课：海口市某医院一名医师没有问病史，直接根据检查结果开药，导致患 者家属不满，视频传上网上导致的舆情
2.举例说明某些疾病（消化性溃疡、上呼吸道感染等）可以通过问诊直接获得诊断：举例说明问诊对医患关系的改善的作用；举例说明系统问诊和重点问诊的区别及应用场所。3.结合课堂思政，讲解问诊医德要求（严肃认真、尊重隐私、一视同仁、对同道不随意评价、病人教育和健康指导），举例说明。（二）问诊的内容：（55分钟）1.一般项目：从病历首页的角度去说（2分钟）2.主诉：使用有症状和没有症状的病例举例说明如何去写，选择一个学生学习过的常见疾病作为本节课的疾病重点讲解，并为后面的病史做好铺垫，后期授课所有内容均回到该病例进行讲解，例如慢阻肺。（5分钟）3.现病史（1）起病时间和患病时间：从不同病程判断不同疾病的角度去说，并回到前面的病例，例如慢阻肺，告知学生慢阻肺一定是一个慢性起病的，病程只有几天，肯定不是慢阻肺，加深学生对发病时间的印象。（3分钟）（2）主要症状的特点：举例说明，并将常见症状归类，总结相似症状如何询问主要症状特点，也回到前面病例，告知学生如何围绕主诉询问主要症状。（10分钟）（3）病因和诱因：举例说明病因和诱因对疾病诊断的意义；告知不确定诱因的处理方法。（3分钟）（4）病情的发展与演变：告知病情发展与演变与患者就医的关系，以前面的病例为例说明病情演变对诊断的意义。例如慢阻肺患者什么情况下提示急性加重、什么情况提示发生气胸。（5分钟）（5）伴随症状：结合前面症状学讲解伴随症状在诊断和鉴别诊断中的作用。结合前面的病例说明伴随症状，如何诊断和鉴别诊断。（5分钟）（6）诊疗经过：告知询问诊疗经过的意义，讲解诊疗经过问诊模式。结合前面病例说明知诊疗经过对诊断和鉴别诊断的作用。（5分钟）（7）病程中的一般情况：讲解问诊模式。（2分钟）4.既往史：询问内容，结合前面的案例说明既往史对疾病诊断和鉴别诊断、治疗的指导意义。(5分钟）5.系统回顾：结合症状学内容进行概述性的讲解，告知对初学者开展系统回顾的意义。(2分钟)6.个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯和嗜好、治游史（2分钟）7.婚育史：强调不要猜测代替询问。(2分钟）
2.举例说明某些疾病（消化性溃疡、上呼吸道感染等）可以通过问诊直接获得诊 断；举例说明问诊对医患关系的改善的作用；举例说明系统问诊和重点问诊的区别 及应用场所。 3.结合课堂思政，讲解问诊医德要求（严肃认真、尊重隐私、一视同仁、对同道 不随意评价、病人教育和健康指导），举例说明。 （二）问诊的内容：（55分钟） 1.一般项目：从病历首页的角度去说（2分钟） 2.主诉：使用有症状和没有症状的病例举例说明如何去写，选择一个学生学习过 的常见疾病作为本节课的疾病重点讲解，并为后面的病史做好铺垫，后期授课所有 内容均回到该病例进行讲解，例如慢阻肺。（5分钟） 3.现病史 （1）起病时间和患病时间：从不同病程判断不同疾病的角度去说，并回到前面 的病例，例如慢阻肺，告知学生慢阻肺一定是一个慢性起病的，病程只有几天，肯 定不是慢阻肺，加深学生对发病时间的印象。（3分钟） （2）主要症状的特点：举例说明，并将常见症状归类，总结相似症状如何询问 主要症状特点，也回到前面病例，告知学生如何围绕主诉询问主要症状。（10分 钟） （3）病因和诱因：举例说明病因和诱因对疾病诊断的意义；告知不确定诱因的 处理方法。（3分钟） （4）病情的发展与演变：告知病情发展与演变与患者就医的关系，以前面的病 例为例说明病情演变对诊断的意义。例如慢阻肺患者什么情况下提示急性加重、什 么情况提示发生气胸。（5分钟） （5）伴随症状：结合前面症状学讲解伴随症状在诊断和鉴别诊断中的作用。结 合前面的病例说明伴随症状，如何诊断和鉴别诊断。（5分钟） （6）诊疗经过：告知询问诊疗经过的意义，讲解诊疗经过问诊模式。结合前面 病例说明知诊疗经过对诊断和鉴别诊断的作用。（5分钟） （7）病程中的一般情况：讲解问诊模式。（2分钟） 4.既往史：询问内容，结合前面的案例说明既往史对疾病诊断和鉴别诊断、治疗 的指导意义。（5分钟） 5.系统回顾：结合症状学内容进行概述性的讲解，告知对初学者开展系统回顾的 意义。（2分钟） 6.个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯和嗜好、冶游史（2分钟） 7.婚育史：强调不要猜测代替询问。（2分钟）
8.月经史与生育史：举例说明对手术时间选择的影响、疾病诊断的作用。（2分钟）9.家族史：某些遗传性疾病的诊断。结合前面病例说明家族史的意义。。（2分钟)（三）问诊基本方法和注意事项（10分钟）理论课时简单介绍，实验课作为重点内容进行点评和反馈介绍基本方法和注意事项，将是标题内容，不过多展开。要求学生复习，为实验课做准备。（四）病历书写的基本要求（10分钟）1.内容真实、书写及时：举例说明，使用医疗纠纷案例说明2.格式规范，项目完整：从质控角度告知病历评分3.表达准确，用词恰当：用一些搞笑措词去解释4.字迹工整，签名清晰：用网络图片的方式展示不规范的处方5.审阅严格，修改规范：举例说明该如何修改6.法律意识，尊重权利：举例知情权及如何处理。（五）完整病历书写规范（25分钟）教学使用第一节课问诊的病例进行讲解。1.一般项目：强调不要空项，地址农村要到村组，城市要的门牌号；陈述者要写余患者的关系。（1分钟）2.主诉：复习主诉问诊要点，如何简明要的记录。（2分钟）3.现病史：复习现病史询问要求；如何整理分析后，围绕主诉进行描写。强调什么改写什么不用写。（5分钟）4.既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史按照相关格式要求书写。(2分钟）5.体格检查：强调完整病历和小病历"的区别，以完整病历的格式要求学生完成体格检查的书写。强调完整性和规范性，强调按照系统循序进行书写。（5分钟）6.专科情况：与专科相关体格检查情况，强调不与前面重复（2分钟）7.辅助检查：解释辅助检查的定义，使用示范的方式体现辅助检查该如何书写。(2分钟）
8.月经史与生育史：举例说明对手术时间选择的影响、疾病诊断的作用。（2分 钟） 9.家族史：某些遗传性疾病的诊断。结合前面病例说明家族史的意义。（2分 钟） （三）问诊基本方法和注意事项（10分钟） 理论课时简单介绍，实验课作为重点内容进行点评和反馈。 介绍基本方法和注意事项，将是标题内容，不过多展开。要求学生复习，为实 验课做准备。 （四）病历书写的基本要求（10分钟） 1.内容真实、书写及时：举例说明，使用医疗纠纷案例说明。 2.格式规范，项目完整：从质控角度告知病历评分。 3.表达准确，用词恰当：用一些搞笑措词去解释 4.字迹工整，签名清晰：用网络图片的方式展示不规范的处方。 5.审阅严格，修改规范：举例说明该如何修改 6.法律意识，尊重权利：举例知情权及如何处理。 （五）完整病历书写规范（25分钟） 教学使用第一节课问诊的病例进行讲解。 1.一般项目：强调不要空项，地址农村要到村组，城市要的门牌号；陈述者要写 余患者的关系。（1分钟） 2.主诉：复习主诉问诊要点，如何简明扼要的记录。（2分钟） 3.现病史：复习现病史询问要求；如何整理分析后，围绕主诉进行描写。强调什 么改写什么不用写。（5分钟） 4.既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史按照相关格式要求书写。 （2分钟） 5.体格检查：强调完整病历和“小病历”的区别，以完整病历的格式要求学生完成 体格检查的书写。强调完整性和规范性，强调按照系统循序进行书写。（5分钟） 6.专科情况：与专科相关体格检查情况，强调不与前面重复（2分钟） 7.辅助检查：解释辅助检查的定义，使用示范的方式体现辅助检查该如何书写。 （2分钟）
8.病历摘要：内容，字数要求。强调概括性，注重学生临床诊断思维培养。提供前面案例的病历摘要示范，为后面临床诊断思维讲解做好铺垫。（2分钟）9.诊断：初步诊断和修正诊断的差别。举例说明诊断该如何完整，如何排序。(2分钟）10.医师签名：重新回到病例书写规范中字迹工整的要求。（1分钟）11.布置任务，让学生自学其他病历书写要求。（1分钟）（六）临床诊断思维（10分钟）1.诊断疾病步骤：使用示意图讲解，然后回到第一节课全程使用的病例，解释疾病诊断的四个步骤：收集临床资料、分析综合评价资料、提出初步诊断、验证和修正诊断2.诊断的基本原则（再次融入课程思政）：（1）首先考虑常见病、多发病：结合第一节课的案例，举一个少见病的鉴别诊断进行讲解。（2）首先考虑器质性疾病的存在：用一个误诊为神经官能症的死亡病例讲解。（3）首先考虑可治性疾病的诊断：举例说明一个误诊为晚期癌症的故事。（4）应考虑当地流行和发生的传染病与地方病：结合新冠讲解。（5）一元论：结合第一节病例讲解。（6）实事求是原则：举例说明不能先入为主（7）以病人为整体的原则：全科理念融入。3.安排学生自学其他内容七、小结（5分钟）病史采集内容，尤其是现病史内容；病史采集内容与完整病历的关系：临床诊断的步骤及原则。难点及三、重点、解决方法1.重点：病史采集内容，尤其是现病史内容；病史采集内容与完整病历的关系；临床诊断的步骤及原则。2.解决办法：时间倾斜，结合临床案例讲解。使用一个学生具备先备知识的临床病例，进行串联，承前启后，让真个课堂成为一个完整的病人就诊过程
8.病历摘要：内容，字数要求。强调概括性，注重学生临床诊断思维培养。提供 前面案例的病历摘要示范，为后面临床诊断思维讲解做好铺垫。（2分钟） 9.诊断：初步诊断和修正诊断的差别。举例说明诊断该如何完整，如何排序。 （2分钟） 10.医师签名：重新回到病例书写规范中字迹工整的要求。（1分钟） 11.布置任务，让学生自学其他病历书写要求。（1分钟） （六）临床诊断思维（10分钟） 1.诊断疾病步骤：使用示意图讲解，然后回到第一节课全程使用的病例，解释疾 病诊断的四个步骤：收集临床资料、分析综合评价资料、提出初步诊断、验证和修 正诊断 2.诊断的基本原则（再次融入课程思政）： （1）首先考虑常见病、多发病：结合第一节课的案例，举一个少见病的鉴别诊 断进行讲解。 （2）首先考虑器质性疾病的存在：用一个误诊为神经官能症的死亡病例讲解。 （3）首先考虑可治性疾病的诊断：举例说明一个误诊为晚期癌症的故事。 （4）应考虑当地流行和发生的传染病与地方病：结合新冠讲解。 （5）一元论：结合第一节病例讲解。 （6）实事求是原则：举例说明不能先入为主 （7）以病人为整体的原则：全科理念融入。 3.安排学生自学其他内容 七、小结（5分钟） 病史采集内容，尤其是现病史内容；病史采集内容与完整病历的关系；临床诊 断的步骤及原则。 三 、 重 点 、 难 点 及 解 决 方 法 1.重点：病史采集内容，尤其是现病史内容；病史采集内容与完整病历的关系； 临床诊断的步骤及原则。 2.解决办法：时间倾斜，结合临床案例讲解。使用一个学生具备先备知识的临床 病例，进行串联，承前启后，让真个课堂成为一个完整的病人就诊过程
3.难点：问诊的方法与技巧4.解决办法：理论授课讲解基本原则，安排自学相关内容，为实验课做好铺垫实验课结合学生问诊中存在的问题进行针对性的点评和反馈，提高学生问诊能力。四、本讲所用方法和手段、与上一讲的衔接，与下一讲的联系1.学生已经完成了体格检查部分内容学习，尚未完成症状学的学习。2.体格检查中肺部、心脏、腹部检查中均有常见疾病的临床特点，为本次课的授课预备了先备知识，可以在此基础上开展本节课的授课，需要本节课的临床诊断思维将症状学和体格检查知识串联起来。3.采用临床案例教学，使用讨论式教学，让学生参与讨论和反思。4.后期将有5个课时实验课，可以将本节课的难度问题（问诊方法和技巧），通过学生实践，教师点评、反馈、指导的方式予以解决。通过实验课，结合标准化病人的使用，将本节课的知识转化为病史采集和病历书写的能力。五、使用教具与教学平台PPT上课平台：雨课堂六、本课题方面的新进展无特殊七、板书的专用外语词汇（本科授课每学时至少3个）
3.难点：问诊的方法与技巧 4.解决办法：理论授课讲解基本原则，安排自学相关内容，为实验课做好铺垫。 实验课结合学生问诊中存在的问题进行针对性的点评和反馈，提高学生问诊能力。 四、本讲所用方法和手段、与上一讲的衔接，与下一讲的联系 1.学生已经完成了体格检查部分内容学习，尚未完成症状学的学习。 2.体格检查中肺部、心脏、腹部检查中均有常见疾病的临床特点，为本次课的授课预 备了先备知识，可以在此基础上开展本节课的授课，需要本节课的临床诊断思维将症状 学和体格检查知识串联起来。 3.采用临床案例教学，使用讨论式教学，让学生参与讨论和反思。 4.后期将有5个课时实验课，可以将本节课的难度问题（问诊方法和技巧），通过学生 实践，教师点评、反馈、指导的方式予以解决。通过实验课，结合标准化病人的使用， 将本节课的知识转化为病史采集和病历书写的能力。 五、使用教具与教学平台 PPT 上课平台：雨课堂 六、本课题方面的新进展 无特殊 七、板书的专用外语词汇（本科授课每学时至少3个）
主诉chief complains现病史historyofprsentillness个人史personalhistory婚姻史maritalhistory月经史menstrualhistory病史采集historytaking一般项目generaldata主诉chiefcomplaint八、参考书籍及网络资源1.万学红，卢雪峰.诊断学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社，20182.孙早喜，向伟.临床技能学[M].北京：科学出版社，2022九、思考题及作业1.现病史询问内容2.完整病历包括的主要内容3.临床诊断思维的步骤4.临床诊断思维的基本原则5.自学问诊的方法和注意事项6.自学临床诊断思维的方法十、课后记及改进意见
主诉 chief complains 现病史 history of prsent illness 个人史 personal history 婚姻史 marital history 月经史 menstrual history 病史采集 history taking 一般项目 general data 主诉 chief complaint 八、参考书籍及网络资源 1.万学红，卢雪峰.诊断学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社， 2018. 2.孙早喜，向伟.临床技能学 [M].北京：科学出版社， 2022. 九、思考题及作业 1.现病史询问内容 2.完整病历包括的主要内容 3.临床诊断思维的步骤 4.临床诊断思维的基本原则 5.自学问诊的方法和注意事项 6.自学临床诊断思维的方法 十、课后记及改进意见
十一、自主学习设计1.自学问诊基本方法和注意事项，并告知作为实验课的测试内容，为实验课做准备。以期望学生在实验课中能够主动询问病史。2.自学病历书写的格式和内容，让学生初步了解常见病历书写内容和格式要求
十一、自主学习设计 1.自学问诊基本方法和注意事项，并告知作为实验课的测试内容，为实验课做准 备。以期望学生在实验课中能够主动询问病史。 2.自学病历书写的格式和内容，让学生初步了解常见病历书写内容和格式要求