问诊（采集病史） 问诊的重要性 问诊医生向病人询问病史，是论断的重要法之一，也是医 生接触病人的第一步，病史是指疾病的发生发展及健康状况 有关的病史，深入细致的问诊不但可以模清病情，而且可为论 断或进一步检查提供线索，临床医生必须在深入了解病史的 基础上，详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见， 综合分析后方能做出正确的临床论断.有些疾病通过病人所 提供的典型病史即可做出初步论断。 尽管目前医学迅速发展，新诊断技术不断涌现，精密仪 器和实验方法日新月异，但详细询问病史及正确的体格检查， 仍然是论断疾病的最重要.最基本的手段.单纯和片面地依赖 仪器或实验室检查而忽视详尽的问疹和查体，是一种错误倾 向，常会导致误诊或诊.程俄时或条件简陋的情况下，问诊和 体格检查尤为重要.任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的 基本功，可以说任何先进仪器和设备都不能替代问诊的重要 作用
2024/9/22 问诊（采集病史） 问诊的重要性 问诊医生向病人询问病史,是论断的重要法之一,也是医 生接触病人的第一步,病史是指疾病的发生发展及健康状况 有关的病史.深入细致的问诊不但可以摸清病情,而且可为论 断或进一步检查提供线索.临床医生必须在深入了解病史的 基础上,详细查体并结合必要的实验室检查和其他检查所见, 综合分析后方能做出正确的临床论断.有些疾病通过病人所 提供的典型病史即可做出初步论断. 尽管目前医学迅速发展,新诊断技术不断涌现,精密仪 器和实验方法日新月异,但详细询问病史及正确的体格检查, 仍然是论断疾病的最重要.最基本的手段.单纯和片面地依赖 仪器或实验室检查而忽视详尽的问疹和查体,是一种错误倾 向,常会导致误诊或诊.在战时或条件简陋的情况下,问诊和 体格检查尤为重要.任何时候问诊都是医生必须熟练掌握的 基本功,可以说任何先进仪器和设备都不能替代问诊的重要 作用 1
问诊方法 问诊应直接询问对自己病情最清楚，体会最深刻的病人，当病 情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时， 则由最了解其病情的人代述.采集病史时，一般不应打断病人 的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯 对问题的理解及表达能力，采取不同的询问方法」 若陈述病情过于简单，需启发帮助者，应让他充分说明病情 经过.当所谈离题太远时，应引导病人叙述与本病有关的问题 切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象 所需要的材料.如心前区绞痛病人，不应问：“心前区痛向在 肩放散吗？”而应问：“心前区痛时，还有哪个部位痛？”以兔 影响病史的真实性。 病史采集不仅限于查体以前进行，在体格检查中.检查后及 诊治过程中，都应根据需要，加以补充或深入追询，以充实病 史内容.问诊完毕后，将病人所述，按时间先后.症状主次加以 整理.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号
问诊方法 问诊应直接询问对自己病情最清楚.体会最深刻的病人.当病 情危重.意识不清.小儿.精神失常.聋哑者不能亲自叙述时, 则由最了解其病情的人代述.采集病史时,一般不应打断病人 的陈述.但问诊进又应按病人谈话内容及文化水平.生活习惯. 对问题的理解及表达能力,采取不同的询问方法. 若陈述病情过于简单,需启发帮助者,应让他充分说明病情 经过.当所谈离题太远时,应引导病人叙述与本病有关的问题, 切忌暗示性提问或有意识地诱导病人供给合乎医生主观印象 所需要的材料.如心前区绞痛病人,不应问:“心前区痛向在 肩放散吗?”而应问:“心前区痛时,还有哪个部位痛?”以免 影响病史的真实性. 病史采集不仅限于查体以前进行,在体格检查中.检查后及 诊治过程中,都应根据需要,加以补充或深入追询,以充实病 史内容.问诊完毕后,将病人所述,按时间先后.症状主次加以 整理.对病人所提出的病名.治疗用药记录时应冠以引号 2
问诊注意事项 (一)询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄 重.体贴耐心.言语通俗，避免用医学术语.对恶性疾病的诊断，对病人 应保密，但必须对其家属或领导说明病情与预后。 (二)应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义，但记 录时须应用医学术语。 (三)对某些问题可婉转探询，如对精神病或性病史，可间接询问与该 病有关的症状，使病人容易接受，并可得到真实的材料 (四)对危重病人需紧急处理时，应简单地询问主要症状及经过，结合 必要的体格检查首先给予急救处理，待病情稳定后再作详细问诊。 (五)病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍，可供参考。 (六)有关病人的隐私应为其保守秘密，这是医生的职业道德
问诊注意事项 （一）询问病史时首先要有高度的同情心和责任感.态度必须和蔼.庄 重.体贴耐心.言语通俗,避免用医学术语.对恶性疾病的诊断,对病人 应保密,但必须对其家属或领导说明病情与预后。 （二）应专心听病人叙述.对病人的俗语.方言要细心领会其含义,但记 录时须应用医学术语。 （三）对某些问题可婉转探询,如对精神病或性病史,可间接询问与该 病有关的症状,使病人容易接受,并可得到真实的材料 （四）对危重病人需紧急处理时,应简单地询问主要症状及经过,结合 必要的体格检查首先给予急救处理,待病情稳定后再作详细问诊。 （五）病人如有其它医疗单位论断证明或病情介绍,可供参考。 （六）有关病人的隐私应为其保守秘密,这是医生的职业道德。 3
问诊内容 按一定顺序询问病史，才能取得完整的资料.问诊内容包括：一般项目、主诉、现病史、既 往史、个人史、家族史。 (一)一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别（工作单位）、职业 (详细的职业及工种)、现住址、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。 若病史陈述者非本人，则就注明其与病人的关系。 这些项目在疾病的论断和治疗上有一定的意义，应认真逐步填写。 1.姓名记录应确实，并注意音同字不同。 2.性别可以帮助论断，例如甲状腺疾病.癔病.女性较男性好发。 3.年龄许多疾病与年龄有一定的关系，如肺结核多见于青年，动脉硬化、癌肿多见于中 年以上的人。应按病人实际年龄填写，不允许笼统写作“儿童”或“成”字。 4.婚否结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。 5.籍贯、民族可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸 病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。 6.职业某些工种应写清楚从事工作的年限，可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽 肺等可能有关。 7.部别（或单位）、现住址也应详细准确，以便随访。 8.入院日期、病史记录日期年、月、日，急诊或危重应注明时、分
问诊内 容 按一定顺序询问病史,才能取得完整的资料.问诊内容包括:一般项目、主诉、现病史、既 往史、个人史、家族史。 （一）一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、部别(工作单位)、职业 (详细的职业及工种)、现住址、就诊或入院日期、病史记录日期、病史叙述者等。 若病史陈述者非本人,则就注明其与病人的关系。 这些项目在疾病的论断和治疗上有一定的意义,应认真逐步填写。 1．姓名 记录应确实,并注意音同字不同。 2．性别 可以帮助论断,例如甲状腺疾病.癔病.女性较男性好发。 3．年龄 许多疾病与年龄有一定的关系,如肺结核多见于青年,动脉硬化、癌肿多见于中 年以上的人。应按病人实际年龄填写,不允许笼统写作“儿童”或“成”字。 4．婚否 结婚与否对论断妊娠、流产、宫外等不可缺少。 5．籍贯、民族 可以帮助了解生活习惯、作为诊断某些疾病的参考。如长江流域的血吸 病；东北、陕西等地区的克山病；牧区容易患的布氏杆菌病。 6．职业 某些工种应写清楚从事工作的年限,可供诊断参考。如坑道作业和矿井工作与矽 肺等可能有关。 7．部别(或单位)、现住址也应详细准确,以便随访。 8．入院日期、病史记录日期 年、月、日,急诊或危重应注明时、分。 4
主诉 主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的 症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉 可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的 疾病。主诉记载应简练、扼要，用1~2句话，反映疾病 的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。 例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若 主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前 后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、 盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状 不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主 要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间
主诉 主诉是病人就诊的主要原因，是感觉最明显、最痛苦的 症状，包括一个或数个主要症状及持续时间。通过主诉 可初步判断是哪一种性质（急性或慢性）或哪一系统的 疾病。主诉记载应简练、扼要，用1～2句话，反映疾病 的突出问题或概貌，同时注明主诉自发生到就诊的时间。 例如：腹泻、脓血便2天。咽痛、畏寒、发热两天。若 主诉有几个前后时间不同出现的症状，则应按其发生前 后排列，例如：心慌气短1年、下肢水肿5天，又如咳嗽、 盗汗5个月，咯血2天。如病程长、病情复杂，主要症状 不突出时，医生可根据其病史中主要的症状或就诊的主 要原因加以整理记录。主诉必须包括症状、部位、时间。5
现病史 现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的 开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过 程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现 病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后 描述。 主要包括以下内容： 1.起病情况起病时间（一般以年、月、日计算， 急骤起病者可按小时计算)。发病时的环境、急缓 诱因或原因。例如：××年×月X日上午淋雨后， 日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽.， 如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛
现病史 现病史是病史中最重要的部分，应包括从所患疾病的 开始至本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过 程。如主诉为上腹部疼痛反复发作3年、黑便1天。现 病中从3年前第一次出现症状时写起，按其发生先后 描述。 主要包括以下内容： 1．起病情况 起病时间（一般以年、月、日计算， 急骤起病者可按小时计算）。发病时的环境、急缓、 诱因或原因。例如：××年×月×日上午淋雨后，次 日下午突然有寒战，约半小时后发热，咳嗽.，又 如：×年×月×日无任何诱因渐感上腹部隐痛 6
症状的特征 (1)症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询 问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛， 疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间 歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作 性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体 力劳动时发作。 (2)症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有 时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。 例如肺结核多年在每日午后发热。 (3)症状与所发生部位的生理功能关系如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼 痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可 缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动 时心悸，气短加重
症状的特征 （1）症状的部位、性质、持续时间和程度等。以疼痛为例，应询 问疼痛的部位，是否放散，性质是钝痛、胀痛、刺痛或绞痛， 疼痛的程度是否可以忍受，是持续性还是阵发性痛，发作与间 歇的时间等。例如慢性胆囊炎，胆石症的疼痛常为右上腹发作 性绞痛，右上肩可有牵扯痛，油腻食物后常诱发。又如心绞痛， 多为胸骨后压迫；紧缩感及闷痛，向左肩及左臂放散，常在体 力劳动时发作。 （2）症状出现、减轻或加重与时间的关系，如某些发热疾病常有 时间上的规律性，是每日抑是隔日发热，是上午抑是午后发热。 例如肺结核多年在每日午后发热。 （3）症状与所发生部位的生理功能关系 如饮食与胃痛，呼吸与 胸痛，活动与心悸的关系等。胃溃疡常在饭后半小时到2小时疼 痛，十二指肠溃疡常在饭前2小时疼痛，进食或服碱性药物后可 缓解；胸膜炎常在呼吸或咳嗽时胸痛加剧；心力衰竭常在活动 时心悸，气短加重。 7
症状的特征 (4)病情发展与演变起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行 性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。 (5)伴随症状应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况， 并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹 痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热， 最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。 此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚， 并加以记录。例如考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应 记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。 3.诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检 查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人 应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点 扼要地加以记灵。 4.一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力 状态及体重增减等情况
． 症状的特征 （4）病情发展与演变 起病后主要症状的变化是持续性还是发作性，是进行 性加重还是逐渐好转。并注意描述缓解或加重的因素。 （5）伴随症状 应详细询问各种伴随症状出现的时间、特征及其演变情况， 并了解伴随症状与主要症状之间的关系。哪咳嗽与咳痰，发热与寒战，腹 痛与腹泻常伴随出现。如疟疾每一次发作常先有恶寒有战粟，继则发热， 最后出汗三个症状。如病人有两种以上疾病，则应按其疾病发生前后描述。 此外，某些疾病应该有而实际并未出现的一些重要症状，也应询问清楚， 并加以记录。例如 考虑为大叶性肺炎病人，未出现铁锈色痰，病历中也应 记录为无铁锈色痰，以资鉴别诊断。 3．诊治经过应问清楚此次发病后曾在何时、何处诊治过；曾作过哪些检 查，结果如何，曾用过什么药、其剂量、疗效如何。例如心力衰竭的病人 应仔细询问有无服用洋地黄类药物，服用的剂量、时间及疗效如何，重点 扼要地加以记灵。 4．一般情况对每个病人都应询问病后的饮食、大小便、睡眠有精神体力 状态及体重增减等情况
过去史 即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊 断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现 病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时 续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前 症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史 中记载。 询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊 断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治疗结果、 合并症或后遗症。 内容包括： 1.以往健康情况健康或体弱 2.预防接种及药物过敏史何时何地注射过何种疫苗。有无药物 过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。 3. 患过何种疾病为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有 顺序地询问，此种方法称为系统复习（系统▣顾systems review)
过去史 即病人此次就诊前的健康与疾病情况，过去史有助于正确全面诊 断，重点应放在现在疾病有密切关系的问题上。过去史不能与现 病史混淆，若过去已有的疾病与日前症状有一定的关系，时断时 续，迁延到今，则应将该疾病放在现病史中；若过去疾病与目前 症状虽有一定关系，但未迁延至今，则过去的疾病应放在过去史 中记载。 询问过去疾病时应按一定次序，记明患病时间（年、月、日）诊 断名称（加引号），如诊断不明可记症状及体征、治 疗结果、 合并症或后遗症。 内容包括： 1．以往健康情况 健康或体弱 2．预防接种及药物过敏史 何时何地注射过何种疫苗。有无药物 过敏史（特别是青、链霉素过敏史）有其它过敏史。 3．患过何种疾病 为了避免遗漏可按各系统疾病的主要症状，有 顺序地询问，此种方法称为系统复习(系统回顾systems review)
系统▣顾(systems review) (1)传染病史既往何时患过何种传染病，如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩 红热、疟疾等。 (2)呼吸系统有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。 (3)循环系统有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。 (4)消化系统有无暖气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸 等。 (5)泌尿生殖系统有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、 (部位、有无绞痛及放散)尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。 (6)造血系统有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大 骨骼痛等。 (7)内分泌及代谢障碍疾病有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、 智力、体重、骨骼发育等方面的改变。 (8)神经系统有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、 瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。 (9)关节肌肉骨骼系统有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、 运动受限等。 (10)其它有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。 耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统 要详细询问。 4,手术及外伤史如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症
系统回顾 (systems review) （1）传染病史 既往何时患过何种传染病，如麻疹、痢疾、伤寒、病毒性肝炎、猩 红热、疟疾等。 （2）呼吸系统 有无慢性咳嗽、喀痰、咯血、胸痛、盗汗、气短及哮喘等。 （3）循环系统 有无心慌、气短、水肿、心前区痛、紫绀、心律紊乱及高血压等。 （4）消化系统 有无嗳气、反酸、恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、便秘及黄疸 等。 （5）泌尿生殖系统 有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难、尿潴溜或失禁、遗尿、腰痛、 （部位、有无绞痛及放散）尿道及阴道分泌物、阴茎溃疡等。 （6）造血系统 有无乏力、面色苍白、鼻衄、出血点、瘀斑、淋巴结及肝、脾肿大、 骨骼痛等。 （7）内分泌及代谢障碍疾病 有无怕热、出汗、食欲异常、消瘦、烦渴、多尿、性格、 智力、体重、骨骼发育等方面的改变。 （8）神经系统 有无头痛、部位、性质、时间、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、痉挛、 瘫痪、感觉迟钝或过敏及精神错乱，幻听、幻视等。 （9）关节肌肉骨骼系统 有无关节红肿、疼痛、运动障碍、肌肉萎缩及震颤、瘫痪、 运动受限等。 （10）其它 有无皮肤疾病（皮疹、搔痒、脱屑等），眼科疾病如视力模糊及障碍等。 耳鼻喉科疾病如鼻阻、脓涕、听力障碍、眩晕、咽痛等。凡与现病史有关的各系统 要详细询问。 4．手术及外伤史 如曾手术或外伤，应记明手术或外伤的名称、日期及有无后遗症