护理病历 题目：冠心病病人的护理 系别医学系 年级专业 04高护(2)班 学生姓名 冯少玲 指导教师 石姝梅 专业负责人胡宪法 答辩日期2007-6-8 顺德职业技术学院
护理病历 题目：冠心病病人的护理 系 别 医学系 年级专业 04 高护（2）班 学生姓名 冯少玲 指导教师 石姝梅 专业负责人 胡宪法 答辩日期 2007-6-8 顺德职业技术学院
一、护理病历 美地赛人民医院 ￥时间610-23-27-525 临床指导教师：郭莉 成绩： 一般资料 袋玉之 中学 年龄，63 宗教信仰： 民族：汉族 收集日期：2006-10-239：00 主管医师：严俊插 2、糖尿病 现时健康史： 公 份休息与眠：睡眠正常。 泌尿系统：正常，挂尿7次/日，淡黄色，性状澄清，量1500-2000M/日。 动：活动少 三、 既往健康资料 1、平茶健康状况：一般 子传染病史：无 4、手术史：无 个人 公：饮：食拉时：纸低盐、清淡化饮食，片纳可。 3、排泄习惯：排便1-2次/日黄色软便，排尿67次/日淡黄色，性状澄清，量1500-2000，/ 6、药物依赖：无
一、 护理病历 学习地点：佛山市第二人民医院 病历记录者：冯少玲 学习时间：2006-10-23—2007-5-25 学号：04011900 临床指导教师：郭莉 成绩： 一、 一般资料 姓名：苑玉芝 性别：女 年龄：63 民族：汉族 职业：无 籍贯：佛山 婚姻：已婚 文化程度：中学 宗教信仰：无 收集日期：2006-10-23 9：00 病案号：10000030 主管医师：严俊儒 入院方式：步行 医疗诊断：1、冠心病 心绞痛 心律失常 室性早搏 2、糖尿病 二、 主观现时资料 （一） 主诉：反复胸闷、心前区不适 1 月，再发加重 2 天。 （二） 现时健康史： 1、现时疾病：患者于 1 个月前开始出现胸闷痛、乏力，有心前区压迫感，持续数分钟，多于劳 累后加重，休息后可减轻，伴有心悸，精神不振，头部不适，无夜间发作性呼吸困难，无头 痛、呕吐，无大汗、濒死感。近 2 天来症状明显加重，伴有全身乏力、心悸。 2、日常生活状况： （1） 饮食与营养：低糖、低盐、清淡易消化饮食，胃纳可。 （2） 休息与睡眠：睡眠正常。 （3） 排泄 Ⅰ 泌尿系统：正常，排尿 6-7 次/日，淡黄色，性状澄清，量 1500-2000ML/日。 （4） Ⅱ 消化系统：正常，排便 1-2 次/日黄色软便。 （5） 生活自理：自理 （6） 活动与运动：活动少。 三、 既往健康资料 （一） 既往史 1、平素健康状况：一般 2、传染病史：无 3、外伤史：无 4、手术史：无 5、过敏史：对“青霉素”过敏 6、其他疾病史：有“高血压病”、“糖尿病史”。 （二） 个人史 1、饮食与营养：饮食按时，低糖、低盐、清淡易消化饮食，胃纳可。 2、休息和睡眠：按时作息，睡眠正常。 3、排泄习惯：排便 1-2 次/日黄色软便，排尿 6-7 次/日淡黄色，性状澄清，量 1500-2000ML/ 日。 4、活动和运动：平常运动少。 5、嗜好：无 6、药物依赖：无
(三)家族史：否认家族中有遗传病及精神病史。 (四)用药史：不清楚。 四、 身体评估 (一)生命体征 T:36.4C R:20次/分 意识：清醒 P:87次/分 BP:135/72m1g (二)一般状况 身高：160cm 营养：中等 体位：自主体位 体重：69.5kg 面容：肥胖 步态：正常 发育：正常 表情：忧虑 神志：清 (三)皮肤、黏膜：全身皮肤无黄染、发钳，无水肿，无蜘蛛痣 《四)淋巴结：全身浅表淋巴结未们及融大。 (五)头部及其器官：头倾五官端正，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，直 径约3，对光反射灵敏：耳廓无骑形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛：鼻中隔无偏 曲，无出血及肱性分梁物，双侧鼻旁爽区无压痛：无张口呼吸、口解无发钳，牙龄无红 肿、誉肱、伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体无肿大、充血，无脓性分泌物，喉发音正 常。 (六)须部：颈软，两侧对称，无须静脉怒张，无须动脉异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无 肿大， (七)胸部：腕廓对称无畸形，无胸联静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称： 双侧语颤无增强、减弱，无胸膜磨擦感。 (八)肺：双肺部叩诊清音，呼吸清晰，未闻及干、湿性罗音潮动及胸膜磨擦音。 (九)心脏：心界无明显扩大，服87次/分，律不齐，可闻早搏10-12次/分，心音尚响亮 各瓣区听诊区未闻及病理性杂音及附加音，未及心包摩擦音. (十)腹部：腹部平款，对称，无厦联静脉曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，全腹无压痛及反 跳痛，全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝、脚肋下未们及，双输尿管行程无压痛， uby征（一），肝、脾、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分， (十一)肛门、直肠：肛门及外生殖器未查。 (十二) 脊柱：无畸形。 (十三) 四肢：无畸形，四肢肌力、肌张正常， (十四) 神经系统 1意识状态：清晰 2精神状态：定向力：正常，无定向障碍、错觉、幻觉等。 理解力：正常，无理解障码、妄想及思维混租等。 情绪：正常，稳定，未见冷漠、兴奋及躁动，体查合作。 4.运动神经检查 (1)肌肉形态：正常。 (2)肌张力：正常。 (3)不自主运动：无。 5.感觉系统检查 (1)浅感觉：痛觉正常，触觉正常，能说出正确感受。 (2)深感觉：运动觉正常，位置觉皆正常， 6.反射检查：膝反射正常：腹壁反射正常
（三） 家族史：否认家族中有遗传病及精神病史。 （四） 用药史：不清楚。 四、 身体评估 （一） 生命体征 T：36.4℃ P：87 次/分 R：20 次/分 BP：135/72mmHg 意识：清醒 （二） 一般状况 身高：160cm 体重：69.5kg 发育：正常 营养：中等 面容：肥胖 表情：忧虑 体位：自主体位 步态：正常 神志：清 （三） 皮肤、黏膜：全身皮肤无黄染、发绀，无水肿，无蜘蛛痣。 （四） 淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。 （五） 头部及其器官：头颅五官端正，结膜苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大，直 径约 3cm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛；鼻中隔无偏 曲，无出血及脓性分泌物，双侧鼻旁窦区无压痛；无张口呼吸、口唇无发绀，牙龄无红 肿、溢脓、伸舌居中，咽无充血，两侧扁桃体无肿大、充血，无脓性分泌物，喉发音正 常。 （六） 颈部：颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，无颈动脉异常搏动，气管居中，双侧甲状腺无 肿大。 （七） 胸部：胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧呼吸运动对称， 双侧语颤无增强、减弱，无胸膜磨擦感。 （八） 肺：双肺部叩诊清音，呼吸清晰，未闻及干、湿性罗音搏动及胸膜磨擦音。 （九） 心脏：心界无明显扩大，HR 87 次/分，律不齐，可闻早搏 10-12 次/分，心音尚响亮， 各瓣区听诊区未闻及病理性杂音及附加音，未及心包摩擦音。 （十） 腹部：腹部平软，对称，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，全腹无压痛及反 跳痛，全腹无压痛、反跳痛，未扪及包块，肝、脾肋下未扪及，双输尿管行程无压痛， Murphy 征（—），肝、脾、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。 （十一） 肛门、直肠：肛门及外生殖器未查。 （十二） 脊柱：无畸形。 （十三） 四肢：无畸形，四肢肌力、肌张正常。 （十四） 神经系统 ⒈意识状态：清晰 ⒉精神状态：定向力：正常，无定向障碍、错觉、幻觉等。 理解力：正常，无理解障碍、妄想及思维混乱等。 情绪：正常，稳定，未见冷漠、兴奋及躁动，体查合作。 ⒋运动神经检查 （1） 肌肉形态：正常。 （2） 肌张力：正常。 （3） 不自主运动：无。 ⒌感觉系统检查 （1） 浅感觉：痛觉正常，触觉正常，能说出正确感受。 （2） 深感觉：运动觉正常，位置觉皆正常。 ⒍反射检查：膝反射正常；腹壁反射正常
五、 辅助检查 10月28日9：30心电图示“窦性心律，室性早搏，电轴左偏，” 11月1日9：50彩超检查示“左室舒张功能减退。” 10月29日10：00血腊示“TCH6.91mnol/L,LDL-C4.92mol/L。 10月30日9：00磁共震示“左基底节腔梗、右顶叶及右侧半卵圆中心缺血灶形成。” 10月30日8：30B超检查示“脂防肝。” 六、心理社会评估 (一)精神状态：正常，无定向障碍，错觉、幻觉，无理解障碍、安想及思维混乱，情绪稳定， 未见冷漠、兴奋及躁动，体查合作。 (二)对健康与疾病的认识：对健康的认识清楚，对疾病的反应接受，对疾病的认识清楚。 (三)人际关系：良好 (四)应对能力：病人无住院项虑，近明无重大生活事件，能独立解决同题，能正确面对现实， 适应新角色。 (五)角色问题：适应新角色。 (六)心理咨询、治疗史：无 (七)价值现、信仰：无 (八)人格类型：独立、主动、开朗
五、 辅助检查 10 月 28 日 9：30 心电图示“窦性心律，室性早搏，电轴左偏。” 11 月 1 日 9：50 彩超检查示“左室舒张功能减退。” 10月29日10：00血脂示“TCH 6.91mmol/L,LDL-C 4.92mmol/L。” 10 月 30 日 9：00 磁共震示“左基底节腔梗、右顶叶及右侧半卵圆中心缺血灶形成。” 10 月 30 日 8：30B 超检查示“脂肪肝。” 六、 心理社会评估 （一） 精神状态：正常，无定向障碍，错觉、幻觉，无理解障碍、妄想及思维混乱，情绪稳定， 未见冷漠、兴奋及躁动，体查合作。 （二） 对健康与疾病的认识：对健康的认识清楚，对疾病的反应接受，对疾病的认识清楚。 （三） 人际关系：良好。 （四） 应对能力：病人无住院顾虑，近期无重大生活事件，能独立解决问题，能正确面对现实， 适应新角色。 （五） 角色问题：适应新角色。 （六） 心理咨询、治疗史：无 （七） 价值观、信仰：无 （八） 人格类型：独立、主动、开朗
二、病例讨论 一、医疗诊断：冠心病：心绞痛 (一)定义：由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而 导致的心肌损害。本病的基本病变是供应心肌营养物质的血管一一冠状动脉发生了粥样 硬化，故其全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。 (二)病理生理：当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流通过量的增加， 使心肌的供血量相对地比较固定。一旦心脏负荷突然增加，如体力活动或情绪激动等使 心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加：或当冠状动脉发生痉李时，其血流量减少： 或在突然发生循环血流量减少的情况下，冠脉血液灌注量突降。其结果均导致心肌血液 供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，引起心饺痛发作， (三)流行病学：冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。冠心病成为 西方发达国家致死的首因，团内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。 (四)常见病因：本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿 病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。最基木的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管 腔狭窄或痉窄。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全较为常见，肥厚心肌病、先天 性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓寒等亦可是本病病因。 (五)主要临床表现：典型心较痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷 胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名 指和小指，偶可律有颜死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出开。疼痛 历时1一5分钟，很少超过15分钟：休息或含有硝酸甘油片，在1一2分钟内（很少超 过5分钟)消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、 吸烟时发生贫血，心动过速或休克亦可诱发。不典型的心饺痛，疼痛可位于胸骨下段 左心前区或上腹部，放射至须、下领、左肩即部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不 适发闷感。 本病人：主要表现为胸闷痛、乏力，有胸前区压迫感，持续数分钟，多于劳累后加重， 休息后可减轻，伴有心悸，精神不振，头部不适，无夜间发作性呼吸困难，无头痛、区 吐，无大汗、死感。 (六)常用辅助检查：心电图、动态心电图 本病人：心电图检查示“窦性心律，室性早搏，电轴左偏。” 彩超检查示“左室舒张功能减退， (六)主要医疗处理措施 1改善冠脉循环，增加心肌缺血。 2减少和防治冠肤整事， 3.降低高粘血状态， (七)常用药物相公知识 博爽：
二、病例讨论 一、医疗诊断：冠心病：心绞痛 （一） 定义：由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而 导致的心肌损害。本病的基本病变是供应心肌营养物质的血管——冠状动脉发生了粥样 硬化，故其全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病。 （二） 病理生理：当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流通过量的增加， 使心肌的供血量相对地比较固定。一旦心脏负荷突然增加，如体力活动或情绪激动等使 心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加；或当冠状动脉发生痉挛时，其血流量减少； 或在突然发生循环血流量减少的情况下，冠脉血液灌注量突降。其结果均导致心肌血液 供求之间矛盾加深，心肌血液供给不足，引起心绞痛发作。 （三） 流行病学：冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。冠心病成为 西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。 （四） 常见病因：本病病因至今尚未完全清楚，但认为与高血压、高脂血症、高粘血症、糖尿 病、内分泌功能低下及年龄大等因素有关。最基本的原因是冠状动脉粥样硬化引起血管 腔狭窄或痉挛。其他病因以重度主动脉瓣狭窄或关闭不全较为常见，肥厚心肌病、先天 性冠状动脉畸形、冠状动脉扩张症、冠状动脉栓塞等亦可是本病病因。 （五） 主要临床表现：典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷 胀性或窄息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名 指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉，往往迫使病人立即停止活动，重者还出汗。疼痛 历时 1～5 分钟，很少超过 15 分钟；休息或含有硝酸甘油片，在 1～2 分钟内（很少超 过 5 分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、 吸烟时发生贫血、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、 左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不 适发闷感。 本病人：主要表现为胸闷痛、乏力，有胸前区压迫感，持续数分钟，多于劳累后加重， 休息后可减轻，伴有心悸，精神不振，头部不适，无夜间发作性呼吸困难，无头痛、呕 吐，无大汗、濒死感。 （六）常用辅助检查：心电图、动态心电图。 本病人：心电图检查示“窦性心律，室性早搏，电轴左偏。” 彩超检查示“左室舒张功能减退。 （六） 主要医疗处理措施 ⒈改善冠脉循环，增加心肌缺血。 ⒉减少和防治冠脉痉挛。 3.降低高粘血状态。 （七） 常用药物相公知识 博爽：
作用：于中枢神经，调节和改善神经元的代谢，促进突触的形成，诱导神经元的分化，并进一 步保护神经细胞免受各种缺血和神经喜素的损害。可通过血麻屏幕障，促进脑内蛋白质 的合成，影响呼吸链，具有抗缺氧的保护能力，改善脑内能量代谢。激活腺苷酸环化聊 和催化其它激素系统 适应症：用于顿酷外伤、脑血管病后遗症作有记忆减退及注意力集中障碍的症状改善， 不良反应：本品一般耐受性良好。体内及体外实验、毒理实验均显示无任何潜在的致骑、致癌 作用。注射过快会有轻度热感。极少数病例会出现寒颤、轻度发热，且多与病人体质有 美，大剂量使用时，注射过快少数例会引起发热。 注射用环磷酿甘： 作用：在细胞内发挥激素调节生理机能和物质代谢作用，能改变细胞膜功能，促使网织肌浆质 内的钙离子进入肌纤维，从而增强心肌收缩，改善心肌缺氧，缓解冠心病症状及改善心 电图。 适应症：用于心绞痛、心肌炎及心源性休克。 不良反应：偶有发热和皮猿。大剂量静脉注射可引起腹痛、头痛、肌痛、四肢无力、恶心。 银杏达真注射液： 作用：具有扩张冠脉血管、脑血管，改善脑缺血产生的症状和记忆功能. 适应症：用于预防和治疗冠心病， 不良反应：1、偶有恶心、呕吐、头录、皮肤过敏反应发生。2、罕见心数痛加重，一旦停药， 定状立即消失。 拜阿司匹灵： 药理作用：乙酸水杨酸可有效地抑制引起凳痛的内源性物质一前列豫素的产生，同时减轻机体对 疼痛的敏感性。 适应症：发热，包括感冒引起的发热，头痛，咽喉痛，牙痛及其它疼痛等 用量用法：成人1一2片/次，最高剂量6片/日。服用方法：咀睡后用水或不用水服下，不应空 腹服用。 禁忌症：对乙酰水杨酸过敏，有异常增多的出血顿向。 不良反应：过量时可出现眩晕、耳鸣，罕见过敏反应、胃肠出血、血小板减少。 注意事项：妊娠最后三个月时不宜服用：妊娠，哮嘴。原有肾脏、胃部疾病患者在医生指导下方
作用：于中枢神经，调节和改善神经元的代谢，促进突触的形成，诱导神经元的分化，并进一 步保护神经细胞免受各种缺血和神经毒素的损害。可通过血脑屏幕障，促进脑内蛋白质 的合成，影响呼吸链，具有抗缺氧的保护能力，改善脑内能量代谢。激活腺苷酸环化酶 和催化其它激素系统。 适应症：用于颅脑外伤、脑血管病后遗症伴有记忆减退及注意力集中障碍的症状改善。 不良反应：本品一般耐受性良好。体内及体外实验、毒理实验均显示无任何潜在的致畸、致癌 作用。注射过快会有轻度热感，极少数病例会出现寒颤、轻度发热，且多与病人体质有 关。大剂量使用时，注射过快少数例会引起发热。 注射用环磷腺苷： 作用：在细胞内发挥激素调节生理机能和物质代谢作用，能改变细胞膜功能，促使网织肌浆质 内的钙离子进入肌纤维，从而增强心肌收缩，改善心肌缺氧，缓解冠心病症状及改善心 电图。 适应症：用于心绞痛、心肌炎及心源性休克。 不良反应：偶有发热和皮疹。大剂量静脉注射可引起腹痛、头痛、肌痛、四肢无力、恶心。 银杏达莫注射液： 作用：具有扩张冠脉血管、脑血管，改善脑缺血产生的症状和记忆功能。 适应症:用于预防和治疗冠心病。 不良反应：1、偶有恶心、呕吐、头晕、皮肤过敏反应发生。2、罕见心绞痛加重，一旦停药， 症状立即消失。 拜阿司匹灵: 药理作用:乙酸水杨酸可有效地抑制引起疼痛的内源性物质-前列腺素的产生，同时减轻机体对 疼痛的敏感性。 适应症:发热，包括感冒引起的发热，头痛，咽喉痛，牙痛及其它疼痛等。 用量用法:成人 1－2 片/次，最高剂量 6 片/日。服用方法： 咀嚼后用水或不用水服下，不应空 腹服用。 禁忌症:对乙酰水杨酸过敏，有异常增多的出血倾向。 不良反应:过量时可出现眩晕、耳鸣，罕见过敏反应、胃肠出血、血小板减少。 注意事项:妊娠最后三个月时不宜服用；妊娠，哮喘，原有肾脏、胃部疾病患者在医生指导下方
可使用。 肌时： 药理作用：本品是以脂微球为药物载体的静脉注射用前列地尔制剂，由于脂微球的包裹，前列 地尔不易失活，且具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而发挥本品扩张血 管、抑制血小板聚集的作用。另外，本品还具有稳定肝细胞及改善肝功能的作用。 适应症：1、慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等）引起的四肢贵病及微 循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑循环障碍。2、脏器移植术后抗栓治疗，用以 抑制移植后血管内的血栓形成，3、动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症， 保持导管血流以等待时机物术治疗。4、用于慢性肝炎的辅助治疗。 用量用法：成人一日一次，1-21（前列地尔5-10g}+生理盐水（或%的葡萄糖）缓慢静注，或 直接入小壶静脉滴注。 不良反应：1，休克：偶见休克。要注意观察，发现异常现象时，立刻停药，采取适当的措施。 2、注射部位：有时出现血管疼，血管炎、发红，偶见发硬、瘙痒等。3，循环系统： 有时出现加重心衰、肺水肿、胸部发紧感、血压下降症状，一旦出现立即停药，另 外，偶见脸色潮红，心悸。4，消化系统：有时出现腹泻、腹胀、不愉快感、偶见腹 痛、食欲不振、呕吐、便秘，转氨酶升高等。5、精神系统：有时头晕、头痛、发热、 疲劳感，偶见发麻。6、血液系统：码见嗜酸细甩增多、白细胞减少。7、其它：偶 见视力下降、口腔肿胀感、脱发、四肢疼痛、浮肿、荐麻德。 禁忌症：严重心衰患者、妊娠或可能妊娠的妇女、既往对本制剂有过叛史患者
可使用。 凯时： 药理作用：本品是以脂微球为药物载体的静脉注射用前列地尔制剂，由于脂微球的包裹，前列 地尔不易失活，且具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而发挥本品扩张血 管、抑制血小板聚集的作用。另外，本品还具有稳定肝细胞及改善肝功能的作用。 适应症：1、慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等）引起的四肢溃疡及微 循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑循环障碍。2、脏器移植术后抗栓治疗，用以 抑制移植后血管内的血栓形成。3、动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症， 保持导管血流以等待时机物术治疗。4、用于慢性肝炎的辅助治疗。 用量用法：成人一日一次，1-2ml{前列地尔 5-10mg}+生理盐水（或 5%的葡萄糖）缓慢静注，或 直接入小壶静脉滴注。 不良反应：1、休克：偶见休克。要注意观察，发现异常现象时，立刻停药，采取适当的措施。 2、注射部位：有时出现血管疼，血管炎、发红，偶见发硬、瘙痒等。3、循环系统： 有时出现加重心衰、肺水肿、胸部发紧感、血压下降症状，一旦出现立即停药。另 外，偶见脸色潮红，心悸。4、消化系统：有时出现腹泻、腹胀、不愉快感、偶见腹 痛、食欲不振、呕吐、便秘、转氨酶升高等。5、精神系统：有时头晕、头痛、发热、 疲劳感，偶见发麻。6、血液系统：偶见嗜酸细胞增多、白细胞减少。7、其它：偶 见视力下降、口腔肿胀感、脱发、四肢疼痛、浮肿、荨麻疹。 禁忌症：严重心衰患者、妊娠或可能妊娠的妇女、既往对本制剂有过敏史患者
三、护理计划 日期护理诊断与依据护理目标 护理措韩 措施依据 评价 10-28 疼痛：与心肌缺 住院期间病 1、安慰病人、关心病人。 1.解除病八 住院明间 血、缺氧有关. 人的疼痛得 2、协助病人安静卧位体息 心理恐惧. 患者疼痛 到暖解。 3、指导病人采用放松技术如 2.舒适的停 得到暖解。 深呼吸，全身肌肉放松，病 位。 情允许时可让病人收听广播 3转移患者 电，电视，阅读报纸杂志。 注意力。 4、做食给予高锥生素、低热 4.避免诱因. 量、低动物脂防、低胆固醇、 适量蛋白质、易消化的清淡 饮食，少量多餐，避免过饱 及刺裔性食物与饮料，禁烟 酒，多吃蔬菜、水果。 5、避免诱因：应减少过度体 力劳动，屏气用力动作如用 力排促，避免情堵裔动，饱 餐，寒冷。 10-28 活动无耐力：与 住院期间病 1,协助病人取舒适的体位， 1.有利于呼吸 11月5日 心肌氧的供需失 人活动量得 2按医属使用血管扩张药 及回心血量减 患者心悸、 调有关。 到成善。 物，注意观察药物疗效和副 少。 头晕缓解。 作用。 2、改善心脏 3监测病人的生命体征，发 供血。 现异常及时报告医生积极配 5.预防发生 合医生处理。 低血容量 4、避免情绪激动，饱餐，寒 性体克。 冷。 10-29活在并发狂：猝 住院期何无.严密观琴神志、意 1,预防病情恶 11月6日 死、心力衰竭、 发生并发 识、血压、脉搏、呼吸、 化. 患者生命 脑栓塞。 症。 尿量等情况并做好记 2观察病人的 体征正常， 录。 血液循环情 2观察病人术梢循环 况. 情况，如皮肤温度、湿 3预防受凉感 度、色泽， 染。 3.注意保暖 4预防病人输 4保持输液通畅，并根据生 液部位药液外 命体征的变化随时调整滴 渗而肿胀，及 速。 病情恶化。 5、指导患者进食含粗纤维食 物、多饮水，适当床边活动。 6、应减少过度体力劳动，屏 气用力动作如用力排便
三、护理计划 日期 护理诊断与依据 护理目标 护理措施 措施依据 评价 10-28 疼痛：与心肌缺 血、缺氧有关。 住院期间病 人的疼痛得 到缓解。 1、安慰病人、关心病人。 2、协助病人安静卧位休息。 3、指导病人采用放松技术如 深呼吸，全身肌肉放松，病 情允许时可让病人收听广播 电、电视，阅读报纸杂志。 4、饮食给予高维生素、低热 量、低动物脂肪、低胆固醇、 适量蛋白质、易消化的清淡 饮食，少量多餐，避免过饱 及刺激性食物与饮料，禁烟 酒，多吃蔬菜、水果。 5、避免诱因：应减少过度体 力劳动，屏气用力动作如用 力排便，避免情绪激动，饱 餐，寒冷。 ⒈ 解除病人 心理恐惧。 ⒉ 舒适的体 位。 ⒊ 转移患者 注意力。 ⒋ 避免诱因。 住院期间 患者疼痛 得到缓解。 10-28 活动无耐力：与 心肌氧的供需失 调有关。 住院期间病 人活动量得 到改善。 ⒈协助病人取舒适的体位。 ⒉按医嘱使用血管扩张药 物，注意观察药物疗效和副 作用。 ⒊监测病人的生命体征，发 现异常及时报告医生积极配 合医生处理。 4、避免情绪激动，饱餐，寒 冷。 1、有利于呼吸 及回心血量减 少。 2、 改善心脏 供血。 ⒌ 预防发生 低血容量 性休克。 11 月 5 日 患者心悸、 头晕缓解。 10-29 潜在并发症：猝 死、心力衰竭、 脑栓塞。 住院期间无 发生并发 症。 ⒈严密观察神志、意 识、血压、脉搏、呼吸、 尿量等情况并做好记 录。 ⒉观察病人末梢循环 情况，如皮肤温度、湿 度、色泽。 ⒊注意保暖。 ⒋保持输液通畅，并根据生 命体征的变化随时调整滴 速。 5、指导患者进食含粗纤维食 物、多饮水，适当床边活动。 6、应减少过度体力劳动，屏 气用力动作如用力排便。 ⒈预防病情恶 化。 ⒉观察病人的 血液循环情 况。 ⒊预防受凉感 染。 ⒋预防病人输 液部位药液外 渗而肿胀，及 病情恶化。 11 月 6 日 患者生命 体征正常
11-2 悲：与对冠心住院期间焦1.最助病人表达己的 1.了解病人的10月30日 病治疗效果与陌 虑减轻， 感受，承认病人的感受， 心理状态， 患者焦虑、 生的环境有关。 对病人表示理解。 2提供信息， 恐惧减轻. 2向病人讲述该病的相关知 减轻焦虑。 识及注意事项： 3使病人有足 3检查前向病人清楚交特注 够的心理承受 意事项和介绍检查方法： 能力。 4.根据病人不同文化程度层 4增强病人接 次和疾病情况，说明疾病情 授检查及对抗 况。 疾病的信心， 5.对病人所提出的疑问给予 5.建立良好的 明确的、有效的、积极的信 护患关系。 息，必要时介绍病人与经历 过相同疾病的病友交谈， 6为病人创造舒适安静的环 境： 6.促进睡眠 7必要时适当给予镇静药 物。 11-7 知识缺乏：与对 住院期间思 1,可病人及家属讲述该病 .使病人和家 11月8日 心致痛、心律失 者及家属使 的常见病因、诱因及防治 属能充分了解 病人能讲 常病程、糖尿病 讲述该病相 知识。 该疾病。而与 述该病的 及治疗不了解有 关的护理、 2指导病人调整生活习惯 医务人员配合 相关护理 关 顶后知识及 避免发作： 共同控制疾 知识及注 注意事项。 )政变不良习惯，如吸烟、 病。 意事项： 饮酒、喝浓茶、咖啡等。 2使病人避免 (②指导病人饮食要低脂、 发作， 低糖、易消化、避免过饱。 3提高自我观 (3)避开造成精神紧张激励 察和护理能 的环境，保持乐观稳定的 力： 情绪，不要过分注意心悸 的感受。 3,教会病人及家属测量脉 搏的方法，每开至少一次， 每次1分钟并做好记录
11-2 焦虑：与对冠心 病治疗效果与陌 生的环境有关。 住院期间焦 虑减轻。 ⒈鼓励病人表达自己的 感受，承认病人的感受， 对病人表示理解。 ⒉向病人讲述该病的相关知 识及注意事项； ⒊检查前向病人清楚交待注 意事项和介绍检查方法； ⒋根据病人不同文化程度层 次和疾病情况，说明疾病情 况。 ⒌对病人所提出的疑问给予 明确的、有效的、积极的信 息，必要时介绍病人与经历 过相同疾病的病友交谈。 ⒍为病人创造舒适安静的环 境； ⒎必要时适当给予镇静药 物。 ⒈了解病人的 心理状态。 ⒉提供信息， 减轻焦虑。 ⒊使病人有足 够的心理承受 能力。 ⒋增强病人接 授检查及对抗 疾病的信心。 ⒌建立良好的 护患关系。 ⒍促进睡眠 10 月 30 日 患者焦虑、 恐惧减轻。 11-7 知识缺乏：与对 心绞痛、心律失 常病程、糖尿病 及治疗不了解有 关。 住院期间患 者及家属能 讲述该病相 关的护理、 预后知识及 注意事项。 ⒈向病人及家属讲述该病 的常见病因、诱因及防治 知识。 ⒉指导病人调整生活习惯 避免发作： ⑴改变不良习惯，如吸烟、 饮酒、喝浓茶、咖啡等。 ⑵指导病人饮食要低脂、 低糖、易消化、避免过饱。 ⑶避开造成精神紧张激励 的环境，保持乐观稳定的 情绪，不要过分注意心悸 的感受。 ⒊教会病人及家属测量脉 搏的方法，每开至少一次， 每次 1 分钟并做好记录。 ⒈使病人和家 属能充分了解 该疾病，而与 医务人员配合 共同控制疾 病。 ⒉使病人避免 发作。 ⒊提高自我观 察和护理能 力； 11 月 8 日 病人能讲 述该病的 相关护理 知识及注 意事项；
四、护理记录 2006-10-2817:24 患者于2006年10月28日9：55分急诊步行入院。患者因“反复胸闷、心前区不适1月，再发知 重2天。无头痛、恶心、呕吐，患者入院时测血压135/72hg,心率87次/分，律欠整，呼吸20 次/分。入院后给予抗心律失常、降糖、琉通血管以及营养心肌等对症支持治疗。按心律尖常， 糖尿病、冠心病的护理常规实施一级护理。指导惠者严格执行糖尿病饮食。协助患者完善各项 检查。医嘱予测三餐前血糖，输液完、无不良反应。 郭莉/冯少玲 2006-10-2915:54 患者自诉精神、食欲一般，无诉头晕、头痛。无恶心、呕吐。无胸闷、心悸，仍予琉通血 管、营养脑细胞对症治疗，输液己完，无不良反应。协助患者日常生活，提供周密细致的护理。 本班大小二便正常。生命体征稳定。 郭莉/冯少玲 2006-10-3015:45 患者自诉精神、食欲一般，无诉头晕、头痛。无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，仍予琉通血 管、营养脑细胞对症治疗，输液已完，无不良反应。患者两天未解大便。已报告医生，指导患 者进食含粗纤推食物、多饮水，适当床边活动。生命体征稳定。B超检查示：脂肪肝， 郭莉/冯少玲 2006-11-0215:23 患者自诉精神、食欲尚可，无诉头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，仍予疏通血 管、营养脑细凰对症治疗，输液已完，无不良反应。患者10月30日MR结果示：1，左侧基底区节 腔策性脑梗塞2、右顶叶及右侧半卵圆中心缺血灶形成，11月1日彩超检查示：左室舒张功能碱 退. 郭莉/冯少玲 2006-11-0317:19 患者自诉无头痛、头绿、无心悸。患者三天未解大便。已报告医生，指导患者进食含粗纤 维食物、多饮水，适当床边活动。排便时勿用力过度。 郭莉/冯少玲 2006-11-0415:46 患者自诉无头痛、头晕、无心悸。今天解黄色软便一次。指导患者培养定时排便习惯，进 食含粗纤维食物、多饮水，适当床边活动。排便时勿用力过度。 郭莉/冯少珍 2006-11-0616:37 悲者自诉精神、食欲一般，无诉头晕头痛，无三多一少症状，血糖监测控制良好，按医 停三餐前测血糖。指导患者摄入低盐低脂、糖尿病饮食，按时服药。本班输液已完，无不良反 应， 郭莉/冯少玲 2006-11-1015:43 患者自诉精神、食欲好，无诉头晕头痛，无恶心呕吐。本班血压120-128/80-82mhg,心率 72次/分，律整，无发热。输液完，无不良反应，大小二便正常。 郭莉/冯少玲
四、护理记录 2006-10-28 17:24 患者于2006年10月28日9:55分急诊步行入院。患者因“反复胸闷、心前区不适1月，再发加 重2天。无头痛、恶心、呕吐。患者入院时测血压135/72mmhg，心率87次/分，律欠整，呼吸20 次/分。入院后给予抗心律失常、降糖、疏通血管以及营养心肌等对症支持治疗。按心律失常、 糖尿病、冠心病的护理常规实施一级护理。指导患者严格执行糖尿病饮食。协助患者完善各项 检查。医嘱予测三餐前血糖，输液完、无不良反应。 郭莉/冯少玲 2006-10-29 15:54 患者自诉精神、食欲一般，无诉头晕、头痛，无恶心、呕吐。无胸闷、心悸，仍予疏通血 管、营养脑细胞对症治疗，输液已完，无不良反应。协助患者日常生活，提供周密细致的护理。 本班大小二便正常。生命体征稳定。 郭莉/冯少玲 2006-10-30 15:45 患者自诉精神、食欲一般，无诉头晕、头痛，无恶心、呕吐。无胸闷、心悸，仍予疏通血 管、营养脑细胞对症治疗，输液已完，无不良反应。患者两天未解大便。已报告医生，指导患 者进食含粗纤维食物、多饮水，适当床边活动。生命体征稳定。B超检查示：脂肪肝。 郭莉/冯少玲 2006-11-02 15:23 患者自诉精神、食欲尚可，无诉头晕、头痛，无恶心、呕吐。无胸闷、心悸，仍予疏通血 管、营养脑细胞对症治疗，输液已完，无不良反应。患者10月30日MR结果示：1、左侧基底区节 腔隙性脑梗塞 2、右顶叶及右侧半卵圆中心缺血灶形成，11月1日彩超检查示：左室舒张功能减 退。 郭莉/冯少玲 2006-11-03 17:19 患者自诉无头痛、头晕、无心悸。患者三天未解大便。已报告医生，指导患者进食含粗纤 维食物、多饮水，适当床边活动。排便时勿用力过度。 郭莉/冯少玲 2006-11-04 15:46 患者自诉无头痛、头晕、无心悸。今天解黄色软便一次。指导患者培养定时排便习惯，进 食含粗纤维食物、多饮水，适当床边活动。排便时勿用力过度。 郭莉/冯少玲 2006-11-06 16:37 患者自诉精神、食欲一般，无诉头晕头痛，无三多一少症状，血糖监测控制良好，按医嘱 停三餐前测血糖。指导患者摄入低盐低脂、糖尿病饮食，按时服药。本班输液已完，无不良反 应。 郭莉/冯少玲 2006-11-10 15:43 患者自诉精神、食欲好，无诉头晕头痛，无恶心呕吐。本班血压120-128/80-82mmhg，心率 72次/分，律整，无发热。输液完，无不良反应，大小二便正常。 郭莉/冯少玲