顺德职业技术学院文本医疗病历规范与书写法规_内科护理.doc_大学文库

三十，住院病历环节质量与时限基本要求（新增）根据卫生部《病历书写基本规范《试行)》规定，基本要求是 1病案首页：准确地填写省页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2.入院记录 2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，： 22一般项日填写齐全。 23主诉体现往状、部位、时间：能导出第一诊断。 2.4现病史必须与主诉相关，相符：能反肤本次疾病起始、演变、诊疗过程：要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊新相关资料。 2.5既住史、个人史、月经生有史、家族史齐全 2.6体格检查项目齐全：要求全而、系统地进行记录， 2.7有专科成重点检查，具有用于诊断、整别诊断的重点信息。 3病程记录： 31首次璃程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2日常病程记录要求： 3.3对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4对病重悲者至少二天记录一次病程记录。 3.5对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 3.6病程记录内容要求要及时反缺病情变化、分析判断、处理册盖，效果观黎。 37要记录更改重要医剩的原因， 3.8轴助检查结果异常的处理措能。 3.9要记录诊治过程中需向患者及家属交特的病情及诊治情况及他们的意愿。 3.10要有出院前一天病程记录，内容包括患者柄情现状、出院标准是否达到、上领医师是香同意出院等意见， 4上级医师首次查房记录：主治医师应当于惠者入院4移小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、整别诊斯分析、诊疗计划等。 5.上级医师日常查房记录要求： 5.1病危患者每天，病重病人至少三天内，病情稳定病人五天内必须有上圾医师查房记录. 52对诊斯不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任成副主任医师以上人员的查房记来， 6.手术科蜜相关记录（含介入诊疗） 6.1术前要有手术者、麻醉师查看利人的记录 6.2术前一天病程记录/术输小结 63中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医解下达之前完成 6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 6.5术后首次病程记录要及时完成： 6.6术后连续记录三天病程记录，此三天内要有于术者成主治医师的查房记录。 7.辅助检查：

三十、住院病历环节质量与时限基本要求（新增）根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是 1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。 2.入院记录： 2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。 2.2 一般项目填写齐全。 2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。 2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。 2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3.病程记录： 3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程记录要求： 3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。 3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。 3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。 3.7 要记录更改重要医嘱的原因。 3.8 辅助检查结果异常的处理措施。 3.9 要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 3.10 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院 48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 5.上级医师日常查房记录要求： 5.1 病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。 5.2 对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 6.手术科室相关记录（含介入诊疗） 6.1 术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 6.2 术前一天病程记录/术前小结 6.3 中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 6.4 手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 6.5 术后首次病程记录要及时完成； 6.6 术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。 7.辅助检查：

7.1住院48小时以上要有血尿常线化龄结果 7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、将毒抗体，田V。 7.3对辅助检查购性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录 7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 8.民（单的基本要求 81字迹请晰、无错别字白造字，不允许有任何涂成 8.2打印病历不能有重复携贝，要符合有关规定。 8.3医幅执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 84医瞩内容应当准确、清楚，每项医靴应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟， 9.知情同意书： 10,1手术同意书应手术医髯下达之日完成双方签署：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发建、手术风险、惠者签名、医师签名等 10.2特株检查、特殊治疗同意书应医展下达之日完成双方签署：内容包括特殊检查、特殊治疗暖目名称、日的、可修出现的并发症及风险、患者签名，医师整名等。 10.出院记录： 101内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经轻过，出院情况、出院诊断、出院医鼠。康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录， 102与交出院惠者/或进入门诊病历联内容一政。 103住院病历必须在惠者出院《或死亡)后二十四小时内完成所有项目的填写，包括步者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 11.时论记录 1山1疑垂病例时论会：对诊断与治疗提出意见与建议。时论记录应在讨论当日完成。并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历 112死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在惠者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析。并经科主任、上级医师签字确认后的入病历。 12住院病历的其它记录应在规定的时间内完 12!住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成： 12.2转科记录由转出科蜜医师在患者转出科蜜前书写完成，转入记录由转入科医师于悲者转入后二十四小时内完成： 123抢救记录应在抢数结束后六小时内完成： 124患者入院不足二十四小时出院的。应于惠者出院后二十四小时内完成入出院记派： 12.5患者入院不足二十四小时死亡的。应于患者死亡后二十四内光成死亡记录。七。执行医潮刺度 1。医解书互要求： 1.1必须写明下达医展的时间、悲者姓名和床号。 1.2顺序：

7.1 住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果。 7.2 输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 7.3 对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后 48 小时有分析记录 7.4 对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录 8.医嘱单的基本要求： 8.1 字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 8.2 打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 8.3 医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。 8.4 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 9.知情同意书： 10.1 手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 10.2 特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 10.出院记录： 10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。 10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 11.讨论记录 11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完 12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成； 12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； 12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成； 12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。七．执行医嘱制度 1．医嘱书写要求： 1.1 必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。 1.2 顺序：

a专科护理常规及分缓护理：重点护理（如病危、病重，绝对你床，特殊体位等： c特别记录如记出入量、定时测血压等)： d饮食 ©治疗医属（根据用药种类，时间长短、月药方法等略加归纳，先后排列。以便于执行和打印归工检查、化验等： 13停止医髯应先写“停”，其后写明所停医鼠的内容。 2,整理医：长期医属应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医剩单的最后一条长期医剩下用红铅笔划一横战，然后将未停的医属按时间顺序依次排列。 3。执行医黑： 3!值班护士必须认真间读医瞩内客，并确认惠者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。 32执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期跃瞩执行后在医属执行单上立即打蓝“√“ 并签字，临时医瞩执行后在医服单上立即签全名并注明实际执行时间。 3.3处理后的医瞩由护士确认，打印于医据单、医展执行单上，然后在医嘱本上打“√”。 3.4需要时(PRN)医瞩按长期医嘱处理，每执行一次在医髯单上按路时医嘱记录一次。 4.要求： 4.1常规医瞩一般在上年10Am前开出，要求层次分明，内容清楚。 42医护人员对惠者的一切处置必须开写医嘱，不得口头盼队对患者繁急抢牧时可先处理，后补开医展)： 43开写医剩应字迹清楚、整洁，意义明确、完整。不得随意涂改，不用的医藏用红笔写明 “取消(DC)”字样以示停用，开写、执行和“取消”医瞩一律注明时间和整全名。 44书写检查、治疗、饮食，护理常规等医瞩一律用中文。通用药名，用法用中文也可以用外文缩写。 4.5惠者进行手术或转科时，术前医瞩或原科医嘱一律停止，在医弱单上以红铅笔划一横战，以示截止，重新开写术后医属和转科后医刚： 4.6医生开写特殊医属后。应向值班护士口头交特请楚

a.专科护理常规及分级护理； b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)； c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)； d.饮食； e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)； f.检查、化验等。 1.3 停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。 2．整理医嘱：长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。 3．执行医嘱： 3.1 值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。 3.2 执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“√” 并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。 3.3 处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“√”。 3.4 需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。 4．要求： 4.1 常规医嘱一般在上午 10Am 前开出，要求层次分明，内容清楚。 4.2 医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。 4.3 开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明 “取消（DC）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。 4.4 书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名、用法用中文也可以用外文缩写。 4.5 患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。 4.6 医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚

a急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床体息的患者： .慢性病限制话动或生话大都分可以白理的悲者。 32护理要求： a定时超视悲者，掌报患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉脚、呼吸、血压： b.协助、督促、指导患者透行生活护理。 ©按要求做好一般护理记录单的书写， 4,三领护理 4.1病情依据：生活完全可以白理的、病情较轻或恢复期的患者。 42护理要求： a按常援为患者测体温、脉羽、呼吸、血压： 6.定期运视患者，掌握惠者的治疗效果及精神状态： ©进行健康教有及案复指导。十三护理文书书写基本规惹与质量监曾制度（新增） 1.护理文件书写应当客观、真实、准确，及时，完整。 2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一件颜色笔书写 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅，修改并签名准认。 5.修政：原则上不能修政。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，销字处画双横线，字改在侧面，签全名。 6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问愿。 7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。附：体温单： 1.耀栏应使用同色监黑墨水或碳素墨水书写。 2.42”C一40°C之阿写患者转归《入院、出院、转出、手术等)时请用红签字笔书写： 3.绘制体温，脉搏曲线使用红，蓝色最水笔。 4.呼吸以下（含呼吸）应根据医藏和护常规。全邻使用红整字笔填写， 5.血压、体重、身高应在耀栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧

a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 3.2 护理要求： a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊、呼吸、血压； b.协助、督促、指导患者进行生活护理。 c.按要求做好一般护理记录单的书写。 4．三级护理 4.1 病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 4.2 护理要求： a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压； b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态； c.进行健康教育及康复指导。十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度（新增） 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4. 实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。 5. 修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。 6. 护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。 7. 护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。附：体温单： 1. 楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。 2. 42°C～40°C 之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字笔书写。 3. 绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。 4. 呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。 5. 血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧

结，并记录在体温单上。 8.每项已执行的临时医剩应有实际执行（即患者获得服务）时间，附，病室交班教告书写要求： 1、相栏填写：相栏填写清楚，详细填写璃室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术，生产，病重，病危，死亡等人数 2,病室交班服告书写顺序及写法： 21出院、转出惠者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间， 22死亡惠者的姓名、床号、诊斯及呼吸心跳停止时间。 23出院、转出及死亡书写只占一行表格。如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延线书写到夜问病情栏内。 24空一行，新入院、转入惠者姓名、床号，悲者性别，年龄、入院原因（诊新）及时间， 2.5空一行，当日手术患者姓名，床号，麻醉方式、手术名称。 2.6空一行，明日手术枣者姓名，床号，麻醉方式、手术名称。 27空一行。病危或病重患者姓名、床号、诊新，病重注明“重”；病危注明“危”， 2.8病危惠者均雷要书写，如果当日病危患者较多，只这择3名病情最重的书写。 3、危重患者主要书写内容 3.1书写患者的体温、脉辉、呼吸及血压。并注明时间（日间2pm、夜间6AM) 32患者意识、生命体征、体位，皮肤光整性，患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药，护理情菌、伤口情况、引流情况、睡服、病情变化等。 4、病室报告书写注意点： 4.1报告应按照书写顺序及要求书写。 42报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是香锋止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。 4.3当内容需转第二页时，相栏处应填写病室名称，日期《年、月、日)及页数，其他项目不必再填写：患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号， 4.4要者行特殊轴励检查如枫餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。 4.5日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，鉴全名。 4.6书写危重惠者报告内容时，第一行前面空两格。 4.7报告中注意措问恰当，无错别字。使用医学术语。报告不允许涂改成伪造，字迹清晰

结，并记录在体温单上。 8. 每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。附：病室交班报告书写要求: 1、楣栏填写：楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。 2、病室交班报告书写顺序及写法： 2.1 出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。 2.2 死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。 2.3 出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。 2.4 空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。 2.5 空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 2.6 空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。 2.7 空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明“重”；病危注明“危”。 2.8 病危患者均需要书写，如果当日病危患者较多，只选择 3 名病情最重的书写。 3、危重患者主要书写内容: 3.1 书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间 2pm、夜间 6AM）。 3.2 患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。 4、病室报告书写注意点: 4.1 报告应按照书写顺序及要求书写。 4.2 报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。 4.3 当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，第二页只写患者姓名及床号。 4.4 患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。 4.5 日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。 4.6 书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。 4.7 报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰

3。个别指导：内容但括一般卫生知识如个人卫生，公共卫生，饮食卫生，常见病、多发病，季节性传染病的防治知识。及简单的急教知识、妇幼卫生，婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时。结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。 4。集体讲解，门诊利用患者候修封间，病房则按工作情况与惠者作息制度选定时间送行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象， 5。文字宜传：利用宣传栏编写短文，专科性宣传图示成诗问等。标题要醒目，内容要通俗，要体现大多量病人的保健需求。 6。卫生展竟：如图片或实物展宽，内容应定期更换。 7。卫生影视：利用门诊候诊及住院患者话动时间，出院后的宣教会进行宣教。二十一.患者入院、出院工作制度 1入院： 11在悲者入院之前准备好床单位。 12热情接特患者并向其介绍白己和其能医务人员及同病案的病友， 13陪同惠者至指定的床位并确保其舒适。 14解释并告之住院规则须知及病房有关制度（病室环境、佳院安全，作息时间、腰食制度等) 15完成护理评估. 1.6根据惠者的需要制订护理计刻， 2.出院 21接到患者出院医解后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通如住院处结馨。 22患者出院前，由责任护士及主管跃师将出院小结交予患者。并认真向患者及其亲属店知出院后注意事项。包括：目前的病情：药物的剂量，作用、副作用：饮食：活动：复诊时间：预的等。 23准确告知惠者和家属办理出院于续的方法。 24主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议， 25清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等， 2.6收到患者出院证明条后，方可允许患者离院：髯患者蒂齐个人用物，将悲者送出病房： 27出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 3.转院转科：

3．个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。 4．集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。 5．文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。 6．卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。 7．卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。二十一.患者入院、出院工作制度 1.入院： 1.1 在患者入院之前准备好床单位。 1.2 热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。 1.3 陪同患者至指定的床位并确保其舒适。 1.4 解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。 1.5 完成护理评估。 1.6 根据患者的需要制订护理计划。 2.出院： 2.1 接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。 2.2 患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。 2.3 准确告知患者和家属办理出院手续的方法。 2.4 主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。 2.5 清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。 2.6 收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。 2.7 出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。 3.转院转科：

3.1接到惠者转院、转科医属后。及时与相关单位沟通。 32患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者域亲属告如相关注意事项，如目前的病情，途中可修活到情况等。 3.3转科时病历应随同转科交接：转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息货料连续性 36传院、传科途中可能遇到情况的处理有税案和具体准备措能， 37转科时填写好交接清单，交接时经呢场核对后签字确认。二十四、护理查房制度（新增）护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径，应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。 1查房日的： 1.1更新业务知识：学习医学知识：学习护理专业的概么，理论：学习医护领域的新技术、新技能、经验等。 12能找出护理上的难愿，交流经验、教乳，护理工作中的新知识、新方法。 2.查房要求 21护理查房要有组织、有计划、有重点，有专业性，通过护理查房对病人提出护理间思，制定护理措施并针对何愿及精菌进行讨论，以提高护理质量。 22护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结。突出与护理密切相关的问题，通过护理查房能够促进略床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理间愿。 23护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重量难病例的护理总结， 24病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。 2.5查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。 26护理查房主持人要选邦有临床经险，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控。对查房中出现的门思能及时予以纠正 3.查房程序 3.1护理查房前由护士长域教学老师及查房主持人选择适宜的病例。 32根据病例学习、总结相关的如识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告

3.1 接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。 3.2 患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。 3.3 转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。 3.6 转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。 3.7 转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。二十四、护理查房制度（新增）护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。 1.查房目的： 1.1 更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。 1.2 能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。 2.查房要求 2.1 护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。 2.2 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。 2.3 护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。 2.4 病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。 2.5 查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。 2.6 护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。 3.查房程序 3.1 护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。 3.2 根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告

顺德职业技术学院 文本 医疗病历规范与书写法规_内科护理

顺德职业技术学院文本医疗病历规范与书写法规_内科护理