顺第职业技术学院 课程：内科缘合护理 学习情境：青幕素过敏性休克患者的抢教 教师用活页 二O0八年五月十六目 医学系护理专业内科综合护理误程组编制
1 顺德职业技术学院 课程：内科综合护理 学习情境：青霉素过敏性休克患者的抢救 教师用活页 二〇〇八年五月十六日 医学系护理专业内科综合护理课程组编制
1,布置任务，让学生了解项目，并采集信息（费讯） 1,1将工作任务及其琴求发给学生，促其进行任务分工与背景知识学习准备 任务：请承粗护士职责，按护理程序接诊、评估、护理支气管酵喇患者，并书写一份完整的 护理文书， 工作任务完成方式：可采用医院收集哮璃患者病例资料、利用智陵模报人系统进行支气管哮 响病人的护理工作等方式开展工作。 学生姓名： 一·为第组成员，小组长姓名： 本组任务： 1.2资讯： 1.2.1课程设计： 1)内三科，10床，王强，30岁，男 护士甲接到医瞩要给触做一个青霉素皮试 P:护士，我前几天才做过皮试，打过青而素的了，怎么今天还要做？ 2)护士甲刚做完注射，病人诉头景、恶心，侧闷、呼吸圆通 此时，护士甲应准确列断惠者出现的状况，判断G过敏性休克 3)℃过敏性休克的抢数步骤 第一步：立刻皮下注射肾上腺素1m,同时按呼叫医生，和其他护士，推抢教车 第二步：（连嘱）静脉推注地塞米松10mg,若无医生在场。护士可白己执行 第三步，遵属肌内注射非那根25mg、吸氧，心电监护，保暖、心理护理，病情观黎 第四步：建立静林通道，补充液体（口头速属，护士应重复一遍） 第五步：主讲老师根据同学的反应和处理，设置该莉人的转白死亡好转) 第六步：抢牧成功后的病情监测，护理记录 1.2.2技术膏景知识 护士甲刚做完注财，病人诉头晕，恶心，陶闷、野吸困难 此时，护士甲应准确判断惠者出现的状况为：脉薄细速，判断为G过敏性休克 123PG皮试注意事项 评估：家族史、过敏史、用药史、是否空腹，三天前注射、批号不同要重新皮试， 2
2 1. 布置任务，让学生了解项目，并采集信息（资讯） 1.1 将工作任务及其要求发给学生，促其进行任务分工与背景知识学习准备 任务：请承担护士职责，按护理程序接诊、评估、护理支气管哮喘患者，并书写一份完整的 护理文书。 工作任务完成方式：可采用医院收集哮喘患者病例资料、利用智能模拟人系统进行支气管哮 喘病人的护理工作等方式开展工作。 学生姓名： ，为第 组成员，小组长姓名： 。 本组任务： 1.2 资讯： 1.2.1 课程设计： １）内三科，10 床，王强，30 岁，男 护士甲接到医嘱要给他做一个青霉素皮试 P：护士，我前几天才做过皮试，打过青霉素的了，怎么今天还要做？ 2) 护士甲刚做完注射，病人诉头晕、恶心、胸闷、呼吸困难 此时，护士甲应准确判断患者出现的状况，判断 PG 过敏性休克 3) PG 过敏性休克的抢救步骤 第一步：立刻皮下注射肾上腺素 1ml，同时按呼叫医生，和其他护士，推抢救车 第二步：（遵嘱）静脉推注地塞米松 10mg，若无医生在场，护士可自己执行 第三步：遵嘱肌内注射非那根 25mg、吸氧、心电监护、保暖、心理护理、病情观察 第四步：建立静脉通道，补充液体（口头遗嘱，护士应重复一遍） 第五步：主讲老师根据同学的反应和处理，设置该病人的转归(死亡/好转) 第六步：抢救成功后的病情监测，护理记录 1.2.2 技术背景知识 护士甲刚做完注射，病人诉头晕、恶心、胸闷、呼吸困难 此时，护士甲应准确判断患者出现的状况为：脉搏细速，判断为 PG 过敏性休克 1.2.3 PG 皮试注意事项 评估：家族史、过敏史、用药史、是否空腹，三天前注射、批号不同要重新皮试
皮试液的配制：拍三推二，不用玻璃瓶的生理盐水，有负压 联配现用，减少降解物 注射部位：前臂中下1/3处，清精消毒，注0,1ml,20u,皮丘发白。毛孔变大 注射后的宣教：20分钟，不抓不绕，不适按铃，不要走开 结果的判断：（一）皮丘大小没改变，周围无红肿，无红晕，无自觉建状 (+)皮丘直径>Im,红晕，伪足，痒感，头晕，心橇，恶心，休克 1,2,4青霉素过敏的发病机制与性床表现 降解物青霉噻唑酸和青霉烯酸（半抗源）一与蛋白结合，成全抗原一产生1gE,与配大、嗜 碱细胞合，再接触相同变应原一与gE结合一激活肥大、嗜碱一释放组胶、激肚一扩张血 管，主要是毛细血管。收缩平滑肌，腺体分盗增加，血管壁通透性增加。 呼吸系统：喉头水肿、支气管痉事、肺水肿一而闷、呼吸困难、气促、峰喝 循环系统：周围血管扩张、有效循环血量下降→面色苍白、冷汗、发细，账莉细写，血压 下降 中枢神经：脑缺血缺氧一意讯丧尖、抽搐、大小便失装 其他过傲表现：等麻疹、飞吐、恶心、腹痛、腹再 L.25皮试结果阳性时的护理操作： 体温单、医展单、床上挂牌，注射本填写，并告知病人及家属 1,2.6科室抢教车、抢教室、抢教器械的位置和使用方法 五定：定数量、定点放置、定专人管理、定期消毒灭商、定期检查排修 抢数车：清除抢数车内的用物，各种针剂的剂量 2制定计划：规划工作沙骤，编制材料、工具及护理人员分工合作清单 2.1本组护理人员分工合作计划 人员 数量 工作 ×X×,… 为患者做G皮试 XXX,… 为G皮试的惠者作评估 ×X×,… 判晰惠者日前病情
3 皮试液的配制：抽三推二，不用玻璃瓶的生理盐水，有负压 现配现用，减少降解物 注射部位：前臂中下 1/3 处，酒精消毒，注 0.1ml, 20u，皮丘发白，毛孔变大 注射后的宣教：20 分钟，不抓不挠，不适按铃，不要走开 结果的判断：（-）皮丘大小没改变，周围无红肿，无红晕，无自觉症状 (+) 皮丘直径＞1cm, 红晕，伪足，痒感，头晕，心慌，恶心，休克 1.2.4 青霉素过敏的发病机制与临床表现 降解物青霉噻唑酸和青霉烯酸（半抗原）→与蛋白结合，成全抗原→产生 IgE，与肥大、嗜 碱细胞结合，再接触相同变应原→与 IgE 结合→激活肥大、嗜碱→释放组胺、激肽→扩张血 管，主要是毛细血管，收缩平滑肌，腺体分泌增加，血管壁通透性增加。 呼吸系统：喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿→胸闷、呼吸困难、气促、哮喘 循环系统：周围血管扩张、有效循环血量下降→面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱、血压 下降 中枢神经：脑缺血缺氧→意识丧失、抽搐、大小便失禁 其他过敏表现：荨麻疹、呕吐、恶心、腹痛、腹泻 1.2.5 皮试结果阳性时的护理操作： 体温单、医嘱单、床上挂牌、注射本填写，并告知病人及家属 1.2.6 科室抢救车、抢救室、抢救器械的位置和使用方法 五定：定数量、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修 抢救车：清除抢救车内的用物，各种针剂的剂量 2 制定计划：规划工作步骤，编制材料、工具及护理人员分工合作清单 2.1 本组护理人员分工合作计划 人员 数量 工作 ×××，… 为患者做 PG 皮试 ×××，… 为 PG 皮试的患者作评估 ×××，… 判断患者目前病情
X XX..- 实城G过傲性体克的枪秋护理 XXX G过敏性体克抢牧成功的后续护理 2.2材料计划 材料计划 护理记录首页，一般护理记欢单、医疗病历、危重患者护理记录单。 2.3工具/用物计划 生命体狂与护理体检用品：体温计、血压计、无菌棉签、压舌板、听诊卷。吸氧用物一套、 输液用物一套心电监护、采血用物一套、皮内注射用物一套(8即万山青霉煮、生理盐水、 抢数盒内有01%骨上腺素一支，地塞米松一支，砂轮，注射器，棉鉴，消毒液)、枪教车（应 极扳监床补充抢数车内的物品) 2.4实施方案与流程 2.4,1寻找青都素过敏性休克病例： 与带教老师及实训室老师沟通，联系对智能模拟人系统支气管哮喝模拟病例进行护理工作的 教学。 2.4.2对G过敏性休克患者实燕抢教护理 为患者作6皮试（皮试输，后评估惠者皮肤粘膜与循环状况），皮试进行中成皮试后20m 观察病情，判断心过敏性休克，实施抢教并作好休克护理。工作任务执行后惠者病情稳定 时补充记录“危重患者护理记录单”。 3决策：对每组制定的计划进行分析比较，修订计划形成实施方案 每组请一位学生讲述白己所做计划，老师进行讲评分析。给出建议。各组修改计划形 成实性方案。 4具体实施 4.】每组按决策方案在工程实训中心完成各自的工作任务， 由教师和医院护士共同进行实训指导，并确保学生在规定时间内，安全完成实训。 记录记录“危重患者护理记录单。 5。检查： 与医师、其他工作护士团队诗作。检查、评价，总结、分析工作结果，并且提出改进措随的
4 ×××，… 实施 PG 过敏性休克的抢救护理 ×××，… PG 过敏性休克抢救成功的后续护理 2.2 材料计划 材料计划 护理记录首页、一般护理记录单、医疗病历、危重患者护理记录单。 2.3 工具/用物计划 生命体征与护理体检用品：体温计、血压计、无菌棉签、压舌板、听诊器。吸氧用物一套、 输液用物一套心电监护、采血用物一套、皮内注射用物一套（80 万 u 青霉素、生理盐水、 抢救盒内有 0.1%肾上腺素一支，地塞米松一支，砂轮，注射器，棉签，消毒液）、抢救车（应 模拟临床补充抢救车内的物品） 2.4 实施方案与流程 2.4.1 寻找青霉素过敏性休克病例： 与带教老师及实训室老师沟通，联系对智能模拟人系统支气管哮喘模拟病例进行护理工作的 教学。 2.4.2 对 PG 过敏性休克患者实施抢救护理 为患者作 PG 皮试（皮试前、后评估患者皮肤粘膜与循环状况），皮试进行中或皮试后 20min 观察病情，判断 PG 过敏性休克，实施抢救并作好休克护理。工作任务执行后患者病情稳定 时补充记录“危重患者护理记录单”。 3 决策：对每组制定的计划进行分析比较，修订计划形成实施方案 每组请一位学生讲述自己所做计划，老师进行讲评分析，给出建议。各组修改计划形 成实施方案。 4 具体实施 4.1 每组按决策方案在工程实训中心完成各自的工作任务。 由教师和医院护士共同进行实训指导，并确保学生在规定时间内，安全完成实训。 记录记录“危重患者护理记录单”。 5． 检查： 与医师、其他工作护士团队协作，检查、评价、总结、分析工作结果，并且提出改进措施的
建议。 6。评估（项日任务考核） 6.1考核方法：使用工作任务完成质量评价细化表（表二）： 评价项目 4 3 2 应急能力 反应讯速，能 能马上采取各 需停领片刻 需停领片刻 完全手足无 马上采取各 项措麓，但不能 后才能采取 后才能采取 措，需经提履 项措施。能分 分请主次，有一 指施，有明显 措施，有明显 才能采取指 清主次。有条 点慌乱但无明 惯乱感，但无 慌乱感，可出 施。 不素。 显错误。 明显错误。 现明显错误。 病情观察 能及时，准确 能及时，准确发 能发现病情 能发晃病情 不能发现病 的发现病情 现病情变化但 变化，但不够 变化，但不够 情变化 变化并汇报 没有汇报输医 及时，判所尚 及时，判断常 给医生 生 准确 不准确 静作能力 配合默契，协 配合尚默奥，抢 配合一般。抢 配合不好，但 不能配合，无 调一政。抢数 牧步露欠紧凑。 教步骤不够 能完成抢数 法完成抢教。 步骤紧凑。 紧凑。 指施。 护理记录 护理记录书 护理记录书写 护理记承书 护理记录书 不能及进书 写及时，语言 及时，语言表达 写及时，语言 写及时，语言 写护理记录， 表达流畅，无 欠流畅，无储 表达欠流畅， 表达欠流畅， 错误较多。 错误。 误。 有少最错误。 有较多错误。 沟通能力 能及时与病 能及时与病人 有时能与病 偶尔与病人 与病人及家 人及家属沟 及家属沟通，语 人及家属沟 及家属沟通， 属无沟通。 通，语言表达 言表达欠流畅、 通，但言词生 语言表达不 流畅、妥当 妥当 硬。 够妥当。 6.2量化考核得分 以上量化表格从应急能力、病情观察、协作能力、护理记录、构通能力五个方面考核青霉素 5
5 建议。 6。评估（项目任务考核） 6.1 考核方法：使用工作任务完成质量评价细化表（表二）： 6.2 量化考核得分 以上量化表格从应急能力、病情观察、协作能力、护理记录、沟通能力五个方面考核青霉素 评价项目 5 4 3 2 1 应急能力 反应讯速，能 马上采取各 项措施，能分 清主次，有条 不紊。 能马上采取各 项措施，但不能 分请主次，有一 点慌乱但无明 显错误。 需停顿片刻 后才能采取 措施，有明显 慌乱感，但无 明显错误。 需停顿片刻 后才能采取 措施，有明显 慌乱感，可出 现明显错误。 完全手足无 措，需经提醒 才能采取措 施。 病情观察 能及时、准确 的发现病情 变化并汇报 给医生 能及时、准确发 现病情变化但 没有汇报给医 生 能发现病情 变化，但不够 及时，判断尚 准确 能发现病情 变化，但不够 及时，判断常 不准确 不能发现病 情变化 协作能力 配合默契，协 调一致，抢救 步骤紧凑。 配合尚默契，抢 救步骤欠紧凑。 配合一般，抢 救步骤不够 紧凑。 配合不好，但 能完成抢救 措施。 不能配合，无 法完成抢救。 护理记录 护理记录书 写及时，语言 表达流畅，无 错误。 护理记录书写 及时，语言表达 欠流畅，无错 误。 护理记录书 写及时，语言 表达欠流畅， 有少量错误。 护理记录书 写及时，语言 表达欠流畅， 有较多错误。 不能及进书 写护理记录， 错误较多。 沟通能力 能及时与病 人及家属沟 通，语言表达 流畅、妥当。 能及时与病人 及家属沟通，语 言表达欠流畅、 妥当。 有时能与病 人及家属沟 通，但言词生 硬。 偶尔与病人 及家属沟通， 语言表达不 够妥当。 与病人及家 属无沟通
过酸性休克病人的枪收项目任务执行情况，每一项满分为5分，五项满分共5分，新算成 百分制后所占分数比例如下： 狐别 应急能力 树情玩黎 诗能力力 护理记录 对通能力 总体得分 (20分) (20分) (20分) (20分) (20分) (100分) 第一大组 17 15 20 12 16 80 第三大组 15 17 20 14 16 82 6.3工作任务执行过程总体评价： 可喜之处：两个大组判断病情均准确、及时，熟无青霉素过敏性休克抢数的药物名称，进行 抢数护的理操作熟练，正确，对青看素过敏性体克的背景知识掌握较好，在整个过程中体现 了较好的护士专业着质和护理人文素顺，在首次护理工作中即遇到这种注射过程中的危急状 况，各位护士表现训练有素。 各位护士必看的问愿： 1).惠者出现过傲性体克症状时，护士没有做必要的评估（脉搏细弱，皮肤湿冷）两个组均 单从患者症状做判断，未迅速、及时地触诊患者的脉等并同时观察患者面色、口唇皮肤 枯膜色泽与温、湿度。应与皮试前透行对比。故强烈建议G皮试前应先评估患者的循环 状况： 2),对骨上粮素抢数青莓素过敏性体克的重要性估计严重不足。当判断患者极可能发生了青 霉素过敏性休克时，第一时问的反应应立即现场就地注射肾上腺素、地塞米松，同时给 氧、开成静脉通道并汇报医生。记住：骨上粮素的注射应争分夺秒！ 3),在青莓素过敏性体克的教护过程中，第一大组忽略了某些体克病人常规护理的措能如保 暖。 ),整个教护过程中两个组对病情观察不够：应随时询月病人主覆感觉是否好转、观察患者 皮肤，表端粘膜缺氧情况有无好转、根据医剩定时监测血压、脉搏变化等。 5).整个数护过程中护悲沟通不够，技巧欠缺。危得患者抢数过程中应想方设法诚轻惠者的 心理负担，探除可能如重悲者病情的任何负性情绪如紧密、担心、焦虑等，故当病人询 问“我刚才怎么了”，不可在当时病情仍处于被动的现场说“你发生了过敏性休克”等言 语，以免使患者紧张，对疾病治疗不利。可以婉转的方式靠知患者并做好心理护理。 )。在心理护理方面，第二大组做得较好，能及时安病人，第一大组几乎未做。两个组均 应注意，心理护理应全程贯穿在整个教护过程中。 6
6 过敏性休克病人的抢救项目任务执行情况，每一项满分为 5 分，五项满分共 25 分，折算成 百分制后所占分数比例如下： 6.3 工作任务执行过程总体评价： 可喜之处：两个大组判断病情均准确、及时，熟悉青霉素过敏性休克抢救的药物名称，进行 抢救护的理操作熟练、正确。对青霉素过敏性休克的背景知识掌握较好，在整个过程中体现 了较好的护士专业素质和护理人文素质，在首次护理工作中即遇到这种注射过程中的危急状 况，各位护士表现训练有素。 各位护士必看的问题： 1).患者出现过敏性休克症状时，护士没有做必要的评估（脉搏细弱，皮肤湿冷）两个组均 单从患者症状做判断，未迅速、及时地触诊患者的脉搏并同时观察患者面色、口唇皮肤 粘膜色泽与温、湿度。应与皮试前进行对比。故强烈建议 PG 皮试前应先评估患者的循环 状况！ 2).对肾上腺素抢救青霉素过敏性休克的重要性估计严重不足。当判断患者极可能发生了青 霉素过敏性休克时，第一时间的反应应立即现场就地注射肾上腺素、地塞米松，同时给 氧、开放静脉通道并汇报医生。记住：肾上腺素的注射应争分夺秒！ 3).在青霉素过敏性休克的救护过程中，第一大组忽略了某些休克病人常规护理的措施如保 暖。 4).整个救护过程中两个组对病情观察不够：应随时询问病人主观感觉是否好转、观察患者 皮肤、肢端粘膜缺氧情况有无好转、根据医嘱定时监测血压、脉搏变化等。 5).整个救护过程中护患沟通不够，技巧欠缺。危得患者抢救过程中应想方设法减轻患者的 心理负担，摒除可能加重患者病情的任何负性情绪如紧张、担心、焦虑等，故当病人询 问“我刚才怎么了”，不可在当时病情仍处于波动的现场说“你发生了过敏性休克”等言 语，以免使患者紧张，对疾病治疗不利。可以婉转的方式靠知患者并做好心理护理。 6)．在心理护理方面，第二大组做得较好，能及时安慰病人，第一大组几乎未做。两个组均 应注意，心理护理应全程贯穿在整个救护过程中。 组别 应急能力 (20 分) 病情观察 (20 分) 协作能力 (20 分) 护理记录 (20 分) 沟通能力 (20 分) 总体得分 (100 分) 第一大组 17 15 20 12 16 80 第二大组 15 17 20 14 16 82
),对有关体克的医学知积应掌据得更全面、充分，如患者问“为何我打了这么多针都没小 便？”的月题，护士不应避不答。体克导致全身脏器组织功能的变化应在误前充分学 习 8)。加强语言表达的能力。语言应清所、自然、条理性好。 9).青霉素过敏性休克的抢教记录不熟练，书写较差：6皮试结果未记录！医师告病重， 护理记录应换成危重惠者护理记录单，并在该单上书写生命体任、神志变化、液体出入 量、病情观察与护理精黄等项目（课前务必然悉“危重患者护理记录单的内容！”，其格 式已在网路课程中上传)。若医师未告璃重，可记录在“一般护理记录单”上，护理记 录节写方法：写明某年某月某日儿点几分惠者病情出现了何种变化，遵医嘱给予了何药 物处理，观察柱状、体征的变化如何，下一步的护理要点等等（详细请参见《临宋情最 模拟教程).122)。 10),执行医生的口头速属不符合护理要求。执行前未重复一遍！ 1),抢教过程中护理操作不够熟练流畅：皮下注射、静林推注、肌内注射、采血标本、静 林输液
7 7)．对有关休克的医学知识应掌握得更全面、充分。如患者问“为何我打了这么多针都没小 便？”的问题，护士不应避而不答。休克导致全身脏器组织功能的变化应在课前充分学 习。 8)．加强语言表达的能力。语言应清晰、自然、条理性好。 9)．青霉素过敏性休克的抢救记录不熟练，书写较差：PG 皮试结果未记录！医师告病重， 护理记录应换成危重患者护理记录单，并在该单上书写生命体征、神志变化、液体出入 量、病情观察与护理措施等项目（课前务必熟悉“危重患者护理记录单的内容！”,其格 式已在网络课程中上传）。若医师未告病重，可记录在“一般护理记录单”上。护理记 录书写方法：写明某年某月某日几点几分患者病情出现了何种变化，遵医嘱给予了何药 物处理，观察症状、体征的变化如何，下一步的护理要点等等（详细请参见《临床情景 模拟教程》p.122）。 10)．执行医生的口头遗嘱不符合护理要求，执行前未重复一遍！ 11)．抢救过程中护理操作不够熟练流畅：皮下注射、静脉推注、肌内注射、采血标本、静 脉输液