顺德职业技术学院 学习领域（课型：内科护理 学习子领减：xx3消化系统疾病病人的护理 学习情境：q3.5上消化道大出血并失血性休克患者的救护 学生用活页 医学系护理专业内科护理课程组编制
顺德职业技术学院 学习领域(课程)：内科护理 学习子领域：xx3 消化系统疾病病人的护理 学习情境：qj3.5 上消化道大出血并失血性休克患者的救护 学生用活页 医学系护理专业内科护理课程组编制
12收测信息（资讯）：以下恩目均选自全国执业护士资格考试全真镇拟恩成历年真恩标准化资格认证考试愿库。 A1型愿（每题有A、B、CD、E五个备选答案，从中进择一个景佳答案） 1)上消化道大景出血是指数小时内失血量超过() A.200mlB.400alC.600mlD.800a1E.1000=l 2)上消化道出血最常见的病因是() A.肝硬化 B.胰腺癌 C.胃癌 D.消化性渍病 E,食管癌 3)病人上清化道出血量达801时，护士应采取及时有效的处理是()【历年考试真题】 A,卧床吸氧 B建立静味通路 C,准备纤推内镜检查 D准备三腔二囊管特用 E禁食，胃肠减压 4)三整二囊管压迫止血适用于() A,肝硬化食道胃底静愁曲张破数出血 B静脉滴注西味替了 C.胃貔明起的上消化道出血 D.清化性凌病并发出血 巨下消化道出血 )粪便隐血试验检查前应指导患者 A服用铁剂3天 B道免服用动物血3天 C服用肝类3天 D服用艘肉3天 E低蛋白饮食 6)大便隐血试验阳性，提示每日出血量为 A达1ml B达21 C达3al D达4al E达5al )肝硬化上消化道出血最常见的原因是 A.食管下段和骨底静林曲张破裂 B.胃肠道炎建案烂出血 C,并发消化性滑疡 D.牌功伦亢进 E.合并胃癌 A2重题（每题是以一个小案例出现的，其下有A,B、C、D、E五个备选答案，从中选释一个最住答案）
1.2 收集信息（资讯）：以下题目均选自全国执业护士资格考试全真模拟题或历年真题标准化资格认证考试题库。 A1 型题（每题有 A、B、C、D、E 五个备选答案，从中选择一个最佳答案） 1）上消化道大量出血是指数小时内失血量超过（） A．200ml B.400ml C.600ml D.800ml E.1000ml 2）上消化道出血最常见的病因是（） A．肝硬化 B．胰腺癌 C．胃癌 D．消化性溃疡 E．食管癌 3) 病人上消化道出血量达 800ml 时，护士应采取及时有效的处理是（）〖历年考试真题〗 Ａ．卧床吸氧 B.建立静脉通路 C．准备纤维内镜检查 D.准备三腔二囊管待用 E. 禁食、胃肠减压 4) 三腔二囊管压迫止血适用于（） A．肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血 B. 静脉滴注西咪替丁 C．胃癌引起的上消化道出血 D．消化性溃疡并发出血 E. 下消化道出血 5) 粪便隐血试验检查前应指导患者 A 服用铁剂 3 天 B 避免服用动物血 3 天 C 服用肝类 3 天 D 服用艘肉 3 天 E 低蛋白饮食 6) 大便隐血试验阳性，提示每日出血量为 A 达 1ml B 达 2ml C 达 3ml D 达 4ml E 达 5ml 7) 肝硬化上消化道出血最常见的原因是 A．食管下段和胃底静脉曲张破裂 B．胃肠道炎症糜烂出血 C．并发消化性溃疡 D．脾功能亢进 E．合并胃癌 A2 型题（每题是以一个小案例出现的，其下有 A、B、C、D、E 五个备选答案，从中选择一个最佳答案）
1)上消化道出血病人，血压计10/6a(75/45),脉搏130次/分，面色在白，神志忧德。四慧顺冷，无尿， 估计出血量的()【历年考试真思】 A.300a1以下 R300^500ml C.5001000m1 0.1000`1500ml E1500al以上 2)某消化性溃病病人，因上腹疼痛、返酸入院，治疗期间由于饮食不当并发大出血。此时不会出现()《历年考 试真思 A.驱吐 B.黑黄 C.昏厥 D,体克 E。上腹痛如重 3)某病人。3岁，凰便和少量呕血近3个月，今日实然呕血量增加。能反映其血容量变化的观察项目是 L神志 B维孔 C.甲吸 D面色 E账搏 4)某病人。患十二指形遗璃8年。多次住院治疗。现并发幽门梗阻，护士应了解病人不宜服用C A氧化镁 B硫糖铝 C普鲁本辛 D三的酸联 E氢氧化船凝胶 司纪先生，悲胃遗殇6年，入院当日，因饮清后突然出现飞血，伴神志忧憶，四肢侧冷，无尿，脉搏126次/n 血压75/50k。判斯其出血量为 A300-500=l B500-800ml C800-1000nl D1000-1500a1 E>1500ml B型题 以下提供若干组考题，每组考愿共同使用在考题前的E五个备选答案，请从中选释一个与美系密切的答案，并 在答思卡将相应墨号的相应字母的方框涂累，每个备选答案可能被选择一次，多次或选择， 1)一3)愿共用答选答案： 常表现为黑便 呕血男便常兼有 暗红色或鲜红色 新鲜血附着于成形粪便表面
1）上消化道出血病人，血压计 10/6Kpa(75/45mmHg)，脉搏 130 次/分，面色苍白，神志恍惚，四肢厥冷，无尿， 估计出血量约（）〖历年考试真题〗 A．300ml 以下 B. 300~500ml C.500~1000ml D.1000~1500ml E.1500ml 以上 2）某消化性溃疡病人，因上腹疼痛、返酸入院，治疗期间由于饮食不当并发大出血，此时不会出现（）〖历年考 试真题〗 A．呕吐 B．黑粪 C．昏厥 D．休克 E．上腹痛加重 3) 某病人，23 岁，黑便和少量呕血近 3 个月，今日突然呕血量增加，能反映其血容量变化的观察项目是 A. 神志 B. 瞳孔 C. 呼吸 D. 面色 E. 脉搏 4) 某病人，患十二指肠溃疡 8 年，多次住院治疗，现并发幽门梗阻，护士应了解病人不宜服用 C A.氧化镁 B.硫糖铝 C.普鲁本辛 D.三矽酸镁 E.氢氧化铝凝胶 5) 纪先生，患胃溃疡 6 年，入院当日，因饮酒后突然出现呕血，伴神志恍惚，四肢阙冷，无尿，脉搏 126 次/min 血压 75/50mmHg，判断其出血量为 A 300－500ml B 500－800 ml C 800－1000 ml D 1000－1500 ml E >1500 ml B 型题 以下提供若干组考题,每组考题共同使用在考题前的 ABCDE 五个备选答案,请从中选择一个与关系密切的答案,并 在答题卡将相应题号的相应字母的方框涂黑,每个备选答案可能被选择一次,多次或选择。 1)～3)题共用备选答案: 常表现为黑便 呕血黑便常兼有 暗红色或鲜红色 新鲜血附着于成形粪便表面
兼血便 1)幽门以上出血 2)脚门以下出血 3)上消化道出血量大，血液在畅内推进较快，粪便里 4)-5)题共用备选答案 胃，十二指肠出血 急性出血性坏死性肠炎出血 食管胃底曲张静脉破裂出血 形结核出直 直肠糖出血 4)气囊压避止血适用于 司胃内灌注去甲骨上黎素适用于 X型把 以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个答案。请从中选择备选答案中正确。 )引起上消化道大出血的病因有() A。食道、胃底静脉由张破裂 B.肠结核 C,消化性淡病 D.肠套叠 E,胃癌 )下列各项中，提示上清化道出血仍在纏续的是《) A黑粪变成暗红色 B血红蛋白量下降 C血压下降 D,大便隐直试验转丽性 E.区血为鲜红色 3)引起上消化道大出血的病因有ACE A,食管，胃底静脉由张酸裂 B,肠结枝 C.消化性波疡 D.肠套叠 E.胃密 )上消化道大出血常见的护理措能诊新有 A.体液过多 B.组织灌注量改变 C,活动无耐力 D,潜在并发症为体克 E.有拿息的意险 司上消化道大出血常见的护理指施正确的有 A,立即取半卧位 B。区血时头偏白一侧 C,输液开始时速度宜慢
脓血便 1)幽门以上出血 2)幽门以下出血 3)上消化道出血量大，血液在肠内推进较快，粪便呈 4)～5)题共用备选答案: 胃，十二指肠出血 急性出血性坏死性肠炎出血 食管胃底曲张静脉破裂出血 肠结核出血 直肠癌出血 4) 气囊压迫止血适用于 5) 胃内灌注去甲肾上腺素适用于 X 型题 以下每一道考题下面有 A、B、C、D、E 五个答案。请从中选择备选答案中正确。 1)引起上消化道大出血的病因有（） A．食道、胃底静脉曲张破裂 B．肠结核 C．消化性溃疡 D．肠套叠 E．胃癌 2)下列各项中，提示上消化道出血仍在继续的是（） A.黑粪变成暗红色 B.血红蛋白量下降 C.血压下降 D．大便隐血试验转阴性 E．呕血为鲜红色 3)引起上消化道大出血的病因有 ACE A．食管，胃底静脉曲张破裂 B．肠结核 C．消化性溃疡 D．肠套叠 E．胃癌 4)上消化道大出血常见的护理措施诊断有 A．体液过多 B．组织灌注量改变 C．活动无耐力 D．潜在并发症为休克 E．有窒息的危险 5)上消化道大出血常见的护理措施正确的有 A．立即取半卧位 B．呕血时头偏向一侧 C．输液开始时速度宜慢
D,大出血件恶心驱吐者应禁食 E.每30min测量一次生命体狂 盼气囊压迫止血的护理哪些错误 A。留置三腔管期间，应定时测气囊内压力 B.定时自胃管内抽吸，以观察出血是否停止 C.三腔管放置72h后应成气观察出血是香停止 D.每日自腔内滴液体石蜡3次 E,气囊压迫时同以7一10天为限 简容题 )上消化道出血的常见病因有哪些？ )上消化道出血的一般临床表现有爆些？ 3)上消化道出血枣者应监测哪些实验室指标，以便有助于判断出血情况： 4)伤床上观察上清化道出血惠者出现哪些迹象提示活动性出血了 5)出血是否停止的判新指标有罩些？ 6)护士应从哪些方面观察上消化道出血患者，及时判断患者出现了失血性体克？（失血性体克早期的判断指标） 7)上消化道大出血的护理推施有哪些？ 8)对合并失血性体克的上消化道出血患者枪教成功的关键是什么？ 2制定计划：规划工作步豫，编制材料、工具及护理人员分工合作清单 2.1本组护理人员分工合作计划 人员 数量 工作 第1小组 5-7人 第2小组 -T人 第3小组 5-7人 第4小组 5-人 第B小组 5~7人 2.2材料计划 住航病历护理文书空白资料： 2.3工具/用物计划 生命体征与护理体检用品： 主要医疗物品、仪器与设备： 相关治疗药品 病房常规验教药品：请同学们书写抢数车上配备的药物名称 梦药液体（各种浓度的GS液、0.9%S液、注射用蒸馏水等）、静愁输液常规耗品备用： 治疗原发病及对症药物：
D．大出血伴恶心呕吐者应禁食 E．每 30min 测量一次生命体征 6) 气囊压迫止血的护理哪些错误 A．留置三腔管期间，应定时测气囊内压力 B．定时自胃管内抽吸，以观察出血是否停止 C．三腔管放置 72h 后应放气观察出血是否停止 D．每日自鼻腔内滴液体石蜡 3 次 E．气囊压迫时间以 7～10 天为限 简答题 1)上消化道出血的常见病因有哪些？ 2)上消化道出血的一般临床表现有哪些？ 3)上消化道出血患者应监测哪些实验室指标，以便有助于判断出血情况： 4）临床上观察上消化道出血患者出现哪些迹象提示活动性出血？ 5）出血是否停止的判断指标有哪些？ 6）护士应从哪些方面观察上消化道出血患者，及时判断患者出现了失血性休克？（失血性休克早期的判断指标） 7)上消化道大出血的护理措施有哪些？ 8) 对合并失血性休克的上消化道出血患者抢救成功的关键是什么？ 2 制定计划：规划工作步骤，编制材料、工具及护理人员分工合作清单 2.1 本组护理人员分工合作计划 人员 数量 工作 第 1 小组 5～7 人 第 2 小组 5～7 人 第 3 小组 5～7 人 第 4 小组 5～7 人 第 5 小组 5～7 人 2.2 材料计划 住院病历护理文书空白资料： 2.3 工具/用物计划 生命体征与护理体检用品： 主要医疗物品、仪器与设备： 相关治疗药品 病房常规抢救药品：请同学们书写抢救车上配备的药物名称 带药液体(各种浓度的 GS 液、0.9%NS 液、注射用蒸馏水等)、静脉输液常规耗品备用； 治疗原发病及对症药物：
可能涉及到的护理操作技术名称 2.4实施方案与流程 2.4.1寻找病例1 到医院相关科蜜联弱合适的病人并与科室护士长沟通。查看病人己有病例资料，取得病人与科室护士对此次工作 任务的配合：或与带教老师及实训室老师沟通。联系对上消化道出血模拟病例进行护理工作的教学。 2.4.2对患者实施临床护理 医院见习伤床病例组，按照护理病历要求的内容进行对上消化道出血患者的护理工作实我，完成病历书写，内容 包括一般资料、病史资料、身体评估、辅助检查、心理、社会评估、利例时论、护理计划与健康数育计划： 誓能模报人组：按味护理程序接诊、评估、护理患者，内容包基悲者病史评估，身体评估、体液标本采集送检、 为患者建立病历档案以备评估货料、执行医嘱、患者心理护理、生活护理、病情观察、出、入院护理并书写记录， 《评估内容记录在附后的护理文书资料中)。 3决策：对每组制定的计划进行分析比较，修订计划形成实随方案 每组请一位学生讲述自己所做计划，老师进行讲评分析，给出建议。各组修改计划形成实德方案。 4具体实城 4.1每组按决策方案在工程实训中心完成各自的工作任务， 41,1每组按决策方案在实训中心完成各自的工作任务：按护莲程序模拟接诊、护理病人全工作过程。（由专、兼 职教师共同指导)》 4.2.2完成一份完整医疗病历内的所有护理文书 包括护理病历首页、体温单、医展单核对后签名、各类治疗卡（包括输液卡、吸氧卡等）、护理记录单（危重 者需填“××医院危重惠者护理记录单”、实随了呼吸机机械通气婷特殊护理者需填写“××医院特护记录单 等护理文书的书写记录。 其中入院患者评估单、处重患者护理记录单、护理措施、健康教育卡或直教栏设计等内容经现场填写、整理、 讨论后需膝抄到活页。 (以下空白文书来自广东省卫生厅编印的《广东者病历书写规范》) X×医院入院唐者评估单、×X医院危重唐者护理记录单、××医晓一般患者护理记录单、××医院特炉记录单 入院患者评估单 姓名 性别年龄岁 病区 床号床 住院号X××××× 基职业民陕资 联系电话，×XX×XX×XXXX 本 婚烟状况：口未婚口√已婚口离异口孤寡教有程度：口文育口√小学口中学口大专以上 贤 素教信仰：口无口有不详资料来源：口√病人口家属口用友口其他 料 入院诊断： 入院方式：口步行口扶行口轮椅口车床 过敏史：口无口有，过敏单： 不进症状： 不详 ▣√不明确 营 食武：口√正常口埔加口下降体重：5kg身高：1DC国 希 口腔粘棋：口√完整口波病口红肿咀嚼困难：口√无口有吞咽困难：口√无口有 代 胃肠道症状：口√无口腹胀口腹痛口恶心呕吐：颜色性质一次数一 谢 皮肤：口完整口苍白口黄植口潮红口√发钳口水肿口脱水口皮疹口出血点口其他 御您：无部位 范围 C围伤口：部位 范围 C国
可能涉及到的护理操作技术名称 2.4 实施方案与流程 2.4.1 寻找病例： 到医院相关科室联系合适的病人并与科室护士长沟通，查看病人已有病例资料，取得病人与科室护士对此次工作 任务的配合；或与带教老师及实训室老师沟通，联系对上消化道出血模拟病例进行护理工作的教学。 2.4.2 对患者实施临床护理 医院见习临床病例组：按照护理病历要求的内容进行对上消化道出血患者的护理工作实践，完成病历书写，内容 包括一般资料、病史资料、身体评估、辅助检查、心理、社会评估、病例讨论、护理计划与健康教育计划； 智能模拟人组: 按临床护理程序接诊、评估、护理患者，内容包括患者病史评估、身体评估、体液标本采集送检、 为患者建立病历档案以备评估资料、执行医嘱、患者心理护理、生活护理、病情观察、出、入院护理并书写记录。 （评估内容记录在附后的护理文书资料中）。 3 决策：对每组制定的计划进行分析比较，修订计划形成实施方案 每组请一位学生讲述自己所做计划，老师进行讲评分析，给出建议。各组修改计划形成实施方案。 4 具体实施 4.1 每组按决策方案在工程实训中心完成各自的工作任务。 4.1.1 每组按决策方案在实训中心完成各自的工作任务:按护理程序模拟接诊、护理病人全工作过程。(由专、兼 职教师共同指导) 4.2.2 完成一份完整医疗病历内的所有护理文书 包括护理病历首页、体温单、医嘱单核对后签名、各类治疗卡（包括输液卡、吸氧卡等）、护理记录单（危重患 者需填“××医院危重患者护理记录单”、实施了呼吸机机械通气等特殊护理者需填写“ ××医院特护记录单”） 等护理文书的书写记录。 其中入院患者评估单、危重患者护理记录单、护理措施、健康教育卡或宣教栏设计等内容经现场填写、整理、 讨论后需滕抄到活页。 （以下空白文书来自广东省卫生厅编印的《广东省病历书写规范》） ××医院入院患者评估单、××医院危重患者护理记录单、××医院一般患者护理记录单、××医院特护记录单 入院患者评估单 姓名 性别 年龄 岁 病区 床号 床 住院号×××××× 基 本 资 料 职业： 民族： 籍贯： 联系电话： ××××××××××× 婚姻状况：□未婚 □√已婚 □离异 □孤寡 教育程度：□文盲 □√小学 □中学 □大专以上 宗教信仰：□无 □有 不详 资料来源：□√病人 □家属 □朋友 □其他 入院诊断： 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □√车床 过敏史：□√无 □有，过敏原： 不详 症状： 不详 □√不明确 营 养 代 谢 食欲：□√正常 □增加 □下降 体重： 65 kg 身高： 170 cm 口腔粘膜：□√完整 □溃疡 □红肿 咀嚼困难：□√无 □有 吞咽困难：□√无 □有 胃肠道症状：□√无 □腹胀 □腹痛 □恶心 呕吐:颜色 性质 次数 量 皮肤：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □√发绀 □水肿 □脱水 □皮疹 □出血点 □其他 褥疮：无 部位 范围 cm 伤口：部位 范围 cm
咳味：口无口√有须：口无口√有，口√易喉出口不易咳出口√稀口树，颜色色或白色 拜最，口正常口床失染口尿粥留口保频口血尿口脚洁德口尿特口头他 排便：口次数1次/日1次/1日)口失禁口造接口我便性状软、黄 话自埋能力：口√自我照颗写协斯口完全依教话动后气侧：口无和√有玻分：口无和V有 四肢活动：口自如口无力口偏雄口全裤（说明徒换部位 》 睡：每天眼时问共一小时，口无口难入睡口易口早程口多梦口其它 轴助避：口√无口药物 其它催取方法： 认意识状态：呼之可√能应口不丛对答可√切卷口不切圈口定向口正确口不正确 知脑孔：左一m对光反射口存在口消失有m对光反射口√存在口消失 感知 口常生活是否受视力影响：口√否口是，左/右/双侧视力口视力下路口模糕口重形口其它正常 日常生活中划人说话是杏可听到口√是口含，左/有/双侧听力口下降口耳鸣口听口其它正常 疼痛：口√无口有，部位： 口持续口间做 角语言沟通：最常用语言地方语立一，普通话：口√听懂口部分听懂口完全不懂口失语 患者：对住院感到口√接受口不适对家人的关怀√口满意口不洒意 色关系健康管理 惠者对家庭的物质经济支持：口√满足口不满足家庭对恋者的诉说口√倾听口不听 对扶病的认识：口理解口不理解口√部分理解口完全理样速附医新或健指导：口√是口否 吸烟：口1无口有年一日/日，嗜酒：口√无口有年两/日 药物依赖/吸毒：口√无口有（名称 年剂量/) 护士 记录时间：护士长： 审阅时间：年月日分
咳嗽：□无□√有 痰：□无□√有，□√易咳出 □不易咳出 □√稀 □稠 ，颜色 无色或白色 排 泄 排尿：□√正常 □尿失禁 □尿潴留 □尿频 □血尿 □膀胱造瘘 □置尿管 □其他： 排便：□次数√ 1 次/日(1 次/ 1 日) □失禁 □造瘘 □粪便性状 软、黄 活 动 自理能力：□√自我照顾□需协助□完全依赖 活动后气促：□无□√有 疲劳：□无□√有 四肢活动：□√自如 □无力 □偏瘫 □全瘫(说明瘫痪部位 ) 睡 眠 睡眠：每天睡眠时间共 小时，□无 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □其它 辅助睡眠：□√无 □药物 其它催眠方法： 认 知 感 知 意识状态：呼之□√能应 □不应 对答□√切题 □不切题 □定向 □正确 □不正确 瞳孔：左 mm 对光反射 □存在 □消失 右 mm 对光反射 □√存在 □消失 日常生活是否受视力影响：□√否□是，左/右/双侧视力□视力下降□模糊□重影□其它 正常 日常生活中别人说话是否可听到□√是□否,左/右/双侧听力□下降□耳鸣□重听□其它 正常 疼痛：□√无 □有,部位： □持续 □间歇 角 色 关 系 语言沟通：最常用语言 地方语言 ，普通话：□√听懂□部分听懂□完全不懂□失语 患者：对住院感到 □√接受 □不适 对家人的关怀√□满意 □不满意 患者对家庭的物质经济支持：□√满足 □不满足 家庭对患者的诉说 □√倾听 □不倾听 健 康 管 理 对疾病的认识：□理解 □不理解 □√部分理解 □完全理解 遵循医嘱或健康指导：□√是 □否 吸烟：□√无 □有 年 日/日， 嗜酒：□√无 □有 年 两/日 药物依赖/吸毒：□√无 □有 (名称 年 剂量/日) 护士： 记录时间：护士长： 审阅时间： 年 月 日 分
××医院一款护理记录单 姓名 性划 年龄 病区 床号床 住院号×××××× 日期时问 记内容 签名
××医院一般护理记录单 姓名 性别 年龄 病区 床号 床 住院号×××××× 日期 时间 记录内容 签名
纺情、护理信能。效果及签名
××医院危重患者护理记录单 姓名 性别 年 岁 病区 床号 床 住院号×××××× 日期 时间 入 量 出 量 血 氧 饱 和 度 % 神志 病 情 记 录 种类 量 (ml) 种 类 量 (ml) 体 温 oC 脉 搏 次/ 分 呼 吸 次/ 分 血压 mmHg 病情、护理措施、效果及签名
×医晓危题者特级护通记录单 日 生命体 环系统神志 对光反射 大小 总入量 量 便 总出金
××医院危重患者特级护理记录单 姓名 性别 年 岁 病区 床号 床 住院号×××××× 日期 时间 生命体征 SpO2 % 呼吸系统 循环系统 神志 瞳孔 呼吸支持 对光反射 大小 T P R Bp 模式 频 率 潮 气 量 VT FiO2 % PEEP cmH2O 吸氧 方式 心 律 CVP 清楚 嗜睡 昏迷 存 在 消 失 左 右 体 液 平 衡 总入量 血 ml 补液 ml 口服 ml 管喂 总出量 尿量 ml 大便 胃管 ml T 管 ml 胸管 ml 双套管 ml 伤口引流 ml