顺德职业技术学院文本项目任务：上消化道大出血并失血性休克患者的救护(教师用活页)_内科护理.doc_大学文库

A.留置三腔管期间，应定时测气囊内压力 B,定时自胃管内抽吸，以观察出血是否停止 C.三腔管故置7h后应做气观察出血是否停止 D.每日自鼻腔内滴液体石蜻3次 E,气囊压迫时问以7~10天为限简莽题 )上消化道出血的常见病因有事些？酒化性清病、急性胃粘膜病变、肝硬化导致的食管-胃碳静脉由张酸裂和/成门脉高压性胃病、清化道肿瘤及阻道出血。上消化道出血的一般临床表现有哪些？ ①呕血与黑粪， ②失血性周围循环衰竭、 ③发热2h内出现发热，一般<38.5℃，可持续3一5天) ①肠源性氯质血症（假N升高不大，可特续3~4天） ⑤原发病表现 3)上消化道出血患者应监测煤些实验室指标，以便有助于判断出血情况：监测血象：Ret,C及h的变化。监测背功能：W的变化。有无血尿素氨增高。粪0B测定：定用检查大便隐血。 4)伤床上观察上清化道出血惠者出现哪些迹象提示活动性出血了 ①驱吐物的性状与量：反复呕血。呕血量较盛。甚至驱血转为鲜红色。 ②黑便的性状与量：大便潜血特续阳性，或佩便次数增多，粪质稀薄，凰黄变成暗红色，伟有肠鸣音亢进： ③周围循环不足：周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或显暂好转面又悉化，经快速补液输血，中心静林压仍有被动，椭有稳定又再下降：和1，及b测定：出血后3-4h即可出现失直性贫血（正细取正色素性过血），出血后4指即可见Ret升高，如出血未止，BC、肠及红细胞压积维续下降，Rt持续升高。 ⊙补液与尿量足够的情况下，W持续暖再次升高。 ⊙门静林高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见牌恢复肿大亦提示出血未止， 5)出血是否停止的判断指标有哪些？ ①有无再呕血 ②大便的色、量及次数 ③血压，账搏、肠鸣音及展量情况 ①尿素氯测定 @胃管监测未引流出咖啡渣样或暗红色液体。 6)护士应从哪些方面观察上消化道出血患者，及时判断患者出现了失血性休克？（失血性体克早期的判断指标）当患者出现以下症状和体狂时，要高度警惕大量出血导政失血性体克的发生：

A．留置三腔管期间，应定时测气囊内压力 B．定时自胃管内抽吸，以观察出血是否停止 C．三腔管放置 72h 后应放气观察出血是否停止 D．每日自鼻腔内滴液体石蜡 3 次 E．气囊压迫时间以 7～10 天为限简答题 1)上消化道出血的常见病因有哪些？消化性溃疡、急性胃粘膜病变、肝硬化导致的食管-胃底静脉曲张破裂和/或门脉高压性胃病、消化道肿瘤及胆道出血。 2)上消化道出血的一般临床表现有哪些？ ○1 呕血与黑粪、 ○2 失血性周围循环衰竭、 ○3 发热(24h 内出现发热，一般<38．5℃，可持续 3～5 天) ○4 肠源性氮质血症(BUN 升高不大，可持续 3～4 天) ○5 原发病表现 3)上消化道出血患者应监测哪些实验室指标，以便有助于判断出血情况：监测血象：Ret、RBC 及 Hb 的变化。监测肾功能：UN 的变化，有无血尿素氮增高。粪 OB 测定：定期检查大便隐血。 4）临床上观察上消化道出血患者出现哪些迹象提示活动性出血？ ○1 呕吐物的性状与量：反复呕血，呕血量较鑫，甚至呕血转为鲜红色。 ○2 黑便的性状与量：大便潜血持续阳性，或黑便次数增多，粪质稀薄，黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； ○3 周围循环不足：周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； ○4 Ret、RBC 及 Hb 测定：出血后 3-4h 即可出现失血性贫血（正细胞正色素性贫血），出血后 24h 即可见 Ret 升高，如出血未止， RBC、Hb 及红细胞压积继续下降，Ret 持续升高。 ○5 补液与尿量足够的情况下，UN 持续或再次升高。 ○6 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。 5）出血是否停止的判断指标有哪些？ ○1 有无再呕血 ○2 大便的色、量及次数 ○3 血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况 ○4 尿素氮测定 ○5 胃管监测未引流出咖啡渣样或暗红色液体。 6）护士应从哪些方面观察上消化道出血患者，及时判断患者出现了失血性休克？（失血性休克早期的判断指标）当患者出现以下症状和体征时，要高度警惕大量出血导致失血性休克的发生：

症状：精神我倦、顿骤不安或婚隔、表情浅液、头晕、心懂、出冷汗，呼吸困难、口渴、尿少：体枉：呼吸、脉率加速、林压差变小、心率变快或心率不齐、体温不升或发热、、皮肤、口辱枯模变苍白、肢端发意，循环不足表现时，可判新惠者发生了失血性体克。 )上消化道大出血的护理措施有哪些？ ·休息与体位： ①大出血时病人应施对卧床休息。取平像位并将下肢略拍高。以保证脑部供血： ②驱吐时头编向一侧，避免误吸： ③保持呼吸道通畅，给氧吸入。 ·治疗护理文即配血，建文静脉通道：输液开始宜快：必要时测定CVP作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输直过多，过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意：血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢：肝病病人总用吗啡、巴比妥类药物。 ·心理护理 ·酱切观察生命体征、意识状态、尿量与病情变化，行心电监护 ①如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提不微循环血液灌注不是：而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液清注好转 ②瘦黎呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 ③有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量》30阳l/h. ·血Rt、血生化监测：定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，血W,以判断出血是香停止： ·饮食护理 ①食管胃底静脉曲素破裂出血、急性大出血停瑟心、呕吐者应禁食：止血后1-2天渐通高热量、高隆生素流质，限钠、限P。避免粗镜、坚硬、刻激性食物，细嚼授W: ②少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡蓬质。出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无侧激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。 ·戴好安全防护与生活护理 8别对合并失直性体克的上消化道出血患者授救成功的关键是什么？对合并失血性休克的上消化道出血悲者抢数成功的关健有两大方面：及时抗体克、尽早静林输注新解全血：同时做好止血错嫩，保持呼吸道的通畅。 2制定计划：规划工作步骤，编制材料、工具及护理人员分工合作清单 2.1本组护理人质分工合作计划人员数量工作第1小组 5-7人接诊病人，采集利人的主要症状及既往基础疾悲史，过敏史及与疾南有关的个人生活状况。第2小组 57人对惠者进行护理体检，评估出阳性体征。第3小组 57人提出该患者目前的护理问题及依据：执行检验项目及长期医嘱。第4小组57人执行修时医属

症状：精神疲倦、烦躁不安或嗜睡、表情淡漠、头晕、心慌、出冷汗，呼吸困难、口渴、尿少；体征：呼吸、脉率加速、脉压差变小、心率变快或心率不齐、体温不升或发热、、皮肤、口唇粘膜变苍白、肢端发凉、循环不足表现时，可判断患者发生了失血性休克。 7)上消化道大出血的护理措施有哪些？ ·休息与体位： ①大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血； ②呕吐时头偏向一侧，避免误吸； ③保持呼吸道通畅，给氧吸入。 ·治疗护理立即配血，建立静脉通道；输液开始宜快；必要时测定 CVP 作为调整输液量和速度的依据。避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年病人尤应注意；血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢;对肝病病人忌用吗啡、巴比妥类药物。 ·心理护理 ·密切观察生命体征、意识状态、尿量与病情变化，行心电监护 ○1 如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖、出汗停止则提示血液灌注好转。 ○2 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量。 ○3 有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量>30ml／h。 ·血 Rt、血生化监测：定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数，血 BUN，以判断出血是否停止； ·饮食护理 ①食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食;止血后 1-2 天渐进高热量、高维生素流质，限钠、限 Pr，避免粗糙、坚硬、刺激性食物,细嚼慢咽。 ②少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，以后改为正常饮食。 ·做好安全防护与生活护理 8) 对合并失血性休克的上消化道出血患者抢救成功的关键是什么？对合并失血性休克的上消化道出血患者抢救成功的关键有两大方面：及时抗休克、尽早静脉输注新鲜全血；同时做好止血措施,保持呼吸道的通畅。 2 制定计划：规划工作步骤，编制材料、工具及护理人员分工合作清单 2.1 本组护理人员分工合作计划人员数量工作第 1 小组 5～7 人接诊病人，采集病人的主要症状及既往基础疾患史，过敏史及与疾病有关的个人生活状况。第 2 小组 5～7 人对患者进行护理体检，评估出阳性体征。第 3 小组 5～7 人提出该患者目前的护理问题及依据；执行检验项目及长期医嘱。第 4 小组 5～7 人执行临时医嘱

第5小组 57人当惠者病情发生变化时，实随进一步果取的护理措施，配合医生为病人提供及时的数护。 2.2材料计划住院病历护理文书空自资料：体盟单、入院患者评估单、危重患者护理记录单、长期医稀与临时医属单、住院病历、刺程记录、护理记录单。 2.3工具/用物计划生命体征与护理体检用品：体温计、血压计、无两锦签、压舌板，所诊器。主要医疗物品、仪#与设备：医疗用物与仪器，病历车，治疗车，病历夹及住院病历空白货料，病历卡，输液卡，听诊器。心电监护莲接装置，话合枫拟人的血压柏带、S2监测皮套：氧气简/中心给氧装置、鼻导管/氧气而罩及连接管、人工呼吸机、气管插管/气管切开设备等。吸氧用物一套、输液用物一套、心电监护《血压、S0监测皮套)，采血用物一套 (手套)小输血器一套、治疗碗、尿壶/便盆。量杯、胃插管术常规用物（包括胃管、妙布、液体石蜂油、换药盒、大注射器，所诊器、生理盐水，口服药金，过医属的小纸，床头卡，饮食卡。相关泊疗药品病房常规抢教药品：请月学门书写抢数车上配备的药物名称替药液体（各种浓度的GS液、0.9韩S液、注射用蒸馏水等）、静脉输液常规耗品备用：治疗原发病及对症药物：制酸剂(2受体阻滞剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁：氢离子系抑制剂：奥类拉座、兰索拉唑等)：胃粘质保护剂（胶体次构隆酸整CS,硫糖船、E): 消灭由门螺蒙杆菌(LPy11)的药物(CS+阿莫西林+甲硝唑)：止血药（云喇白药、凝血、止直敏、止血芳酸、维生素K1,直管加压素如垂体后叶素、必压升(Pitress1)、可利t(Glypressin)). 生长抑素及其类似物：思他宁(Stilanin),著宁(andostatin)、血络福(Somatofalk)等。可能沙及到的护理操作技术名称标本采集技术、口服给药护理、输液护理、鼻导管给氧技术、面罩加压给氧技术、电监护仪的连接、输血技术、血氧饱和度监测、胃插管技术，急诊杆推镜检查护理， 2.4实蓝方案与流程 2.4.1寻找期例：到医院相关科室联系合适的病人并与科室护士长沟通，查看病人己有病例资料，取得病人与科室护士对此次工作任务的配合：或与梦教老师及实训室老师沟通，联系对智能模报人系统上消化道大出血病例进行护理工作的教学。 2.4.2对患者实嘴临床护理医院见习临床病例组：按照护理病历要求的内容速行护理工作实线，完成病历书写，内容包甚一般资料、病史资料、身体评估、辅助检查、心理、社会评估、病例讨论。护理计划与健康教育计划智能柄拟人组：按临床护理程序接诊，评估，护理患者，内容包括患者病史评估、身体评估、体液标本采集送检、为患者建立病历档案以备评估魔料，执行医嘱、患者心理护理，生活护理、病情观察，出、入院护理并书写记承。 (洋估内容记录在附后的护理文书资料中). 3决策：对每组制定的计划进行分析比较，修订计刻形成实方案

第 5 小组 5～7 人当患者病情发生变化时，实施进一步采取的护理措施，配合医生为病人提供及时的救护。 2.2 材料计划住院病历护理文书空白资料：体温单、入院患者评估单、危重患者护理记录单、长期医嘱与临时医嘱单、住院病历、病程记录、护理记录单。 2.3 工具/用物计划生命体征与护理体检用品：体温计、血压计、无菌棉签、压舌板、听诊器。主要医疗物品、仪器与设备：医疗用物与仪器：病历车、治疗车、病历夹及住院病历空白资料、病历卡、输液卡，听诊器，心电监护连接装置，适合模拟人的血压袖带、SpO2 监测皮套；氧气筒／中心给氧装置、鼻导管／氧气面罩及连接管、人工呼吸机、气管插管／气管切开设备等。吸氧用物一套、输液用物一套、心电监护（血压、SP02 监测皮套）、采血用物一套 (手套)、输血器一套、治疗碗、尿壶/便盆、量杯、胃插管术常规用物（包括胃管、纱布、液体石蜡油、换药盘、大注射器、听诊器、生理盐水）、口服药盒、过医嘱的小纸、床头卡、饮食卡。相关治疗药品病房常规抢救药品：请同学们书写抢救车上配备的药物名称带药液体(各种浓度的 GS 液、0.9%NS 液、注射用蒸馏水等)、静脉输液常规耗品备用；治疗原发病及对症药物：制酸剂（H2 受体阻滞剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁；氢离子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑等）；胃粘膜保护剂（胶体次构橼酸铋 CBS、硫糖铝、PGE）；消灭幽门螺旋杆菌（H.Pylori）的药物(CBS+阿莫西林+甲硝唑)；止血药（云南白药、凝血酶、止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1、血管加压素如垂体后叶素、必压升(Pitressin)、可利欣(Glypressin)）。生长抑素及其类似物：思他宁(Stilamin) 、善宁 (Sandostatin)、血络福(Somatofalk)等。可能涉及到的护理操作技术名称标本采集技术、口服给药护理、输液护理、鼻导管给氧技术、面罩加压给氧技术、电监护仪的连接、输血技术、血氧饱和度监测、胃插管技术、急诊纤维镜检查护理。 2.4 实施方案与流程 2.4.1 寻找病例：到医院相关科室联系合适的病人并与科室护士长沟通，查看病人已有病例资料，取得病人与科室护士对此次工作任务的配合；或与带教老师及实训室老师沟通，联系对智能模拟人系统上消化道大出血病例进行护理工作的教学。 2.4.2 对患者实施临床护理医院见习临床病例组：按照护理病历要求的内容进行护理工作实践，完成病历书写，内容包括一般资料、病史资料、身体评估、辅助检查、心理、社会评估、病例讨论、护理计划与健康教育计划；智能模拟人组: 按临床护理程序接诊、评估、护理患者，内容包括患者病史评估、身体评估、体液标本采集送检、为患者建立病历档案以备评估资料、执行医嘱、患者心理护理、生活护理、病情观察、出、入院护理并书写记录。（评估内容记录在附后的护理文书资料中）。 3 决策：对每组制定的计划进行分析比较，修订计划形成实施方案

)冬条头德生讲述自己所做计机老师选行讲评分析。给出建议各修政计划形成实值否 411每策方案在工程实训中心完成各自的工作任务，决策方案在实训中心完各白的工作任务：技护程序模教接修、护病人金工作过。（仙专、 4.2.2完成一份完整医瘦历内的有护文书包括护理病历首页、体温单、医鼎单核对后签名、各类治疗卡（包括输液卡、吸氧卡等）、护理记录单（危重忠者需填“X×医院危重哪者护理记录单”、实施了呼吸机机械通气等特殊护理者需填写“X×医院特护记录单) 梦护理文书的书写记录。其中入院恋者评估单、危重恋者护理记录单、护理指遮、健康敏育卡或宣教栏设计等内容经现场填写、整理、讨论后需酵抄到活项。 (以下空白文书米自广东省卫生厅编印的《广东省病历书写规范) ××医院入院恋者评估单、××医院危里廖者护理记录单、××医院一般恋者护理记录单、××医晓特护记录单义X医院一般护理记录单娃名李小华性别男年龄2y病区消化内科床号5床住院号XX×××× 日期时同何记内容签名 2009-4-910:55 患者于2009年4月9日10：00急诊平车送入院，主诉：排黑便3天石妹将作呕吐啡色胃容物2次。入院体检：T37.3℃，P110次/分，R13次/分，即I13/53g,上馥部衔右有局限性轻瓜痛，肠鸣音活跃。医疗诊断为：1.上消化道出血2.十二指肠溃病活动期。入院逍医啊告病重，暂禁食、安士情绪。予吸氧、留置胃件，经胃管冰盐水流用，去甲仔上腺素、凝血酶管内灌注止血、制酸剂治疗，急查血R+G、凝血四项及交义配血准备按清化内科护理常规，实施1级护理，指导忠者卧床休息，协助床上大小便按住院贡任细则及住院须知内容宜教。忠者及共家属均表示理解并配合交下班观察忠者生命征，一般状况及症状、体征的变化：

每组请一位学生讲述自己所做计划，老师进行讲评分析，给出建议。各组修改计划形成实施方案。 4 具体实施 4.1 每组按决策方案在工程实训中心完成各自的工作任务。 4.1.1 每组按决策方案在实训中心完成各自的工作任务:按护理程序模拟接诊、护理病人全工作过程。(由专、兼职教师共同指导) 4.2.2 完成一份完整医疗病历内的所有护理文书包括护理病历首页、体温单、医嘱单核对后签名、各类治疗卡（包括输液卡、吸氧卡等）、护理记录单（危重患者需填“××医院危重患者护理记录单”、实施了呼吸机机械通气等特殊护理者需填写“ ××医院特护记录单”）等护理文书的书写记录。其中入院患者评估单、危重患者护理记录单、护理措施、健康教育卡或宣教栏设计等内容经现场填写、整理、讨论后需滕抄到活页。（以下空白文书来自广东省卫生厅编印的《广东省病历书写规范》） ××医院入院患者评估单、××医院危重患者护理记录单、××医院一般患者护理记录单、××医院特护记录单 ××医院一般护理记录单姓名李小华性别男年龄 24y 病区消化内科床号 5 床住院号×××××× 日期时间记录内容签名 2009-4-9 10：55 患者于 2009 年 4 月 9 日 10：00 急诊平车送入院，主诉：排黑便 3 天，伴呕吐咖啡色胃容物 2 次。入院体检： T37.3℃,P110 次/分，R13 次/分， BP113/53mmHg，上腹部偏右有局限性轻压痛，肠鸣音活跃。医疗诊断为：1．上消化道出血 2．十二指肠溃疡活动期。入院遵医嘱告病重，暂禁食、安抚情绪。予吸氧、留置胃管，经胃管冰盐水洗胃，去甲肾上腺素、凝血酶胃管内灌注止血、制酸剂治疗，急查血 Rt+BG、凝血四项及交叉配血准备。按消化内科护理常规,实施Ⅰ级护理，指导患者卧床休息，协助床上大小便。按住院责任细则及住院须知内容宣教，患者及其家属均表示理解并配合。交下班观察患者生命征、一般状况及症状、体征的变化。石姝梅

××医院危重患者护理记录单姓名李小华性别男年龄：24 岁病区消化内科床号 5 床住院号×××××× 日期时间入量出量血氧饱和度 % 神志病情记录种类量 (ml) 种类量 (ml ) 体温 oC 脉搏次/ 分呼吸次/ 分血压 mmHg 病情、护理措施、效果及签名 09-4-9 10:00： 00 10:55 11:15 11:45 输液输液 200 1400 尿大便胃内容物 0 200 200 400 清楚清楚模糊 37.3 37.0 37.1 110 70 90 20 25 20 113/53 85/62 106/71 09-4-9-12:00 患者于 2009 年 4 月 9 日 10：00 急诊平车送入院，主诉：排黑便 3 天，伴呕吐咖啡色胃容物 2 次。入院体检： T37.3℃,P110 次/分，R16 次/分，BP113/53mmHg，上腹部偏右有局限性轻压痛，肠鸣音活跃。医疗诊断为：1．上消化道出血 2．十二指肠溃疡活动期。入院遵医嘱告病重，暂禁食、安抚情绪。予吸氧、留置胃管，经胃管冰盐水洗胃，去甲肾上腺素、凝血酶胃管内灌注止血、制酸剂治疗，急查血 Rt+BG、交叉配血准备。按消化内科护理常规,实施Ⅰ级护理，指导患者卧床休息，协助床上大小便。按住院责任细则及住院须知内容宣教，患者及其家属均表示理解并配合。交叉配血试验回示阴性，患者为“O”型血，遵医嘱准备输注新鲜“O”型全血 400ml。10：55 分时患者排黑色柏油大便一次，粪质稀薄，量约 200ml，已报告医生。11：15 患者因肚饿自行进食饼干数块后突诉恶心、腹胀眼花、无力，胃管内引流出暗红色液体，量约 400ml，当时测血压为 85/62mmHg，立即报告医生，开放静脉双通道、置休克体位，改面罩中流量加压给氧，平衡液 +706 代血浆快速扩容，25%GS48ml 加 6u 垂体后叶素微泵静脉推注，泵速 4ml/h 起，输注新鲜 O 型全血 200ml，观察患者未出现输血反应。上述处理过程中患者血压回升不明显，遵医嘱给予 5%NS 48 ml 加多巴胺 200mg 微泵泵入，速度 5ml/h 起。11:45 复查血压回升至 106/71mmHg，患者神志清楚，一般情况好转。持续心电监护。本班液体入量 1600ml，出量 800ml。交下班观察患者生命征、一般状况及症状、体征的变化

顺德职业技术学院 文本 项目任务：上消化道大出血并失血性休克患者的救护(教师用活页)_内科护理

顺德职业技术学院文本项目任务：上消化道大出血并失血性休克患者的救护(教师用活页)_内科护理