第一学时 第五竟 胸部 第一节胸部的体表标志 胸部检查的目的是为了判断心脏、肺等胸廓内脏器的生理、病理状态。为了标记正常脏器的轮廓利 位置，以及异常体征的部位和范围，必须熟识胸廓上的自然标志和人为划线。藉此可明确地反映和记录脏 器各部分的异常变化在体表上的投影。 一、骨路标志 1. 胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下气管位于切迹正中 2.胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体 相连。 3.胸骨角：又叫Lous角。位于胸骨上切迹下大约5厘米，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而 成。意义：其两侧分别与左右第2肋软骨连接，是计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志：还标志支 气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第5椎 4.腹上角：左右肋弓（由两侧的第7一10肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角， 又称胸骨下角。相当于横膈的穹隆部。正常约70°一10°，与体型有关。其后为肝脏左叶、胃 以及胰腺的所在区域。 5.剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。正常人剑突的长短存在很大 并异 6.肋骨：12对。由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。 第1一7肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接： 第8一10肋骨与3个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连： 第11、12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。 7.肋间隙：为两个肋骨之间的空隙。 8.肩胛骨：位于后胸壁第2 -8肋骨之间 肩胛骨的最下端称为肩胛下角：取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可以作为第7或 第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸推的水平。 9.脊柱棘突：是后正中线的标志。C,最为突出，其下即为胸椎的起点。 10 肋管角：第12肋与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在区域 一、垂直线标 1.前正中线： 即胸骨中线， 是通过胸骨正中的垂直线： 2.锁骨中线（左、右）：通过锁骨的肩峰断与胸骨端两者中点向下的垂直线： 3.胸骨线（左、右）：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线： 4.胸骨旁线（左、右）：通过胸骨线和锁骨中线的中点的垂直线： 腋前线（左、右）：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线 6 后线（左、右：通过实后皱襞沿后侧 垂直线 .腋中线（左、右）：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线： 8.肩胛线（左、右）：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线： 9.后正中线：即脊柱中线。 三、自然陷窝和解剖风域： 腋窝（左、右） 2 骨上窝：胸骨柄上方的凹陷 正常气管位于其后 .锁骨上窝（左、右）：锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部： 4.锁骨下窝（左、右）：锁骨下方的凹陷部，下界为第3肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部： 5.肩胛上区（左、右）：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘，相当于上叶肺尖的下部： 6.肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域：
第一学时 第五章 胸 部 第一节 胸部的体表标志 胸部检查的目的是为了判断心脏、肺等胸廓内脏器的生理、病理状态。为了标记正常脏器的轮廓和 位置，以及异常体征的部位和范围，必须熟识胸廓上的自然标志和人为划线。藉此可明确地反映和记录脏 器各部分的异常变化在体表上的投影。 一、 骨骼标志 1． 胸骨上切迹：位于胸骨柄上方。正常情况下气管位于切迹正中。 2． 胸骨柄：胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体 相连。 3． 胸骨角：又叫 Louis 角。位于胸骨上切迹下大约 5 厘米，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而 成。意义：其两侧分别与左右第 2 肋软骨连接，是计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志；还标志支 气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 5 胸椎。 4． 腹上角：左右肋弓（由两侧的第 7—10 肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所形成的夹角， 又称胸骨下角。相当于横膈的穹隆部。正常约 70°—110°，与体型有关。其后为肝脏左叶、胃 以及胰腺的所在区域。 5． 剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。正常人剑突的长短存在很大 差异。 6． 肋骨：12 对。由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。 第 1—7 肋骨在前胸部与各自的肋软骨连接； 第 8—10 肋骨与 3 个联合一起的肋软骨连接后，再与胸骨相连； 第 11、12 肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。 7． 肋间隙：为两个肋骨之间的空隙。 8． 肩胛骨：位于后胸壁第 2—8 肋骨之间。 肩胛骨的最下端称为肩胛下角；取直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可以作为第 7 或 第 8 肋骨水平的标志，或相当于第 8 胸椎的水平。 9． 脊柱棘突：是后正中线的标志。C7 最为突出，其下即为胸椎的起点。 10． 肋脊角：第 12 肋与脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在区域。 二、 垂直线标志 1． 前正中线：即胸骨中线，是通过胸骨正中的垂直线； 2． 锁骨中线（左、右）：通过锁骨的肩峰断与胸骨端两者中点向下的垂直线； 3． 胸骨线（左、右）：沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线； 4． 胸骨旁线（左、右）：通过胸骨线和锁骨中线的中点的垂直线； 5． 腋前线（左、右）：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线； 6． 腋后线（左、右）：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线； 7． 腋中线（左、右）：自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线； 8． 肩胛线（左、右）：双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线； 9． 后正中线：即脊柱中线。 三、 自然陷窝和解剖区域： 1． 腋窝（左、右）： 2． 胸骨上窝：胸骨柄上方的凹陷，正常气管位于其后； 3． 锁骨上窝（左、右）：锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部； 4． 锁骨下窝（左、右）：锁骨下方的凹陷部，下界为第 3 肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部； 5． 肩胛上区（左、右）：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘，相当于上叶肺尖的下部； 6． 肩胛下区（左、右）：为两肩胛下角的连线与第 12 胸椎水平线之间的区域；
7。肩胛间区（左、右）：两肩胛骨内缘之间的区域： 四、肺和胸膜的界限： 气管分叉部位：平胸骨角，即胸4、5水平处： 右主支气管粗、短、直，左主支细长而倾斜： 气管支气管树：0一17级：传导气道 18一22级：呼吸气道，可进行气体交换 各个肺叶在体表的投影： 肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达胸1水平，距锁骨上缘约3厘米 肺上界：在前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线，开始于胸锁关节向上至胸1水平，然后折向下至锁骨中 13与内1/3交界处： 肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内表面接触： 肺内侧界：自胸横关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的内侧界几乎相遇，然后分别沿前正中线两旁 向下，至第4肋软骨水平分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第6肋软骨水平处折向右，下行 与右肺下界相连： 左侧于第4肋软骨水平向左达第4肋骨前端，沿第4一6肋骨前面向下， 至第6肋软骨水平再向左，下行与左肺下界连接： 肺下界：左右两肺基本相似，于锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别位于第6、8、10肋间： 叶间肺界：叶间隙：肺叶与肺叶之间由胸膜脏层分开，称之为叶间隙 斜裂：右肺上、中叶与下叶之间的叶间隙，以及左肺上、下叶之间的叶间隙（始于后正中 线T,向下向外，在腋后线与第4肋骨相交，向下向前，止于第6肋骨与肋软骨连接处)： 水平裂：右肺上叶与中叶之间的叶间隙（始于腋后线第4肋骨，止于第3肋间隙的胸骨右缘）： 物赋：就层膜：覆盖在肺表面的胞 壁层胸膜：覆盖在胸内面、膈上面及纵隔的胸膜 助丽窦：每侧的肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦，约有2、3个肋间的高度，在 深吸气时也不会被肺充满：
7． 肩胛间区（左、右）：两肩胛骨内缘之间的区域； 四、 肺和胸膜的界限： 气管分叉部位：平胸骨角，即胸 4、5 水平处； 右主支气管粗、短、直，左主支细长而倾斜； 气管支气管树：0—17 级：传导气道 18—22 级：呼吸气道，可进行气体交换 各个肺叶在体表的投影： 肺尖：突出于锁骨之上，最高点近锁骨的胸骨端，达胸 1 水平，距锁骨上缘约 3 厘米； 肺上界：在前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线，开始于胸锁关节向上至胸 1 水平，然后折向下至锁骨中 1/3 与内 1/3 交界处； 肺外侧界：由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内表面接触； 肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺的内侧界几乎相遇，然后分别沿前正中线两旁 向下，至第 4 肋软骨水平分开，右侧几乎呈直线继续向下，至第 6 肋软骨水平处折向右，下行 与右肺下界相连； 左侧于第 4 肋软骨水平向左达第 4 肋骨前端，沿第 4—6 肋骨前面向下， 至第 6 肋软骨水平再向左，下行与左肺下界连接； 肺下界：左右两肺基本相似，于锁骨中线、腋中线、肩胛线处分别位于第 6、8、10 肋间； 叶间肺界：叶间隙：肺叶与肺叶之间由胸膜脏层分开，称之为叶间隙； 斜裂：右肺上、中叶与下叶之间的叶间隙，以及左肺上、下叶之间的叶间隙（始于后正中 线 T3，向下向外，在腋后线与第 4 肋骨相交，向下向前，止于第 6 肋骨与肋软骨连接处）； 水平裂：右肺上叶与中叶之间的叶间隙（始于腋后线第 4 肋骨，止于第 3 肋间隙的胸骨右缘）； 胸膜：脏层胸膜：覆盖在肺表面的胸膜； 壁层胸膜：覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜； 肋膈窦：每侧的肋胸膜与膈胸膜在肺下界以下的转折处称为肋膈窦，约有 2、3 个肋间的高度，在 深吸气时也不会被肺充满；
第二学时 第一节胞、胸廊与到房 胸壁：应注意营养状态、 皮肤、淋巴结、骨酪肌的发有等，还包括 1.静脉：当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张： 上腔静脉阻塞时，血流自上而下：下腔静脉阻塞时，血流自下而上： 2.皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿。严重者可向其他部位蔓延。 诊：捻发感或据雪感！ 听诊：捻发音 原因：肺、气管或胸膜受损后气体自病变部位逸出，积存于皮下：偶见于局部产气杆菌感染而发生 3.胸壁压痛：见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的志者。白血病志者可以 有胸骨压痛和扣击痛。 4.应注意有无回缩或膨隆。 吸气肋间隙回缩：呼吸道阻塞 间隙膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用力呼气时： 局部肋间隙膨隆：胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者： 二、胸廓：两侧大致对称，呈椭圆型。成人胸廓前后径较左右径短，大约为1：15：小儿和老人的前后 径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱型。 1.扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病者 如结核 2.桶状胸：前后径增加，几乎与左右径相等其至超过左右径：肋骨斜度变小，与脊柱 夹角常大于45。：肋间隙增宽且饱满：腹上角增大，且呼吸时改变不明显： 见于：严重肺气肿者，也可见于老年人、矮胖体型者： 3.向偻病胸：多见于儿童： 佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起形成串珠状 助沟：下胸部前面的骨 外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成沟带状： 漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗： 鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓 前侧壁助骨凹陷： 4.胸一侧变形：膨隆：大量积液、气胸、 一亚面代他性陆气 平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连： 5.胸席局部隆起：见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等： 还见于肋软骨炎和肋骨骨折等： 6.脊柱畸形引起的胸廓改变：常见于脊柱结核等，严重者可引起呼吸、循环功能障碍： 乳房：体位：坐或仰卧位，一般先视诊，再触诊： 视诊 1.对称性：一般基本对称，轻度不对称可见于两侧乳房发有程度不同 一侧明显增大：先天畸形、囊肿形成、炎症、肿瘤等： 一侧明显缩小：多见于发有不全： 2.表观情况：乳房皮肤发红：局部炎症或乳貔累及浅表淋巴管引起癌性淋巴管炎： 前者常伴局部肿、热、 后者局部皮肤 深红色，浅表血管可见，无热痛： 癌细胞机械填塞淋巴管引起淋巴水肿， 毛囊和毛囊孔明显下陷，外观呈“橘皮”、“猪皮”样。 3乳头：注意其位置、大小、是否对称、有无倒置或内翻： 乳头回缩：自幼发生可为发有异常，近期发生可为癌变： 血性分泌物：最常见于导管内良性乳头状瘤，亦见于乳癌
第二学时 第二节 胸壁、胸廓与乳房 一、 胸壁：应注意营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼肌的发育等，还包括： 1． 静脉：当上腔静脉或下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，可见胸壁静脉充盈或曲张； 上腔静脉阻塞时，血流自上而下；下腔静脉阻塞时，血流自下而上； 2． 皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时谓之皮下气肿。严重者可向其他部位蔓延。 触诊：捻发感或握雪感； 听诊：捻发音； 原因：肺、气管或胸膜受损后气体自病变部位逸出，积存于皮下；偶见于局部产气杆菌感染而发生； 3．胸壁压痛：见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎及肋骨骨折的患者。白血病患者可以 有胸骨压痛和扣击痛。 4． 应注意有无回缩或膨隆。 吸气肋间隙回缩：呼吸道阻塞； 肋间隙膨隆：大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿患者用力呼气时； 局部肋间隙膨隆：胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者； 二、胸廓：两侧大致对称，呈椭圆型。成人胸廓前后径较左右径短，大约为 1：1.5；小儿和老人的前后 径略小于左右径或几乎相等，呈圆柱型。 1． 扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病者 如结核； 2． 桶状胸：前后径增加，几乎与左右径相等甚至超过左右径；肋骨斜度变小，与脊柱 夹角常大于 45°；肋间隙增宽且饱满；腹上角增大，且呼吸时改变不明显； 见于：严重肺气肿者，也可见于老年人、矮胖体型者； 3． 佝偻病胸：多见于儿童； 佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起形成串珠状； 肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷形成沟带状； 漏斗胸：胸骨剑突处显著内陷，形似漏斗； 鸡胸：胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓 前侧壁肋骨凹陷； 4． 胸廓一侧变形：膨隆：大量积液、气胸、一侧严重代偿性肺气肿； 平坦或下陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连； 5． 胸廓局部隆起：见于心脏明显肿大、心包大量积液、主动脉瘤、胸内或胸壁肿瘤等； 还见于肋软骨炎和肋骨骨折等； 6． 脊柱畸形引起的胸廓改变：常见于脊柱结核等，严重者可引起呼吸、循环功能障碍； 二、 乳房：体位：坐或仰卧位，一般先视诊，再触诊； （一） 视诊： 1． 对称性：一般基本对称，轻度不对称可见于两侧乳房发育程度不同； 一侧明显增大：先天畸形、囊肿形成、炎症、肿瘤等； 一侧明显缩小：多见于发育不全； 2． 表观情况：乳房皮肤发红：局部炎症或乳癌累及浅表淋巴管引起癌性淋巴管炎； 前者常伴局部肿、热、痛； 后者局部皮肤可呈深红色，浅表血管可见，无热痛； 癌细胞机械填塞淋巴管引起淋巴水肿， 毛囊和毛囊孔明显下陷，外观呈“橘皮”、“猪皮”样。 3 .乳头：注意其位置、大小、是否对称、有无倒置或内翻； 乳头回缩：自幼发生可为发育异常，近期发生可为癌变； 血性分泌物：最常见于导管内良性乳头状瘤，亦见于乳癌；
分泌物由清亮变为绿色、紫色、黄色：常见于慢性囊性乳腺炎： 4.皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房表层和深层之间悬 韧带纤维缩短： 还常提示乳癌 5.肢窝和锁骨上窝：观察乳房的淋巴引流情况： (二)触诊： 边界：上界为第2或3肋骨，下界为第6或7肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线： 体位：坐位，先两臂下垂，然后两臂高举超过头部或双手叉腰再行检查 当仰卧位时 可给以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上 以乳头为中心做一垂直线和水平线，将乳房分为4个象限。 先健侧，后志侧。 左侧：外上象限一一顺时针方向一 一最后查到头： 右侧：同样方式，但是沿逆时针方向：注意有无红肿、热痛、包块等：注意乳头有无硬结、弹性消失、 分泌物 1.硬度和弹性：局部硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物浸润： 2。压痛：提示炎症：恶性病变很少压痛： 3.包块：()部位：以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向描述： (2)大小：长度、宽度、厚度： ()外形：是否规则，边缘是否迟纯或与周围组织粘连固定 (④硬度：柔软、囊性、中等硬度、极硬 (⑤)压痛：恶性病变压痛多不明显： (6)活动度：恶性病变早期也可活动： 还应注意腋窝、锁骨上淋巴结、颈部淋巴结 (三)乳房的常见病变： 1. 急性乳腺炎：红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限触诊有硬结包块，可伴有寒战、 发热等全身症状：常见于哺乳期妇女： 2。乳腺肿瘤：乳癌：一般无炎症表现，多单发、与皮下组织粘连、“橘皮”样，乳头常回缩：多见 于中年以上的妇女：晚期伴有腋窝淋巴结转移： 乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等：质软、界限清楚、活动度好： 3.男性乳房增生：内分泌素乱（如用睢激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等）
分泌物由清亮变为绿色、紫色、黄色：常见于慢性囊性乳腺炎； 4.皮肤回缩：可见于外伤或者炎症使局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，使受累区乳房表层和深层之间悬 韧带纤维缩短； 还常提示乳癌； 5.腋窝和锁骨上窝：观察乳房的淋巴引流情况； （二）触诊： 边界：上界为第 2 或 3 肋骨，下界为第 6 或 7 肋骨，内界起自胸骨缘，外界止于腋前线； 体位：坐位，先两臂下垂，然后两臂高举超过头部或双手叉腰再行检查； 当仰卧位时：可给以小枕头抬高肩部使乳房能较对称地位于胸壁上； 以乳头为中心做一垂直线和水平线，将乳房分为 4 个象限。 先健侧，后患侧。 左侧：外上象限——顺时针方向——最后查乳头； 右侧：同样方式，但是沿逆时针方向；注意有无红肿、热痛、包块等；注意乳头有无硬结、弹性消失、 分泌物等。 1． 硬度和弹性：局部硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物浸润； 2． 压痛：提示炎症；恶性病变很少压痛； 3． 包块：⑴部位：以乳头为中心，按时钟钟点的方位和轴向描述； ⑵大小：长度、宽度、厚度； ⑶外形：是否规则，边缘是否迟钝或与周围组织粘连固定； ⑷硬度：柔软、囊性、中等硬度、极硬； ⑸压痛：恶性病变压痛多不明显； ⑹活动度：恶性病变早期也可活动； 还应注意腋窝、锁骨上淋巴结、颈部淋巴结 （三）乳房的常见病变： 1． 急性乳腺炎：红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限；触诊有硬结包块，可伴有寒战、 发热等全身症状；常见于哺乳期妇女； 2． 乳腺肿瘤：乳癌：一般无炎症表现，多单发、与皮下组织粘连、“橘皮”样，乳头常回缩；多见 于中年以上的妇女；晚期伴有腋窝淋巴结转移； 乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等：质软、界限清楚、活动度好； 3． 男性乳房增生：内分泌紊乱（如用雌激素、肾上腺皮质功能亢进、肝硬化等）；
第三学时 第四节肺和胸膜 一、视诊 (一）呼吸运动：包括胸式呼吸、腹式呼吸 某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折等均可使胸式 呼吸减弱而腹式呼吸增强： 腹膜炎、大量陶水、肝牌极度肿大、腹路内后大肿瘤、好妮晚期时，胞式呼吸减弱，代之以胸式呼吸： 三凹征：上呼吸道部分阻塞时，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度 增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称为： 吸气性呼吸困难：上气道阻塞时吸气时间延长，故又称为： 呼气性呼吸困难：下气道阻塞时，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，呼气时间 延长：常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿： Litten现象：又称膈波影，是借光线照射显示膈肌移动的一种现象：正常膈肌移动范围6cm: (二)呼吸须率：1618次/分：呼吸与脉搏之比：14：新生儿：44次/分： 1呼吸过速：呼吸频率超过24次分：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等：体温每升高1度， 呼吸大约增加4次/分： 2.呼吸过缓：呼吸频率低于12次/分：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等： 3呼吸深度变化」 呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等 呼吸深快：剧烈运动、情绪激动、过度紧张：可造成过度通气、呼碱： 深而慢？的呼吸：严重代酸时可出现，因为细胞外液碳酸氢不足，pH降低，通过肺脏 排出CO2,进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒等， 这种呼吸又称Kussmaul呼吸。 (三)呼吸节律 潮式呼吸，又称Cheyne--Stokes呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快 转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸：周期可长达 30秒至2分钟，暂停期可持续5-30秒： 2.间停呼吸，又称Bi0s呼吸，表现为有规律的呼吸几次后突然停止一段时间，又开 始呼吸，即周而复始的间停呼吸： 以上两种周期性呼吸节律变化的机制：呼吸中枢兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常： 多发生于中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒如糖尿病酮中毒、巴比 妥中毒等：间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，多为临终前发生： 注意：老年人由于脑动脉硬化，中枢神经供血不足，可在深睡时出现潮式呼吸： 3.抑制性呼吸：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等由于剧烈疼 吸气相突然中断， 运动短 的突然 到 患者表情痛 4. 叹总样呼吸： 一段正常的呼吸节律中插入一次深大呼吸， 能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症： 一、触诊 (一)胸廓扩张度：一测胸兜扩张受限：大量胸腔积液、气胸、胸脱增厚、肺不张等 (二)语音震颤：又称触觉震颜 其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅、胸壁传导是否良好 正常人 语音震颤的强弱受发 音调高低、胸噬厚薄 气管至胸壁距离不同而不同 胶的，发音强、音调低、胸壁遵、支气管至胸壁距离近者语音震断强： 语音震颤在肩胛间区及左右胸骨旁第1,2肋间隙最强，在肺底最弱： 正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性、肥胖者强：前胸上部、右胸上部较前胸下部、左胸上部为强： 语音震减弱或消失见于：肺泡内含气过多如肺气肿：支气管阻塞如阻塞性肺不张：大
第三学时 第四节 肺和胸膜 一、视诊 （一） 呼吸运动：包括胸式呼吸、腹式呼吸 某些疾病可使呼吸运动发生改变，肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折等均可使胸式 呼吸减弱而腹式呼吸增强； 腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期时，腹式呼吸减弱，代之以胸式呼吸； 三凹征：上呼吸道部分阻塞时，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度 增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称为-； 吸气性呼吸困难：上气道阻塞时吸气时间延长，故又称为-； 呼气性呼吸困难：下气道阻塞时，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆，呼气时间 延长；常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿； Litten 现象：又称膈波影，是借光线照射显示膈肌移动的一种现象；正常膈肌移动范围 6cm； （二） 呼吸频率：16-18 次/分；呼吸与脉搏之比：1:4；新生儿：44 次/分； 1.呼吸过速：呼吸频率超过 24 次/分：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰等；体温每升高 1 度， 呼吸大约增加 4 次/分； 2.呼吸过缓：呼吸频率低于 12 次/分：麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等； 3.呼吸深度变化： 呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等； 呼吸深快：剧烈运动、情绪激动、过度紧张；可造成过度通气、呼碱； 深而慢？的呼吸：严重代酸时可出现，因为细胞外液碳酸氢不足，pH 降低，通过肺脏 排出 CO2，进行代偿，以调节细胞外酸碱平衡之故，见于糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒等， 这种呼吸又称 Kussmaul 呼吸。 （三） 呼吸节律 1. 潮式呼吸，又称 Cheyne-Stokes 呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快 转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸；周期可长达 30 秒至 2 分钟，暂停期可持续 5-30 秒； 2. 间停呼吸，又称 Biots 呼吸，表现为有规律的呼吸几次后突然停止一段时间，又开 始呼吸，即周而复始的间停呼吸； 以上两种周期性呼吸节律变化的机制：呼吸中枢兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常； 多发生于中枢神经系统疾病如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒如糖尿病酮中毒、巴比 妥中毒等；间停呼吸较潮式呼吸更为严重，预后不良，多为临终前发生； 注意：老年人由于脑动脉硬化，中枢神经供血不足，可在深睡时出现潮式呼吸； 3. 抑制性呼吸：急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折、胸部严重外伤等由于剧烈疼 痛所致吸气相突然中断，呼吸运动短暂的突然受到抑制，患者表情痛苦、呼吸浅快； 4. 叹息样呼吸：一段正常的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声；多为功 能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症； 二、触诊 （一）胸廓扩张度：一侧胸廓扩张受限：大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等； （二）语音震颤：又称触觉震颤，其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅、胸壁传导是否良好； 正常人语音震颤的强弱受发音强弱、音调高低、胸壁厚薄、支气管至胸壁距离不同而不同； 一般的，发音强、音调低、胸壁薄、支气管至胸壁距离近者语音震颤强； 语音震颤在肩胛间区及左右胸骨旁第 1,2 肋间隙最强，在肺底最弱； 正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性、肥胖者强；前胸上部、右胸上部较前胸下部、左胸上部为强； 语音震颤减弱或消失见于：肺泡内含气过多如肺气肿；支气管阻塞如阻塞性肺不张；大
量胸腔积液或气胸：胸膜高度增厚粘连：胸壁皮下气肿： 语音震颤增强见于：肺泡内有炎症浸润，肺组织实变使传导良好如大叶性肺炎实变期、 肺栓塞等：接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁料 连时更有利于声波传导，如空洞型肺结核、肺脓肿等： (三)胸膜摩擦感：急性胸膜炎时出现
量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿； 语音震颤增强见于：肺泡内有炎症浸润，肺组织实变使传导良好如大叶性肺炎实变期、 肺栓塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，声波在空洞内产生共鸣，尤其是当空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘 连时更有利于声波传导，如空洞型肺结核、肺脓肿等； （三）胸膜摩擦感：急性胸膜炎时出现;
第四学时 二、诊 (一)叩诊的方法：直接叩诊、间接叩诊 间接叩诊法：以一手的中指第一和第二指节作为板指，另一手中指指端为叩诊锤，以垂直方 向叩击：最常用： 直接即诊法：用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩击： 体位：被检查者取坐位或仰卧位： 顺序： 首先检查前胸，由锁骨上窝开始叩诊，然后自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊 然后检查侧胸壁，自腋窝开始向下至肋缘： 最后检查背部，自肺尖开始，先叩肺尖宽度，然后向下直至肺底丽活动范围被确定： 注意：板指应与肋骨平行，每次叩击2-3下：检查者主要由腕关节运动实现叩击： (二)影响叩诊音的因素：胸壁厚度、胸壁骨骼支架大小、肋软骨钙化、胸腔积液、肺泡张力、弹性、气 胸等 叩诊音的分类：见前面 (四)正常叩诊音： 1.正常胸部叩诊音：清音： 前胸上部较下部叩诊浊，因为上叶体积较下叶小、含气少且上部肌肉较厚： 右肺上部较左肺浊：右肺上叶较左肺小，且右侧胸大肌通常较左侧厚： 背部较前胸浊：被部肌内 、骨骼层次较多 右侧腋下稍浊：肝脏影响： Traube's鼓音区：左侧腋前线下方由于有胃泡存在叩诊呈鼓音： 2.肺界的叩诊： ①肺上界：即肺尖上界，其内侧为颈肌，外侧为启甲带： 叩诊方法：自斜方肌前缘中央部开始叩为清音 逐渐向外侧直到为浊音，即为外侧终点，然 后复又叩向内侧，直到变为浊音，即为内侧：该清音带宽度即为肺尖宽度，约5cm, 又称Kronig峡： 注意：右侧较左侧窄：因为右肺尖低且右侧肩胛带肌肉发达： 肺上界变窄或叩浊：肺结核肺尖浸润、纤维性变及萎缩： 肺上界变宽、叩呈过清音：常见于肺气肿病人： ②肺前界：相当于心脏绝对浊音界 右肺前界：相当于胸骨线位置： 左肺前界：相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置： 左右两肺前界间浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明 显肿大时： 宿小 肺气肿 ®肺下界：平静呼吸时分别位于锁骨中线、敲中线、肩胛线第6、8、10肋间 生理情况下：矮胖者可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙： 病理情况下：肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂： 肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使丽上升如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔 内巨大肿瘤及弱肌麻癖等 3.肺下界移动范围：相当于呼吸时隔肌的移动范围 方法：平静呼吸时：于肩胛线上叩出肺下界位置，然后嘱患者深吸气后屏气，沿肩胛线向下叩至 由清音变为浊音时即为肩胛线上肺下界的最低点：然后嘱病人深呼气后屏气再叩出最高点， 两点间距离即为肺下界的移动范围，约6-8cm:双侧腋中线及锁骨中线肺下界叩诊方法同 上：
第四学时 三、叩诊 （一）叩诊的方法：直接叩诊、间接叩诊 间接叩诊法：以一手的中指第一和第二指节作为板指，另一手中指指端为叩诊锤，以垂直方 向叩击；最常用； 直接叩诊法：用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对胸壁进行叩击； 体位：被检查者取坐位或仰卧位； 顺序：首先检查前胸，由锁骨上窝开始叩诊，然后自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊； 然后检查侧胸壁，自腋窝开始向下至肋缘； 最后检查背部，自肺尖开始，先叩肺尖宽度，然后向下直至肺底膈活动范围被确定； 注意：板指应与肋骨平行，每次叩击 2-3 下；检查者主要由腕关节运动实现叩击； （二）影响叩诊音的因素：胸壁厚度、胸壁骨骼支架大小、肋软骨钙化、胸腔积液、肺泡张力、弹性、气 胸等； （三）叩诊音的分类：见前面 （四）正常叩诊音： 1. 正常胸部叩诊音：清音； 前胸上部较下部叩诊浊，因为上叶体积较下叶小、含气少且上部肌肉较厚； 右肺上部较左肺浊：右肺上叶较左肺小，且右侧胸大肌通常较左侧厚； 背部较前胸浊：被部肌肉、骨骼层次较多； 右侧腋下稍浊：肝脏影响； Traube’s 鼓音区：左侧腋前线下方由于有胃泡存在叩诊呈鼓音； 2. 肺界的叩诊： ① 肺上界：即肺尖上界，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带； 叩诊方法：自斜方肌前缘中央部开始叩为清音，逐渐向外侧直到为浊音，即为外侧终点，然 后复又叩向内侧，直到变为浊音，即为内侧；该清音带宽度即为肺尖宽度，约 5cm， 又称 Kronig 峡； 注意：右侧较左侧窄：因为右肺尖低且右侧肩胛带肌肉发达； 肺上界变窄或叩浊：肺结核肺尖浸润、纤维性变及萎缩； 肺上界变宽、叩呈过清音：常见于肺气肿病人； ② 肺前界：相当于心脏绝对浊音界； 右肺前界：相当于胸骨线位置； 左肺前界：相当于胸骨旁线自第 4 至第 6 肋间隙的位置； 左右两肺前界间浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明 显肿大时； 缩小：肺气肿； ③ 肺下界：平静呼吸时分别位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第 6、8、10 肋间； 生理情况下：矮胖者可上升 1 肋间隙，瘦长者可下降 1 肋间隙； 病理情况下：肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂； 肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔 内巨大肿瘤及膈肌麻痹等； 3. 肺下界移动范围：相当于呼吸时膈肌的移动范围； 方法：平静呼吸时：于肩胛线上叩出肺下界位置，然后嘱患者深吸气后屏气，沿肩胛线向下叩至 由清音变为浊音时即为肩胛线上肺下界的最低点；然后嘱病人深呼气后屏气再叩出最高点， 两点间距离即为肺下界的移动范围，约 6-8cm；双侧腋中线及锁骨中线肺下界叩诊方法同 上；
肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失如肺气肿，肺组织萎缩如肺不张和肺纤维化，肺组织炎症和 水肿： 肺下界叩不出：胸腔大量积液、积气、广泛胸膜增厚粘连、隔神经麻痹者： 4.侧卧位的胸部叩诊 由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音带： 该浊音带上方区域由于腹腔脏器压力影响，使靠近床面侧膈升高，可叩出一粗略的浊音三角区， 底向床面，尖指向脊柱： 由于侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面侧胸廓肋间隙变宽，而朝上一侧则变窄，故于朝上一侧肩胛角 尖端处 可叩得 对浊音区 撤去枕头后由于脊柱伸直此浊音区消失： (四)胸部异常叩诊音：出现清音以外的浊音、实音、过清音、鼓音等均为异常叩诊音： 浊音或实音：肺部大面积含气量减少的病变如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿、 肺硬化等： 肺内不含气的病变如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等 胸腔积液、胸膜增厚等 过清音：肺张力减弱而含气量增多如肺气肿： 鼓音：气胸：肺内空腔性病变如其直径大于3-4cm且靠近胸壁时：空洞型肺结核、液化 了的肺脓肿和肺囊肿： 空瓮音：肺内空洞巨大，位置浅表且腔壁光滑或张力性气胸时叩诊局部早有金属性回向 的音又称」 浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少时（肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿）局部叩诊可 呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称为-： 注意：一般距离胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3Cm的小范围病灶或少量胸腔积液时常 不能发现叩诊音改变： 胸积液时，积液区即诊为冲音，积液反的下部冲音尤为明显，多是实音 Damoiseau曲线 如胸腔积液为中等量且无胸膜增厚粘连者，患者取坐位时积液 上界呈一弓形线 该线的最低点位于对侧的脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向内下方下降，称为：该线的 形成，一般认为是由于胸腔外侧的腔隙较大，且该处的肺组织离肺门较远，液体所承受的 阻力最小之故： garland三角风：在Damoiseau曲线与眷脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音的倒置三角风，称为. Ska叩响：叩诊上述志者前胸部时，与积液区浊音界上方靠近肺门处亦可叩得一浊鼓音区，称 该两个浊鼓音区的产生，认为是由于肺的下部被积液推向肺门，使肺组织弛缓所致： Grocco三角区：在上述志者健侧脊柱旁还可叩得一个三角形的浊音区，称为-：该区是由Damoiseau 曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所组成：三角形的底边是健侧肺 下界，其大小视积液量多少而定：此三角形浊音区是因患侧积液将纵隔移向健侧和积液充 盈的胸膜实向健侧移动所形成：
肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失如肺气肿，肺组织萎缩如肺不张和肺纤维化，肺组织炎症和 水肿； 肺下界叩不出：胸腔大量积液、积气、广泛胸膜增厚粘连、膈神经麻痹者； 4. 侧卧位的胸部叩诊： 由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音带； 该浊音带上方区域由于腹腔脏器压力影响，使靠近床面侧膈升高，可叩出一粗略的浊音三角区， 底向床面，尖指向脊柱； 由于侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面侧胸廓肋间隙变宽，而朝上一侧则变窄，故于朝上一侧肩胛角 尖端处可叩得一相对浊音区，撤去枕头后由于脊柱伸直此浊音区消失； （四） 胸部异常叩诊音： 出现清音以外的浊音、实音、过清音、鼓音等均为异常叩诊音； 浊音或实音：肺部大面积含气量减少的病变如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿、 肺硬化等； 肺内不含气的病变如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等； 胸腔积液、胸膜增厚等； 过清音：肺张力减弱而含气量增多如肺气肿； 鼓音：气胸；肺内空腔性病变如其直径大于 3-4cm 且靠近胸壁时：空洞型肺结核、液化 了的肺脓肿和肺囊肿； 空瓮音：肺内空洞巨大，位置浅表且腔壁光滑或张力性气胸时叩诊局部呈有金属性回响 的鼓音，又称-； 浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少时（肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿）局部叩诊可 呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音，称为-； 注意：一般距离胸部表面 5cm 以上的深部病灶、直径小于 3cm 的小范围病灶或少量胸腔积液时常 不能发现叩诊音改变； 胸腔积液时，积液区叩诊为浊音，积液区的下部浊音尤为明显，多呈实音； Damoiseau 曲线：如胸腔积液为中等量且无胸膜增厚粘连者，患者取坐位时积液上界呈一弓形线， 该线的最低点位于对侧的脊柱旁，最高点在腋后线上，由此向内下方下降，称为-；该线的 形成，一般认为是由于胸腔外侧的腔隙较大，且该处的肺组织离肺门较远，液体所承受的 阻力最小之故； Garland 三角区：在 Damoiseau 曲线与脊柱之间可叩得一轻度浊鼓音的倒置三角区，称为-； Skoda 叩响：叩诊上述患者前胸部时，与积液区浊音界上方靠近肺门处亦可叩得一浊鼓音区，称 为-； 该两个浊鼓音区的产生，认为是由于肺的下部被积液推向肺门，使肺组织弛缓所致； Grocco 三角区：在上述患者健侧脊柱旁还可叩得一个三角形的浊音区，称为-；该区是由 Damoiseau 曲线与脊柱的交点向下延长至健侧的肺下界线，以及脊柱所组成；三角形的底边是健侧肺 下界，其大小视积液量多少而定；此三角形浊音区是因患侧积液将纵隔移向健侧和积液充 盈的胸膜窦向健侧移动所形成；
第五学时 四、听诊：坐位或卧位，自肺尖开始，由上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部： (一)正常呼吸音 1.气管呼吸音：粗糙响亮高调，无临床意义： 2.支气管呼吸音：是吸入的空气在声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音，音强、调高： 正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6、7德推及第1、2胸推附近均可听到： 3.支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音：吸气音似肺泡呼吸音，呼 气音似管呼吸音 正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙、肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后部可听到： 4.肺泡呼吸音：是空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果：是一种叹总样或柔和的吹风样“fuf”声： 正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小、胸壁的厚 薄有关： 男性较女性强，因为男性呼吸运动力量强、而且胸壁皮下脂肪较少 儿童较老人强，因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性： 乳房下部、肩胛下部肺泡呼吸音最强，其次为腋窝下部，因为肺泡组织较多，且胸壁 肌肉较薄： 肺尖及肺下缘区域肺泡呼吸音较弱： 瘦长体型者较锈胖者肺泡呼吸音强 (二)异常呼吸音 1.异常肺泡呼吸音： (1)肺泡呼吸音减弱或消失：肺泡内空气流量减少、进入肺内空气流速减慢、呼吸音传导障碍，可局部、 单侧或双侧出现： ①胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化、助骨切除等： ②呼吸肌疾病： 重症肌无力 ,膈肌痪、隔肌升高、隔肌痉李等 ③支气管阻塞：慢性支气管炎、支气管狭窄等： ④压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸等： ⑤腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤等： (2)肺泡呼吸音增强：双侧增强：呼吸运动及通气功能增强使进入肺泡的空气流量增多或气流速度加快： 单侧：代偿性： ①机体需氧量增加 运动、发热、代谢亢进等 ②缺氧兴奋呼吸中枢：贫血等： ③血液酸度增高，刺激呼吸中枢：酸中毒等： (3)呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛、获窄：支气管炎、支气管酵喘等： 肺组织弹性减退，使呼气驱动力减弱：慢性阻塞性肺气肿等： 4)晰续性呼吸音 :肺内局部炎症或支气 使空气不能均匀进入肺泡所致，因伴有短促的不规则 间歌故又称为齿轮呼吸音，常见于肺结核、肺炎等 注意：寒冷、疼痛、紧张时亦可听到断续性肌肉收缩的附加音，但是与呼吸运动无关， 可借以鉴别： (⑤)粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所致，见于支 气管或肺部炎症早期 2.异常支 管呼吸音：又称管样呼吸音 ()肺组织实变：实变范围越大越浅则声音越强：见于大叶性肺炎实变期：强而高调而且近耳： (②)肺内大空腔：肺脓肿、空洞型肺结核者：清晰： (3)压迫性肺不张：胸腔积液时积液区上方有时可听到，但强度较弱而且迅远： 3.异常支气管肺泡呼吸音：机理是肺实变区域小且与正常含气组织混合存在，或实变部位较深被正常
第五学时 四、听诊：坐位或卧位，自肺尖开始，由上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部； （一）正常呼吸音： 1. 气管呼吸音：粗糙响亮高调，无临床意义； 2. 支气管呼吸音：是吸入的空气在声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音，音强、调高； 正常人在喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近均可听到； 3. 支气管肺泡呼吸音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音；吸气音似肺泡呼吸音，呼 气音似管呼吸音； 正常人在胸骨两侧第 1、2 肋间隙、肩胛间区第 3、4 胸椎水平、肺尖前后部可听到； 4. 肺泡呼吸音：是空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果；是一种叹息样或柔和的吹风样“fu-fu”声； 正常人肺泡呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小、胸壁的厚 薄有关； 男性较女性强，因为男性呼吸运动力量强、而且胸壁皮下脂肪较少； 儿童较老人强，因为儿童胸壁较薄且肺泡富有弹性； 乳房下部、肩胛下部肺泡呼吸音最强，其次为腋窝下部，因为肺泡组织较多，且胸壁 肌肉较薄； 肺尖及肺下缘区域肺泡呼吸音较弱； 瘦长体型者较矮胖者肺泡呼吸音强； （二）异常呼吸音： 1. 异常肺泡呼吸音： ⑴肺泡呼吸音减弱或消失:肺泡内空气流量减少、进入肺内空气流速减慢、呼吸音传导障碍，可局部、 单侧或双侧出现； ① 胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除等； ② 呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪、膈肌升高、膈肌痉挛等； ③ 支气管阻塞：慢性支气管炎、支气管狭窄等； ④ 压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸等； ⑤ 腹部疾病：大量腹水、腹部巨大肿瘤等； ⑵肺泡呼吸音增强：双侧增强：呼吸运动及通气功能增强使进入肺泡的空气流量增多或气流速度加快； 单侧：代偿性； ① 机体需氧量增加：运动、发热、代谢亢进等； ② 缺氧兴奋呼吸中枢：贫血等； ③ 血液酸度增高，刺激呼吸中枢：酸中毒等； ⑶呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛、狭窄：支气管炎、支气管哮喘等； 肺组织弹性减退，使呼气驱动力减弱：慢性阻塞性肺气肿等； ⑷断续性呼吸音：肺内局部炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡所致，因伴有短促的不规则 间歇故又称为齿轮呼吸音，常见于肺结核、肺炎等； 注意：寒冷、疼痛、紧张时亦可听到断续性肌肉收缩的附加音，但是与呼吸运动无关， 可借以鉴别； ⑸粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅所致，见于支 气管或肺部炎症早期； 2. 异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音； ⑴肺组织实变：实变范围越大越浅则声音越强；见于大叶性肺炎实变期；强而高调而且近耳； ⑵肺内大空腔：肺脓肿、空洞型肺结核者；清晰； ⑶压迫性肺不张：胸腔积液时积液区上方有时可听到，但强度较弱而且遥远； 3. 异常支气管肺泡呼吸音：机理是肺实变区域较小且与正常含气组织混合存在，或实变部位较深 被正常
组织覆盖： 见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域： (三)罗音：是呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在 1.湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物（如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等）形成的水泡破 裂所产生的声音，故又称为水泡音：或者，认为是由于小支气管壁因分必物粘着而陷闭，当吸气时突 然张开重新充气所产生的燥裂音： (1)湿罗音的特点：是呼吸音外的额外附加音，断续而短暂，常连续多个出现，于吸气时或吸气终末载 明显，也可出现于呼气早期：部位恒定，性质不易变：中、小水泡音可同时存在：咳嗽后可减轻或消失 (2②湿罗音的分类 按音响强度可分为响亮性和非响亮性两种： ①响亮性：由于周围具有良好的传导介质如实变、空洞共鸣作用等，见于肺炎、肺脓肿、 空洞型肺结核：如果空洞内壁光滑，响亮的湿罗音还可以带有金属调： ②非响亮性湿罗音：声音较低，是由于病变周围有较多正常肺泡组织，传导过程中声波逐 渐减弱，感觉遥远 按呼吸道腔径大小和渗出物多寡分为： ①粗湿罗音：又称大水泡音，发生于气管、主支气管、空洞部位，多出现在吸气早期：见 于支扩、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞： 季迷或者频死的病人，因无力排出呼吸道内分泌物，于气管处可听到粗得罗音，谓之爽 鸣音 ②中漫罗音： 中水泡音，发生于中等大小支气管，多出现在吸气中期：见于支气管炎、支 气管肺炎等： ③细湿罗音：小水泡音，发生于小支气管，多在吸气后期出现：见于细支气管炎、支气管 肺炎、肺瘀血、肺梗塞等： co罗音：弥漫性肺间质纤维化者吸气后出现的细湿罗音，其音调高，似撕开尼龙扣 带时发出的声音： ④捻发音：是一种极细而均匀一致的湿罗音：多在吸气末闻及，似在耳边用手捻搓头发时 发出的声音 是由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而相互粘者陷闭，当吸气时被气流冲开 重新充气所发出的音调高、频率高的细小爆裂音： 见于：细支气管和肺泡炎症或充血 如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等 注：正常老年人或长期卧床者也可于肺底闻及：但数次深呼吸或咳嗽后可消失， 无意义： 肺部局限性湿罗音：仅仅提示该处病变，如肺炎、肺结核、支扩等： 双肺底湿罗音：多见于心衰所致肺瘀血和支气管肺炎等： 双肺野满布湿罗音：多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎
组织覆盖； 见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域； （三）罗音：是呼吸音以外的附加音，正常情况下不存在； 1. 湿罗音：吸气时气体通过呼吸道内的分泌物（如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等）形成的水泡破 裂所产生的声音，故又称为水泡音； 或者，认为是由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突 然张开重新充气所产生的爆裂音； ⑴湿罗音的特点：是呼吸音外的额外附加音，断续而短暂，常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较 明显，也可出现于呼气早期；部位恒定，性质不易变；中、小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失； ⑵湿罗音的分类： 按音响强度可分为响亮性和非响亮性两种； ① 响亮性：由于周围具有良好的传导介质如实变、空洞共鸣作用等，见于肺炎、肺脓肿、 空洞型肺结核；如果空洞内壁光滑，响亮的湿罗音还可以带有金属调； ② 非响亮性湿罗音：声音较低，是由于病变周围有较多正常肺泡组织，传导过程中声波逐 渐减弱，感觉遥远； 按呼吸道腔径大小和渗出物多寡分为： ① 粗湿罗音：又称大水泡音，发生于气管、主支气管、空洞部位，多出现在吸气早期；见 于支扩、肺水肿、肺结核或肺脓肿空洞； 昏迷或者濒死的病人，因无力排出呼吸道内分泌物，于气管处可听到粗湿罗音，谓之痰 鸣音； ② 中湿罗音：中水泡音，发生于中等大小支气管，多出现在吸气中期；见于支气管炎、支 气管肺炎等； ③ 细湿罗音：小水泡音，发生于小支气管，多在吸气后期出现；见于细支气管炎、支气管 肺炎、肺瘀血、肺梗塞等； Velcro 罗音：弥漫性肺间质纤维化者吸气后出现的细湿罗音，其音调高，似撕开尼龙扣 带时发出的声音； ④ 捻发音：是一种极细而均匀一致的湿罗音；多在吸气末闻及，似在耳边用手捻搓头发时 发出的声音； 是由于细支气管和肺泡壁因分泌物存在而相互粘着陷闭，当吸气时被气流冲开 重新充气所发出的音调高、频率高的细小爆裂音； 见于：细支气管和肺泡炎症或充血，如肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等； 注：正常老年人或长期卧床者也可于肺底闻及；但数次深呼吸或咳嗽后可消失， 无意义； 肺部局限性湿罗音：仅仅提示该处病变，如肺炎、肺结核、支扩等； 双肺底湿罗音：多见于心衰所致肺瘀血和支气管肺炎等； 双肺野满布湿罗音：多见于急性肺水肿和严重支气管肺炎；