心脏与血管检查 目的要求 (一)掌握心脏、血管视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容，方法及顺序。 (二)能比较准确地叩出心脏相对浊音界及绝对浊音界，并熟悉心脏浊音界异常改变的临床意义。 (三)孰采正常心尖捕动及影响心尖捕动的生理及病理因素 (四)掌握第 心音的产生机理及第一、二心音的鉴别要点，并了解第一及第二心音增强、减 及其他心音异常改变的临床意义。 (五)熟悉第三心音与舒张期奔马律的产生机理、鉴别要点及临床意义。 (六)掌握二尖瓣开瓣音、心包叩音及心音分裂的产生机理与临床意义。并熟悉常见心律失常（窦性 心动过速、窦性心动过缓及不齐、过早搏动、心房颜动)的特点。 (七)掌握心脏杂音的产生机理、听诊要点，掌握各种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与舒 (八)掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异常改变的临床意义。熟悉血管检查的方法，血管 体征及临床意义。 (九)了解循环系统常见病的主要症状及体征。 部分专业英语单词 apical impulse心尖搏动 tumor plop肿瘤扑落音 inward impulse负性心尖搏动 early systolic ejection sound收缩早期喷射音 thrill霉颤 cick喀喇音 heart rate心率 mid and late systolic click收缩中晚期喀喇音 cardiac rhythm心律 ardiac mu mur心脏杂音 sinus arrhythmia窦性心律不齐 systolic murmur收缩期杂音 premature beat期前收缩 diastolic murmur舒张明杂音 atrial fibrillation房颜 continuous murmur连续性杂音 pulse deficit脉搏短绌 holosystolic murmur全收缩期杂音 cardiac sound心音 ndo递增型 cannon sound大炮音 splitting of heart sound心音分裂 crescendo-decrescendo递增递减型 physiologic splitting生理性分裂 continuous连续型 general splitting通常分裂 innocent murmur无害性杂音 fixed splitting固定分裂 反常分裂 6指 water hammer pulse水冲脉 extra heart sound额外心音 pulse tardus迟脉 quadruple rhythm四音律 dicrotic pulse重搏脉 gallop rhythm奔马律 pulse alternans交替脉 diastolic gallop舒张早期奔马律 paradoxical pul奇脉 舒张晚期奔马斜 summation gallop重叠型奔马律 systolic blood pressure收缩压 opening snap开瓣音 diastolic blood pressure舒张压 pericardial knock心包叩击音 pulse blood pressure脉压
1 心脏与血管检查 目的要求 （一）掌握心脏、血管视诊、触诊、叩诊、听诊检查的内容，方法及顺序。 （二）能比较准确地叩出心脏相对浊音界及绝对浊音界，并熟悉心脏浊音界异常改变的临床意义。 （三）熟悉正常心尖搏动及影响心尖搏动的生理及病理因素。 （四）掌握第一、二心音的产生机理及第一、二心音的鉴别要点，并了解第一及第二心音增强、减弱 及其他心音异常改变的临床意义。 （五）熟悉第三心音与舒张期奔马律的产生机理、鉴别要点及临床意义。 （六）掌握二尖瓣开瓣音、心包叩音及心音分裂的产生机理与临床意义。并熟悉常见心律失常（窦性 心动过速、窦性心动过缓及不齐、过早搏动、心房颤动）的特点。 （七）掌握心脏杂音的产生机理、听诊要点，掌握各种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与舒 张期杂音。 （八）掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异常改变的临床意义。熟悉血管检查的方法，血管 体征及临床意义。 （九）了解循环系统常见病的主要症状及体征。 部分专业英语单词 apical impulse 心尖搏动 inward impulse 负性心尖搏动 thrill 震颤 heart rate 心率 cardiac rhythm 心律 sinus arrhythmia 窦性心律不齐 premature beat 期前收缩 atrial fibrillation 房颤 pulse deficit 脉搏短绌 cardiac sound 心音 cannon sound 大炮音 splitting of heart sound 心音分裂 physiologic splitting 生理性分裂 general splitting 通常分裂 fixed splitting 固定分裂 paradoxical splitting 反常分裂 reverse splitting 逆分裂 extra heart sound 额外心音 quadruple rhythm 四音律 gallop rhythm 奔马律 protodiastolic gallop 舒张早期奔马律 late diastolic gallop 舒张晚期奔马律 summation gallop 重叠型奔马律 opening snap 开瓣音 pericardial knock 心包叩击音 tumor plop 肿瘤扑落音 early systolic ejection sound 收缩早期喷射音 click 喀喇音 mid and late systolic click 收缩中晚期喀喇音 cardiac murmur 心脏杂音 systolic murmur 收缩期杂音 diastolic murmur 舒张期杂音 continuous murmur 连续性杂音 holosystolic murmur 全收缩期杂音 crescendo 递增型 decrescendo 递减型 crescendo-decrescendo 递增递减型 continuous 连续型 innocent murmur 无害性杂音 pericardial friction sound 心包摩擦音 dropped pulse 脱落脉 water hammer pulse 水冲脉 pulse tardus 迟脉 dicrotic pulse 重搏脉 pulse alternans 交替脉 paradoxical pulse 奇脉 pulseless 无脉 systolic blood pressure 收缩压 diastolic blood pressure 舒张压 pulse blood pressure 脉压
capillary pulsation毛细血管搏动（征】 aortic insufficiency主动脉瓣关闭不全 mitral stenosis二尖瓣狭窄 pericardial effusion心包积液 mitral insufficiency 二尖瓣关闭不全 (congestive)heart failure(充血性)心力衰竭 aortic stenosis主动脉瓣狭窄 理论讲授部分 1.心脏检查 昆：心前区隆起与凹陷，心尖搏动，心前区异常搏动 触：心尖搏动，心前区异常搏动，震颤，心包摩擦音 叩：心浊音界 听：心率，心律，心音，额外心音，心脏杂音，心包摩擦音 2.血管检查 脉搏：脉率，脉律，强弱，脉波 血压 血管杂音：动脉，静脉 外周血管征：颈动脉搏动，毛细血管搏动征，枪击音，Duroziez征 3.循环系统常见疾病的主要症状和体征 尘，辣窄关闭不 主动脉瓣：狭窄，关闭不全 心包积液 一、心脏检查 L.视诊 心前风视诊时，受检者取仰卧位，拾杏者站在受检者右侧。视线与胸廓同高。注意观察心前风邮望 隆起或异常搏动，心尖搏动的位置与范围。 (D 心前区隆起与凹陷 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹路。心前区局部隆起、扁平或凹陷均属异常 (Ⅱ)心尖搏动 正常心尖搏动位于第五肋间，左横骨中线内0.5-1.0c .距离正中线70-90cm ,搏动范围直径 2.0-2.5cm 体胖者或女性乳房悬垂时不易看见 生理情况下 心尖搏动的位置因被检者的年龄、体型 体位、呼吸、妊娠等情况而略有改变。剧烈活动、情绪激动时，心尖搏动增强。 病理情况下，横膈、纵隔移位或者心脏增大也可影响心尖搏动的位置。心尖搏动增强主要见于高 热、严重贫血、甲亢或左室肥大：心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病变，以及肺气肿、胸腔积液或积 气时，心尖搏动减弱 心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。主要见于粘连性心包炎或重度右室肥大 ()心前区异常搏动 1.收缩期心底部异常搏动：胸骨右缘第2肋间搏动多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张：胸骨左 缘第2肋间搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压。 2.胸骨左缘第3-4肋间搏动：提示右室肥大
2 capillary pulsation 毛细血管搏动（征） mitral stenosis 二尖瓣狭窄 mitral insufficiency 二尖瓣关闭不全 aortic stenosis 主动脉瓣狭窄 aortic insufficiency 主动脉瓣关闭不全 pericardial effusion 心包积液 （congestive） heart failure （充血性）心力衰竭 理论讲授部分 1. 心脏检查 视：心前区隆起与凹陷，心尖搏动，心前区异常搏动 触：心尖搏动，心前区异常搏动，震颤，心包摩擦音 叩：心浊音界 听：心率，心律，心音，额外心音，心脏杂音，心包摩擦音 2. 血管检查 脉搏：脉率，脉律，强弱，脉波 血压： 血管杂音：动脉，静脉 外周血管征：颈动脉搏动，毛细血管搏动征，枪击音，Duroziez 征 3. 循环系统常见疾病的主要症状和体征 二尖瓣：狭窄，关闭不全 主动脉瓣：狭窄，关闭不全 心包积液 一、心脏检查 I. 视诊 心前区视诊时，受检者取仰卧位，检查者站在受检者右侧，视线与胸廓同高。注意观察心前区邮务 隆起或异常搏动，心尖搏动的位置与范围。 （I） 心前区隆起与凹陷 正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起或凹陷。心前区局部隆起、扁平或凹陷均属异常。 （II） 心尖搏动 正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内 0.5-1.0 cm，距离正中线 7.0-9.0 cm，搏动范围直径 2.0-2.5 cm。体胖者或女性乳房悬垂时不易看见。生理情况下，心尖搏动的位置因被检者的年龄、体型、 体位、呼吸、妊娠等情况而略有改变。剧烈活动、情绪激动时，心尖搏动增强。 病理情况下，横膈、纵隔移位或者心脏增大也可影响心尖搏动的位置。心尖搏动增强主要见于高 热、严重贫血、甲亢或左室肥大；心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病变，以及肺气肿、胸腔积液或积 气时，心尖搏动减弱。 心脏收缩时，心尖搏动内陷，称负性心尖搏动。主要见于粘连性心包炎或重度右室肥大。 （III） 心前区异常搏动 1. 收缩期心底部异常搏动：胸骨右缘第 2 肋间搏动多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张；胸骨左 缘第 2 肋间搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压。 2. 胸骨左缘第 3-4 肋间搏动：提示右室肥大
3.剑突下搏动：主要见于肺气肿、右室肥大，或者腹主动脉瘤。 L,触诊 心脏触诊的主要内容是检查心尖搏动及心前区异常搏动，震颤及心包摩擦感。触诊时，检查者先用 右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢 同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无拍举性。对于心尖搏动位置的确定，甚至可用单 不指指腹作 心包摩擦感的检查应注意手掌按压胸壁力量要适度， 不宜过大。多数用 小鱼际触诊确定震颜的其体部位和时相。检查心包摩擦感则以前坐位、呼气末最佳 1.心尖搏动和心前区搏动 触诊能够更准确地判断心尖搏动或心前区搏动的位置、强度和范围，尤其是视诊不满意时。其临床 意义同视诊所述。 2.展颤 震颤，又称“猫喘”，为心血管器质性病变的体征，发生机制与杂音相同，系血液流经狭窄的口径或 循异常方向流动形成湍流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动，传至胸壁所致。 常见的不同部位与时相震颤的临床意义如下： 部位 时期 常见疾病 瓣膜狭窄 心尖部 舒张期 二尖瓣狭窄 胸骨右缘1CS2 收缩期 主动脉瓣狭窄 图母左袋1CS2 肺动脉瓣狭窄 先天性心脏病 胸骨左缘ICS3 室间隔缺 胸骨左缘1CS2 连续性 动脉导管未闭 3.心包摩擦音 心包摩擦音是因急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时心包脏层和壁层磨擦产 生振动传至胸壁所致。 以骨左缘第4肋间为主，于心动周期的收缩、舒张两相均可触及粗精摩擦感， 坐位前倾，呼气末、收缩期时明显。 .叩诊 心浊音区包括相对浊音区和绝对浊音区两部分。心脏左右缘被肺覆盖的部分，即诊呈相对浊音：而 不被肺覆盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。 1.叩诊方法 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟印诊的部位。当受检者取坐位时，板指与肋间垂直：当 受检者平卧时，板指与肋间平行。以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心 浊音界。叩诊顺序：通常先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2一3m处开 始，逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊时，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋 间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 2.正常成人心脏相对浊音界： 右(cm】 肋间 左(cm)
3 3. 剑突下搏动：主要见于肺气肿、右室肥大，或者腹主动脉瘤。 II. 触诊 心脏触诊的主要内容是检查心尖搏动及心前区异常搏动，震颤及心包摩擦感。触诊时，检查者先用 右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢 同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。对于心尖搏动位置的确定，甚至可用单一 示指指腹作最后确认。对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌按压胸壁力量要适度，不宜过大。多数用 小鱼际触诊确定震颤的具体部位和时相。检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末最佳。 1. 心尖搏动和心前区搏动 触诊能够更准确地判断心尖搏动或心前区搏动的位置、强度和范围，尤其是视诊不满意时。其临床 意义同视诊所述。 2. 震颤 震颤，又称“猫喘”，为心血管器质性病变的体征，发生机制与杂音相同，系血液流经狭窄的口径或 循异常方向流动形成湍流，造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动，传至胸壁所致。 常见的不同部位与时相震颤的临床意义如下： 部位 时期 常见疾病 瓣膜狭窄 心尖部 舒张期 二尖瓣狭窄 胸骨右缘 ICS 2 收缩期 主动脉瓣狭窄 胸骨左缘 ICS 2 ·· 肺动脉瓣狭窄 先天性心脏病 胸骨左缘 ICS 3-4 ·· 室间隔缺损 胸骨左缘 ICS 2 连续性 动脉导管未闭 3. 心包摩擦音 心包摩擦音是因急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时心包脏层和壁层磨擦产 生振动传至胸壁所致。以胸骨左缘第 4 肋间为主，于心动周期的收缩、舒张两相均可触及粗糙摩擦感， 坐位前倾，呼气末、收缩期时明显。 III．叩诊 心浊音区包括相对浊音区和绝对浊音区两部分。心脏左右缘被肺覆盖的部分，叩诊呈相对浊音；而 不被肺覆盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩心脏相对浊音界，反映心脏的实际大小。 1. 叩诊方法 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位。当受检者取坐位时，板指与肋间垂直；当 受检者平卧时，板指与肋间平行。以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心 浊音界。叩诊顺序：通常先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外 2 – 3 cm 处开 始，逐个肋间向上，直至第 2 肋间。右界叩诊时，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋 间向上叩诊，直至第 2 肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。 2. 正常成人心脏相对浊音界： 右 （cm） 肋间 左 （cm）
2-3 2-3 3.5-4.5 5-6 V 7-9 3.心浊音界各部组成：心脏左界第2肋间处相当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5肋间为左 心室。右界第2肋间处相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房 心上界相当于第3肋骨前 端下缘以上。第2肋间以上又称心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交界处向内 凹陷，称为心腰。 心下界由右心室和左心室心尖部构成。 4,心浊音界改变德临床意义 左室增大时，心界向左下扩大，心腰加深，呈“靴形心”，常见于高血压心脏病和主动脉瓣病变。 右室增大时，心界向左增大显著，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。 左右室增大时，心界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型，见于扩张型心肌病、重症心肌炎 全心衰竭。 二尖瓣狭窄时，左心房和肺动脉均扩大，心界呈梨形，又称“二尖瓣型心”。 心包积液时，心界向两侧扩大，且随体位改变，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊 音界增宽。 胸骨右缘第 、2肋间浊音界增 ,提示升主动脉瘤或主动脉打 常伴有收缩期搏 心外因素使 心脏移位时也会导致心浊音界改变。例如，大量胸水或气胸时，心界移向健侧：肺不张 时，心界移向患侧。大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横丽抬高，心界向左扩大。 IV听诊 心脏听诊时，检查环境宜安静，听诊器应具各钟型和膜型两种体件，钟型适于听取低调声音，膜型 适于听取低调声音。听诊内容主 包括心率、心律、心音和额外心音 杂音 心包摩擦 心脏瓣膜听诊区有5个，分别为：①二尖瓣区，又称心尖区，位于心尖搏动最强点：⊙肺动脉汇 区，在胸骨左缘第2肋间：®主动脉瓣区，位于胸骨右缘第2肋间：⑧主动脉瓣第二听诊区，又称Eb 区，在胸骨左缘第3肋间：®三尖瓣区，在胸骨下端左缘第4、5肋间。心脏听诊时，通常从心尖区开 始，然后依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。 1.心率 正常成人心率范围为60-100次)分。超过100次/分为心动过速，低于60次/分为心动过缓。 2.心律 正常人心律规则 部分青年人心奉吸气时增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。 在规则心跳的基础上提前出现一次心跳，其后有 个较长间期，为期前收缩，又称过早搏动。 房颤的听诊特点是：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心率快于脉率。常见于冠心病、二尖瓣获 窄、甲状腺功能亢进。 3.心音 第一心音(S1):是二尖瓣和三尖关闭，瓣叶突然紧张产生振动所致。听诊特点为音调较低，强 度较响，历时较长(0.1s, 与心尖搏动 同时出现 ”在心尖 最响。 第二心音(S2):是血流在主动脉和肺动脉内突然减速，以及半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。 听诊特点为：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短(0.08s),在心底部最响。 第三心音(S3):是由于新式快速充盈末血流神击心室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、避索 和乳头肌突然紧张、振动所致。听诊特点为：音调低纯而重浊，强度弱，历时短(0.04s),在心尖部及
4 2 – 3 II 2 – 3 2 – 3 III 3.5 – 4.5 3 – 4 IV 5 – 6 V 7 – 9 3. 心浊音界各部组成：心脏左界第 2 肋间处相当于肺动脉段，第 3 肋间为左心耳，第 4、5 肋间为左 心室。右界第 2 肋间处相当于升主动脉和上腔静脉，第 3 肋间以下为右心房。心上界相当于第 3 肋骨前 端下缘以上。第 2 肋间以上又称心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段。主动脉与左心室交界处向内 凹陷，称为心腰。心下界由右心室和左心室心尖部构成。 4．心浊音界改变德临床意义 左室增大时，心界向左下扩大，心腰加深，呈“靴形心”，常见于高血压心脏病和主动脉瓣病变。 右室增大时，心界向左增大显著，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄。 左右室增大时，心界向两侧扩大，且左界向左下扩大，呈普大型，见于扩张型心肌病、重症心肌炎、 全心衰竭。 二尖瓣狭窄时，左心房和肺动脉均扩大，心界呈梨形，又称“二尖瓣型心”。 心包积液时，心界向两侧扩大，且随体位改变，坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊 音界增宽。 胸骨右缘第 1、2 肋间浊音界增宽，提示升主动脉瘤或主动脉扩张，常伴有收缩期搏动。 心外因素使心脏移位时也会导致心浊音界改变。例如，大量胸水或气胸时，心界移向健侧；肺不张 时，心界移向患侧。大量腹水或腹腔巨大肿瘤可使横膈抬高，心界向左扩大。 IV. 听诊 心脏听诊时，检查环境宜安静，听诊器应具备钟型和膜型两种体件，钟型适于听取低调声音，膜型 适于听取低调声音。听诊内容主要包括心率、心律、心音和额外心音、杂音、心包摩擦音。 心脏瓣膜听诊区有 5 个，分别为： 二尖瓣区，又称心尖区，位于心尖搏动最强点； 肺动脉瓣 区，在胸骨左缘第 2 肋间； 主动脉瓣区，位于胸骨右缘第 2 肋间； 主动脉瓣第二听诊区，又称 Erb 区，在胸骨左缘第 3 肋间； 三尖瓣区，在胸骨下端左缘第 4、5 肋间。心脏听诊时，通常从心尖区开 始，然后依次为肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。 1. 心率 正常成人心率范围为 60 – 100 次/分。超过 100 次/分为心动过速，低于 60 次/分为心动过缓。 2. 心律 正常人心律规则。 部分青年人心率吸气时增快，呼气时减慢，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。 在规则心跳的基础上提前出现一次心跳，其后有一个较长间期，为期前收缩，又称过早搏动。 房颤的听诊特点是：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心率快于脉率。常见于冠心病、二尖瓣狭 窄、甲状腺功能亢进。 3. 心音 第一心音（S1）：是二尖瓣和三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张产生振动所致。听诊特点为音调较低，强 度较响，历时较长（0.1 s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。 第二心音（S2）：是血流在主动脉和肺动脉内突然减速，以及半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致。 听诊特点为：音调较高而脆，强度较 S1 弱，历时较短（0.08 s），在心底部最响。 第三心音（S3）：是由于新式快速充盈末血流冲击心室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索 和乳头肌突然紧张、振动所致。听诊特点为：音调低钝而重浊，强度弱，历时短（0.04 s），在心尖部及
其内上方于仰卧位较清楚。正常情况下仅在青少年儿童中听到。 第四心音(S4):多属病理情况，其产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张振动有关。听 珍特点为：低调、沉浊而弱 在心尖部及其内侧较明显 第一心音与第二心音的判定：①S1音调较低，历时较长，在心尖部最响：S2时限较短，在心底部 最响：②S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短：⑨心尖搏动和颈动脉搏动与S1同步：®当心 尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部，此处1和S2易于区分，然后再将听诊器体件移向心尖， 边移动端默通心律，即可确定】 (1)心音强度变化 S1:S1亢进可见于二尖瓣狭窄、P缩短，以及完全性房室传导阻滞出现房室分离时的“大炮音” 另外也可见于运动、高热、贫血、甲亢。S1减弱可见于二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、PR延长以及心肌 炎、心肌病、心肌梗寒、心力衰竭时。S1强弱不等主要见于心房甑动、烦发性室性期前收缩、完全性房 室传导阻滞。 S2:A2元进见于高血压 ,动脉粥样硬化：P2亢进见于二尖瓣狭窄时肺淤血、 肺心、左向右分流 的心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）。S2减弱见于主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄或关闭不全 以及低血压。 (2)心音性质变化 心肌严重受损时，可出现单音律、钟摆律（胎心律） (3)心音分裂 生理条件下， 三尖期较二尖着延迟关闭0.02-003s,肺动脉最迟于主动脉裙0.03s。如果S1和 S2的两个主要成分之间间距延长，导致听诊时闻及两个声音，称为心音分裂。 S1分裂：可见于电活动或机械活动延迟，前者如完全性右束支阻滞，后者如肺动脉高压。 S2分裂：可有如下情况：①生理性分裂：深吸气末胸腔负压增加，右心回心血液增加，右室排 血时间延长，左右心室舒张不同步，肺动脉瓣关闭明显延迟，因而出现S2分裂， 青少年中常见。通 分裂：见于右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟（如：完全性右束支阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖 瓣狭窄)，或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前（如：二尖瓣关闭不全、室间隔峡损）。①固定分裂： 指S2分裂不受呼吸影响，S2分裂的两个成分时距较固定，常见于房间隔缺损。心房水平左向右分流， 右心血流增加，排血延长，肺动脉据关闭明显延迟，致S2分裂：吸气时，右房回心血量增加，压力升高 使左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，因此S2分裂时距较固定。反常分裂 (道 分裂)：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。见于完全性左束支阻滞，主动脉 瓣狭窄或重度高血压。 4. 额外心音 矩外心音包括：①收缩期领外心音：收缩早期喷射音咳喇音、收缩中晚期喷射音/喀荆音 舒张期额外心音：奔马律 (舒张早期奔马律。 舒张晚期奔马律 重叠性奔马 )、开瓣音 肿瘤扑落 音、心包叩击音：医源性额外心音：起搏音、膈肌音、人工瓣膜音。其中，奔马律、开瓣音和心包 击音是听诊重点。 舒张早期奔马律，即病理性S3,又称第三心音奔马律、室性奔马律，是因心室舒张期负荷过重， 心肌张力减低，顺应性减退，以致心室舒张时血液充盈引起室壁振动。根据来源可分为左室奔马律和右 室奔马律，前者听诊部位为心尖区或其内侧 后者在剑突下或胸骨右缘第 肋间。听诊特点为：音调低 强度弱，S2之后，与S1和$2距离相仿，酒常出现在心率较快时。理性S3的出现提示严 重器质性心用 病，见于急性心肌梗塞、重症心肌炎或心肌病等严重心功能不全时。病理性S3与生理性S3的区别是： 生理性S3见于健康人，尤其是儿童和青少年，心率不快，与S2间距近于S1和S2间距，坐位或立位时 可消失
5 其内上方于仰卧位较清楚。正常情况下仅在青少年儿童中听到。 第四心音（S4）：多属病理情况，其产生与心房收缩使房室瓣及其相关结构突然紧张振动有关。听 诊特点为：低调、沉浊而弱，在心尖部及其内侧较明显。 第一心音与第二心音的判定： S1 音调较低，历时较长，在心尖部最响；S2 时限较短，在心底部 最响； S1 至 S2 的距离较 S2 至下一心搏 S1 的距离短； 心尖搏动和颈动脉搏动与 S1 同步； 当心 尖部听诊难以区分 S1 和 S2 时，可先听心底部，此处 S1 和 S2 易于区分，然后再将听诊器体件移向心尖， 边移动遍默诵心律，即可确定。 （1）心音强度变化 S1：S1 亢进可见于二尖瓣狭窄、PR 缩短，以及完全性房室传导阻滞出现房室分离时的 “大炮音”； 另外也可见于运动、高热、贫血、甲亢。S1 减弱 可见于二尖瓣或主动脉瓣关闭不全、PR 延长以及心肌 炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭时。S1 强弱不等主要见于心房颤动、频发性室性期前收缩、完全性房 室传导阻滞。 S2：A2 亢进见于高血压、动脉粥样硬化；P2 亢进见于二尖瓣狭窄时肺淤血、肺心、左向右分流 的心脏病（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭）。S2 减弱见于主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄或关闭不全 以及低血压。 （2）心音性质变化 心肌严重受损时，可出现单音律、钟摆律（胎心律）。 （3）心音分裂 生理条件下，三尖瓣较二尖瓣延迟关闭 0.02 – 0.03 s，肺动脉瓣迟于主动脉瓣 0.03 s。如果 S1 和 S2 的两个主要成分之间间距延长，导致听诊时闻及两个声音，称为心音分裂。 S1 分裂：可见于电活动或机械活动延迟，前者如完全性右束支阻滞，后者如肺动脉高压。 S2 分裂：可有如下情况： 生理性分裂：深吸气末胸腔负压增加，右心回心血液增加，右室排 血时间延长，左右心室舒张不同步，肺动脉瓣关闭明显延迟，因而出现 S2 分裂，青少年中常见。通常 分裂：见于右室排血时间延长，肺动脉瓣关闭明显延迟（如：完全性右束支阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖 瓣狭窄），或左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前（如：二尖瓣关闭不全、室间隔缺损）。 固定分裂： 指 S2 分裂不受呼吸影响，S2 分裂的两个成分时距较固定，常见于房间隔缺损。心房水平左向右分流， 右心血流增加，排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟，致 S2 分裂；吸气时，右房回心血量增加，压力升高， 使左向右分流稍减，抵消了吸气导致的右心血流增加的改变，因此 S2 分裂时距较固定。 反常分裂（逆 分裂）：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣，吸气时分裂变窄，呼气时变宽。见于完全性左束支阻滞，主动脉 瓣狭窄或重度高血压。 4. 额外心音 额外心音包括： 收缩期额外心音：收缩早期喷射音/喀喇音、收缩中晚期喷射音/喀喇音； 舒张期额外心音：奔马律（舒张早期奔马律，舒张晚期奔马律、重叠性奔马律）、开瓣音、肿瘤扑落 音、心包叩击音； 医源性额外心音：起搏音、膈肌音、人工瓣膜音。其中，奔马律、开瓣音和心包叩 击音是听诊重点。 舒张早期奔马律， 即病理性 S3，又称第三心音奔马律、室性奔马律，是因心室舒张期负荷过重， 心肌张力减低，顺应性减退，以致心室舒张时血液充盈引起室壁振动。根据来源可分为左室奔马律和右 室奔马律，前者听诊部位为心尖区或其内侧，后者在剑突下或胸骨右缘第 5 肋间。听诊特点为：音调低， 强度弱，S2 之后，与 S1 和 S2 距离相仿，通常出现在心率较快时。理性 S3 的出现提示严重器质性心脏 病，见于急性心肌梗塞、重症心肌炎或心肌病等严重心功能不全时。病理性 S3 与生理性 S3 的区别是： 生理性 S3 见于健康人，尤其是儿童和青少年，心率不快，与 S2 间距近于 S1 和 S2 间距，坐位或立位时 可消失
舒张晚期奔马律，又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于S1前0.1s在心尖部稍内侧听诊 最清楚。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病 如： 高血压性心脏护 、肥厚型心肌病 主动脉 狭窄、冠 多由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收 缩所产生的异常心房音。 舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律如果同时出现而没有重叠，听诊时可闻及4个心音，称为四音 律，常见于心肌病或心力衰竭。 开瓣音，又称二尖瓣开放拍击音，位于心尖内侧，出现在S2后0.07s。听诊特点为：音调高，历 时短促， 清脆 呈拍击样。 见于 尖瓣狭窄瓣叶弹性良好时 系舒张早期血 自左房迅速流人 室时，瓣叶迅速开放后又突然停止引起瓣叶震动所致。开瓣音可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接 指标，是二尖瓣分离术适应征的重要参考条件。 心包叩击音，S2后约0.1s出现的中频、较响而短促的额外心音，在心尖部和胸骨下段左缘较易 闻及，见于缩容性心包炎。为舒张早期心室急速充改时，因心包增厚阳碍心，室纤张，以致心室在舒张过 程中被迫骤然停止导致室壁振动的声音 5. 心脏杂音 (1)产生机制：正常血流呈层流状态，不产生声音。当血流加速、异常血流通道或血流管径异 常以及血粘度改变时，层流转变为湍流而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振动而在相应部位 产生杂音。具体机制如下： *血流加速：见于剧烈运动、高热、严重贫血、甲亢，等 瓣膜开放口径或大血管通道狭窄或相对狭窄：见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先 天性主动脉缩窄、肾动脉狭窄，等。 ◆瓣膜关闭不全或相对关闭不全：如主动脉瓣关闭不全，左室扩大导致二尖瓣相对关闭不全。 ◆异常血流通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、静脉楼。 心，腔内浮物 ,如心室内假腱索或乳头肌腱索断裂。 ·大血管瘤样扩张 (2)听诊要点： 1)最响部位与传导方向 2)心动周期中时相：可分为舒张期杂音，收缩期杂音，连续性杂音，双期杂音：还可根据在 收缩期或舒张期出现的时间而进一步分为早期、中期、晚期、全期杂音。 一般认为，舒张期杂音和连续 性杂音均为病理性器质性杂音， 而收缩期杂音则有器质性和功能性两种可 3)性质：指由于杂音的频率不同而表现出音色与音调的不同。 4)杂音形态与强度（响度）分级：A 杂音形态：递增型，递减型，递增递减型（菱形）、连续性、一贯型 收缩期(/舒张期)杂音Levine分级： 级别 听诊特点 最韬 很弱，占时短，安静环境仔细听诊 2 轻度 弱，但较易听到 3 中度 较响亮，容易听到 响克 更啊亮 ,向周围传导，但听诊器离开胸壁听不到 6 最啊 震耳，听诊器离开胸壁可听到 5)与体位呼吸/运动的关系 (3)临床意义 功能性杂音：包括生理性杂音，无害性杂音以及由临床意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音 6
6 舒张晚期奔马律，又称收缩期前奔马律或房性奔马律，发生于 S1 前 0.1 s，在心尖部稍内侧听诊 最清楚。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如：高血压性心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣 狭窄、冠心病，等。多由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，心房为克服心室的充盈阻力而加强收 缩所产生的异常心房音。 舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律如果同时出现而没有重叠，听诊时可闻及 4 个心音，称为四音 律，常见于心肌病或心力衰竭。 开瓣音，又称二尖瓣开放拍击音，位于心尖内侧，出现在 S2 后 0.07 s。听诊特点为：音调高，历 时短促，响亮、清脆，呈拍击样。见于二尖瓣狭窄瓣叶弹性良好时，系舒张早期血流自左房迅速流入左 室时，瓣叶迅速开放后又突然停止引起瓣叶震动所致。开瓣音可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接 指标，是二尖瓣分离术适应征的重要参考条件。 心包叩击音，S2 后约 0.1 s 出现的中频、较响而短促的额外心音，在心尖部和胸骨下段左缘较易 闻及，见于缩窄性心包炎。为舒张早期心室急速充盈时，因心包增厚阻碍心室舒张，以致心室在舒张过 程中被迫骤然停止导致室壁振动的声音。 5. 心脏杂音 （1） 产生机制：正常血流呈层流状态，不产生声音。当血流加速、异常血流通道或血流管径异 常以及血粘度改变时，层流转变为湍流而冲击心壁、大血管壁、瓣膜、腱索等，使之振动而在相应部位 产生杂音。具体机制如下： * 血流加速：见于剧烈运动、高热、严重贫血、甲亢，等。 * 瓣膜开放口径或大血管通道狭窄或相对狭窄：见于二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、先 天性主动脉缩窄、肾动脉狭窄，等。 * 瓣膜关闭不全或相对关闭不全：如主动脉瓣关闭不全，左室扩大导致二尖瓣相对关闭不全。 * 异常血流通道：如室间隔缺损、动脉导管未闭、静脉楼。 * 心腔内飘浮物：如心室内假腱索或乳头肌/腱索断裂。 * 大血管瘤样扩张： （2） 听诊要点： 1）最响部位与传导方向 2）心动周期中时相：可分为舒张期杂音，收缩期杂音，连续性杂音，双期杂音；还可根据在 收缩期或舒张期出现的时间而进一步分为早期、中期、晚期、全期杂音。一般认为，舒张期杂音和连续 性杂音均为病理性器质性杂音，而收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能。 3）性质：指由于杂音的频率不同而表现出音色与音调的不同。 4）杂音形态与强度（响度）分级：A 杂音形态：递增型，递减型，递增递减型（菱形）、连续性、一贯型 收缩期（/舒张期）杂音 Levine 分级： 级别 响度 听诊特点 1 最轻 很弱，占时短，安静环境仔细听诊 2 轻度 弱，但较易听到 3 中度 较响亮，容易听到 4 响亮 杂音响亮 5 很响 更响亮，向周围传导，但听诊器离开胸壁听不到 6 最响 震耳，听诊器离开胸壁可听到 5）与体位/呼吸/运动的关系 （3）临床意义 功能性杂音：包括生理性杂音，无害性杂音以及由临床意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音
器质性杂音： 收缩期生理性杂音与器质性杂音的鉴别 生理性 器质性 年龄 儿童、青少年 不定 部位 心尖部或肺动脉 不定 时 长，常为全收缩期 性质 柔和吹风样 糙 强度/震颤 1-2/6级 ≥3/6级，常伴有震颤 传导 局限 沿血流方向传导较远而广 1)收缩期杂音 A.心尖部（二尖瓣区） ◆功能性： 见于运动，妊娠，发热，贫血，甲亢杂音性质柔和，吹风样，26 级，时限短，较局限。 ◆相对性二尖瓣关闭不全：一见于高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病引起 左心增大以及扩张型心肌病等 器质性： 一见于二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂等。杂音性质较粗糙，吹风样 响亮高调，强度36级，持续时间长，可占据全收缩期，甚至遮盖 S1,并向左做下传导。 B.主动脉瓣区 幸相对性：一见于高血压或主动脉粥样硬化引起的升主动脉扩张。杂音柔和，常 伴A2亢进 ·器质性： 见于主动脉瓣狭窄。杂音为喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常 伴有震颜，且A2减弱。 C肺动脉瓣区 ·生理性：一多见于儿童、青少年中。杂音柔和，吹风样，强度在26级以下， 时限较短。 见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。杂音与生理性类似，P2亢进 。器质性： 见于肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，粗糙，强度2之36级，常伴有 震额，且P2减弱。 D.三尖瓣区 ·相对性三尖瓣关闭不全：一见于二尖瓣狭窄、肺心病引起右室扩大时。杂音为 吹风样，柔和，强度在36级以下，吸气时增强，病情好转、心腔缩 小时消失。 ·器质性：极少见。听诊特点类似于二尖瓣关闭不全，但不向腋下传导。 E.其它 胸骨左缘第3、4肋间响亮而粗糙的收缩期杂音，伴震额，有时呈喷射性，提示室 间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。 2)舒张期杂音 A.心尖部（二尖瓣区） ·相对性二尖瓣狭窄：一见于主动脉瓣狭窄导致左室容量扩大时。听诊特点为柔 和、递增型、舒张早中期隆隆样杂音，不伴有震颤、S1亢进或开瓣音， 称为Austin-Flint杂音。 >
7 器质性杂音： 收缩期生理性杂音与器质性杂音的鉴别 生理性 器质性 年龄 儿童、青少年 不定 部位 心尖部 或 肺动脉瓣 不定 时相 短促 较长，常为全收缩期 性质 柔和吹风样 粗糙 强度 / 震颤 1 - 2/6 级 3/6 级，常伴有震颤 传导 局限 沿血流方向传导较远而广 1）收缩期杂音 A. 心尖部（二尖瓣区） * 功能性：— 见于运动，妊娠，发热，贫血，甲亢杂音性质柔和，吹风样，2/6 级，时限短，较局限。 * 相对性二尖瓣关闭不全：— 见于高血压性心脏病、冠心病、贫血性心脏病引起 左心增大以及扩张型心肌病等 * 器质性：— 见于二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂等。杂音性质较粗糙，吹风样， 响亮高调，强度 3/6 级，持续时间长，可占据全收缩期，甚至遮盖 S1，并向左腋下传导。 B. 主动脉瓣区 * 相对性：— 见于高血压或主动脉粥样硬化引起的升主动脉扩张。杂音柔和，常 伴 A2 亢进。 * 器质性：— 见于主动脉瓣狭窄。杂音为喷射性，响亮而粗糙，向颈部传导，常 伴有震颤，且 A2 减弱。 C. 肺动脉瓣区 * 生理性：— 多见于儿童、青少年中。杂音柔和，吹风样，强度在 2/6 级以下， 时限较短。 * 相对性：— 见于二尖瓣狭窄、房间隔缺损等。杂音与生理性类似，P2 亢进。 * 器质性：— 见于肺动脉瓣狭窄。杂音呈喷射性，粗糙，强度 3/6 级，常伴有 震颤，且 P2 减弱。 D. 三尖瓣区 * 相对性三尖瓣关闭不全：— 见于二尖瓣狭窄、肺心病引起右室扩大时。杂音为 吹风样，柔和，强度在 3/6 级以下，吸气时增强，病情好转、心腔缩 小时消失。 * 器质性：极少见。听诊特点类似于二尖瓣关闭不全，但不向腋下传导。 E．其它 胸骨左缘第 3、4 肋间响亮而粗糙的收缩期杂音，伴震颤，有时呈喷射性，提示室 间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。 2）舒张期杂音 A. 心尖部（二尖瓣区） * 相对性二尖瓣狭窄：— 见于主动脉瓣狭窄导致左室容量扩大时。听诊特点为柔 和、递增型、舒张早中期隆隆样杂音，不伴有震颤、S1 亢进或开瓣音， 称为 Austin-Flint 杂音
·器质性：一见于二尖瓣狭窄。听诊特点为局限于心尖的舒张中晚期低调、隆隆 样、递减型杂音，常伴有震颤和S1亢进， B.主动脉瓣区 ·器质性：一见于各种原因所致的主动脉瓣关闭不全。杂音呈舒张早期开始的递 减型和叹气样特点，常向胸骨左缘及心尖部传导，于前倾坐位、主动 脉瓣第二听诊区最清楚。 C.肺动脉瓣区 相对性肺动脉瓣关闭不全 一常见于 二尖裙狭窄瓣明显肺动脉高压时。杂音出 于舒张早中期，呈吹风样或叹气样，递减型，向第3肋间传导，平卧 或吸气时增强，称为Graham-Stel杂音. 幸器质性：极少见。 D.三尖瓣区 ·杂音局限于胸骨左缘第4、5肋间，呈低调、隆隆样。见于三尖瓣狭窄，极少见。 3)连续性杂音：杂音粗糙，响亮似机器转动，占据整个收缩期和舒张期，其间不中断 常伴有震颤。见于动脉导管未闭（听诊部位在胸骨左缘第2肋间稍外侧）、主 肺动脉间隔缺损（胸骨左缘第3肋间）：也可见于冠状动静脉痿或冠状动脉窦 窟破裂，但前者杂音柔和，后者有宪痛破裂的急性病史。 6. 心包摩擦音 见于感染性和非感染性心包炎，系因脏层和壁层心包纤维蛋白沉积所致。音质粗糙、高调，搔 抓样，近耳，与心搏一致，发生在收缩期和舒张期，呈来回性，与呼吸无关，屏气时仍存在，坐位前倾 时明显，。 二、血管检查 L.脉搏 检查脉搏主要用触诊，应选择浅表动脉，如桡动脉。检查时以食指、中指、环指指腹平放于病人手豌 烧动脉槽动处，并做双测对比。检杏脉搏时应注意脉率，脉律，紧张度与动脉壁状态、品弱和波形变化 脉率和脉律：意义同心率和心律。房颜时，脉律绝对不规则，且强弱不等，脉率少于心率，称脉搏短 绌。 期前收缩呈 联律或三联律者，可形成二 联脉或三联脉。房室传导阻滞时可有脉搏脱漏 称脱落 紧张度与动脉壁状态：将三指指腹扪脉后，示指用力按压使环指触不到脉搏，表示示指压力已将桡动 脉血流完全阻断。由所施压力大小和感觉的血管壁弹性判断脉搏紧张度。如果桡动脉触诊缺乏弹性，形 似条索，迂曲或呈结节状，提示动脉硬化。 强弱：脉搏增强，振幅增大，称洪脉，见于高热、甲亢、主动脉关闭不全等。脉搏减弱，振幅低，称 细脉 见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克等 脉薄波形：正常脉波由升支（叩击波）入、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分构成。异常波形包括： ①水冲脉：检查方法为握紧患者手腕掌面，使其前臂高举超过头部，可感知脉搏骤起骤落，犹如潮水法 落：常见于主动脉糖关闭不全、甲亢、动脉导管未闭、亚重贫血。②迟脉：脉搏升支上升缓慢，波幅低， 波顶平宽，降支缓慢，见于主动脉狭窄。④重搏脉：见于肥厚型梗阻性心肌病或长期发热使外周血管 紧张度降低。 一次心搏引起收缩期和舒张期两次脉波。交替脉：脉搏强弱交替，节律规则，为左室哀 竭体征。回奇脉：心脏压塞或心包缩窄时，吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少，致使肺静脉流 左房血量减少，左室排血降低，造成脉搏减弱，甚至不能扪及。⑦无脉：即脉搏消失。见于严重休克或 多发性大动脉炎。 2.血压
8 * 器质性：— 见于二尖瓣狭窄。听诊特点为局限于心尖的舒张中晚期低调、隆隆 样、递减型杂音，常伴有震颤和 S1 亢进。 B. 主动脉瓣区 * 器质性：— 见于各种原因所致的主动脉瓣关闭不全。杂音呈舒张早期开始的递 减型和叹气样特点，常向胸骨左缘及心尖部传导，于前倾坐位、主动 脉瓣第二听诊区最清楚。 C. 肺动脉瓣区 相对性肺动脉瓣关闭不全：— 常见于二尖瓣狭窄瓣明显肺动脉高压时。杂音出现 于舒张早中期，呈吹风样或叹气样，递减型，向第 3 肋间传导，平卧 或吸气时增强，称为 Graham-Steel 杂音。 * 器质性：极少见。 D. 三尖瓣区 * 杂音局限于胸骨左缘第 4、5 肋间，呈低调、隆隆样。见于三尖瓣狭窄，极少见。 3）连续性杂音：杂音粗糙，响亮似机器转动，占据整个收缩期和舒张期，其间不中断， 常伴有震颤。见于动脉导管未闭（听诊部位在胸骨左缘第 2 肋间稍外侧）、主 -肺动脉间隔缺损（胸骨左缘第 3 肋间）；也可见于冠状动静脉瘘或冠状动脉窦 瘤破裂，但前者杂音柔和，后者有窦瘤破裂的急性病史。 6. 心包摩擦音 见于感染性和非感染性心包炎，系因脏层和壁层心包纤维蛋白沉积所致。音质粗糙、高调，搔 抓样，近耳，与心搏一致，发生在收缩期和舒张期，呈来回性，与呼吸无关，屏气时仍存在，坐位前倾 时明显，。 二、血管检查 1. 脉搏 检查脉搏主要用触诊，应选择浅表动脉，如桡动脉。检查时以食指、中指、环指指腹平放于病人手腕 桡动脉搏动处，并做双侧对比。检查脉搏时应注意脉率，脉律，紧张度与动脉壁状态、强弱和波形变化。 脉率和脉律：意义同心率和心律。房颤时，脉律绝对不规则，且强弱不等，脉率少于心率，称脉搏短 绌。期前收缩呈二联律或三联律者，可形成二联脉或三联脉。房室传导阻滞时可有脉搏脱漏，称脱落脉。 紧张度与动脉壁状态：将三指指腹扪脉后，示指用力按压使环指触不到脉搏，表示示指压力已将桡动 脉血流完全阻断。由所施压力大小和感觉的血管壁弹性判断脉搏紧张度。如果桡动脉触诊缺乏弹性，形 似条索，迂曲或呈结节状，提示动脉硬化。 强弱：脉搏增强，振幅增大，称洪脉，见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。脉搏减弱，振幅低，称 细脉，见于心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克等。 脉搏波形：正常脉波由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）三部分构成。异常波形包括： 水冲脉：检查方法为握紧患者手腕掌面，使其前臂高举超过头部，可感知脉搏骤起骤落，犹如潮水涨 落；常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血。 迟脉：脉搏升支上升缓慢，波幅低， 波顶平宽，降支缓慢，见于主动脉瓣狭窄。 重搏脉：见于肥厚型梗阻性心肌病或长期发热使外周血管 紧张度降低，一次心搏引起收缩期和舒张期两次脉波。 交替脉：脉搏强弱交替，节律规则，为左室衰 竭体征。 奇脉：心脏压塞或心包缩窄时，吸气时由于右心舒张受限，回心血量减少，致使肺静脉流入 左房血量减少，左室排血降低，造成脉搏减弱，甚至不能扪及。 无脉：即脉搏消失。见于严重休克或 多发性大动脉炎。 2. 血压
(1)测量方法 血压测量有两种方法，直接测量法和间接测量法。前者为有创性方法，仅适于危重疑难病例。后者采 用袖带加压法，以汞柱式、弹簧式或电子式血压计测量 该法简单易行 血压测量 被检者半小时内禁止吸烟，安静环境下休息5-10分钟，取仰卧位或坐位。由上肢裸 伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖缠于上臂，使其下缘在肘窝以上3cm,将听诊器置于 肘窝部肱动脉搏动处，然后向袖带内充气，待肱动脉搏动声消失，再升高20-30mmHg,然后缓慢放气， 根据K。otk。任5期法，听到动脉搏动第一声响时的血压值为收缩压（第】期），随后声音逐渐加强为第2 最终声音消失为第5期，此时 为脉氏 成人气袖宽度为12·13cm,手臂粗大或测量大腿血压时，气袖应增至20cm,手背太细或儿童测压 时，气袖宽度应在7-8cm (2)血压标准 血压水平的定义和分类(18岁以上成人) 类别 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 180 >110 单纯收缩期高血压 >140 <00 亚组：临界收缩期高血压 140.14g <g0 (3)血压变动的临床意义 ①高血压绝大多数为原发性，<5%为继发性或症状性高血压。@血压低于90/60-50mmHg时称为 低血压。见于休克、心肌梗塞、急性心脏压塞，亦可与体质因素有关。④正常双上肢血压之差不超过10 如超出此范围则属异常， 见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形。正常下肢血压高于上肢血 mmHg, 如果下肢血压低于上肢 应考虑主动脉缩窄或胸腹 动脉型 。脉 mmHg为脉压增大，见于甲亢、主动脉唐关闭不全等：脉压<30mHg为脉压藏小，见于主动脉恶狭窄 心包积液或严重衰竭的患者。 3.血管杂音 静杂音：①预静脉杂音：在预根都近锁骨处或锁骨下，尤其右侧测，可出现低调、柔和、连续性杂 位和立位时明显，手指压迫阻断颈静脉血流，杂音可消失，系颈静脉血液快速流入上腔静脉所至 为无害性杂音。肝硬化门脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声 动脉杂音：甲状腺功能亢进时，甲状腺侧叶可闻及连续性杂音。多发性大动脉炎可在狭窄部位听到收 缩期杂音。肾动脉狭窄时，可在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音。肺内动静脉痿、冠状动静脉瘘和外周 动静脉瘘时，在相应部位有连续性杂音。 4周围血管征： 主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等脉压增大的疾病。 枪击音：在外周大动脉如股动脉表面，轻放听诊器鼓型胸件可闻及与心跳一致的短促射枪样声音。 Duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音。 毛细血管搏动征：用手指轻轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收 缩时，局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变
9 （1）测量方法 血压测量有两种方法，直接测量法和间接测量法。前者为有创性方法，仅适于危重疑难病例。后者采 用袖带加压法，以汞柱式、弹簧式或电子式血压计测量，该法简单易行。 血压测量时，被检者半小时内禁止吸烟，安静环境下休息 5 – 10 分钟，取仰卧位或坐位。由上肢裸露 伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气袖缠于上臂，使其下缘在肘窝以上 3 cm，将听诊器置于 肘窝部肱动脉搏动处，然后向袖带内充气，待肱动脉搏动声消失，再升高 20 – 30 mmHg，然后缓慢放气， 根据 Korotkoff 5 期法，听到动脉搏动第一声响时的血压值为收缩压（第 1 期），随后声音逐渐加强为第 2 期，继而出现柔和吹风样杂音为第 3 期，再后音调突然变低钝为第 4 期，最终声音消失为第 5 期，此时 记录舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。 成人气袖宽度为 12 - 13 cm，手臂粗大或测量大腿血压时，气袖应增至 20 cm，手臂太细或儿童测压 时，气袖宽度应在 7 – 8 cm。 （2）血压标准 血压水平的定义和分类（18 岁以上成人） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 理想血压 40 mmHg 为脉压增大，见于甲亢、主动脉瓣关闭不全等；脉压< 30 mmHg 为脉压减小，见于主动脉瓣狭窄、 心包积液或严重衰竭的患者。 3. 血管杂音 静脉杂音： 颈静脉杂音：在颈根部近锁骨处或锁骨下，尤其右侧，可出现低调、柔和、连续性杂 音，坐位和立位时明显，手指压迫阻断颈静脉血流，杂音可消失，系颈静脉血液快速流入上腔静脉所至， 为无害性杂音。 肝硬化门脉高压引起腹壁静脉曲张时，可在脐周或上腹部闻及连续性静脉营营声。 动脉杂音：甲状腺功能亢进时，甲状腺侧叶可闻及连续性杂音。多发性大动脉炎可在狭窄部位听到收 缩期杂音。肾动脉狭窄时，可在上腹部或腰背部闻及收缩期杂音。肺内动静脉瘘、冠状动静脉瘘和外周 动静脉瘘时，在相应部位有连续性杂音。 4. 周围血管征： 主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等脉压增大的疾病。 枪击音：在外周大动脉如股动脉表面，轻放听诊器鼓型胸件可闻及与心跳一致的短促射枪样声音。 Duroziez 双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音。 毛细血管搏动征：用手指轻轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收 缩时，局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变
三、循环系统常见疾病的主要症状和体征 (一)二尖瓣狭窄 [症状1 1.呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸 2.咯血：大略血，粉红色泡沫样 3.咳喊 [体征 1.视：二尖瓣面容，心尖搏动左移 2.触：心尖部舒张期震颤 3.叩：梨形心 4.听：S1亢进，P2亢进、分裂，开瓣音 二狭杂音：心尖部局限性舒张中晚期低调隆隆样递增杂音，左侧位清晰 Graham-Steell杂音：肺瓣区舒张早期递减型高调哈气样杂音 出现房额时，心音强弱不等，心律绝对不齐，耿越短绌。 (二)二尖瓣关闭不全 症状1 慢性病变者可有乏力、心悸、劳力性呼吸困难，晚期表现为左心衰竭。 【体 1。规，心。尖捕动左下移位 2.触：拍举样心尖搏动，重度关闭不全者可扪及收缩期震颜 3.叩：心界向左下扩大 4.听：S1减弱：可闻及>36级全收缩期高调吹风样一贯型粗糙杂音，向左腋下和左肩胛下传导 (三)主动脉雕获窄 「症状！ 头晕、晕厥或心绞痛 2. 呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸 [体征 1.视：心尖辅动增强，向左下移位 2.触：抬举样心尖搏动，胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期震颤。 心界正常或向左下扩大 4.听：主动脉瓣区第2心音减弱，可有反常分裂，心尖区有时闻及S4。主动脉瓣听诊区可闻及>36级全 收缩期吹风样粗糙、响亮菱形杂音，向颈部传导 5.血管检查：迟脉 （四)主动脉瓣关闭不全 [症状 心悸，心饺痛，体位性头晕：晚期可有左心衰竭 【体征 1.视：面色苍白，心尖搏动左下移位，范围弥散
10 三、循环系统常见疾病的主要症状和体征 （一）二尖瓣狭窄 [症状] 1. 呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸 2. 咯血：大咯血，粉红色泡沫样痰 3. 咳嗽： [体征] 1. 视：二尖瓣面容，心尖搏动左移 2. 触：心尖部舒张期震颤 3. 叩：梨形心 4. 听：S1 亢进，P2 亢进、分裂，开瓣音， 二狭杂音：心尖部局限性舒张中晚期低调隆隆样递增杂音，左侧位清晰 Graham-Steell 杂音：肺瓣区舒张早期递减型高调哈气样杂音 出现房颤时，心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌。 （二）二尖瓣关闭不全 [症状] 慢性病变者可有乏力、心悸、劳力性呼吸困难，晚期表现为左心衰竭。 [体征] 1. 视：心尖搏动左下移位 2. 触：抬举样心尖搏动，重度关闭不全者可扪及收缩期震颤 3. 叩：心界向左下扩大 4. 听：S1 减弱；可闻及> 3/6 级全收缩期高调吹风样一贯型粗糙杂音，向左腋下和左肩胛下传导 （三）主动脉瓣狭窄 [症状] 1. 头晕、晕厥或心绞痛 2. 呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸 [体征] 1. 视：心尖搏动增强，向左下移位 2. 触：抬举样心尖搏动，胸骨右缘第 2 肋间可扪及收缩期震颤。 3. 叩：心界正常或向左下扩大 4. 听：主动脉瓣区第 2 心音减弱，可有反常分裂，心尖区有时闻及 S4。主动脉瓣听诊区可闻及>3/6 级全 收缩期吹风样粗糙、响亮菱形杂音，向颈部传导 5. 血管检查：迟脉 （四）主动脉瓣关闭不全 [症状] 心悸，心绞痛，体位性头晕；晚期可有左心衰竭。 [体征] 1. 视：面色苍白，心尖搏动左下移位，范围弥散