医学影像学 诊断报告书 书写手册 (汉英对照) HANDBOOK FOR WRITING MEDICAL IMAGING 沈天真 DIAGNOSTIC REPORT 陈星荣 ( Chinese-English Bilingual) 主编 上海医科大学出版社
目 录 第一章医学影像学诊断报告书的书写 第一节医学影像学诊断报告书与质量保证和质量控制 第二节学影像学诊断报告书的格式 2 第三节医学影像学诊断报告书的内容 13 第二章医学影像学汉，英诊断报告书示范 17 第一节胸部疾病医学影像学汉、英诊断报告书示范 17 第二节腹、盆部疾病医学影像学汉、英诊断报告书示范 33 第三节四肢、脊柱疾病医学影像学汉、英诊断报告书示范 65 号项脑疾病医学影像学汉、英诊断报告书示范 87 附录一医学影像学诊断报告书的汉、英常用词汇 110 1.常用放射解剖词汇 111 2.常用各类疾病词汇 130 3.常用临床症状词汇 144 4.常用放射检查词汇 147 5.常用放射征象词汇 153 6.常用介人放射词汇 160 7.常用造影剂词汇 164 附录二医学影像学诊断报告书的英、汉常用词汇 …167 附录三放射科管理和技术规程（第三节）.....…221
第一章 医学影像学诊断报告书的书写 第一节 医学彩像学诊断报告书与 质量保证和质量控制 医学服务涉及人的生争和健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为 此，医院管理学就提出了质量保证(quality assurance)和质量控制(quality con: o)的种种规范和办法。发达目家的医学质量保证，质蔓控制是由攻府有关部门 和医学学术团体共同实花的。从我国近年米的实践看，也是由政將有关部门施加 一定的行政影种，并组织有关医学团体制定统一质量保证和质量控制的规范和 实施办法，并加以贯樱和挂广。 医学大致可分为四大类，即诊疗医学.预防医学，康复医学和保健医学，放 诊断学(diagnostic radiology),又可称为医学影像学(medical imaging)我影像 医学，而目前倾向子称为医毕影像学，它作为诗疗医学的一个门炭，已有约100年 的历史了.伟大的科学家伦#(Roentgen)于1895年发现了X线之后，X线在医学 领城的应用得到了迅猛的发展，从最初的X线诊新学(roentgenology)发展为效 射学(radiology),进而分化为救射诊断学和放射治疗学(therapeutic radio- 10g)以后叉发展了起声成像学（属医学影像羊）和核医学（包黏属于医学影像学 的核素成像和黑于放射治疗学的核素治疗)，目前医学影像学随着某设备，技木及 其应用的发展还派生出许多次领专科成称亚专科，如神经放射学，心血管敬射 学，儿科放射学和介入救射学等等。 由于放射学发展很快，且在世界各地的发展叉极不平衡，所以在放射领城的 -1-
学料刻分，以及科室建制都存在一定的素乱现象，以我国上海地区为闲，医院放 射科建制约始子20年代末成30年代初，当时业务只限于X线摄片和透视，即现在 所谓的一般戏常规放射学(conventional radiology)范畴.有的因仅限干开果肺 部X线摄片和透视业务，故与肺科放在一起，阿整科主任可能就是效射科主任。随 后又发展了X线治疗业务（当时一极用深废X钱治疗机治疗有关良，恶性疾病），于 只 是放射科就有了诊断和治疗两项工作内容，葡医生则兼管这两项工作。在放射治 疗设备和手段不断丰离之后，才形成了独立的放射治疗科和专业戒射治疗医师 在这以后，一极医沈的救射科实际上就是X线诊断科，救射诊断科或医学影像学 科，计算机体层摄彩术(CT)和磁共叛成像(MR通第属于这个科蜜。上海的线医 学和短声成象掌约创始于50年代中期。核医掌科在一极医院不属于放射科，多数 仅开展诊断业务，少数兼行核素治疗.超声减像学有的属于效射科，有的则是独 立的，我分属于几个科， 就医学影像学的质量保证和质登控转罚论，我国卫生部医致司曾编写过一 本《放射科管理和技术规程》，其中第三节湖的就是诊新质量的管理（详见附录 三)，诊断质量涉及的面较广，但最终体现其质量者，主要还是诊断报告书。为了 达到医弊影像学诊断报告书规范化的曾的，作者根据我国的实残和国外发达国 家的经脸，编写了这本《医学影像学诊新报告书书写手册（汉美对照）》，供医学 影像学医师参考，由于近年来我图实行或革和开效政策，来我国工作和旅游的国 际友人日盘增多，许多医院都开展了淡外诊疗业务，要求书写外文报告的机会日 监增多，而英活在回际上应用较广，所以在“极告书示范”一章中我们采用了汉 英文对照的格式，供有涉外业务的救射科医清参考。由于我国救射科的现状和作 肴的业务范围为放射科，成“报告书示范·中床包哲被医学和短声成集学诊断服 告书的示范；但是，本手册可能对后两亚学科爆师也有一定参考价值。 第二节医学影像学诊新报告书的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要杵合质量 保证和质量控制的要求，纵观现在国肉、外的参断报告书，形式各种各择，大小和 繁筒程度也不一致。但是，从质量保证和质量控制的角度出发，我们认为医学影 -2-
像学的诊断报告书的格式应包括以下五项：①一般资科：②检查名称和诊交岁 法或技术：③医学影像学表现：⊙医学影像学诊断：⑤书写损告和审被很告医‘可 签名。观将上海医科大学华山医院放射科医学影像学诊斯报昏节草例如下，陕参 考. -3
上海医科大学件山医院 医学影像学诊断报告书 病人姓名 性别 年龄 科别 住院号 病室 病宋 小诊号 X线号 CT号 MRI号 D8A号 X线片序号 摄片日期 报告日期 核片目期 临床诊断 检查名称： 检查方法： 表玩： 诊断： 书写报告医师： 审核报告医师 辣生：中国上海年香木秀中毫12号 邮图：000 电话：+6机21-6240909粉 传1：+86216议4891 -4
SHANGHAI MEDICAL UNIVERSITY,HUASHAN HOSPITAL Imaging Diagnostic Report Pationt Name 80 Age Dopartment 【n-Patiunt No. Ward No. Bed No. Out-Patient No X-Ray No._CT No. MRI No. DSA No.Ordinal No.of Filmn Date of Imaging_ Date of Report. Date of Checking_ Clinical Dlagsosis Name of Examination: Technique: Findings: Diagnosis: Doetar: Supervisor: Address:12 Wuheeqi Zhong Lu.Shanghai.P.R China 900940 Tel:+5621-63489990 Fac +86-21-62649281 -5
有些单位对一经常用的医学影象竿检查月目的“医学影像学表现”或“医学 影像学诊断”中的一项或二项印成表格式样，准舍书写者逐项镇写或圆出，对表 格中未包括的内容（如“讨论）则身行书写补充，优点为节约书写时问和帮助初学 者不至于遗满应观案的项目，峡点为不便于报告的阅读，即往往寄花更多的时 去阅读，现在有些医院用影像学技术对疾病普老成过饰时，就是采用这种格式的 诊断授告书。例如上海医科大学华山医院用电子束成像系统(EBS)检测冠状动 脉钙化的报告节所采用的就是这种格式（见第2,8页），国外某些单位的类似诊断 报香书也是如此（见第9,10页），过去不少医院对胃肠钡餐造影也采用这种方式书 写报音，曾前多已不用。现将上海医科大学华山恶院（原上海医学院附属第一飞 院)首用过者举例如第11页，书写报告的医师份可用这种报昏书作为草偏，而由打 字员用计算机打印正式报告。目前，有些医院的医学影像的诊斯报音书和临床医 师远放射科的会诊单故在一起，而每位病员均设一卡，卡上所含资科中有一号 码，患者的门诊号、住院号、化毓号和医孕影像半整查号等均为此间一号码。患者 每次到放射科检查时，放射科的登记处就将该卡制印在报告书的规定空格内：色 有些医院此空格内只能印上门珍号和佳院号，而医学影像学检查号则另外桌写， 因多数病人不作医学影像检查。例如，澳门卫生司所属各医院和卫生中心的医等 影像学诊新报告书即如此（见第12页），该报告一式三份，一份交病员，一份交临床 科室，一份放射科留底归档。如拟用计算机节写报告书，在编写计算机程序时，这 种表格中的项目可用作参考，这祥打印出来的报告不但去除了表格式的球点，并 且字造十分清楚，应是我们今后努力的声向 -6- .·
上海医科大学华山医院 医学影像学诊陆报告书 病人姓名 性别 年龄 科 住院号」 病室 病宋 门诊号 X线号」 CT号 MRI号 D3A号 X线片序号 抵片目期 报告日期 核片日期 临床诊斯 校查名称 电子束成像系统(EB1S)冠状动脉钙化的检测 检查方法： 心电触发，心脏平扫，3mm层厚连续扫描 层 表现： 血 管 钙化灶数目 钙化灶总面积 钙化程度分数 左冠状动肽主干 左前降支 旋 支 右冠软动脉 尼就动附钙化几平全为冠状动林怎群徒化所政.B店所里尿之黄陆味钙化的智度与司状确膝装窄程度之州点有“出 的相关性参网第8真但整，B图测得的冠续动球钙化程度，抗是众多诊酶冠状动脉心苹有的参数之：所以：的将以卜 金断（口村鉴这次植查的岭所灿合其他参数，作声有美记状动林料青使化性心医病岭体件伦 途新： 口未发爱区状动林钙化，表明无明显妇快动脉粥样硬化过状动琳明强装年(>动州若)岭机会吸小 有议：3年后复在. 1|有过状动球钙化，但不严景.致家必有明是传D0%者. 建仅：1，如无胸离和与冠状对琳渊杆被化性心至病有关钩危的织套。请往意建开危龄园套的影南，2年了EB的复化 云有鞠罐减与冠犹动融潮杆硬化生心照麻有美的危验园常或西者均有.请国作心脏利载这：以补州注中的 接素则指厅， 口有冠技动琳师化，已选到一定程度，准可能有质显冠状动林线气(>0浴首x 建议：整生C短料气移，以提作EB5位状南林击影. 书写报告医师 审核提告医师： 地址中围上海乌鲁本齐中骑12号笔编：2000 电话：+86-21624899 装真：+86-216程沿191 7
● 00 100 9 3039 40-49 动丽 0六年龄) 冠状动体绕卒程度与冠状动脉钙化程度相关表（仿Agatst0如） ·冠状动缘集卒，其藏面积小于正常50所的机会很大 。足状动脉魏窄，其规面积小于正常心兴的机会极小 -8-