第四版（下卷 体部CT与 MRI对照 Computed Body Tomography with MRI Correlation FOURTH EDITION VOLUME 2 [美]Joseph K.T.Lee Stuart S..Sagel Robert.J Stanley Jay P.Heiken等编 尹建忠张龙江主译祁吉审校 令天津科技翻译出版公司
目 录 中文版前言 前言 致谢 上卷 第1章 CT的基本原理和技术探讨 第2章 磁共振成像的原理和应用 29 第3章 CT介入技术 89 第4章 颈部 137 第5章 胸部：技术与正常解剖 213 第6章 纵隔 295 第7章 肺 399 第8章 胸膜、胸壁和膈肌 541 第9章 心脏和心包 635 第10章 正常腹部和盆腔解剖 673 第11章 胃肠道 735 第12章肝脏 791 下卷 第13章 胆道 885 第14章 脾 925 第15章 胰腺 957 第16章 腹壁和腹膜腔 1045 第17章 腹膜后腔 1097 第18章 肾脏和膀胱 1173 第19章 肾上腺 1245 第20章 盆腔 1307 第21章 胸腹外伤的CT检查 1345 第22章肌骨系统 1405 第23章脊柱 1585 第24章儿科应用 1651
胆道 13 Franklin N.Tessler Mark E.Lockhart 胆囊和胆道的CT检查临床上常用于胆道梗阻的 病人。CT也对很多其他疾病的诊断发挥着越来越重 正常解剖和变异 要的作用，例如先天性变异、炎性疾病和肿瘤。此外， CT还常用于评价非胆道疾病，特别是胰腺肿瘤对胆 在大多数个体中，右前和右后肝内胆管汇合为右 道系统的影响。 肝管；右肝管和左肝管汇合为肝，总管。胆囊通常位于 以前，CT曾采用对比剂进行胆道的成像，包括口 肝脏下缘，叶间裂的平面内，经胆囊管进行引流。胆 服对比剂胆道造影、静脉胆道造影、经皮经肝胆道造 囊管汇入肝总管，共同延伸为胆，总管。在Vater壶腹 影(PTC)和经内窥镜逆行性胆胰管造影(ERCP)。这些 部位，总管与主胰管合。但是，胆道的解韵变异 方法都可以很好地显示胆道的细节，但是不能直接显 很常见，这对于活体肝移植供体非常重要。最近对300 示胆管腔以外的结构。胆道的核素显像可以提供功能 例供体的术中胆道造影研究，显示了7种肝内胆道分 性信息，但空间分辨力较差。超声检查由于价格相对 支类型， 仅63%的病例为既往报道过的类型6。第 低廉，并且方便进行，因此已经广泛应用。 二常见的类型可见于11%的病例，为右后段胆管直接 当前，很多传统影像学技术仍然使用，但确实有 汇入肝总管或左肝管。第三种类型与第二种的发生率 些新的发展，从而形成新的检查方法，例如内镜超 相近，为右前、右后肝管在同一位置汇入左肝管。 声(EUS)。近年来，磁共振成像和磁共振胆胰管成修 他的变异较少见，包括右肝管或刷肝管引流至胆囊管 (MRCP)也可用于评价胆道疾病。特别是MRCP的应 胆囊也有多种解剖变异。最常见的变异称为 用越来越多，已经逐步取代了诸如ERCP和PTC等传 “Phrygian帽”，即阳囊底部折森开形成的形状（本音 统的有创性检杏技术 面讲述)四。胆囊的完全未发育非常少见，报道的发 面对不断增加的影像学检查方法，临床和影像科 E率不足1/6000。胆囊分隔、双阳囊和三胆囊较 医生需要确定特定的病人应该进行哪种或哪些影像学 为常见12。异位胆囊可位于不同的位置，包括肝内 检查，检查时应采用什么具体的参数或序列。本章中 胆囊和肝上胆囊都有报道口61,26)，还有报道胆囊 将复习胆道的基本解剖、正常和异常的生理。而后，讨 Winslow孔进人小网膜囊o。同样，胆囊管解剖变 论CT和MRI在评价胆道疾病中的作用。尽管本章中 异也很常见。胆囊管可在肝总管的任何位置汇人，从 没有详细讨论其他的影像学方法，但适当的时候也会 左右肝管汇合处到壶腹部。还可见肝内胆管和胆囊管 介绍超声、内镜超声的互补作用。 的直接交通。最后，胆囊管的旋转不良，也可使它《 肝总管的前方或后方形成一个环
B86体部CT与MR对 胆道梗阻的病理生理 相比空间分辨力较低，但它在胆囊管梗阻的诊断中 分准确6。胆道核素显像可以准确地诊断急性胆爽 炎，还可以显示非结石性胆囊炎。但是，胆道核 胆汁的形成是一个复杂的过程，始于肝细胞分泌 的原胆汁”。而后，胆汁沿肝内胆管流动，并进行 显像在完全胃肠道外营养和长期住院病人中的价值有 修饰。胆汁在分泌人胆总管和 二指肠以前， 在胆囊 内将进行浓缩和酸化的进一步修饰。任何造成胆红素 MRI能够提供很好的解剖细节和对比分辨力，并 在血浆中过度聚集（高胆红素血症）的因素都可导致 且无电离辐射。MRI可以发现大部分胆道异常，当不 系列临床表现，包括黄（皮肤黄染）、巩膜黄染、尿色 需进行介入治疗时，它还可代替ERCP检查。MRCP 可以显示非钙化胆囊结石的充盈缺损，但是对于钙化 加深和大便颜色变浅1。当血清胆红素水平超过2 结石的敏感性不如CTIo)。不幸的是，MRCP对 4mg/dL时，就会出现黄疸的表现。 胆道成像的主要作用是区分梗阻性与非梗阻性高 呼吸和运动伪影更敏感，这限制了它在不能屏气或平 胆红素血症，发现胆道梗阻的解剖学改变则提示梗 卧病人中的应用。而且，MRI和MRCP都不能直接评 性高胆红素血症。最早的改变是胆总管直径增加 价触痛，这是急性胆囊炎超声检查中有价值的辅助表 现 正常成人的胆总管直径不超过6-mmo。出现胆道 扩张的时间可有所不同，扩张的程度取决于梗阻为持 CT检查由于费用较高、不方便，有电离辐射，常 不作为评价胆绞痛的首选方法。但是，CT能够显示胆 续性还是间断性。重要的是，胆道扩张在梗阻早期可 能很轻微 此相反，胆囊切除术者在没有功能性梗 道扩张、胆管壁增厚、胆道结石、胰腺肿块和淋巴结 阻的情况下，也可能出现胆总管扩张 增大。CT对于钙化性胆道结石有很高的敏感性和精 如果胆道阻塞不缓解，通常会造成肝内胆管扩张 异性，并且空间分辨力较高 当不能确定定状原 和胆囊扩大。同样，出现这些解剖改变的时间也长短 因是否位于胆道系统时，CT不仅能定位胆道的异常 不 同时，这些结构对于压力增加的扩张情况，取 还可以发现病人症状和体征的非胆道原因。CT对 运动伪影也不如MRI敏感 决于自身的顺应性以及邻近组织和结构的顺应性。例 如，广泛纤维化和肝硬化病人在胆道梗阻时的胆管扩 如果需要直接评价胆道或需要病理诊断，就要进 张能力则较差 行ERCP、PTC或EUS检查。ERCP和PTC虽然是 有创性的检查，但可以提供更好的胆道解剖和黏膜细 胆道成像的基本原则 节。这些检查并发症的发生率较高，但可以对恶性细 胞进行取样。RCP时，内镜经壶腹插管至胆管，注 入对比剂进行胆道的扩张和成像。而PTC是经皮穿刺 胆道疾病的影像检查方法和序列取决于临床症状 和体征，以及初步的实验室检查结果。阳性的筛选结 肝内胆道，也可以扩张胆道。PTC也可用于诊断，但 果通常需要进行更特异性的有创性检查，例如ERCP 通常用于引流ERCP所不能到达的胆道梗阻 或PTC。假阳性的结果也需要其他检查来确诊，但是， ERCP和MRCP在显示胆道系统的方式上有明显 这也伴随着额外的花费和风险。因此，对于每个病人， 不同。ERCP通过向胆总管内注入对比剂来扩张和显 必须权衡潜在的风险与诊断的需要。 示胆道系统，而MRCP依靠阳道内胆汁的信号进行成 像，不需注射对比剂来扩张胆道。这样，MRCP中的 无创性的检查方法包括超声、CT、MRI和核医 正常胆管常较MRCP更细，信号强度较低。但是 学检查。超声检查由于低廉、方便、无电离辐射、便 于床旁使用，因此是评价胆道异常的首选影像学检 RCP不能通过胆管的狭窄来评价肝内胆道的扩张 查。超声对胆道梗阻的敏感性很高，有助于发现胆道 总之，当怀疑病人存在胆道疾病时，需要详细 结石、胆总管结石或急性胆囊炎25,16位.16. 解病史，进行仔细的体检和实验室检查。为发现胆囊 但是 超声对于胆道梗阻的特异性有限，在肥胖病人中的敏 结石或急性胆囊炎，通常进行超声检查，但是CT和 感性也受限 核素检查也可确诊。如果临床怀疑胆道梗阻或黄疸 。此外，超声所获得的临床信息在很 大程度上还取决于操作者以及影像诊断医生的技术水 应首先进行超声检查。如果超声发现胆囊结石，应进 行ERCP检查，以发现胆道结石并进行治疗。如果不 胆道的核素显像是一种无创性检查，与其他检查 能成功插管，可以进行PT℃。如果超声没有发现胆囊 结石，可以进行CT或MRI检查来发现胆管癌或其他
第13章胆道887 肿瘤，寻找转移性疾病。如果临床高度怀疑硬化性胆 管炎，应首选MRCP而非US。 CT:技术与正常表现 在20世纪90年代螺旋CT发展起来以前，层面采 集CT就能够很好地显示正常和异常的胆囊和胆道。 但是，CT很少作为胆道梗阻病人的主要检查方法，因 为超声检查方便而MRCP可显示胆道系统的细节，近 年来，随着螺旋CT的迅速发展和多层螺旋CT的普 及，CT在胆道疾病中的作用有所增加。目前，通过口 服或静脉对比剂充盈胆囊和胆道后再进行CT检查又 成为新的热点。但是，由于后者还没有广泛应用临床 本章就从不使用对比剂的胆道CT成像开始介绍。 即使在怀疑胆道疾病的病人中，CT检查在显示 胆道的同时，还能够发现胆道以外器官和结构（特别是 肝脏、胰腺和邻近淋巴结链和血管)的异常 这样，胆 图13-1壶周围病人的冠状重组CT图像，显示开形 肝外的道扩张，C 首CT成像时考虑这些要求至关重要。检查时首先进 行正。位的定位像，从而提供基本的解别标志，有 时还能显示异位的支架或其他器械。随后进行上腹部 Keogan第5)则建议延迟10一20分钟更好.因为很 螺旋CT平扫，在 次屏气内完成 层厚5mm,螺 难让病人在CT检查床上待很长时间，10分钟是很好 为】：1。文种成像方式使操作者可以定位胆道和胰腺 的第四期扫时间。 也容易发现糖腺阳囊和阳首内的钙化。胃肠首口眼 除了上面提到的“阴性对比”胆首成俊外，部分 对比剂的类型仍需要讨论，这取决于检查的范围和适 学者评价了在CT检查前采用口服或静脉对比剂使胆 应证。如果是大范围的常规CT检查，最好在扫描前 囊和胆道显影的方法。在5名健康志愿者和14例病) 口服水溶性碘对比剂。但是，如果检查主要针对胆道 的研究中，CT检查前口最6g碘番酸，5例两人的超 和随牌，用水作为阴性口服比剂可可以减小伪影 查没有诊断价值，临床价值有限)。在另一项研究中 增加显示十 指肠和壶腹异常的敏感性 Takahashi等在33例怀疑胰腺或胆道疾病的病人中 而后，在经肘前静脉或其他静脉以4~5mL/s的 采用新的静脉胆道对比济 碘曲西酸进行胆道C 速度快速注射125~150mL的水溶性对比剂后，进行 成像)，在对比剂完全输注45一75分钟后进行扫描 上腹部的动脉期和门脉期扫描。从肝顶至肝门的图 最终80例确诊为胆石定，诊新的敏感性为89%，特异 采用5mm的层厚，从肝门至胰腺钩突采用2.5m 性为98% 显示胆道CT成像是一种可靠的方法 申满的层厚。部分演例需要肝脏的薄层图像，以便于 是，尽管本组中过敏反应的发生率很低（仅3例有轻 随后的多平面和容积重组。动脉期扫描大约在注射开 的反应).静脉阳首对比剂曾有较高的致命并发定的发 始后的25-30s,门脉期大约为70s。在心脏或其他病 生名限制了它在短期内的广泛应用 病的循环缓馒病人中，应适当增加延迟时间在年 肝内胆管与肝血管的解剂关系变异很大，通常表 的云动晶中则应缩短。多平面重组、最大或最小密度 现为门静脉分支周围的低密度结构（图13一2）。无包帽 投影或容积再现图像常有助于确认横斯图像中的印象 的影像学方法很难区分正常管径与轻度扩张的胆管，但 为临床医生提供类似于MRCP和ERCP的影像，尽管 是.外周的正党阳管的为1.8mm(带用1一3mm).中 不必用于所有的病例 (图13-1) 央胆管约为1.9mm(范围1~2.8mm) 在40%的正 对干确诊或不影肝内种瘤的病人，延识期图像有 常人中，可以显示正常管径的胆管。而肝总管和胆总 助干风分阳管与他脚瘤，特别是肝细胞高，因为 管，几乎可见于所有伴有或不伴有梗阻的病人（图13 胆管癌在延迟期图像中表现为密度增加，。 3)。正常胆总管的最大径为6一7mm。部分研究发 等2)发现延迟2一6分钟后就可达到鉴别目的，但是 现，胆管的直径随年龄轻度增加 而另有研究发
888体部CT与对 仅轻度增加（术前平均直径5.9mm,术后平均直径 6.lmm)ro。Pui等报道对于34例胆囊切除术后的 病人随访4一6个月，没有发现胆总管直径的明显 变”。但另一项研究显示，胆囊切除术后的老年 病人胆总管明显扩张（平均为8.7mm,范围4.1 14.0mm)i 正常胆囊表现为胆囊窝内的液体密度结构（图13 4),与肝脏的叶间裂和肝中静脉位干同一水平肝中 静脉在平扫和增强图像中均容易显示。胆囊的密度通 常接近于水的密度，但是在胆囊淤泥、钙化、奶样 化或胆道出血病人中，密度可增高（图13-5）。胆囊壁 的正常厚度为1一3mm,通常可见强化。解剖学变异， 例如前面提到的Phrygian帽（图13-6）是胆囊的变异 当出现时很容易显示 胆管内的气体或胆道积气，常见于括约肌切除术 图13-2正常肝内阳管，强CT图像显示中史末扩张的右 后、胆肠吻合术后和胆道支架放置术后。这些病人中 肝临（骑示）。位工们轻成右志的前方经过示 的胆道积气，提示胆道与胃肠道之间通畅。相反，如 果没有气体，则提示交通不良（后面讨论）。口服的对 比剂也可反流至胆道系统（图13-7）。 现，超过75岁的人群中，管径的年龄相关性增加)。 MRI:技术与正常表现 胆囊管除非在有扩张时，通常不会在CT中显示。胆 道系统的管壁通常表现为纸样厚度和轻微强化。 MRCP是利用胆道内液体产生信号，从而形成胆 胆囊切除术对于肝内胆管直径的影响尚有争论。 管和胰管系统的影像。与ERCP和PTC检查不同，它 对于234例病人的超声检查研究显示，术后的管径 不需要注射对比剂。MRCP技术利用胆汁和胰管内液 圆3？正常明总管，增强CT留除显示美头内正常管的 图134正常胆囊。增强CT图像显示薄壁的液体密痘胆 5
第13章胆道889 图13-5阳道出血，增强CT图象显示E童内的高恋度血块 (c 羊气体影示) 日道的高密口服对比剂 体具有较长的自旋弛豫(T2)时间的特点。采用长的回 序列常有明显的运动伪影，空间分辨力也较低。现在 波时间可以使大多数组织，例如脂肪和实性器官的信 常采用几种重T2加权序列.例如单次激发快速自旋回 号发生衰减，只有长T2驰豫时间的组织，例如液体才 波序列(SSFSE)、半博立叶单次激发快速自旋回波序 能产生明显的信号。早期的磁共振序列，如梯度回波 列HASTE)和快速采集弛豫增强序列(RARE)。这些 和快速自旋回波序列虽然可产生MRCP图像，但这些 超快速技术能够迅速地采集图像，减轻了由于病人运 动和呼吸所致的伪影，这样消除了以前MRI与CT相 出的缺点 恰当的检查前准备，对于MRCP获得最佳的 道系统图像非常重要。为了安全，检查前应详细逐项 地向病人交代MR检查的禁忌正，例如动脉榴夹和心 脏起搏器。建议检查前尽可能禁食，以减少肠管内的 气体和肠蠕动，但部分研究中。 不要求MRCP前 食西，在检查前可服用阴性口服对比剂，以减少胆 道附近十二指肠内的信号。病人在进入磁体前应去除 所有佩戴的金属物体，并带上耳塞。进入扫描间后 应让病人仰卧于检查床上，在胸壁和上腹部放置阵列 线圈。线圈是改善图像信噪比的天线。嘱病人检查过 程中要保待不动，注意发出的呼吸指今 我们大部分的MRCP检查在1.ST磁体条件下进 行。多平面的薄层图像对于显示胆道有较高的空间分 辨力。高场强能提供更好的空间分辨力，而在1.0T场 泽以下，阳首的R检查明显受限应当联合采用满 图13-6 Phrygian帽，胆囊底部的横断CT图像显示 层和厚层块的序列。与CT不同，MR成像能够在任何 P1ygan帽的正常变异箭头示) 方向上进行采集
890体部CT与M对题 我们通常在单次屏气条件下采集1.6一4mm层厚 素，以评价胆道的功能1，.1s,6)。尽管促胰液素有 的连续图像，尽管原始图像对于胆管的细节非常敏感 时存在一定的限制，但它可用于胆道系统的功能评价 但是单一层面内不能显示全部的阳道情况。而层块方 促胰液素(1Lkg)通过刺激胰腺分必，可以更好地 式采集的一系列层面所形成最大信号投影(MP)图像 扩张胰管1物，6s,6),该药的起效和缓解很快。每隔15一 能够产生ERCP的图像。MRCP的参数通常为：回波 30s重复进行厚层块的MRCP采集，持续10-15分钟 时间900 -1000ms,重复时间无限长，矩阵256 这样能够动态地评价胰管和壶腹区。应用促胰液素 256,小视野但不要产生胆道结构的信号卷折。MRCP 与常规MRCP相比能够改善胰管的显示。此技术 成像不需静脉注射对出剂，但检杏期间不应果集横期 还可以更好地显示胰腺憩室16 T1W1图像，以评价可能造成胆道梗阳的胰腺病变 MRCP的限度 厚层块MRCP图像的空间分力低于薄层块图 像，但是能够在单幅图像中显示大部分胆道系统（图 小的或嵌顿的胆道结石在MRCP中有可能漏 13-8).类似干ERCP的图像层快的厚度洗择在20 诊6)。气体或金属伪影可妨碍完整胆道的显 50mm之间，如果层块过薄则会降低信噪比。每个层 MRCP的另 个不足是由于信号的部分容积效应，重 块只需数秒的时间进行采集，一骰不会受运动伪影的 组图像中可能会漏诊小的阳首结石)，部分容积效应 影响。通常需要采集多个方向的厚层块图像，以胆总 尤其在厚层块HASTE图像中容易掩盖小的结石，应 管为中，心按照15”的间隔进行旋转。还可以进行其 观察薄层块的MRCP原始图像以发现充盈缺损 他厚层块的成像，以针对性显示大部分胰管。此层块 在MRCP检查中，常会遇到伪影的影响。这些 需要重新定位或选择较薄的层块，以排除邻近结构如 伪影可来自于气体、血凝块、金属夹、运动伪影或搏 肾集尿系统的重叠。含液体的肠管也可表现为重叠的 动伪能，.，25。呼吸运动所产生的伪影，可类 高信号，可能会掩盖肝外胆管的显示。因此，如前所 似于结石或狭窄。在不能充分屏气的病人中，由 述，我们常给予口服阴性对比剂，以便减少肠管重叠 于呼吸运动所致的数据错位，可生这些伪影 的信号，但是也有部分作者没有常规应用肠道对 肝动脉的搏动伪影，可类似于胆总管狭窄，常累及肝 比剂25 总管和左肝管1。左肝管还可能受到肝右动脉的压 也有报道，MRCP检查时联合应用静脉促胰液 迫。胃十二指肠动脉也可造成胆总管中段的外压 图3-8正常的MRCP图像，A:胆道系统的厚层块T2M图像，显示正常管径的光湾的胆总管 (舒示)和均匀变细的肝内胆道，胰雪显示清晰箭头示)，B:另一病人的容行的厚层块MRCP图像 显示正常的阳囊阳总管和转橙
第13章胆道891 性狭窄。如果没有其他的伪影，MRCP的最大信 计有2000一2500万的成人有胆石症，但是确切的发病 号投影图像常会过高地估计胆道狭窄的程度。对于可 率不详，因为大多数的胆石症没有症状6，，。女性 疑的狭窄区域，采用薄层块的HASTE图像可克服这 较男性更常受累，多见于中老年 种不足。在不使用促胰液素时，正常的细小胰管 可能会类似于胰管狭窄 大约70%一80%的胆囊结石为各种胆固醇性结石， 其余为色素性、混合性、碳酸钙性结石。其中，碳酸 对于部分有起搏器、脑动脉瘤夹和幽闭恐惧的病 钙结石最少见。胆石症的发病机理可能与各种胆汁 人，则不能进行检查。此外，如果梗阻位于壶腹水平 分的高饱和状态有关，还伴有胆囊排空能力降低和肠 MRCP也可能出现假阴性2m。RARE图像不能显示 道通过时间增加。很多因素可造成胆固醇结石，包括 含血液产物的胆道。但是，这种不足有时可能有帮助， 雕激素水平升高（妊娠，口服避孕药或绝经后激素替什 因为RARE图像中不能显示血管结构，这样能区分血 治疗)、肥胖、体重下降过快、高脂血症、肠道运动 管结构与异常的阳首残瑞〔9) 弱、遗传 长期胃肠道外营养、服用某些药物（如奥曲 由于薄层或厚层块的成像区域选择不当，可造成 MRCP效果不佳。斜冠状图像常通过肝脏的横断图像 肤、头孢曲松)、脊髓损伤和末端回肠疾病1。 胆汁淤泥是胆汁内各种成分的沉积，包括胆固醇 进行定位。胆总管常可能位于所见肝内胆管的后方， 结品，可伴有 石症相似的危险因素 如果没有包括全部胆道，可能会造成误诊)。观察薄 。尽管胆 层原始图像可避免这种误诊 淤泥通常无症状并且可自行缓解，但胆汁淤泥可在无 结石的情况下造成胆道梗阻，或者也可能是胆道结石 如果没有使用阴性口服对比剂，十二指肠内的液 的前体。 体可能会掩盖胆总管。其他结构如胃或输尿管，可类 如前所述，大多数的胆石症病人无症状。尽 似于MRCP中的异常。恰当地选择层面位置， 管胆囊结石的病人常有消化不良、厌油腻和暖气，但 重叠的肠管信号，但很难完全去除胆道附近的高信号 肠液 这些症状没有特异性。但是，当结石移至并阻塞胆囊 颈或胆囊管时，就会出现症状 过性胆道梗阻病 常规MRCP的不足，还包括壶腹区的显示和解 释5,96)。因为ERCP能直接显示壶腹区 可出现胆绞痛，通常位于右上腹 ,在1一3小时内反复 如果略 出现，可以伴有恶心和呕吐s,1。如果梗阻持续，可 床怀疑壶腹病变时应进行ERCP检查，即使MRCP未 发现此区的病变。此外，MRCP不能进行治疗，对于 出现胆囊壁的炎症（急性胆囊炎（本章后面讨论）】 胆石症和胆汁淤泥的影像学表现 高度怀疑结石需要取除的病人也没有帮助。」 大约80% 85%的胆囊结石，由于钙化不完全，平 胆震的先天异常与疾病 片中不能显示。口服对比剂的胆囊成像作为诊断 胆囊结石的方法已应用多年，但是最近几十年来被制 层成像技术所取代，对于大多数怀疑胆囊结石的病人 胆囊的先天异常 超声由于准确性高、相对便宜、无电离辐射、可以 价肝脏和胆道、能床旁使用，是首选的影像学检查力 如前所述，胆囊解剖的先天性异常包括肝内胆囊 和重复胆囊，CT、MRI和超声中容易识别。还常可见 法)，胆囊结石在超声中表现为胆囊腔内的高回声编 构，后方伴声影（图13-9）：另 一个鉴别特征是在左侧 胆囊皱襞和分隔，特别是在超声中，因为它能进行斜 向成像。当胆囊的位置不典型时，准确地显示胆囊非 卧、府卧和直立位检查时，结石可运动。声影的出丽 和运动，有助于区分结石与胆囊息肉以及局灶性胆汁 常重要。有时当系膜较长时，胆囊可从Winslow孔疝 淤泥聚集，所谓的瘤样胆汁淤泥（图13-10）。非瘤样 入小网膜囊，并造成扭转或绞窄6。如果不确定上腹 部充满液体的结构是否为胆囊，核素胆道显像常能够 汁淤泥通常很容易识别，表现为分层状物质，回声强 于胆7十（图13-11）。 确诊，除非存在胆囊管梗阻 胆石难的CT和MR!表现。尽管阳石拧的绍声诊断 胆囊疾病 很直观，但是体型较大或不合作病人的检查较困难 此时CT可有帮助。胆囊结石在CT中的密度可以从完 胆石症和胆汁淤泥 全钙化到低密度，后者是纯胆固醇结石的特点（图13 12)。较大或中等的结石很容易发现（图13-13，但 胆囊结石与胆道结石不同，它很常见，在美国，估小结石容易漏诊
892体部GT与M对照 图13-担石症，灰阶超声显示囊内的圆形，可移动的 图1311分层的阳汁淤泥。但的灭阶超声显示正常囊 的分层状高回 物质箭示 与超声中类似，当胆囊明显收缩时，很难区分邻胆囊分泌的各种水溶性对比剂（图13-14）.胆分泌静 近的十二指肠和其他肠管，此时在CT中诊断胆囊结脉对比剂在临床上没有太大意义，可见于伴有或不件 石比较困难。胆汁淤泥和小结石（所谓的泥沙样结石】 有输尿管梗阻的病人 通常表现为胆囊腔内分层状高密度影，在CT中不容 MRCP发现胆囊结石的敏感性高达98%1，，胆 易区分二者。此外，类似胆汁淤泥的高密度还可见于 图13-10离样船汁淤泥，灰阶超声显示不伴声影的圆形高正 不清。通后的胆囊灭超声图 声结构（简示，进一步检查，可见碎码状表现和随体位的分园 中，结石清可见（未提供
