人民军医出版社：《实用腹部综合影像诊断学·肝脏分册》书籍PDF电子版（共十章，主编：叶慧义、汪伟、李永才）.pdf_大学文库

第漳父肝脏综合影像检查方法第一节影像检查方法在每-切面进行观察时，应将探头作最大范一、超声(US:ultrasound) 围的弧形转动，以便连续·泛地对肝内结构 1,肝脏超声检查前最好先行肝炎标志和病灶进行检查。在肋间斜切时应让患者作物和肝功能的检测，以便对传染性肝炎患者缓慢的深呼吸，以便观察尽可能多的肝实质，采取相应的预防隔离措施。此外，肝脏的超减少肓以：声检查一般要求患者禁食。二、计算机体层成像(CT:computed 2,通常用仰卧位，双手上举于头侧枕上，使肋间距离加宽便于探头置入。根据诊 tomography 断儒要，辅以左侧卧位、右前斜位和半卧位上.肝脏CT扫描前应空腹，近期做过消等。化道钡餐检查的患者须在X线透视下确认 3.在探测部位涂以耦合剂后逐一进行胃肠道无钡影后才能行CT检查。检查。 2.打描前5~10min口服500~800ml 4.探头的频率常用3.5~5.0兆赫温开水或1.5%~2%泛影葡胺溶液，进扫描 (MHz)。床前再服200ml温开水或1.5%~2.0%泛 5.可从第4一5或5~6肋间开始，探测影葡胺溶液。确定肝脏的上界，然后沿肋间逐…向下探测， 3.先行CT平扫（非增强），再行动态增观察每一肋间声像图的变化：从右肋缘下纵强扫描。可采用单层、双层或多层螺旋CT。切观察肝脏右腋前线及锁骨中线肋缘下的厚对单或双层螺旋CT,用高乐注射器以3.0 度和长度，比较平静呼吸和深呼吸时肝脏下 4.0ml/s的速度将离子型对比剂（如：60%的移位置的变化：从剑突下观察肝左叶各纵切泛影葡胺)或非离子型对比剂（如：欧乃派克，图像。优维显或碘必乐等)100ml经手背静脉或肘 6.当发现肝内病灶时，应从纵、横和斜静脉注人体内，注射开始后20~25s、60 等多个方向观察声像图，并通过病灶最清晰 70s和5~10min后分别各行一次屏气全肝处摄片。动脉期(arterial dominant phase,动脉为主期 7.应常规采用彩色多普勒观察肝脏主简称动脉期)、j静脉期(portal!venous 要血流的分布、流向和病灶区的血流情况等。 dominant phase,门静脉为主期简称门静脉探测时探头应置于探测区并连续滑动观察，期)和延迟期扫描。对4层、8层或16层螺 ·1·

实用雅部气台影像价新苹·肝腔之粉旋CT,用高压注射器以五。的速度将 ,WI,然后TW1。TWI最好采用离子型对比剂或非离子型对比剂经屏气的楠度回波（如F引A川：快速小角度发手背静脉或肘静妹注人体内，注射开始后射：F1PP(R:快速多平面扰相位梯度重聚 18~20s,3-405分别各行一次屏气全肝成像和P,R,快速忧相位梯度重聚成像动脉早期和动脉晚期扫描（如果动脉期仅有等，如果患者不能样气或屏气困难，可采用描-次，可在注射开始后55进行，自旋回波SE)TW1场强(1,5T)MR四 70-80s和5一Umn后分别各行次#气机.TWI的重复时间me of repeti1oi, 全肝动脉期和延送期日描应社意：如高卡 TR应小，于阳s,回波时间1 ol echa. 注射器注射速度快，肝动脉明扫描的越退时 TF应小于1可ms:而巾低场强的MRI机间要相应缩短。此外，延退期日描可采用 TR应更小，丁F可高于5m应往意：FSE 螺旋扫描的形式的丁W上脂防的信号过高，影响对正常肝 ,扫描时必须包括整个肝肌，层厚通 :组织及病灶借号的判断利病灶的椅出与定常采川7一11，按1一5重锺，根据病性诊制，出此，正的下W1常观同时采用变的大小来调整层厚，病变大，用爆层：病变脂肪抑制这样可消除化学位移伪影，藏少运小，用薄层动伪影样提高组织信号强度的动态范制，目点：采用怡当的窗技术。窗苑主要响白利于肝被膜下病址的品示，文献报通：甲图像的对比度，窗位主要影响图像的亮度喷触发脂肪抑制下SETW1的信馋比、对比肝脏常用的窗宽：15一20H,窗位：1) 膜声比和对肝脏病灶的检出幸明显高于 70日U Fk5E(快速恢复下SE)和SSSE(单次激发 FSE。因此，呼吸触发脂肪抑制F5ET,WI 三，磁共振成像(MRl:magnetic 应成为肝脏首选的TW1序列（图11A resonance imaging) 1.肝脏MR[脸查仍以横轴位为主，如玉.如果MKI机器的条件允午，应常规需更清楚地最小病灶与隔肌和邻近结构的上采用化学位移成像来帮助判断肝内病变是杏下，左有和前后的关系，应加打过状利（或关存在少量的脂质及有无脂防肝等.对T,W 状位山现的异常高信号，应常规加训扫脂肪抑制的 2,首选相控表面线圈，体线圈亦可。光「，W门和化学位移成像来帮助判断该高信号扫快速白旋回波(FS)T加r权像(weighted 的病理基础 ·2·

实用腹部综合影像诊断学·肝脏分册间间歇5~10s),再行横轴位梯度回波或月根据临床需要掌握。旋回波T,WI扫描（延迟期）。注意：在磁共 2.肝脏DSA检查常采用Seldinger法。振高压注射器或手推Gd-DTPA后，需用穿刺部位常选用股动脉，也可采用肱动脉或 15~20ml生理盐水将管内存留的对比剂全腋动脉。常规备皮、消毒皮肤，以腹股沟韧带部送入体内。如果磁共振高压注射器的注射下1.5~2.0cm股动脉搏动最强处作为穿刺速度快，肝动脉期扫描的延迟时间要相应缩点，局麻后，用左手示指和中指摸清股动脉搏短。动并予固定，用尖头刀片刺开皮肤，形成约 :: 6.扫描时应常规包括整个肝脏。层厚 2~3mm的小口，然后用蚊式血管钳钝性分 5~l0mm,间隔0-3mm。根据病变的大小离皮下组织，穿刺针尖向患者头端与皮肤呈选用层厚和间隔，病变小、层厚和间隔小：病约45°，逆血流方向快速进针，如果穿刺针随变大、层厚和间隔较大。股动脉纵轴方向搏动，说明穿中，这时缀慢退 7.根据鉴别诊断的需要选用磁共振特出穿刺针，见鲜红血液从针尾喷出，将穿刺针异性对比剂，如肝细胞介导的Mn-DPDP和放平与皮肤呈15°20°，即刻从针尾送入导网状内皮系统介导的菲立磁(Feridex)或内丝。当导丝插人动脉20~40cm后，拔出穿二显(Resovist)等（肝脏MRI对比剂的选用刺针，用左手压迫穿刺点和固定导丝，沿导丝请参见第9章)。插入有扩张器的动脉鞘管，退出扩张器后再 8.根据鉴别诊断的需要选用磁共振胰沿导丝送入导管，导管进到一定长度后退出胆管成像(MRCP:magnetic resonance 导丝。在导管尾端接上注射器，回抽有血，则 cholangiopancreatography). 推注肝素溶液冲洗导管。在透视下将导管插四、数字减彭血管造影(DSA:digital 人所需造影的动脉或其分支内，确定对比剂剂量和摄片程序，定好位置将导管尾端连接 subtraction angiography) 高压注射器后进行造影。 1.数字减影血管造影(DSA)是一种侵 3.造影结束，阅片满意后才可拔出导管入性的检查方法，有一定的风险，而且病变部和鞘管，局部压迫止血5~20min后加压包位及性质的不同，其适应证与禁忌证不同，应扎。第二节影像检查的选择肝脏的筛查在我国一般情况下首选超声对肝脏Icm以下病灶的检出率。如果超声结合甲胎蛋白定量检测的方法，如果超声检检查发现肝脏为多发病灶，可直接行MR1检查发现肝脏病灶为典型的囊肿或典型的血管查（平扫和多时相动态增强扫描），然后根据瘤，用超声定期（每6个月）复查即可。如果临床需要行超声或CT引导下穿刺活检或直超声检查发现肝脏病灶为单个病灶，而且定接进行介入治疗。无MR1设备的医院，可用性诊断困难时，可采用单排、双排或多排螈旋单排、双排或多排螺旋CT(平扫和双时相或 CT(平扫和动态增强扫描)或MRI(平扫和平扫和三时相或平扫和多时相动态增强扫多时相动态增强扫描)进一步检查，以提高对描)进…步检查。肝脏病灶的检出率和定性诊断能力。对拟行临床实际工作中应高度重视对肝癌高危手术治疗的肝脏病灶，有条件者应行CTAP 入群（如：乙型肝炎和丙型肝炎，Budd-Chiari (经动脉门静脉造影CT)检查以进一步提高综合征，原发性铁过载，胆源性肝硬化和F糖 ·4·

第1章肝肪综合影像检查方法原代谢性疾病等患者)定期（每3一6个月）进扫描)，这对提高肝硬化、肝癌癌前病变和小行肿瘤标记物的定量测定和影像检查，有条肝癌的早期检出与诊断有重要意义。总之，件者最好采用MRI(平和多时相动态增强临床实际T作巾可采用下述肝脏筛查流程：筛选普查（超声十甲胎蛋白定量、定期栓测）肝单发病灶肝多发病灶螺族T或MRI MR!或螺旋(T 术前CTAP 穿刺活检和（或）介入治疗临床和影像学兵师合理选择影像检查无确秩病的分期、确定治疗方案时，通常就应该疑对肝脏疾病的诊断与治疗具有重要的实用选择对这种疾病最敏感的影像检查手段。当价值。大量的临床实践证明任何一种影像检临床需要依赖影像检查手段来评估疾病的疗查不可能完全替代其他的影像检查；但不加效时，影像检查的选择更应该强调治疗前、后选择地让患者逐一进行各种影像检查也不合影像检查手段的·致性。理。我们提倡肝脏疾病综合影像诊新，日的临床和影像学医师既应该了解目前不同就是要及时、有效、完整、准确地获得有关的影像检查技术的发展水平及其在不同肝脏疾临床诊断信息。因此，临床和影像学医师应病诊断中的作用，同时也应该熟悉所在的医该了解不同影像检查手段的特点，熟悉不同院、地区的不同检查设备、检查技术的差别，影像检查在不同肝脏疾病诊断中的作用·尤本书中介绍的不同影像检查技术在不同肝脏其是其影像诊断敏感性和特异性的差别，以疾病中的作用，是在抛开了同类检查设备性便合理选择肝脏疾病的综合影像检查。能及技术的差别因素来谈的，事实上，在临床对肝脏挨病综合影像检查的选择，需要中这些差别也必须考虑。例如：对于许多肝考虑检查月的、检查设备和检查技术的质量、脏的局灶性病变，MRI通常较CT具有更好受查者的经济条件等多种因素。首先应该充的分辨率和诊断的准确性，但当临床和（或）分了解检查的日的：体检、大范围肝胜疾病的影像学医师可选择的是一台新装备的高档多筛查所选择的影像检查与用于特定肝脏病变排螺旋(CT和一台陈旧落后的MRI时，恐怕的诊断和鉴别诊断的影像检查显然不同：疾还是前者能给予医师更强的诊断信心。对影病治疗前的分期判断和疾病治疗后的疗效评像检查使用技术的掌握、检查方法应用的完估所选用的影像检查也有这别。一般情况整性、诊断水平的差异，同样影响临床和影像下，对于体检或肝脏疾病的筛查应该选择敏学医师在检查手段上的选择，例如，超声影像感性较高的影像检查手段，同时应具有方便、的诊断结果就具有高度的操作者依赖性：同快捷，费用较为低廉等特点，一维超声常常是样即使拥有一台高档的MR[,如果检查时选首选。当临床实际工作中遇到某种病变在定用了不恰当的成像序列或没有选择必要的多性诊断或鉴别诊断困难时，就应该选择诊断时相动态增强扫描，则获得的影像资料的临特异性高的影像检查或组合。当疾病定性诊床价值将大打折扣。此外，受查者的经济条断明确，临床医师需要了解病变的范围以明件往往直接影响临床医师对影像检查的 ·5

实用腹部综合影缘诊断学·肝脏分册选择。不失为-一种高效快捷的选择。在临床实际工作中应该高度重视所选择临床和影像学医师还应充分认识到：任影像检查的性能价格比。首先应消除越昂何一种影像检查都可能有假阳性和假阴性的贵、越高级的影像检查就越好、越准确的错误结果，在解释影像检查结果时一定要结合临观念。如果几种影像检查的敏感性，特异性床病史、症状、体征、实验室检查等资料而做在某种疾病的诊断中无显著差异，则应该选 H州综合的分析判断，尤其对目前多种影像检择价格较低、对患者损伤少的检查。如果某查诊断特异性均不高的一些病变。当鉴别诊种影像检查手段对某种肝脏疾病诊断的准确断困难时，应该及时选择影像介导的穿刺活性明显高于其他检查时，即使该检查价格较检，迅速明确组织病理诊断。事实上，目前多昂贵，也不必从便宜的影像检查开始逐渐升数肝脏病变都可以较安全、准确地在超声或级，直接选择准确性高、较贵的影像检查，也 (T引导下进行活检而获得病理学诊断。第三节影像检查对肝脏病变的诊断价值一、US 及。总之，超声影像在肝脏疾病诊断中表现出来的优势是其他影像难以比拟的。但是， 20世纪60年代B型超声开始在临床诊超声影像对肝脏疾病的诊断也存在一定的局断中逐步推广应用，从而奠定了超声影像对限性，尤其是在对一些局灶性病变和弥漫性肝脏疾病的诊断价值。目前，超声影像是世病变的定性诊断中，其特异性与动态增强界上对肝脏病变普查和筛选应用得最广泛的 C丁和MRI检查比较还有较大差距。我们影像检查手段，它已经对在高危人群中筛选以临床常见的肝细胞癌(HCC)和转移癌为普查隐匪小肝癌发挥了重要作用，可以说超例，简述超声影像在肝脏疾病中的作用。声检查已经成为临床多数肝脏疾病诊断的首超声影像是利用超声波穿过生物体内不选检查方法。同组织结构时产生的回声差别成像的，因此，超声影像之所以应用普遍，其优势表现生物组织的超声影像结构是该组织回声特性在：超声影像为实时动态成像，可多方向，多差别的反映。尽管这种影像结构在大多数情角度扫描成像，检查方便、快捷，检查费用相况下与被检组织的生理、病理解剖结构相关对低廉，而且超声检查为非侵入性、无电离辐性良好，但有时也不完全一致。所以，在解释射，对人体无明确伤害，超声诊断设备在各级超声影像时一定要记住：检查时所看到的是医疗机构广泛普及等。另一个原因是由于近组织回声结构的差别，并不是实际组织解剖年来超声影像诊断设备和技术的迅速发展，结构的差别。对于体内某一部位的组织或病尤其是彩色多普勒和能量多普勒超声技术、变结构，其在超声影像中的表现不仅取决于多频和宽频探头技术，组织谐波成像等技术该结构本身的回声特性，还与该结构与周围的出现，使超声影像的成像质量及分辨率大组织国声特性的差别有关，病变内部的组织为提高。目前临床借助于超声影像往往能够细胞成分及排列的均匀性决定了病变内部回安全、简便、较准确地发现肝脏病变（尤其是声的均匀性，病变本身与周围组织回声特性局灶性病变)的部位、大小和一般性质。此的差别决定了病变在超声影像中表现为高回外，超声影像引导下的肝脏病变穿刺活检及声、低回声、等回声或混杂回声，因此，病理上：病灶局部治疗亦在临床上的应用越来越普同样是肝细胞癌，但在不同患者的肝脏内可 ▣6…

第1章肝脏综合影像检查疗法以表现为高问声、低回声、等回声或混杂回声出，局部肝内毛细胆管扩张等。对于弥漫型结节、甚罕在同·患者肝脏内的不同肝搞结肝癌，依靠超卢来确定肿瘤的位置及特征常节之间同声的高低也会有显著的差别，的不较闲雄闪为此时不均匀的肝实质声化往同病理件质的病变可以在超声影像中表现极无法与肝硬化的似声相区别。有时超声只能为相似，这是导致月前超声影像诊断在一些通过发现肿瘤侵及门静脉或F静脉来问接证肝脏病变（尤其是小构灶）特异性不高的重实肝癌的存在。彩色多普勒超声有助于鉴别要惊因。静脉内栓子为肿瘤性或血栓性.肿瘤性栓子在超声对检测肝脏病灶的敏感性上，常可以探测到其内血流信号的存在。出超声显像技术的不断改进，总的发展趋病灶的位置也对其能否被检州有较大的势是可以椅测出越来越小的病变。就日前普影响。例如，超声对位于肝右前叶的病灶检遍应旧的设备和技术而言，已报道的超声对出率较肝石后叶及左外叶的病灶检出率要高于i径小于2cm的H('的检出率差别很 10%,某些持殊部位病灶的检出更加明显地大，从46%到95%不等。对于直径23m 依赖于检查操作者的技术和经验，如位于肝的I((的准确检出率在82%~93%，对于尾叶、邻近膈肌等位置的病灶。有研究表明，直径小于1cm的H,超声的检出率在同一组患者，若由一个更有经验的操作者来 13%~37%。一般认为，在声像条件理想时，做肝脏检查时，H(℃的检出率可从80%提超í可准确分辩出的最小肝肿痛直径恳高到92%。 0.5cm。多灶性肿瘤和存在子灶是HC(、常见的事实上，超声影像对HCC的检出举与两大特点，发生率占80%，非术中超声及病变的大小、位置、回声结构、检查所采用的其他影像检查方法常常低估H(℃：的多巾心超í设备和技术以及操作者的经验均有关病灶及子灶的数目。系。忠者肝脏超声检查的声像条件对检查结由于肝硬化时大的再生结节和不典型增果影响较大，对下肥胖、肋间隙窄、腹腔组奥生结节的血供主要由门静脉系统供应，今气多的患者，超声门描的成像质量较差，有 HCC病灶的血供主要来源于肝动脉，因此，时甚至无法检奔。多普勒超声能够增强医师对肝占位病灶特征病灶（尤其是较小的病灶）的声像特征对的认识，有益于良、恶性肝病变的鉴别诊断，其能杏被检出影响很大。超声对于边界清诊断的敏感性（达70%~75%）和特异性（可晰，周制有声晕（因肿瘤有包膜或由于肿瘤周高达95%)相应提高。但在：HCC的高危人俐肝组织受挤所致)或呈低回声表现（一般群中，应用多普勒技术并未能改善超声检出认为这类肿瘤肝肿瘤细胞戒分较多·内部 H℃的敏感性，原因主要是在肝硬化背景的没有明品的脂肪及坏死成分)的C病灶基础上肝脏超声检测H((,病灶的假阴性率检出*较扁、相反，对于浸润性病灶或不伴声很高，尤其是对哪些较小、缺乏血供或有广泛晕的等问声或高珂声病灶、以及内部有分隔坏北的H(,结节。或后方有回H增强、或有侧方声影的H( 能够增加超声检测H(('敏感性的方法枘灶·超声的检率较低，后者报道的敏感性是改善超声的对比分辨率，如：选用新型的宽在：58.9听-68.6%。频带探头，使超声束的聚焦性和频率改善、采如果肿瘤与周制F组纠的回声结构没有用组织谐波成像方式等。业著差别，超声只能通过一些间接征象来发典型的肝转移瘤表现为散在的多发结书现肿瘤，常见的有肝血臂受压，局部肝包膜凸病灶，有时也表现为孤立的病灶，甚至可呈 ·7·