1174体部0T与对盟 正常的肾脏CT血管像。容积再现图像评价情驻 一肾动 右肾动脉在肾门前方有 比剂也很容易与肾实质相区分。肾窦中心的脂肪密度 内有水样密度的肾血管结构，起自于主动脉或引流至 下腔静脉。尿路系统也起自于肾窦脂肪内，位于肾脏 的前内侧。包括肾盏和肾盂。集尿系统通常塌陷，但 动脉后左肾静脉)（参见图18-2），环绕主动脉和主动脉 肾盏内可有少量液体。 后左肾静脉的后支血管，常走行于肾脏较下方的 置。正常的左肾上腺静脉和左性腺静脉号引流至左肾静 静脉注射碘对比剂后，在不同的采集时间，双侧 肾脏的表现也不同。平扫CT中，正常肾实质中央的 脉（图18-4）。 髓质与皮质部分无法区分 ,注射对比剂后的1525s 主动脉和肾动脉明显强化，类似于CT血管成像所见 肾脏成像的昱本原则 在增强的动脉期，肾皮质和肾髓质可有不同程度的强 化，表现为较亮的肾皮质与较低强化的肾髓质平行 CT:正常表现与技术 列（图18-5A)。采用常规的注射速度，肾皮质在动脉 期可达70HU,在注射后40s可加倍达145HU。肾髓 正常CT表现 质在注射后50s才仅强化至不足60HU,。大约在注 射对比剂后100一120s的肾实质期，肾皮质和肾髓质 肾脏的多平面成像能够提供精细的解剖细节，很 容易地显示正常的光滑轮廓、上下方向和内部结构 的强化达到平衡（图18-5B),至少达120HU。正 常肾实质在肾实质期呈均匀强化，与中央无强化的肾 情况，类似于肉眼所见的标本。肾髓质与肾皮质的密 窦脂肪间有清楚的边界。注射对比剂后至少3分钟，肾 度在平扫CT中非常接近，它们都类似于肝脏的密度。 小管逐渐将对比剂排泄至肾盏和肾盂，即所谓的排油 肾实质的CT值通常为27一47HU。肾窦通常位 于肾实质的前内侧，由于含有脂肪密度，无需注射对 期图18-5C)。此时，由于对比剂自肾小管的排泄，肾 髓质可以较肾皮质有更明显的强化。在排泄期，高密
第18章将胜和牌1175 图8-3环绕主动脉的左肾靜脉，肾脏供体评价的CT血管成像，A:斜冠状最大密 度投影图像B:斜横断的图像，左肾静脉的前支位置正常，还可见较划小的后支血管（前 示，注意当主动脉位于静脉前方时，最大密度投影图像中会影向静脉的显示， 度的对比剂可充满集尿系统、输尿管，最后到达膀胱。定是否使用静脉对比剂。很多适应证，包括腹膜后血 CT技术 肿或肾结石，都不需要进行增强检查。即使在这些情 兄下，也会有特殊的问题需静脉注射碘对比剂。通常， 对于不同的检查指征，需采用不同的CT技术。确 临床怀疑肾结石时，远瑞输尿管很难显示，静脉对比 剂能区分输尿管与盆腔的钙化静脉石。因为常有过敏 反应，甚至死亡的危险，静脉对比剂应谨慎应用。对 于肾功能障碍的病人，还可能出现对比剂所致的肾损 害，可能造成一过性的肾功能障碍、持续性肾衰，甚 至死亡，1。尽管存在并发症的危险，但增强检查 的临床价值常需要静脉注射对比剂。增强能够明显提 高腹部和盆腔结构的显示，明确血管结构的特征性改 变。延迟以后，采用薄层CT可以显示尿路系统，即 所谓的CT尿路成像。 静脉对比剂的选择需要注意一些问题，很多年来 常规采用高渗性的对比剂。研究显示，低渗性对比剂 较高渗性对比剂降低了肾脏毒性)。由于二者费用 的较大差距，低渗性对比剂目前尚 广泛应用。随者 低渗性对比剂的费用下降，二者的差距逐渐减小，很 多医院已经常规采用低渗性对比剂。新的非离子型等 渗性对比剂比常规的低渗性对比剂具有更小的肾脏毒 性)。这些对比剂的费用明显高于低渗性对比剂，它 层块的最大密度投影 们可作为部分病人的选择，而非普遍使用。 对于肌酐水平轻度或中度升高的病人，静脉注射 对于源腔镜肾脏切除术非常重要 对比剂前常需充分水化。当肌酐升高时，采用碳酸氢
1176体部CT与侧对厘 B:肾实贡期，肾皮质和肾随质呈相心的强化。C:尿路成像 或排地期，肾皮质已经扩酒，肾铝体和集尿系统显示清晰。为 病人进行水化感应用速尿，从而稀释尿液内的对比剂，可心以防 止CT中出现伪影。还可见右肾单发的肾盂旁囊肿（箭示 盐可降低对比剂的肾脏毒性。对于这些病人，我 面和3D重组。对于这些病人，可采用水作为阴性口服 们常采用更新的等渗性对比剂，以进一步降低肾毒性。 对比剂，也能较好地显示肠道特征。腹部钝伤伴有头 最近的大样本随机研究显示，口服N-乙酰半胱氨酸并 部或颜面部创伤的病人需要进行紧急处理，急诊的创 没有作用5。对于未透析的急性和严重肾衰或先前 伤CT检查可无需口服对比剂 有严重过敏反应的病人，碘对比剂常不能安全应用 虽然可以对过敏反应预先进行给药处理，但是如果先 肾脏疾病的CT检查，常需要在静脉注射对比剂 后的不同时间进行多次扫描。新的多层螺旋CT能进 前的过敏反应很严重，即使采用标准的处理仍可能出 行1~2mm的薄层检查。最新的CT设备有内设的剂 现危及生命的过敏反应)。对于这些病人，平扫CT 量控制算法，但多次薄层检查仍然有很大的辐射剂量 结合MRI或超声可以解决很多临床问题。由于常规剂 应仔细考虑每次完整的扫描是否能够提供明确的额外 量的轧对比剂不影响肾脏功能，MRI对于这些肾功能 信息。在重复进行增强CT扫描以前，我们通常会复 不全的病人仍非常有价值。钆对比剂也不像碘对比剂 习平扫CT图像，以确定临床问题是否已经能够解决 那样有大量的过敏反应，对于有过敏史的病人，常选 这对于肾结石的年轻病人非常重要，他们可能需要有 择进行增强MRI检查s 青年期进行多次CT检查。控制这些病人的辐射剂量 除了静脉对比剂外，某些临床问题可能还需要口 非常重要，从而降低晚期的致癌危险。对于恶性肿瘤 服对比剂。腹部CT常规需要口服2~3杯稀释的碘对 的病人，剂量问题较为次要，临床上重要的是准确 比剂。口服对比剂应尽可能给予一定时间以使它达到 断以及对肿宿或肿瘤复发进行分期。如果影像学检查 小肠，从而更好地显示肠管的特征 区别腹腔内的游 不充分以致不能发现病变复发，很多病人的预期寿命 离积液。但是，部分情况下不应口服对比剂。当评价 会明显缩短 肾结石时，如果肠道中的高密度对比剂邻近输尿管」 我们对肾脏肿瘤的多期相检查方案 ，包括 口服对比剂会影响尿路结石的显示。在进行CT血窖 成像时，高密度的口服对比剂会影响血管结构的多平 5mm的双侧肾脏平扫，随后进行3-5mm的腹部和盆 腔增强检查。如果怀疑尿路异常，需采集从肾脏至盆
第18章膏脏和膀胱1177 腔1mm层厚排泄期图像，以便进行CT泌尿系统成像 的重组。静脉注射对比剂后的4~10分钟进行采集。我 们医院在CT检查前给予病人4杯水，有助于扩张给 尿管。另一种方法是注射完对比剂后立即静脉注射 250mL生理盐水，以扩张肾盂和输尿管6， 部 医院还喜欢给予利尿剂，以增大输尿管的扩张。冠状 的薄层CT、最大密度投影和容积再现技术（图18-6） 可产生类似常规静脉尿路造影的图像。 M引：正常表现与技术 正常MA/表现 平扫T1W1图像中，正常肾脏的信号强度类似于 其他的腹部器官，例如肝脏。肾皮质呈中等的T1信号 无脂肪抑制时，肾窦具有典型的脂肪信号，表现为高 T1信号（图18-）、中等T2信号。但是，T1W1图修 常联合应用脂肪抑制。脂肪抑制技术可降低周围脂盼 的高信号，更好地显示肾脏2”。肾髓质和肾皮质均 表现为中等的高T2信只 当轧对比剂经双侧肾动脉到达肾脏时，如延迟 7s内进行成像，肾皮质与肾髓质存在明显的差别。注 射后约100s的肾实质期，肾实质是均匀的那化.类1 于CT的表现。在所有序列中，肾周脂肪的表现与其 图18-6CT热尿系统成像，m尿病人的冠状厘层快最大 他部位的脂肪相似。注射对比剂至少3一5分钟后的排 度投影像，类似于静脉泌尿系统造影，日是需要除去垂普由 结构，例如肠管和骶骨，检查前充分水化或应用利尿剂，对于 泄期，对比剂浓集于肾脏的集尿系统，由于高浓度对 充分扩张输尿管非常重要。前列猴增大可造成膀此度升高。 比剂的磁敏感性效应，信号明显减低5.45。 M技术 MRI已成为评价泌尿系统疾病有价值的方法。很 0.3mmoL/kg)用于缩短血管组织的T1驰豫时间，使 多技术能够快速成像，并且具有较高的空间分辨力和 图像对比.呼吸门控技术有助于减轻运动伪影，T2W 血管结构呈明显的高T1信号。为了准确地评价动脉结 构，MR血管成像可采用自动团注延时技术或进行试 图像通常采用快速自旋回波序列，常规设备上每个序 验性团注，以选择最佳的成像时间，而标准化的25秒 列需要约3一5分钟。能够进行横断、冠状和矢状成像。 延迟有时会出现对比剂的充盈不佳。采用冠状无间隔 由于横断图像中很难在一个序列中包括全部的泌尿系 统，冠状面成像有助于全部泌尿系统的显示。超快速 的3mm或更薄的成像。如果采用覆盖兴趣区的阵列表 面线圈，则能够提高空间分辨力。 半傅立叶采集技术也可进行T2W1成像，但空间分辨 肾脏的常规MRI成像，包括T1WI和T2WI成像 力低于FSE技术：由于减轻了运动和化学位移伪影， 可以选择横断或冠状面进行成像。如果发现局灶性 这种不足并不明显)。T1W成像常采用梯度回波序 列，例如快速多平面毁损梯度技术，通常不再进行常 变，第二种成像方向有助于进一步显示病变的特征和 部位。平扫和增强T1WI图像可以评价肾脏的强化，对 规的自旋回波成像。新的三维容积采集技术还能提供 局灶性病变的强化进行定量。脂肪抑制技术能够提高 双肾的高分辨T1W1图像。 肾实质与周围结构的强化差异，有助于显示强化的情 MR血管成像，已从先前的依靠血液流动的时间 况。由于大多数肾脏病变的T2信号没有特异性，T2W 飞越法发展为轧增强的屏气毁损梯度序列，后者能够 对于肾脏肿物的价值不如T1W1。此外，T2WI还可以 克服先前的平面内流动伪影。静脉的轧对比剂(0.1~ 显示骨转移，并且有助于发现肝脏病变
1178体部CT与M对 化所致的密度增高，病灶可出现明显的假强化。这在 多层螺旋CT对小病灶进行成像时更常见)。辐射 剂量和人群的辐射接触也是CT中需要关注的问题 而超声和MRI则不存在。 肾脏的先天性异常 位置异常或融合 异位肾或肾脏的位置异常，可见于约1/900 1/500的病人1。当输尿管芽或后肾胚胎细胞未能 正常移行时，可出现异位肾。最常见的无融合异位肾 图18-7肾脏的正常T1M表现，肾实质的信号类心于其他软 是盆腔肾脏。盆腔肾脏常有旋转不良、肾门形态 组织，肾门可见T1高信号的脂肪（箭示） 异常或翻转表现（图18一8） 马暗肾（图18-9）是常见的异位肾和最常见的肾围 融合畸形，可见于约1/800-1/400的病人。马蹄 肾是指肾极（常为下极）融合并形成峡部。正常肾脏发 育中的上升过程停止，使肾脏位于肠系膜下动脉水平 特定的技术有助于针对性地评价X尿系统的问 但仍位于腹部中线区、主动脉和脊柱前方。肾下极位 对于肾细胞癌的分期，冠状T2WI和增强T1WI能够 显示至心脏水平，有助于发现腔静脉栓塞。泌尿系统 于肾上极的内侧，在L3椎体水平以下。正常肾脏少见 这些表现。在CT中，双侧肾脏在中线部位通过局部 的重T2冠状成像.MR泌尿系统成像，是依靠尿液的 的峡部相连。静脉注射对比剂后，双侧肾脏和峡部均 信号进行成像无需注射对比剂，能够提供输尿管肿瘤 马蹄肾常见肾血管异常，表现为经中央 狭窄或梗阻方面的有价值信息。MR泌尿系统成像时 肾门的大量分支血管4 应用利尿剂或团注盐水可有助于扩张输尿管】 马蹄肾容易出现几种并发症。由于血管的分支和 CT和MRI的限度 肾脏的形态，集尿系统出现淤积的危险性增加。尿鸿 在集尿系统内淤积，会造成尿路结石或增加尿路感染 CT和MRI都是评价肾脏和输尿管的很好方法 的机会。尿路结石可见于20%一60%的病人，，常 尽管这两项技术都有自己的限度，但是CT更便宜和 为钙盐结石)。在大多数病人中，结石的形成与代 方便，是除超声外的首选方法。CT有良好的空间分辨 谢异常有关。肾盂输尿管结合部梗阻可见于15% 力和图像对比，增强检查可进一步提高图像对比。 33%的病人5 层螺旋CT能够进行超快速扫描 ,这些病人均伴有交叉血管。马蹄 从而可减少运动伪 影。对于严重肾衰或过敏反应而不能静脉注射碘对比 肾的儿童，常出现膀胱输尿管反流4？。外伤时，马 剂的病人，CT的应用受到限制。对于这些病人，MRI 尿道下裂、多囊肾、膀胱外翻和输尿管异带 可以有帮助。即使存在肾功能障碍，钆对比剂也可应 用，而且MRI对比剂的过敏反应极为罕见 蹄肾可出现多种肿瘤：肾细胞癌（图18-10）最 。但是， 常见4，但发生率并没有超过普通人群61，透明 MRI对于运动伪影更敏感，这在重症病人中很常见。 细胞癌的发生率增加26，，可能由于集尿系统内的 超快速的三维MRI序列能够减轻运动伪影。病人还可 能有其他的MRI禁忌证（例如，起搏器或脑的动脉猫 尿液淤积所致。wms瘤是竿见肿瘤，但马蹄肾病人 夹)，而这些不影响CT检查。 的发生率是普通人群的两倍3，。Wilms瘤可伴有 很多泌尿系统异常，包括马蹄肾、隐睾、尿道下裂、假 CT和MRI很难确定肾脏病变是否真正存在强 两性畸形、异位肾或肾脏发育不良。马蹄肾时 化。MRI对病灶内的血管更敏感，但通常只能显示相 对的强化。CT能进行绝对的强化定量 但多层螺 Wlms瘤可位于右肾.左肾和狭小的峡部.”。它 可表现为腹部肿物、血尿、肿瘤出血或低血压，中位 CT设备中阔值可能会有所不同。由于邻近肾实质强 发病年龄为3岁。马蹄肾的异常血管，常使手术
第18章肾脏和膀胱1179 更加复杂 肾脏的类癌非常罕见，但却与马蹄肾密切相关 尽管仅有少量病例报道，但是约15%的病例发生于马 蹄肾四。这些病人可出现腹部或胁腹部疼痛5)。超 声中，肿瘤相对于其余肾组织呈高回声，这与其他 脏病变不同。在CT中，肿物可以为实性或表现为 无强化的高密度肾脏囊性寅变24)， 异位肾的另一种形式，称为交叉异位，发生于 1/1000的个体，多见于男性。这种方式是 侧肾跨过中线，附于正常位置肾脏的下极。大多数 的交叉肾脏，伴有肾实质融合。罕见情况下，可 以为单独的肾脏和单独的交又输尿管，或有两个肾 脏和两条交又的输尿管)。在融合的交又异位时 动静脉结构常不典型或较复杂43)。异位的肾脏常 伴有旋转不良。融合的交叉异位常为双肾，都位于 图18-9马蹄肾横断的增强CT图像显示肾下极在主动 右侧腹部。异位肾脏的输尿管在左侧输尿管的 前方融合 膀胱开口处插入至正常位置。并发症常见，大多需罗 进行治疗。并发症包括尿路梗阻、肾结石、尿道瓣膜 尿首下寥或隐寥44) CT和MRI可以在术前提供融合肾的有价值信 足1/10000的个体12)。这种异常多见于男性，常 息o,4。如果需要，这些病例的手术常较复杂。术 发生于左侧胸腔1。大多数病人没有症状，并且不 前可以CT血管成像评价血管结构的细节，从而避免 伴有其他肾脏异位的并发症，因此常偶然发现 了进行血管造影的危险。与静脉尿路造影不同，即使 融合区域没有功能，CT或MRI也能够显示肾脏实 片中容易误诊为肿物，但静脉尿路造影、CT或MR 质的融合位置。 很容易明确诊断。Stanley等s1)报道胸腔肾脏的血 供起自于正常部位 罕见情况下，异位的肾脏可向上方移行至胸 肾脏发育不全罕见，双侧肾脏发育不全可致死 腔，可以伴或不伴有膈疝6)。胸腔肾脏可见于不 双侧或单侧肾脏发有不全的发病率在不同人群中可 有所不同，但在10000名新生儿中，发病率均小于 5例.)。左肾缺如稍多2”。单侧肾脏发育不全 可伴有其他的泌尿生殖系统异常，包括男性中精囊 检精管或附案的缺如或女性中子官、输卵管和阴道 的畸形2”。儿童期出现肾脏发育不全或缺如的病 人，对侧肾脏常出现增大这种过程称为代偿性肾朋 增大。肾脏切除术后3年内，对侧肾脏将增大至原来 体积的120%41（图18-11）。增大肾脏的位置和方 向通常保持正常。 肾皮质的异常表现 位置正常的肾脏还可见另一种变异，表现为肾皮 质的异常增厚，称为Bertin柱（图18-12）。肾皮质隆 起的区域可类似肿瘤，但它常与单一的肾锥体相连 这可提示珍断。尽管此结构在招由中麦现为低回曲 图18一8盆腔肾肚。横断的增强CT图像品示右侧的盆腔肾 需要再进行其他影像学检查，但是它在CT和MRI中 脏衡示，有部分变形和旋转不良。 的密度或信号以及增强方式都与其他肾实质相似。提
1180体第CT与MR对器 wn8 图1810马肾的肾癌.A:冠状的容积再现图像，显示双下极融合，以及肾动脉和肾静 的解.B:容积再现图像显示右肾中肿密箭示)与血管的关系。 示诊断的线索是肾脏的外缘光滑，任何肾皮质边缘的 变形都提示其他的诊断。 结合部肾皮质缺损，是超声中的常见变异，提示 胚胎期的融合缺陷。这种变异表现为肾脏前上 或后下缘的肾皮质局灶性变薄。它们常位于肾下极与 中部肾小叶的结合部。结合部肾皮质缺损，常伴有 称为中间分隔的线样皮质结构5)。CT和MRI中的 强化方式，能够鉴别这种正常变异与肿瘤。但是，结 合部的缺损表现，可类似于皮质瘢痕 肾脏假瘤，也可见于肾皮质的前部。这称为肾门 唇。它是肾皮质的增厚区，在超声中可表现为隆起，盐 至相对于周围肾实质呈轻度低回声，但是，它在℃T和 MRI序列中的表现均类似于其他肾实质。 肾脏的钙化性疾病 肾结石 尽管很多年来泌尿系统结石的评价都依靠影像学 检查，传统上依靠常规X线平片进行，可应用或不应 用静脉对比剂。20世纪的大部分时间，即使在CT应 图18-11右肾切除术后，左肾代偿性增大。CT血管成像， 用多年后，静脉尿路造影(IVU)仍然是标准的检查方 斜冠状的容积再现图像显示左肾增大和右肾快如， 法。但是，在平扫CT评价尿路结石首例报道4的
第18章符脏和膀胱1181 里程碑之后的10年内，CT已经在美国成为标准的检 的变更诊断从16%上升至49%，这可能与病人的选择 查，事实上己取代了静脉尿路浩影 有关网。但是，对于腹部疼痛的病人，无论何种病因 CT具有快速、准确、危险性小的优势，人们会问， CT检查均能够快速准确地做出诊断，从而尽早进行 为什么CT出现后如此长时间才应用至泌尿系统？主 治疗 要的原因是：首先，传统上已经接受了静脉尿路造影 尽管有些人认为静脉尿路造影或其他检查，有助 的价值：其次，较大的费用差异，特别是在早期：第 于确定梗阻的程度，但是这种观点已经过时。很多CT 三，在螺旋CT尤其是多层螺旋CT应用以前，CT技 中的继发征象，实际上就是梗阻的生理性结果。更重 术仍然有较大限制 要的是，梗阻的程度并不影响疾病的转归和处理。结 最早的报道2，以及很多独立的研究，0 石的大小和病人的症状最为重要，CT能够准确地测 都证实，平扫CT对结石有很高的准确性，敏感度为 量结石的大小。 97%~100%,特异度92%~100%。研究显示，CT几乎 能发现所有的结石，而常规平片中只能发现60%网 技术 CT能够比静脉尿路造影或超声更快速和准确地进行诊 由于不注射对比剂，无需进行准备。扫描定位像 断。已有很多研究将CT检查单独与超声，或同时与平 片进行了比较3.156.454.1。超声的敏感度为24% 后，扫描的范围从（如不选择肺底双肾上极上方至会 阴，应一次采集完成，为连续扫描而无停顿或间隔。扫 77%,而CT检查为92%-96%，同时CT还能够更快 描参数通常为120-140kV,层厚5mm,螺距1.5：1. 速地提供诊断结果。 如采用螺距1：1或/和层厚2.5mm,则可以更好 CT的很大优势是能够显示泌尿生殖系统的非钙 显示小的结石，但常规并不需要。如果临床怀疑存在 化性病变，还能发现非泌尿生殖系统的病变，这些也 结石，就应进行影像学检查。如果有意外发现或不能 可能是产生症状的病因。静脉尿路造影在这方面的能 确定高密度是否位于输尿管内或临床医师怀疑其他非 力非常有限，尽管超声能显示妇科疾病，但很少能显 结石性病变时，放射医师需要确定是否进行增强检查 示胃肠道疾病，例如室炎、阑尾炎、肠系膜淋巴结 炎和胰腺炎等。Smith对210例病人的研究中，30 放射医师也可要求病人进行腹卧位扫描以鉴别膀胱结 石（常位于中线）与输尿管开口的结石（更靠一侧）（图18 例改变了结石的诊断。Fielding报道，非结石性泌 13)。在我们医院，约12%的病人需要进行增强检查 尿生殖系统病变占14%，非泌尿生殖系统病变占11% 但实际的增强率取决于放射医师的经验和临床医师的 一些研究已经注意到几年内“适应证的变化”9,1 需要。如果应用对比剂仅为了使输尿管显影，剂量控 (输尿管结石梗阻)的阳性率从49%下降至28%，而相应 制为50mL,扫描前可进行适当的延迟(4-5分钟)。如
1182体部0T与M对 果CT中发现结石位于输尿管内，结石大小超过4mm 脉尿路造影中的梗阻程府成正比〔44)症状的持续时 或密度大于300HU,但定位像中不能显示，此时进行 间，也与继发征象的严重程度相关5 无论如何，这 常规腹部平片检查有助于以后的随访〔 些征象并不与预后密切相关，不需直接处理。结石的 图像阐述 大小和位置，才是转归最可靠的提示因素。约90%的 mm结石可以排出，近端5mm或更大的结石则很 图像的阐述最好通过将影像数据“软拷贝”到工 能排出：超过7mm的结石仅有50%能排出，但较小 作站进行浏览。这样即使输尿管没有扩张，也方便对 的远端结石能够自行排出%，)。大多数超过6mm的 它进行追踪。输尿管在腰大肌的前方下行，最初位干 输尿管结石需介人治疗[4) 同侧性腺静脉的外侧，在下腹部交叉至性腺静脉的内 当决定进行保守治疗时，需要对结石进行随 侧，经盆腔中部，向前到达三角区（图18-14）。它的走 如果结石在定位像中清晰可见，则常规平片中也应该 行非常重要 是判断输尿管内高密度结石的关键。它 能够显示。但是，仅不足50%的结石可在定位像中显 常见的确定性表现(55%一70%)，0是结石伴周围1 示，而超过60%的结石能够在常规平片中发现。超过 2mm厚的软组织环（图18一15）.由千给尿管壁的水国 5mm或高于300HU的结石几乎都能在平片中显示 所致，特异度为92% 但是小于2mm或低于200HU的结石需要进行CT随 常见的困难是鉴别结石与静脉石，特别是在盆腔 访6。 下部，输尿管没有扩张时。部分表现可有助于鉴别： 静脉石通常光滑，呈圆形，结石可成角，边缘粗糙 误区 静脉石很少(0%-20%)出现软组织环，21,5 由蛋白结晶所构成的结石，并不一定在CT中是 时(21%)可见从静脉石延伸的软组织，类似于彗尾 高密度。但是，根据病人的绞痛症状和CT中的继发 (图18一16)，代表残存的静脉：这并不见于输尿管结 征象，可推测诊断。部分非结石性的泌尿生殖系统孩 石。静脉石常出现中心透亮区（有时需骨窗）（虽然 病也可引起疼痛 包括肾炎、肾梗死、外伤和肾脏 并不一定出现)，但输尿管结石罕见。 与先前的检查 瘤，需要增强检查才能诊断。此外，泌尿生殖系统以 进行比较，可以有帮助 一静脉石总位干同一位置， 外的疾病，如果不使用静脉或口服对比剂，常不能品 如果先前的检查当前位置没有钙化，则不可能是静脉 示。对于结石CT检查的辐射剂量 也存在争论。 石。如果不熟悉静脉石的发生和性腺静脉的走行 容易将性腺静脉内的静脉石误诊为输尿管结石，尽管 期相CT检查的辐射剂量，与静脉尿路造影相当 具体情况取决于各检查的技术条件。但是，反复进行 不应频繁地进行增强检查，但此时进行还是必需的。 CT检查和随访则明显增加病人的辐射剂量 应用对比剂后则可确诊是否为输尿管结石，而不必进 关于孕妇尿路结石的最佳检查方法，仍存在争论 行随访 在我们医院，如果超声不能确诊，而病人症状高度可 输尿管结石所致梗阻的继发征象，包括肾玉 疑，则进行平扫CT检查。首先在上腹部最厚的部位 积水(69%)、输尿管扩张(67%)、肾周条带影(65%)和肾 进行单层试验性扫描，将辐射剂量控制到能够诊断白 脏肿胀2。如果仅发现继发征象，输尿管结石存在 最低水平（通常 80~100mA,120-140kV),然后 的可能性也达99%4。但是 由 它们都是主观评 用此参数进行扫描，从而保证在一次检查内快速准确 价，因此也有限度。没有继发征象也不意味着排除结 地诊断。将螺距增大至2，也能减小辐射剂量」 石。肾外肾盂容易被误诊为肾盂积水，评价两极的肾 由于CT具有很高的密度分辨力， 它能够区分平 盏比肾盂更可靠。由于利尿、反流和梗阻 可造成输 片中密度差别不明显的组织：这样它对于平片不能显 尿管扩张。肾周的条带影可见于多种原因，如果为双 示的较小或细微钙化有更高的敏感性。虽然这方面的 侧对称，则不重要。当出现梗阻时，肾脏的淋巴回流 报道较少，但我们的研究显示CT能够比超声发现更 增加，由于肾孟周围压力增高而反流至包膜，从而产 生这种条带影5)。还可见明显的肾周液体： 多的结石，也比MRI敏感。对于熟悉钙化的放射学医 至少部 生，它的敏感度很高，根据具体的位置、钙化和其他 分实际上是肾盏破裂，注射对比剂会可见外溢（图18 CT表现，常可以准确诊断。 17)。肾脏水肿也可造成高密度的肾锥体消失，常见于 正常的肾脏不含钙化：因此，钙化常提示存在 轻度脱水的肾脏。梗阻肾实质的CT值可较正常降低 变 但是很多疾病可造成肾脏的钙化。肾脏钙化的最 5-14HUm。据报道，继发征象的严重程度，与静 佳评价需要平扫和增强检查，因为集尿系统的结石可
第16章肾脏和膀胶1183 图18-13尿管接跳交界区的结石，仰卧位(A)相卧位B的平扫CT留像，显示位 类 化，可确定结石没有进人就 被增强后的对比剂掩盖，而钙化肾脏肿瘤的诊晰更 多依靠有或无病灶的强化，而不是依靠是否存在钙 化2 肾结石，指集尿系统内形成的结石是最常见的尿 路钙化的原因。尽管明显钙化结石的CT值较高， 常 见的尿路结石包括尿酸盐和胱氨酸结石（除了蛋白结晶 成分的结石)，在CT中的软组织窗时呈“白色”。区 分肾结石与其他疾病的关键点是，确定结石位于集尿 系统内。肾脏的钙质沉积，常见于不同原因所致的肾 髓质或肾皮质钙化。在部分病人，特别是髓质海绵肾 的病人中，除集尿系统内的结石外，还存在多发的细 小髓质钙化。采用多层螺旋CT高分辨成像(1.25mm 或更薄)，增强后可见髓质海绵肾的扩张髓质小管的 毛嗣样表现2，类似于静脉尿路造影。肾髓质的钙 盐沉积，通常表现为双肾多个肾锥体内多发的小钙化 灶（图18-18,18-19）。肾皮质的钙盐沉积可表现为无 定型的钙化，可仅局限于肾皮质而不累及肾质，或 同时累及肾皮质和肾髓质，或表现为外周和皮髓质交 接区的条索样钙化伴有慢性皮质坏死30s, 图18-14正常的输尿管走行，排泄期的CT沙尿系统成像 肾钙乳在CT中能很好显示， 冠状重组图像显示近端输尿普自双肾的内侧走行至之腔，注意 表现为囊状结构中 由于前腺增大，胱的位置轻高，远馈输尿呈水平方 的高密度分层（最常见于肾盏憩室），有时可见于积水 向走行