36 中国医学伦理学2004年10月第17卷第5期总第97期 从医护人员的职责看死亡教育 王云岭,郑林娟,孙洪岩 1山东大学医学院医学伦理学研究室,山东济南250012;2山东大学齐鲁医院肿瘤防治研究中心血液科,东济南250012) 摘要)本文从分析生物-心理-社会医学模式下医护人员的职责入手,认为医护人员的职责不仅是 关注疾病的预防和治疗,还应是关注病人的心理问题,由此认为死亡教育,首先是医护人员自身的死亡教育, 然后是对病人及其家属的死亡教育,十分重要,并对死亡教育的形式诖行了探讨 咲关键词〕死亡教育;生物-心理-社会医学模式;医护人员的职责 仲图分类号)R395.1 纹文轼标识码)A 纹章编号)1001-8565(2004)05-0036-03 remark on Meath Education from the point of Medical Personnels Duty Wang Yunling, Zheng Linguan, Sun Hongyan (1 Department Medical Ethics, Medical School f Shandong University, Jinan, 250012, China 2 Depantment d Haematology, Center for Tumor Prevention and Cure Research, Qilu Hospital df shangdong University, Jian, 250012, China) Abstract: Through analyzing medical personnels duty under Bio- psycho- social Medical Mode, this paper states that medical personnels duty should be emphasized ot only on preventing and curing diseases, but also on solving par tients psychological problems. Therefore it states that death education, first, to medical professionals themselves, sec ond, to the patients and their family, is very important, at last it al so inquires into the mde of death education Key words death education, Bio- psycho- social Medical Mode, medical personnels duty 人们历来对死亡怀有一种原始的、普遍的恐惧心理。卢模式,如救死扶伤。但是,自从1977年美国纽约罗彻斯特 梭说:“谁要是自称面对死亡无所畏惧,他便是撒谎。人皆怕( Rocester大学医学院恩格尔教授提出生物·心理-社会医 死,这是有感觉的生物的重要规律,没有这个规律,整个人类学模式4以来,医护人员的职责就从以疾病为中心转向以病 很快就要毁灭。死亡恐惧永远存在于人的精神活动中对人为中心。这就是说,预防和治疗疾病仍然是医护人员的 于中国人而言,文化传统使得死亡带有极强的神秘化色责,但却不是医护人员的全部职责,医护人员还应该关心疾 彩,2这更使死亡显得极度恐怖,使生者对死亡产生害怕、焦病以外整个人的问题。这一点,已经越来越为各国医学界所 虑与痛苦的感受。如果这种负面情绪长期得不到缓解,对人接受。 体将产生极大的危害。因此,倡导死亡教育极为必要。 然而现代医院里面见病不见人的生物医学模式观念和 1什么是死亡教育? 做法依旧根深蒂固。在医生和护士眼里,只有疾病才是他们 祝世讷在《医学伦理学辞典》中对死亡教育的解释是:所的工作对象,至于其他如病人心理问题、行为问题、经济问题 谓死亡教育,是就如何认识和对待死亡而对人进行的教育。则超出了他们的考虑。这使那些患了绝症濒临死亡的病人 其主旨在于使人正确地认识和对待人人都不可回避的生死感到极为无助因为对于绝症,医生和护士只能加大药物用 问题,首先是正确地认识和对待自己的生死,同时也正确地量以维持他们的生物性存在,除此之外,就再无计可施了 认识和对待他人的生死。实际上,死亡教育就是帮助人们 但许多临床案例告诉人们,病人的痛苦并不仅仅来自身 在面对死亡(他人的和自己的)时寻求良好的心理支持 体的痛楚,心理上的痛苦也许比身体上的痛楚更加难以忍 人类虽然已经比较深入地了解了自身所处的世界以及受。例如 自身的生理机制,但对于自身的了解还远远不够,尤其是在 张女士是一位40岁的艺术家,从事美术与雕塑工作,半 主观领域,如人死后到何处去的问题。今天,人们当然知道年来因罹患转移性乳癌,由一位非常高明的专科医师治疗。 人类并没有灵魂,死亡就意味着在这个世界上彻底消失,但这位医师运用最高深的知识、使用最先进的科技,而且出于 这不仅无助于解决人类的困惑,反而更增添了人类的苦恼。真正的关心来治疗她的疾病。问题是病人对未来怀着不确 对于那些将要离开这个世界的濒死病人来说,与世诀别的痛定、畏惧、不安全的感觉,但却得不到足够的说明,也未获得 苦是无以名状的。这也是西方人虽然科技发达,但仍然倾向完全正确的讯息。她没有想到,接受放射线治疗之后,乳房 于信仰上帝的原因。在宗教不发达的中国,人们却得不到宗会变形得那么厉害,也没有预料到,接受卵巢切除及荷尔蒙 教的慰籍(有少数病人濒死阶段倾向于信仰宗教)。死亡教治疗之后,会变得臃肿、肥胖、多毛和丧失性欲。在右肩胛窝 育的目的就是要帮助人们解决这样的人生困惑,消除人们的的肿块使她的右手无力,不能再绘画,再无法从事雕塑工作, 心理痛苦 心理上非常郁闷。同时,她常常梦见自己在同死神接触。她 从每个人都必然会遇到亲友死亡并且自己也必然死亡感到自己要不久于人世了,这种想法时常使她感到恐怖和室 这一点来说,死亡教育应该面向每一个社会成员。但就医护息。每一次,当化学药物治疗使症状减轻时,她就重燃一丝 人员的职责来看,应该首先面向将来要做临床工作的医学希望,但是新的症状总是不断出现最近更发生股骨的骨折, 医师不同意立即进行手术,她只得卧床休息,疼痛不断。新 2什么是医护人员的职责? 的化学疗法开始时,病人心里一方面又燃起希望,一方面又 人们通常所理解的医护人员的职责往往限于生物医学害怕新的症状出现,化学治疗药物引起的恶心和呕吐令她难 91994-2007ChinaAcademicjOUrnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
从医护人员的职责看死亡教育 王云岭1 ,郑林娟1 ,孙洪岩2 (1 山东大学医学院医学伦理学研究室 ,山东 济南 250012 ;2 山东大学齐鲁医院肿瘤防治研究中心血液科 ,山东 济南 250012) 〔摘 要〕本文从分析生物 - 心理 - 社会医学模式下医护人员的职责入手 ,认为医护人员的职责不仅是 关注疾病的预防和治疗 ,还应是关注病人的心理问题 ,由此认为死亡教育 ,首先是医护人员自身的死亡教育 , 然后是对病人及其家属的死亡教育 ,十分重要 ,并对死亡教育的形式进行了探讨。 〔关键词〕死亡教育 ;生物 - 心理 - 社会医学模式 ;医护人员的职责 〔中图分类号〕R395. 1 〔文献标识码〕A 〔文章编号〕1001 - 8565(2004) 05 - 0036 - 03 Remark on Death Education from the point of Medical Personnel’s Duty Wang Yunling1 , Zheng Linjuan1 , Sun Hongyan2 (1 Department of Medical Ethics , Medical School of Shandong University , Jinan ,250012 , China ; 2 Department of Haematology , Center for Tumor Prevention and Cure Research , Qilu Hospital of Shangdong University , Jian ,250012 , China) Abstract :Through analyzing medical personnel’s duty under Bio - psycho - social Medical Mode , this paper states that medical personnel’s duty should be emphasized not only on preventing and curing diseases , but also on solving pa2 tients’psychological problems. Therefore it states that death education , first , to medical professionals themselves ,sec2 ond ,to the patients and their family ,is very important ,at last it also inquires into the mode of death education. Key words :death education ,Bio - psycho - social Medical Mode ,medical personnel’s duty 人们历来对死亡怀有一种原始的、普遍的恐惧心理。卢 梭说“谁要是自称面对死亡无所畏惧 : ,他便是撒谎。人皆怕 死 ,这是有感觉的生物的重要规律 ,没有这个规律 ,整个人类 很快就要毁灭。”死亡恐惧永远存在于人的精神活动中。[1 ]对 于中国人而言 ,文化传统使得死亡带有极强的神秘化色 彩 , [2 ]这更使死亡显得极度恐怖 ,使生者对死亡产生害怕、焦 虑与痛苦的感受。如果这种负面情绪长期得不到缓解 ,对人 体将产生极大的危害。因此 ,倡导死亡教育极为必要。 1 什么是死亡教育 ? 祝世讷在《医学伦理学辞典》中对死亡教育的解释是 :所 谓死亡教育 ,是就如何认识和对待死亡而对人进行的教育。 其主旨在于使人正确地认识和对待人人都不可回避的生死 问题 ,首先是正确地认识和对待自己的生死 ,同时也正确地 认识和对待他人的生死。[3 ]实际上 ,死亡教育就是帮助人们 在面对死亡(他人的和自己的) 时寻求良好的心理支持。 人类虽然已经比较深入地了解了自身所处的世界以及 自身的生理机制 ,但对于自身的了解还远远不够 ,尤其是在 主观领域 ,如人死后到何处去的问题。今天 ,人们当然知道 人类并没有灵魂 ,死亡就意味着在这个世界上彻底消失 ,但 这不仅无助于解决人类的困惑 ,反而更增添了人类的苦恼。 对于那些将要离开这个世界的濒死病人来说 ,与世诀别的痛 苦是无以名状的。这也是西方人虽然科技发达 ,但仍然倾向 于信仰上帝的原因。在宗教不发达的中国 ,人们却得不到宗 教的慰籍(有少数病人濒死阶段倾向于信仰宗教) 。死亡教 育的目的就是要帮助人们解决这样的人生困惑 ,消除人们的 心理痛苦。 从每个人都必然会遇到亲友死亡并且自己也必然死亡 这一点来说 ,死亡教育应该面向每一个社会成员。但就医护 人员的职责来看 ,应该首先面向将来要做临床工作的医学 生。 2 什么是医护人员的职责 ? 人们通常所理解的医护人员的职责往往限于生物医学 模式 ,如救死扶伤。但是 ,自从 1977 年美国纽约罗彻斯特 (Rocester) 大学医学院恩格尔教授提出生物 - 心理 - 社会医 学模式[4 ]以来 ,医护人员的职责就从以疾病为中心转向以病 人为中心。这就是说 ,预防和治疗疾病仍然是医护人员的职 责 ,但却不是医护人员的全部职责 ,医护人员还应该关心疾 病以外整个人的问题。这一点 ,已经越来越为各国医学界所 接受。 然而 ,现代医院里面见病不见人的生物医学模式观念和 做法依旧根深蒂固。在医生和护士眼里 ,只有疾病才是他们 的工作对象 ,至于其他如病人心理问题、行为问题、经济问题 则超出了他们的考虑。这使那些患了绝症濒临死亡的病人 感到极为无助 ,因为对于绝症 ,医生和护士只能加大药物用 量以维持他们的生物性存在 ,除此之外 ,就再无计可施了。 但许多临床案例告诉人们 ,病人的痛苦并不仅仅来自身 体的痛楚 ,心理上的痛苦也许比身体上的痛楚更加难以忍 受。例如 : 张女士是一位 40 岁的艺术家 ,从事美术与雕塑工作 ,半 年来因罹患转移性乳癌 ,由一位非常高明的专科医师治疗。 这位医师运用最高深的知识、使用最先进的科技 ,而且出于 真正的关心来治疗她的疾病。问题是 :病人对未来怀着不确 定、畏惧、不安全的感觉 ,但却得不到足够的说明 ,也未获得 完全正确的讯息。她没有想到 ,接受放射线治疗之后 ,乳房 会变形得那么厉害 ,也没有预料到 ,接受卵巢切除及荷尔蒙 治疗之后 ,会变得臃肿、肥胖、多毛和丧失性欲。在右肩胛窝 的肿块使她的右手无力 ,不能再绘画 ,再无法从事雕塑工作 , 心理上非常郁闷。同时 ,她常常梦见自己在同死神接触。她 感到自己要不久于人世了 ,这种想法时常使她感到恐怖和窒 息。每一次 ,当化学药物治疗使症状减轻时 ,她就重燃一丝 希望 ,但是新的症状总是不断出现 ,最近更发生股骨的骨折 , 医师不同意立即进行手术 ,她只得卧床休息 ,疼痛不断。新 的化学疗法开始时 ,病人心里一方面又燃起希望 ,一方面又 害怕新的症状出现 ,化学治疗药物引起的恶心和呕吐令她难 — 63 — 中国医学伦理学 2004 年 10 月第 17 卷第 5 期总第 97 期
中国医学伦理学2004年10月第17卷第5期总第97期 受,但是头发全部脱落和将要离世的想法更令她难过 者比前者更重要。美国医学家玛斯雅森( H Mathiasen)认为 对张女士来说,乳房变形、体态臃肿、肥胖和身体多毛、“如果医学教育不研究医生一病人关系中的精神和情感问 丧失性欲也许比癌细胞增生更加恐怖。同时,死亡的阴影就题,那么它所培养的医生就不会有效地工作,因为最好的治 象达摩克利斯之剑时刻高悬在她的头顶。她所承受的心理疗方法常常不是寓于刻板的科学法则之中,而只能从病人的 压力几乎使她崩溃,而医生却丝毫没有顾及到她的感受,也人类需要的评定中得到。意识到人类苦恼的医生才是个好 没有采取任何有效措施。 医生。”什么是人类的苦恼呢?疾病带来的肉体痛苦固然是 今天,身患绝症或某些慢性病的人,到了晚期在医院里人类的苦恼,但显然不是唯一的苦恼。对某些病人来说,肉 受尽折磨之后死去,成为通常的死亡模式。医务工作者由于体上的痛苦可能是次要的,心理上的痛苦也许更加难以承 职业的特点会经常面对临终病人及其家属。一个人的濒临受,尤其是濒死病人的心理痛苦,更是常人难以想象的。对 死亡,不仅使这个人本人恐惧、焦虑,还常常使这个人的家人病人及其家属进行心理干预,缓解或消除他们的心理痛苦 心绪不宁,并在这个人死后经受很长时间的心理折磨。由于同样是医护人员的职责。死亡教育有助于医护人员掌握心 缺乏有效的教育和疏导措施,这种心理折磨带来的负面效应理干预的技术与能力 常常是持久的,并严重影响健康 最后,死亡教育可能有利于提高临床疗效。国家心血管 笼统地说,医护人员的职责应该是帮助病人。这是生物病科研领导小组组长、北京安贞医院的洪昭光教授在做健康 心理·社会医学模式的精髓所在。事实上医学本来就是教育时曾经提到过,美国人治癌症,一个一个地治,病人容易 作为一项助人的艺术产生和发展的,但怎么助人,今天医学死亡,效果不好。而小组治疗则不一样,癌症病人每周七、八 的理解却是有偏差的。为此,19%年11月,包括中国在内14个人一块儿座谈,一起聊天,互相介绍经验,互相鼓励,就可 个国家的代表提出了新的医学!的预防疾病和损伤,促进以使化疗副作用减小,降低病人死亡率。那些抗癌明星们没 和维护健康;解除由疾病引起的疼痛和不幸;照顾和治愈有有一个人说自己是靠药物延长寿命,而都认为自己心情很愉 亡。对医学目的的这种理解,实际上就是着眼于把病人看都是心态良好,心理平衡。其实,死亡教育也具有同样的效 作一个整体的人,而不是仅仅着眼于病人的疾病。就此而果。尽管没有确切资料证明这一点,但是从死亡教育以改善 言,对于绝症晚期病人,医护人员并不是无所作为,而是仍然病人不良心理为目的这一点而言,应该有助于提高病人的治 有大量的工作要做,即使病人已经死亡,医护人员的工作也疗效果 仍然没有结束。这一阶段,医护人员的工作重点不在于使病3.2怎样对病人及其家属开展死亡教育 人康复或延长寿命,而在于帮助病人和家属在死亡面前有良 由于传统文化的影响,中国人一直讳言死亡。在生命还 好的心理适应。这也是“助人”的一个方面,而且是一个重要很旺盛的时候就谈论死亡问题被认为是不吉利的。6这种状 的方面。新的医学目的中所谓“追求安详死亡”,就是让濒死况可能使得人们不愿意触及死亡教育。然而,许多临床实践 病人安宁、无痛苦地离去,既包括生理上的舒适,也包括心灵经验告诉人们,死亡教育对于病人意义重大 上的宁静,即心理适应良好。要做到这一点,就必须通过死 武汉大学的段德智教授可谓中国大陆开展死亡教育之 9他主要通过开设专题讲座的形式进行死亡教育。 3医护人员应该加强对自身的死亡教育,并对病人及其家但是这种方法能否适用于病人及其家属尚有待研究。不过 属开展死亡教育 洪昭光教授在健康教育中提到的病人之间的小型座谈会形 上述分析表明了死亡教育的必要性。但是首先要接受式是具有可行性的。从理论上说,处于相同境遇中的人们之 死亡教育的不是病人和他们的家属,而是医护人员自身。我间的相互诉说有助于心理压力的减轻,对于缓解心理痛苦是 们现有的医学教育体系中并没有死亡教育课程,绝大多数医有利的。对于此种形式,医护人员的作用是把病人组织在 护人员在濒死病人及其家属面前表现得麻木不仁,无动于起座谈。当然,医护人员也可以在座谈中起到答疑作用。 衷,缺乏人情味。医护人员冰冷的面孔常使得死者家属更加 在我国,有组织地开展死亡教育的机构应该首推上海市 心寒。许多家属在亲人死亡之际表现出绝望的无助感。 癌症康复学校。该校采取学习班制,每期为2个半月,以患 帮助病人及其家属适应死亡,这应该成为医护人员的职病1~2年的癌症病人为教学对象,用医疗讲座、气功锻炼 责。从这个角度来说,应该加强对病人及其家属的死亡教康复旅游、文化娱乐活动等手段,帮助病人走出情绪低谷,树 育,但要从加强对医护人员的死亡教育做起,首先是对医学立信心这种形式同座谈会的形式是相似的,都运用了同 生的死亡教育。 样的心理学原理。 3.1死亡教育的意义 在对病人及家属的死亡教育中最容易遇到的问题是他 首先,死亡教育有助于医学生形成科学的人生观和死亡们对死亡的忌讳。这是许多医护人员感到在实践中死亡教 育难以开展的主要原因。我们认为,死亡教育并非必然要触 据北京心理危机研究与干预中心的调查分析,自杀已成及死亡这样的字眼。死亡教育的实质是帮助人们认清生命 为15至34岁人群的首位死因。所以对于医学生而言,树立的本质,让人们接受生命的自然规律。死亡教育的目的并非 科学的人生观和死亡观是至关重要的。16世纪法国作家蒙劝导人们死亡,而是帮助人们活得更好。从这个意义上讲, 田告诉人们:谁教会人死亡,就是教会人生活。但是在中国,能够激发人们生命活力和动力的教育形式都是死亡教育的 文化传统的原因使人们总是倾向于回避死亡话题。这显然好形式。这也是死亡教育在中国台湾地区被本土化为“生死 不是明智的态度。在大学生活中,学习压力、经济压力情感教育”的重要原因 挫折、就业压力等问题,很多大学生都会遇到。问题是积极 但是由于死亡教育在我国毕竟是一个新事物,就目前情 地还是消极地对待。医学生作为大学生的一个重要组成部况而言,开展死亡教育还有很长的路要走,尤其是死亡教育 分,会遇到比其他专业大学生更多的挑战(如在解剖课中会的形式还有待于继续研究 直接面对尸体,以及比其他专业大学生对生命有更为理性的 参考文献 解析性认识),所以更应该树立科学的人生态度。医学生只[1]沈毅人对死亡的态度及其意义[1浙江学刊,1995,5 有具备科学的人生观和死亡观,成为豁达乐观的医护人员 才能更好地帮助病人。死亡教育可以很好地完成这个任务。[2]郑晓江.中国人死亡态度之探讨—死亡的神秘化 其次,死亡教育可以培养医护人员掌握对濒死病人及其 [J].上饶师范学 2000,5:7 家属进行心理干预的技术与能力。医护人员不仅要关注病[3]杜治政许志伟医学伦理学辞典M]郑州:郑州大学 人的疾病,更应该关注病人的心理感受和社会行为,有时,后 出版社2002.414 01994-2007ChinaAcademicJOurmalElectronicPublishingHouseAllrightsreservedhttp://www.cnki.net
受 ,但是头发全部脱落和将要离世的想法更令她难过。 对张女士来说 ,乳房变形、体态臃肿、肥胖和身体多毛、 丧失性欲也许比癌细胞增生更加恐怖。同时 ,死亡的阴影就 象达摩克利斯之剑时刻高悬在她的头顶。她所承受的心理 压力几乎使她崩溃 ,而医生却丝毫没有顾及到她的感受 ,也 没有采取任何有效措施。 今天 ,身患绝症或某些慢性病的人 ,到了晚期在医院里 受尽折磨之后死去 ,成为通常的死亡模式。医务工作者由于 职业的特点会经常面对临终病人及其家属。一个人的濒临 死亡 ,不仅使这个人本人恐惧、焦虑 ,还常常使这个人的家人 心绪不宁 ,并在这个人死后经受很长时间的心理折磨。由于 缺乏有效的教育和疏导措施 ,这种心理折磨带来的负面效应 常常是持久的 ,并严重影响健康。 笼统地说 ,医护人员的职责应该是帮助病人。这是生物 - 心理 - 社会医学模式的精髓所在。事实上 ,医学本来就是 作为一项助人的艺术产生和发展的 ,但怎么助人 ,今天医学 的理解却是有偏差的。为此 ,1996 年 11 月 ,包括中国在内 14 个国家的代表提出了新的医学目的 :预防疾病和损伤 ,促进 和维护健康 ;解除由疾病引起的疼痛和不幸 ;照顾和治愈有 病的人 ,照料那些不能治愈的人 ; 避免早死 ,追求安详死 亡[5 ] 。对医学目的的这种理解 ,实际上就是着眼于把病人看 作一个整体的人 ,而不是仅仅着眼于病人的疾病。就此而 言 ,对于绝症晚期病人 ,医护人员并不是无所作为 ,而是仍然 有大量的工作要做 ,即使病人已经死亡 ,医护人员的工作也 仍然没有结束。这一阶段 ,医护人员的工作重点不在于使病 人康复或延长寿命 ,而在于帮助病人和家属在死亡面前有良 好的心理适应。这也是“助人”的一个方面 ,而且是一个重要 的方面。新的医学目的中所谓“追求安详死亡”,就是让濒死 病人安宁、无痛苦地离去 ,既包括生理上的舒适 ,也包括心灵 上的宁静 ,即心理适应良好。要做到这一点 ,就必须通过死 亡教育。 3 医护人员应该加强对自身的死亡教育 ,并对病人及其家 属开展死亡教育 上述分析表明了死亡教育的必要性。但是首先要接受 死亡教育的不是病人和他们的家属 ,而是医护人员自身。我 们现有的医学教育体系中并没有死亡教育课程 ,绝大多数医 护人员在濒死病人及其家属面前表现得麻木不仁 ,无动于 衷 ,缺乏人情味。医护人员冰冷的面孔常使得死者家属更加 心寒。许多家属在亲人死亡之际表现出绝望的无助感。 帮助病人及其家属适应死亡 ,这应该成为医护人员的职 责。从这个角度来说 ,应该加强对病人及其家属的死亡教 育 ,但要从加强对医护人员的死亡教育做起 ,首先是对医学 生的死亡教育。 3. 1 死亡教育的意义 首先 ,死亡教育有助于医学生形成科学的人生观和死亡 观。 据北京心理危机研究与干预中心的调查分析 ,自杀已成 为 15 至 34 岁人群的首位死因。所以对于医学生而言 ,树立 科学的人生观和死亡观是至关重要的。16 世纪法国作家蒙 田告诉人们 :谁教会人死亡 ,就是教会人生活。但是在中国 , 文化传统的原因使人们总是倾向于回避死亡话题。这显然 不是明智的态度。在大学生活中 ,学习压力、经济压力、情感 挫折、就业压力等问题 ,很多大学生都会遇到。问题是积极 地还是消极地对待。医学生作为大学生的一个重要组成部 分 ,会遇到比其他专业大学生更多的挑战 (如在解剖课中会 直接面对尸体 ,以及比其他专业大学生对生命有更为理性的 解析性认识) ,所以更应该树立科学的人生态度。医学生只 有具备科学的人生观和死亡观 ,成为豁达乐观的医护人员 , 才能更好地帮助病人。死亡教育可以很好地完成这个任务。 其次 ,死亡教育可以培养医护人员掌握对濒死病人及其 家属进行心理干预的技术与能力。医护人员不仅要关注病 人的疾病 ,更应该关注病人的心理感受和社会行为 ,有时 ,后 者比前者更重要。美国医学家玛斯雅森 (H·Mathiasen) 认为 , “如果医学教育不研究医生 —病人关系中的精神和情感问 题 ,那么它所培养的医生就不会有效地工作 ,因为最好的治 疗方法常常不是寓于刻板的科学法则之中 ,而只能从病人的 人类需要的评定中得到。意识到人类苦恼的医生才是个好 医生。”什么是人类的苦恼呢 ? 疾病带来的肉体痛苦固然是 人类的苦恼 ,但显然不是唯一的苦恼。对某些病人来说 ,肉 体上的痛苦可能是次要的 ,心理上的痛苦也许更加难以承 受 ,尤其是濒死病人的心理痛苦 ,更是常人难以想象的。对 病人及其家属进行心理干预 ,缓解或消除他们的心理痛苦 , 同样是医护人员的职责。死亡教育有助于医护人员掌握心 理干预的技术与能力。 最后 ,死亡教育可能有利于提高临床疗效。国家心血管 病科研领导小组组长、北京安贞医院的洪昭光教授在做健康 教育时曾经提到过 ,美国人治癌症 ,一个一个地治 ,病人容易 死亡 ,效果不好。而小组治疗则不一样 ,癌症病人每周七、八 个人一块儿座谈 ,一起聊天 ,互相介绍经验 ,互相鼓励 ,就可 以使化疗副作用减小 ,降低病人死亡率。那些抗癌明星们没 有一个人说自己是靠药物延长寿命 ,而都认为自己心情很愉 快 ,充满信心 ,对未来充满希望 ,心理上不害怕。总结原因 , 都是心态良好 ,心理平衡。其实 ,死亡教育也具有同样的效 果。尽管没有确切资料证明这一点 ,但是从死亡教育以改善 病人不良心理为目的这一点而言 ,应该有助于提高病人的治 疗效果。 3. 2 怎样对病人及其家属开展死亡教育 由于传统文化的影响 ,中国人一直讳言死亡。在生命还 很旺盛的时候就谈论死亡问题被认为是不吉利的。[6 ]这种状 况可能使得人们不愿意触及死亡教育。然而 ,许多临床实践 经验告诉人们 ,死亡教育对于病人意义重大。 武汉大学的段德智教授可谓中国大陆开展死亡教育之 第一人。[9 ]他主要通过开设专题讲座的形式进行死亡教育。 但是这种方法能否适用于病人及其家属尚有待研究。不过 , 洪昭光教授在健康教育中提到的病人之间的小型座谈会形 式是具有可行性的。从理论上说 ,处于相同境遇中的人们之 间的相互诉说有助于心理压力的减轻 ,对于缓解心理痛苦是 有利的。对于此种形式 ,医护人员的作用是把病人组织在一 起座谈。当然 ,医护人员也可以在座谈中起到答疑作用。 在我国 ,有组织地开展死亡教育的机构应该首推上海市 癌症康复学校。该校采取学习班制 ,每期为 2 个半月 ,以患 病 1～2 年的癌症病人为教学对象 ,用医疗讲座、气功锻炼、 康复旅游、文化娱乐活动等手段 ,帮助病人走出情绪低谷 ,树 立信心。[10 ]这种形式同座谈会的形式是相似的 ,都运用了同 样的心理学原理。 在对病人及家属的死亡教育中最容易遇到的问题是他 们对死亡的忌讳。这是许多医护人员感到在实践中死亡教 育难以开展的主要原因。我们认为 ,死亡教育并非必然要触 及死亡这样的字眼。死亡教育的实质是帮助人们认清生命 的本质 ,让人们接受生命的自然规律。死亡教育的目的并非 劝导人们死亡 ,而是帮助人们活得更好。从这个意义上讲 , 能够激发人们生命活力和动力的教育形式都是死亡教育的 好形式。这也是死亡教育在中国台湾地区被本土化为“生死 教育”的重要原因。 但是由于死亡教育在我国毕竟是一个新事物 ,就目前情 况而言 ,开展死亡教育还有很长的路要走 ,尤其是死亡教育 的形式还有待于继续研究。 〔参考文献〕 [1 ] 沈毅. 人对死亡的态度及其意义[J ]. 浙江学刊 ,1995 ,5 : 126. [2 ] 郑晓江. 中国人死亡态度之探讨 ———死亡的神秘化 [J ]. 上饶师范学院学报 ,2000 ,5 :7. [3 ] 杜治政. 许志伟. 医学伦理学辞典[M]. 郑州 :郑州大学 出版社 ,2002. 414. 中国医学伦理学 2004 年 10 月第 17 卷第 5 期总第 97 期 — 73 —
中国医学伦理学2004年10月第17卷第5期总第97期 [4]李本富医学伦理学[M]北京:北京医科大学出版社,[9]杨鸿台死亡社会学[M上海:上海社会科学院出版 5]陈晓阳,曹永福医学伦理学[M]济南:山东大学出版0 亡社会学[M]上海:上海社会科学院出版 侯理学 死亡观及死亡教育的哲学浅析[]中国 作者简介 2000,13(4):22 云岭(1974-),男,山东省沾化县人,硕士,山 7]刘月霞,来自生命末段的股切呼唤一论死亡教 东大学医学院讲师。主要从事医学伦理学和医学法 学的教学与研究工作 玉玲,章晓莉临终关怀与死亡教育的进展 收稿日期)2004-07-2 护理管理杂志,2004,1:4 债任编辑李恩昌 (上接第34页 临床伦理案例的决策程序 病人的要求 1、病人的医学问题是什么?病史?诊断?预后 1、病人对治疗表达了哪些意愿? 2病情是急性的?慢性的?危重的?急救的?可复发的?2病人是否已经被告知收益和风险,是否理解,是否表示同 3、治疗的目的有哪些? 意? 4、成功的可能性有多大 3、病人是否神智健全,是否有法律上的能力?如果没有能 5、万一治疗失败,有哪些计划? 力,有什么证据? 6、总之,这个病人如何能从医疗和护理上得到益处,可能的4病人以前是否表达过某种意愿如预嘱? 伤害如何能避免? 5如果病人没有能力做决定,谁是合适的代理人?代理人是 否用合适的标准做事? 6、病人是否不愿意或不能配合治疗?如果是这样,为什么? 7、总之,病人进行选择的权利是否在伦理学和法律上正在被 尊重 相关背景因素 生命质量 1、有无家庭问题而可能影响对治疗的决定? 1治疗或不治疗,病人恢复到正常生命状态的前景如何? 2、有无医护人员的问题而可能影响对治疗的决定? 2、医务人员在评价病人的生命质量时是否存在偏见? 3、有无经济因素? 3、如果治疗成功,病人是否可能在生理上、精神上或社会生 4、有无宗教文化因素 活方面需要承受一些不适? 5、对泄漏秘密可否进行辩护? 4、病人目前或将来的情况是否如此的差,以至于医务人员得 6、有无资源分配问题? 出维持生命没什么意义的判断? 7、有无法律因素卷入对治疗的决定? 5、是否有基本的理由放弃治疗? 8、是否涉及科研或教学? 6、提供舒适的和减轻痛苦的照护计划是什么? 9、是否存在医务人员或机构之间的利益冲突? 有效的医学道德规 许志伟判断医疗无效:医学与哲学的分析[]医学 000,21(12):1·12 德与个人的利益、个人的[6]周济昌.实用肿瘤内科学[M]第2版北京:人民卫生 者利益,使更多患者实现诊 多的[7]王雯姝,张中和.关于“无效治疗”的讨论[1医学与哲 愿意继续寻求医疗服务,事实上也为医院的生存和发展 机会和市场。 [8] 效治疗的概念与道德的争论[]医学与哲 患者作出准确的无效治疗的判断,实现肿瘤专科诊疗[9] Spraker J 7到国的候论理工作1健康报,203.10 最优化伦理学和医学的讨论和实践将继续为该问题提供更 28(8 好的解决思路和方法 [10 Sackett D L, Rosemerg WMC, Gray JAM, et al. Evidence 参考文献 ased medicine: What it is and what it is ot [J] Br Med J []李刚梁红娟,郭照江,等关于肿瘤专科诊疗最优化与 过度医疗[]医学与哲学200425(8):14-16 [11 Kosecoff J, Amuse D, Rogers W H, et al. Eilects of the [2]邱仁宗.利益冲突[]医学与哲学,2001,22(12):21 National Institutes of Health Consensus Development progra on physician practice.JAMA, 1987, 258: 2708-2713 [3] Davis M. Conflicts of Interest, in Ruth Chadwick(editor in hief): Encyclopedia of Applied Ehics [M]. London: A 梁红娟(1974-),女,伦理学硕士 adema Press. 1998 585-595 收稿日期)2004-07-12 债任编辑李恩昌 91994-2007ChinaAcademicjOUrnalElectronicPublishingHouse.alLrightsreservedhttp://www.cnki.net
[4 ] 李本富. 医学伦理学[M]. 北京 :北京医科大学出版社 , 2000. 11 ,63. [5 ] 陈晓阳 ,曹永福. 医学伦理学[M]. 济南 :山东大学出版 社 ,2002. 8 - 9. [6 ] 兰礼吉 ,冯镜. 死亡观及死亡教育的哲学浅析[J ]. 中国 医学伦理学 ,2000 ,13(4) :22. [7 ] 刘月霞. 来自生命末段的殷切呼唤 ———论死亡教育 [J ]. 中华护理杂志 ,1995 ,7 :428. [8 ] 卢锡芝 ,屠玉玲 ,章晓莉. 临终关怀与死亡教育的进展. 护理管理杂志 ,2004 ,1 :46. [9 ] 杨鸿台. 死亡社会学[M]. 上海 :上海社会科学院出版 社 ,1997. 288. [10 ] 杨鸿台. 死亡社会学[M]. 上海 :上海社会科学院出版 社 ,1997. 289. 〔作者简介〕 王云岭(1974 - ) ,男 ,山东省沾化县人 ,硕士 ,山 东大学医学院讲师。主要从事医学伦理学和医学法 学的教学与研究工作。 〔收稿日期〕2004 - 07 - 21 〔责任编辑 李恩昌〕 (上接第 34 页) 临床伦理案例的决策程序 医学指征 1、病人的医学问题是什么 ? 病史 ? 诊断 ? 预后 ? 2、病情是急性的 ? 慢性的 ? 危重的 ? 急救的 ? 可复发的 ? 3、治疗的目的有哪些 ? 4、成功的可能性有多大 ? 5、万一治疗失败 ,有哪些计划 ? 6、总之 ,这个病人如何能从医疗和护理上得到益处 ,可能的 伤害如何能避免 ? 病人的要求 1、病人对治疗表达了哪些意愿 ? 2、病人是否已经被告知收益和风险 ,是否理解 ,是否表示同 意 ? 3、病人是否神智健全 ,是否有法律上的能力 ? 如果没有能 力 ,有什么证据 ? 4、病人以前是否表达过某种意愿 ,如预嘱 ? 5、如果病人没有能力做决定 ,谁是合适的代理人 ? 代理人是 否用合适的标准做事 ? 6、病人是否不愿意或不能配合治疗 ? 如果是这样 ,为什么 ? 7、总之 ,病人进行选择的权利是否在伦理学和法律上正在被 尊重 ? 相关背景因素 1、有无家庭问题而可能影响对治疗的决定 ? 2、有无医护人员的问题而可能影响对治疗的决定 ? 3、有无经济因素 ? 4、有无宗教文化因素 ? 5、对泄漏秘密可否进行辩护 ? 6、有无资源分配问题 ? 7、有无法律因素卷入对治疗的决定 ? 8、是否涉及科研或教学 ? 9、是否存在医务人员或机构之间的利益冲突 ? 生命质量 1、治疗或不治疗 ,病人恢复到正常生命状态的前景如何 ? 2、医务人员在评价病人的生命质量时是否存在偏见 ? 3、如果治疗成功 ,病人是否可能在生理上、精神上或社会生 活方面需要承受一些不适 ? 4、病人目前或将来的情况是否如此的差 ,以至于医务人员得 出维持生命没什么意义的判断 ? 5、是否有基本的理由放弃治疗 ? 6、提供舒适的和减轻痛苦的照护计划是什么 ? 3. 3 用新的医德价值观指导现实中的医学道德实践 准确作出无效治疗的判断 ,解决医患间利益冲突 ,还需 要制定符合实际、有效的医学道德规范 ,树立新的医德价值 观 ,指导医务人员行为。这样的医学道德规范、医德价值观 , 讲医德与行业发展息息相关 ,讲医德与个人的利益、个人的 生存与发展息息相关 ,其符合逻辑发展的结果是 :医学道德 维护了患者利益 ,使更多患者实现诊疗的最优化 ,使更多的 病人愿意继续寻求医疗服务 ,事实上也为医院的生存和发展 提供了机会和市场。 4 结语 为患者作出准确的无效治疗的判断 ,实现肿瘤专科诊疗 最优化 ,伦理学和医学的讨论和实践将继续为该问题提供更 好的解决思路和方法。 〔参考文献〕 [1 ] 李刚 ,梁红娟 ,郭照江 ,等. 关于肿瘤专科诊疗最优化与 过度医疗[J ]. 医学与哲学 ,2004 ,25(8) :14 - 16. [2 ] 邱仁宗. 利益冲突[J ]. 医学与哲学 ,2001 ,22 (12) :21 - 24. [3 ] Davis M. Conflicts of Interest , in Ruth Chadwick( editor in chief) : Encyclopedia of Applied Ethics [ M ]. London : A2 cademia Press ,1998 , 585 - 595. [4 ] Hansen - Flasche J H . When life support is futile[J ]. Chest , 1991 , 100(5) :1191 - 1192. [5 ] 许志伟. 判断医疗无效 :医学与哲学的分析[J ]. 医学与 哲学 ,2000 ,21(12) :1 - 12. [6 ] 周济昌. 实用肿瘤内科学[M]. 第 2 版. 北京 :人民卫生 出版社 , 2003. 33 - 34. [7 ] 王雯姝 ,张中和. 关于“无效治疗”的讨论[J ]. 医学与哲 学 ,2001 ,21(12) :16 - 18. [8 ] 孙力鸥. 无效治疗的概念与道德的争论[J ]. 医学与哲 学 ,2001 ,21(6) :12 - 13. [9 ] Spraker J . 美国的医院伦理工作 [N ]. 健康报 ,2003 - 10 - 28(8) . [10 ] Sackett D L ,Rosemerg WMC , Gray JAM ,et al. Evidence - based medicine : What it is and what it is not[J ]. Br Med J , 1996 ,312 :71 - 72. [11 ] Kosecoff J , Kanouse D ,Rogers W H , et al. Effects of the National Institutes of Health Consensus Development Program on physician practice[J ].JAMA ,1987 ,258 :2708 - 2713. 〔作者简介〕 梁红娟(1974 - ) ,女 ,伦理学硕士。 〔收稿日期〕2004 - 07 - 12 〔责任编辑 李恩昌〕 — 83 — 中国医学伦理学 2004 年 10 月第 17 卷第 5 期总第 97 期