保险合同系列案例解读 、合同成立与生效系列案例 意外事故系列案例 三、不可抗辩系列案例 四、合同解释系列案例 AlA confidential and proprietary information. Not for distribution
| 0 AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 保险合同系列案例解读 一、合同成立与生效系列案例 二、意外事故系列案例 三、不可抗辩系列案例 四、合同解释系列案例
合同成立与生效系列案例 Case One: 金国钟表案例 案情简介:1995年11月25日,金国钟表公司向友邦保险申请财产全保保险,保险费率 为035%,即不动产的保险费用为人民币9800元,动产的保险费为3150美元,保期一 年。1996年7月26日,钟表公司支付友邦保险保费人民币9800元,保险费3150美元未 付,经催促未果,友邦将其诉诸长宁区人民法院。 法院判决:原审法院认为友邦保险同意在保险期间承担保险责任之条款应视为保险合同 以钟表公司先付清保费为生效条件,不动产部分保费已付故已生效,动产部分保费未付 故未生效,判决驳回友邦诉请。友邦保险提起上诉,上级人民法院认为本案保险合同成 立,判决钟表公司应向友邦保险支付保险费3150美元。 案例评析:合同成立、合同生效与开始承担保险责任时间三个概念的区分 AlA confidential and proprietary information. Not for distribution
| 1 AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 一、合同成立与生效系列案例 Case One： 金国钟表案例 案情简介：1995年11月25日，金国钟表公司向友邦保险申请财产全保保险，保险费率 为0.35%,即不动产的保险费用为人民币9800元，动产的保险费为3150美元，保期一 年。1996年7月26日，钟表公司支付友邦保险保费人民币9800元，保险费3150美元未 付，经催促未果，友邦将其诉诸长宁区人民法院。 法院判决：原审法院认为友邦保险同意在保险期间承担保险责任之条款应视为保险合同 以钟表公司先付清保费为生效条件，不动产部分保费已付故已生效，动产部分保费未付 故未生效，判决驳回友邦诉请。友邦保险提起上诉，上级人民法院认为本案保险合同成 立，判决钟表公司应向友邦保险支付保险费3150美元。 案例评析：合同成立、合同生效与开始承担保险责任时间三个概念的区分
合同成立与生效系列案例 Case Two 信诚案例 案情简介:2001年10月5日,谢某投保信诚人寿保险100万元,附加长期意外伤害保险200万 元,被告审核谢某的投保资料时发现,谢某投保高达300万的保险金额,却没有提供相应的 财务状况证明。10月10日,被告要求谢某10天内补充提交有关财务状况证明,并按核保要求 进行身体检查,否则视为取消投保申请,将向其退回预交保费。10月17日,某到被告 行了身体,但仍未提交状况明。10月18日凌晨某因故身亡。10月18日上午8时, 被告接到医院的体检通知,因谢某身体问题,需要增加保险费,才能承保,请谢某决定是否 接受以新的保费条件投保。谢某家人称谢某已出国,无法联络。2001年11月13日谢母向被告 告知保险事故并提出索赔申请。2002年1月14日被告后在理答中称,根据主合 同,同意付主合同寿险保金100万元;同被告事故生其尚未同意承保(未出保 ),故拒付附加合同的意外事故保险金200万元。2002年7月16日母至广州市天河区 法院,求判决被告支付“信附加期意外害保”保险金200万元,以及延理上述金 所致的利息 AlA confidential and ation. Not for distribution
| 2 AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 一、合同成立与生效系列案例 Case Two: 信诚案例 案情简介:2001年10月5日，谢某投保信诚人寿保险100万元，附加长期意外伤害保险200万 元，被告审核谢某的投保资料时发现，谢某投保高达300万的保险金额，却没有提供相应的 财务状况证明。10月10日，被告要求谢某10天内补充提交有关财务状况证明，并按核保要求 进行身体检查，否则视为取消投保申请，将向其退回预交保费。 10月17日，�某到被告�� 行了身体��，但仍未提交��状况�明。10月18日凌晨�某因故身亡。10月18日上午8时， 被告接到医院的体检通知，因谢某身体问题，需要增加保险费，才能承保，请谢某决定是否 接受以新的保费条件投保。谢某家人称谢某已出国，无法联络。2001年11月13日谢母向被告 告知保险事故并提出索赔申请。 2002年1月14日被告���后在理�答�中称，根据主合 同，同意�付主合同寿险保�金100万元；同�被告��事故�生�其尚未同意承保(未�出保 �)，故拒��付附加合同的意外事故保险金200万元。2002年7月16日�母�至广州市天河区 法院，�求判决被告支付“信�附加�期意外�害保� ”保险金200万元，以及延�理�上述金 �所致的利息
信诚案例 法院判决:一审法院认为由于谢某与被告的保险代理人共同签署了投保书,谢某和被告的 权利义务明确,加上谢某翌日又缴付了首期保费,也就是说,作为投保人在保险合同成 立后应负的主要义务,谢某已履行。因此,认为这份保险合同及其附加合同均已成立 有效,谢某、被告均应按约履行。法院判决被告在按主合同付100万元之后再追加 付附加合同的200万元。被告不服提起上诉,二审法院认为,至谢某遇害身亡时,上诉 人尚未作出核保的承诺,亦未出具保单,故附加长期意外伤害保险承担保险责任期间尚 未开始,上诉人对于发生在保险责任期间之外的意外伤害事故无需承担保险责任。判决 撒销一审判决,驳回原告的诉讼请求。 案例评析: (1)暂保单 Aom2.符合承保条件。推定生效
| 3 AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 信诚案例 法院判决:一审法院认为,由于谢某与被告的保险代理人共同签署了投保书，谢某和被告的 权利义务明确，加上谢某翌日又缴付了首期保费，也就是说，作为投保人在保险合同成 立后应负的主要义务，谢某已履行。因此，认为这份保险合同及其附加合同均已成立、 有效，谢某、被告均应按约履行。法院判决被告��在按主合同�付100万元之后再追加 �付附加合同的200万元。被告不服提起上诉，二审法院认为，至谢某遇害身亡时，上诉 人尚未作出核保的承诺，亦未出具保单，故附加长期意外伤害保险承担保险责任期间尚 未开始，上诉人对于发生在保险责任期间之外的意外伤害事故无需承担保险责任。判决 撤销一审判决，驳回原告的诉讼请求。 案例评析: （1）暂保单 （2）符合承保条件——推定生效
合同成立与生效系列案例 Case Three. 代签名保单无效案例 案情简介:投保人蔡某于2001年7月23日为其女儿向友邦公司投保了“年年红二十年期两全 保险(分红型)”,友邦公司经核保同意承保,并于同月28日签发了保单。经查,投保单中 被保险人一栏由蔡某代女儿签名,蔡某女儿称二年后知悉此事,遂提出异议,并由蔡某向友 邦公司提出保单无效,全额退还已缴保险费共计人民币10,230元的要求。 法院判决:一审法院认为蔡某代其女儿(被保险人)签名违反了法定义务,导致保险合同无 效,应承担主要的缔约过失责任。友邦公司审核不严,应承担次要责任。友邦公司应退还全 部保险费,但蔡某应赔偿友邦公司遭受的经济损失。经济损失应当参照保险合同现金价值表 所载的金额与全部所缴保险费之差额计算,蔡某应对其差额的70%承担赔偿责任,友邦公司 承担该差额的30%的金额,判决生效双方均未提起上诉。 案例评析 (1)代签名在新旧保险法条件下的不同后果 AlA confidential and proprietary information. Not for distribution
| 4 AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 一、合同成立与生效系列案例 Case Three： 代签名保单无效案例 案情简介：投保人蔡某于2001年7月23日为其女儿向友邦公司投保了“年年红二十年期两全 保险（分红型）”，友邦公司经核保同意承保，并于同月28日签发了保单。经查，投保单中 被保险人一栏由蔡某代女儿签名，蔡某女儿称二年后知悉此事，遂提出异议，并由蔡某向友 邦公司提出保单无效，全额退还已缴保险费共计人民币10,230元的要求。 法院判决：一审法院认为蔡某代其女儿（被保险人）签名违反了法定义务，导致保险合同无 效，应承担主要的缔约过失责任。友邦公司审核不严，应承担次要责任。友邦公司应退还全 部保险费，但蔡某应赔偿友邦公司遭受的经济损失。经济损失应当参照保险合同现金价值表 所载的金额与全部所缴保险费之差额计算，蔡某应对其差额的70%承担赔偿责任，友邦公司 承担该差额的30%的金额，判决生效双方均未提起上诉。 案例评析： （1） 代签名在新旧保险法条件下的不同后果； （2） 代签名保单无效后的责任承担问题
二、意外事故系列案例 Case One 泡温泉猝死保险理赔纠纷案 案情简介:2009年8月,47岁的吴先生参加了单位组织的带薪休假赴海南旅游,旅游之前, 单位委托旅行社为参加此次旅游的全部人员购买了某人寿保险公司的综合意外伤害保险。吴 先生在抵达海南的第二天不幸猝死,其家属向保险公司提出理赔申请遭拒,遂向法院提起诉 讼。 法院判决:一审法院认为猝死是指平时身体健康的人,因潜在的自然疾病突然发作或恶 化,而发生的急剧死亡。造成猝死有多种诱因也可无明显诱因,由此可见,猝死包括非疾病 的意外死亡,根据吴先生生前的医疗记录,没有载明其存在可能引发死亡的疾病,不能认定 吴先生猝死是由疾病所致,根据合同法,保险法等相关法律,判决某保险公司给付意外死亡 保险金13万元。 案例评析:(1)猝死的本质含义是什么; (2)举证倒置的错误适用; AlA confidential and proprietary information. Not for distribution
| 5 AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 二、意外事故系列案例 Case One： 泡温泉猝死保险理赔纠纷案 案情简介：2009年8月，47岁的吴先生参加了单位组织的带薪休假赴海南旅游，旅游之前， 单位委托旅行社为参加此次旅游的全部人员购买了某人寿保险公司的综合意外伤害保险。吴 先生在抵达海南的第二天不幸猝死，其家属向保险公司提出理赔申请遭拒，遂向法院提起诉 讼。 法院判决：一审法院认为猝死是指平时身体健康的人，因潜在的自然疾病突然发作或恶 化，而发生的急剧死亡。造成猝死有多种诱因也可无明显诱因，由此可见，猝死包括非疾病 的意外死亡，根据吴先生生前的医疗记录，没有载明其存在可能引发死亡的疾病，不能认定 吴先生猝死是由疾病所致，根据合同法，保险法等相关法律，判决某保险公司给付意外死亡 保险金13万元。 案例评析：（1）猝死的本质含义是什么； （2）举证倒置的错误适用； （3）保险公司条款的缺陷
二、意外事故系列案例 Case Two 黄浦法院审理的友邦案例 案情简介:投保人杨某于2009年7月21日向友邦公司投保意外伤害保险,保险合同条款约定 :“在本合同有效期内,若被保险人因遭受本合同定义的意外事故,且自该事故发生之日 起180天内身故的(不包括猝死),则本公司给付等值于本合同基本保险金额的意外身故保 险金予健在的身故保险金受益人”。2010年10月26日杨某在其居所内猝死,其家属向友邦 公司提出意外身故保险金的理赔申请。友邦公司不同意给付意外事故保险金。杨某家属遂向 法院提起诉讼。 法院判决:一审法院认为保险合同包括投保单,保单签收回执均经杨某亲笔签名确认,且明 确表示其已理解了保险条款的内容。根据保险合同的约定,投保人(杨某)可在收到保险合 同正本并书面签收后的十天内行使合同撤销权,杨某在理解合同内容后既未表示异议,也未 行使合同撤销权,应当视为接受保险合同条款。保险合同条款对当事人均有效力,另外,由 于友邦公司接到报案时杨某遗体已被火化,致使友邦公司无法通过尸检查明杨某死亡的原 因。据此,祛院判决驳回某家属的给付意外身故保险金的诉讼请求
| 6 AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 二、意外事故系列案例 Case Two： 黄浦法院审理的友邦案例 案情简介：投保人杨某于2009年7月21日向友邦公司投保意外伤害保险，保险合同条款约定 ：“在本合同有效期内，若被保险人因遭受本合同定义的意外事故，且自该事故发生之日 起180天内身故的（不包括猝死），则本公司给付等值于本合同基本保险金额的意外身故保 险金予健在的身故保险金受益人”。2010年10月26日杨某在其居所内猝死，其家属向友邦 公司提出意外身故保险金的理赔申请。友邦公司不同意给付意外事故保险金。杨某家属遂向 法院提起诉讼。 法院判决：一审法院认为保险合同包括投保单，保单签收回执均经杨某亲笔签名确认，且明 确表示其已理解了保险条款的内容。根据保险合同的约定，投保人（杨某）可在收到保险合 同正本并书面签收后的十天内行使合同撤销权，杨某在理解合同内容后既未表示异议，也未 行使合同撤销权，应当视为接受保险合同条款。保险合同条款对当事人均有效力，另外，由 于友邦公司接到报案时杨某遗体已被火化，致使友邦公司无法通过尸检查明杨某死亡的原 因。据此，法院判决驳回杨某家属的给付意外身故保险金的诉讼请求
黄浦法院审理的友邦案例 案例评析: 事实认定:(1)保险合同条款对猝死不属于意外已经作出了明确的约定; (2)友邦公司对保险条款包括保险责任条款已经尽到了履行说明 义务; (3)杨某家属未尽到意外事故的举证责任。 法理探究:(1)猝死的本质含义到底是什么? (2)猝死符不符合保险意义上的意外定义; (3)索赔人的举证责任; (4)保险公司的举证责任 AlA confidential and proprietary information. Not for distribution
| 7 AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 黄浦法院审理的友邦案例 案例评析： 事实认定：（1）保险合同条款对猝死不属于意外已经作出了明确的约定； （2）友邦公司对保险条款包括保险责任条款已经尽到了履行说明 义务； （3）杨某家属未尽到意外事故的举证责任。 法理探究： （1）猝死的本质含义到底是什么？ （2）猝死符不符合保险意义上的意外定义； （3）索赔人的举证责任； （4）保险公司的举证责任
二、意外事故系列案例 Case Three 1、意外事故的四性案例之外来性 案情简介:被保险人张某于2000年3月1日投保台湾南山人寿意外伤害保险并含有一个附加 意外住院医疗保险,保险条款约定,如被保险人在保险期间发生意外事故,导致被保险人住 院治疗,保险公司将根据保险合同约定承担赔偿责任。2000年6月,被保险人外出旅游,住 宿时被毒蚊子叮咬发病,并送至医院治疗发生医疗费用,遂向保险公司提出理赔,保险公司 认为蚊子叮咬不属于意外事故范畴拒绝理赔,张某随后向法院提起诉讼。 法院判决:法院判决认为蚊子叮咬性质不属于意外事故的外来的特性,蚊子本身不具有外来 的致害物的特性,仅仅是传播媒介,不同于毒蛇,其咬人具有明显的外来物的特性。故驳回 被保险人的诉请。 案例评析:外来性是意外事故应具有的特性。通常表现为外来物致伤被保险人,非外来物致 伤不构成“意外”之特性,而蚊子作为媒介传播病毒,与毒蛇是不同的,毒蛇本身是具有毒 性的,不是媒介,它构成外来物这一特性。因此,可以断定蚊子叮咬致伤不是意外,而毒蛇 AlA confidential and proprietary information. Not for distribution
| 8 AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 二、意外事故系列案例 Case Three： 1、意外事故的四性案例之外来性 案情简介：被保险人张某于2000年3月1日投保台湾南山人寿意外伤害保险并含有一个附加 意外住院医疗保险，保险条款约定，如被保险人在保险期间发生意外事故，导致被保险人住 院治疗，保险公司将根据保险合同约定承担赔偿责任。2000年6月，被保险人外出旅游，住 宿时被毒蚊子叮咬发病，并送至医院治疗发生医疗费用，遂向保险公司提出理赔，保险公司 认为蚊子叮咬不属于意外事故范畴拒绝理赔，张某随后向法院提起诉讼。 法院判决：法院判决认为蚊子叮咬性质不属于意外事故的外来的特性，蚊子本身不具有外来 的致害物的特性，仅仅是传播媒介，不同于毒蛇，其咬人具有明显的外来物的特性。故驳回 被保险人的诉请。 案例评析：外来性是意外事故应具有的特性。通常表现为外来物致伤被保险人，非外来物致 伤不构成“意外”之特性，而蚊子作为媒介传播病毒，与毒蛇是不同的，毒蛇本身是具有毒 性的，不是媒介，它构成外来物这一特性。因此，可以断定蚊子叮咬致伤不是意外，而毒蛇 致人伤亡则属于“意外
2、意外事故的四性案例之突发性 案情简介:2009年8月,被保险人王某于1998年向友邦广州分公司投保终身寿险 及附加意外伤害保险,由于被保险人王某系70多岁的孤老,2009年冬寒潮来袭, 温度骤降,王某晚上在家自行洗脚,第二天被发现在洗脚时身亡。受益人遂向友 邦公司提出(寿险)身故保险金与意外身故保险金理赔,友邦公司同意赔付寿险 保险金,但不同意赔付意外身故保险金。认为王某在广州居屋内被冻死缺乏意外 事故突发性的证据,受益人提供王某系意外身故的证据不充分,故不予赔付意外 事故保险金,受益人收到友邦公司拒赔信后没有向法院提起诉讼。本案终结。 案例评析:突发性是意外事故应具有的特性,通常表现为在极短的时间内发生的 事件,任何缓慢的过程或时间积累的过程,不具有突发性的特征,上述案例发生 的致人死亡,不具有意外突发性的特征,应该说老人的死亡不属于意外死亡,准 确地讲,老人死亡不完全是被冻死,而是寒冷致使年老多病的老人死亡,气温骤 降,应该说是一个过程,不具有瞬间、一刹那的特性 AlA confidential and proprietary information. Not for distribution
| 9 AIA confidential and proprietary information. Not for distribution. 2、意外事故的四性案例之突发性 案情简介：2009年8月，被保险人王某于1998年向友邦广州分公司投保终身寿险 及附加意外伤害保险，由于被保险人王某系70多岁的孤老，2009年冬寒潮来袭， 温度骤降，王某晚上在家自行洗脚，第二天被发现在洗脚时身亡。受益人遂向友 邦公司提出（寿险）身故保险金与意外身故保险金理赔，友邦公司同意赔付寿险 保险金，但不同意赔付意外身故保险金。认为王某在广州居屋内被冻死缺乏意外 事故突发性的证据，受益人提供王某系意外身故的证据不充分，故不予赔付意外 事故保险金，受益人收到友邦公司拒赔信后没有向法院提起诉讼。本案终结。 案例评析：突发性是意外事故应具有的特性，通常表现为在极短的时间内发生的 事件，任何缓慢的过程或时间积累的过程，不具有突发性的特征，上述案例发生 的致人死亡，不具有意外突发性的特征，应该说老人的死亡不属于意外死亡，准 确地讲，老人死亡不完全是被冻死，而是寒冷致使年老多病的老人死亡，气温骤 降，应该说是一个过程，不具有瞬间、一刹那的特性