第九章临床常见病原体检验 【学习要求】 1.掌握各种标本采集的原则和临床意义：常见细菌耐药机制，并能进行简单的临床病例 分析。 2.熟悉病原生物学检验的临床应用、标本采集与送检注意事项。 3.了解病原微生物学检验的方法学进展。 【内容精要】 第一节概述 细菌、螺旋体、支原体、放线菌、衣原体、立克次体、病毒、真菌、原虫、蠕虫等各种 不同病原体所致感染性疾病不同，实验诊断方法亦有区别。作为医学生，一定要了解正确、 规范采集和运送标本是关键的第一步。临床实验室可通过直接显微镜检查病原体或检测病原 体抗原成分，或借助分子生物学的方法检测病原体核酸，快速作出初步诊断。同时，进一步 对病原体进行分离与鉴定，行药敏试验，指导抗微生物的治疗方案。 一、标本采集和运送 根据各种病原体所致感染性疾病的病程确定标本采集的时间、部位和种类。应用抗菌药 物之前、无菌操作和三次以上送检是标本采集的最基本原则。 血液：一般在发热初期或高峰期采集：己用抗菌药物治疗者，则在下次用药前采集。成 人每次10~20ml,婴儿和儿童为3~5ml(最低不要少于0.5ml)。 脑脊液与其他体液：无菌采集脑脊液，装于3只无菌试管中，分别行培养、直接镜检和 生化检测。 尿液：外尿道寄居有正常菌群，故采集尿液时更应注意无菌操作，常收集清洁中段尿， 最好留取清晨尿（或尽可能存尿时间长些）。 粪便：取含脓、血或粘液的粪便置于清洁容器中送检，一般腹泻患者需三次以上送检。 呼吸道标本：上呼吸道存正常菌群，下呼吸道感染则指感染发生于喉以下水平，需采集 痰液标本。经气管镜收集痰液可避免正常菌群污染，为下呼吸道感染病原学诊断的理想标本。 泌尿生殖道标本：根据不同疾病的特征及检验目的采集不同标本除淋病奈瑟菌保温送检 外，所有标本收集后4℃保存直至培养。 创伤、组织和脓肿标本：从不同部位采集多份标本，采集部位应首先清除污物，疑为厌 氧菌感染者，取脓液后立即排净注射器内空气，针头插入无菌橡皮塞送检
第九章 临床常见病原体检验 【学习要求】 1．掌握各种标本采集的原则和临床意义；常见细菌耐药机制，并能进行简单的临床病例 分析。 2．熟悉病原生物学检验的临床应用、标本采集与送检注意事项。 3．了解病原微生物学检验的方法学进展。 【内容精要】 第一节 概述 细菌、螺旋体、支原体、放线菌、衣原体、立克次体、病毒、真菌、原虫、蠕虫等各种 不同病原体所致感染性疾病不同，实验诊断方法亦有区别。作为医学生，一定要了解正确、 规范采集和运送标本是关键的第一步。临床实验室可通过直接显微镜检查病原体或检测病原 体抗原成分，或借助分子生物学的方法检测病原体核酸，快速作出初步诊断。同时，进一步 对病原体进行分离与鉴定，行药敏试验，指导抗微生物的治疗方案。 一、标本采集和运送 根据各种病原体所致感染性疾病的病程确定标本采集的时间、部位和种类。应用抗菌药 物之前、无菌操作和三次以上送检是标本采集的最基本原则。 血液：一般在发热初期或高峰期采集；已用抗菌药物治疗者，则在下次用药前采集。成 人每次 10～20ml，婴儿和儿童为 3～5ml（最低不要少于 0.5ml）。 脑脊液与其他体液：无菌采集脑脊液，装于 3 只无菌试管中，分别行培养、直接镜检和 生化检测。 尿液：外尿道寄居有正常菌群，故采集尿液时更应注意无菌操作，常收集清洁中段尿， 最好留取清晨尿（或尽可能存尿时间长些）。 粪便：取含脓、血或粘液的粪便置于清洁容器中送检，一般腹泻患者需三次以上送检。 呼吸道标本：上呼吸道存正常菌群，下呼吸道感染则指感染发生于喉以下水平，需采集 痰液标本。经气管镜收集痰液可避免正常菌群污染，为下呼吸道感染病原学诊断的理想标本。 泌尿生殖道标本：根据不同疾病的特征及检验目的采集不同标本除淋病奈瑟菌保温送检 外，所有标本收集后 4℃保存直至培养。 创伤、组织和脓肿标本：从不同部位采集多份标本，采集部位应首先清除污物，疑为厌 氧菌感染者，取脓液后立即排净注射器内空气，针头插入无菌橡皮塞送检
二、常用检测手段 临床实验室中细菌性疾病以培养分离技术为主，病毒性疾病以免疫学方法为主。临床常 见病原体实验诊断方法有直接显微镜检查、病原体的分离培养和鉴定、病原体特异性抗原检 测、病原体核酸检测和血清学检测。 三、临床感染常见病原体检测项目 迄今细菌感染仍然是发病率较高的感染性疾病，病原种类以革兰阴性条件致病菌、耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和耐药的假丝酵母菌为主。病毒性感染是人 群发病率最高的感染类型，近年来，使真菌感染的发病率显著增高。 1.细菌感染通过对标本直接显微镜检查、病原菌的分离培养鉴定、病原菌的抗原检测、 核酸检测和细菌感染后机体免疫应答产物的测定及药物敏感性试验，对细菌感染性疾病可作 出及时、准确的病原学诊断。PCR技术适用于一是人工培养基不能生长的细菌和营养要求高 不易培养的细菌：二是对生长缓慢的细菌的诊断。16 S rRNA基因(16 S rDNA)序列分析技 术将逐步应用于临床微生物检测。 2.病毒感染分离病毒首先要采集到含足够量活病毒标本，然后接种到敏感动物、鸡 胚或培养细胞，使其生长增殖，再加以鉴定。 3.真菌感染各种不同真菌具有典型的菌落形态和形态各异的孢子及菌丝，因而形态学 检查成为检测真菌的重要手段。 4.寄生虫病从血液、组织液、排泄分泌物或活组织涂片检查寄生虫某一生活阶段是 最可靠确诊方法。 四、结果分析和临床应用 临床标本分离和培养所得阳性结果最具有诊断价值。经病原体鉴定，可明确诊断病原体 的种类，并可作药物敏感试验来选择治疗药物。检测病原体核酸已成为当今感染性疾病早期 诊断的快速方法之一。 第二节细菌耐药性检查 细菌通过其染色体基因的突变、质粒介导和转位因子插入，导致细菌细胞外膜对药物通 透性改变、药物灭活酶和钝化酶产生、药物作用靶位改变和代谢改变等，使细菌产生耐药性， 了解耐药发生机制和耐药性监测的知识是临床医学生的一个重要任务。 一、耐药性及其发生机制 1.耐药菌株革兰阳性球菌中，耐甲氧西林葡萄球菌、耐青霉素肺炎链球菌、耐万古
二、常用检测手段 临床实验室中细菌性疾病以培养分离技术为主，病毒性疾病以免疫学方法为主。临床常 见病原体实验诊断方法有直接显微镜检查、病原体的分离培养和鉴定、病原体特异性抗原检 测、病原体核酸检测和血清学检测。 三、临床感染常见病原体检测项目 迄今细菌感染仍然是发病率较高的感染性疾病，病原种类以革兰阴性条件致病菌、耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和耐药的假丝酵母菌为主。病毒性感染是人 群发病率最高的感染类型，近年来，使真菌感染的发病率显著增高。 1．细菌感染 通过对标本直接显微镜检查、病原菌的分离培养鉴定、病原菌的抗原检测、 核酸检测和细菌感染后机体免疫应答产物的测定及药物敏感性试验，对细菌感染性疾病可作 出及时、准确的病原学诊断。PCR 技术适用于一是人工培养基不能生长的细菌和营养要求高 不易培养的细菌；二是对生长缓慢的细菌的诊断。16S rRNA 基因（16S rDNA）序列分析技 术将逐步应用于临床微生物检测。 2．病毒感染 分离病毒首先要采集到含足够量活病毒标本，然后接种到敏感动物、鸡 胚或培养细胞，使其生长增殖，再加以鉴定。 3．真菌感染 各种不同真菌具有典型的菌落形态和形态各异的孢子及菌丝，因而形态学 检查成为检测真菌的重要手段。 4．寄生虫病 从血液、组织液、排泄分泌物或活组织涂片检查寄生虫某一生活阶段是 最可靠确诊方法。 四、结果分析和临床应用 临床标本分离和培养所得阳性结果最具有诊断价值。经病原体鉴定，可明确诊断病原体 的种类，并可作药物敏感试验来选择治疗药物。检测病原体核酸已成为当今感染性疾病早期 诊断的快速方法之一。 第二节 细菌耐药性检查 细菌通过其染色体基因的突变、质粒介导和转位因子插入，导致细菌细胞外膜对药物通 透性改变、药物灭活酶和钝化酶产生、药物作用靶位改变和代谢改变等，使细菌产生耐药性， 了解耐药发生机制和耐药性监测的知识是临床医学生的一个重要任务。 一、耐药性及其发生机制 1．耐药菌株 革兰阳性球菌中，耐甲氧西林葡萄球菌、耐青霉素肺炎链球菌、耐万古
霉素肠球菌和高度耐氨基糖甙类肠球菌呈现多重耐药，引起感染治疗困难。革兰阴性杆菌引 起的感染以肠杆菌科和非发酵菌多见。 2.耐药机制细菌的耐药性获得可通过染色体耐药基因突变、耐药质粒的转移和转座 子的插入，使细菌产生一些酶类（灭活酶或钝化酶）和多肽类物质，通过下述几种生化机制 产生耐药：①药物渗入细菌减少：②产生灭活抗生素酶和钝化酶：③细菌抗生素结合蛋白改 变以至不能和抗生素结合：④细菌靶结构改变：⑤代谢拮抗剂产生或代谢旁路产生。 二、检查项目 1.抗微生物药物敏感性试验 抗菌药物的抗菌活性和耐药菌株流行情况是敏感性试验选择何种药物的基础，应由感染 科医生、药剂师和感染委员会综合认同后作出选择。根据临床实验室标准化研究所的标准， 试验药物分临床常规首选药物(A组)和临床主要使用药物并可选择性报告(B)。当对A组 及其同类药物出现耐药、过敏、无反应或由多种微生物引起感染、多部位感染时使用B组抗 生素，对不常见临床分离细菌使用C组药物，而尿道中分离的细菌使用U组抗生素。 2.常用敏感性试验的方法按习惯分成定性和定量两种。定性药敏试验即纸片扩散法， 定量药敏试验即测定细菌最小抑菌浓度(MIC)。用于疗效预测和治疗效果监控。对那些特定 的耐药菌株的检测，除药物敏感试验外还附加某些特殊的酶检测试验、基因检测等方法。 3.耐药菌监测试验 有β一内酰胺酶检测、超广谱B-内酰胺酶检测、耐甲氧西林葡萄球菌筛选试验、耐青霉 素肺炎链球菌检测试验、高耐氨基糖甙类肠球菌检测试验等。 三、结果和临床应用 细菌药物敏感试验结果报告为敏感、中介（或中度敏感）、耐药。 第三节医院感染常见病原体检查 医院感染(nosocomial infection)是指患者在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而 在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染。医院感染是当今医学领域中 的重要问题。 目前，医院感染以革兰阴性杆菌为主（如肠杆菌科和非发酵菌），近十余年来抗生素大 量应用，耐甲氧西林葡萄球菌医院感染颇多，厌氧菌和深部真菌作为机体正常菌群常引起内 源性感染。病原体来源于住院病人、医务人员、探视者、陪住人员、医院环境及未彻底消毒 灭菌的医疗器械、血液制品等
霉素肠球菌和高度耐氨基糖甙类肠球菌呈现多重耐药，引起感染治疗困难。革兰阴性杆菌引 起的感染以肠杆菌科和非发酵菌多见。 2．耐药机制 细菌的耐药性获得可通过染色体耐药基因突变、耐药质粒的转移和转座 子的插入，使细菌产生一些酶类（灭活酶或钝化酶）和多肽类物质，通过下述几种生化机制 产生耐药：①药物渗入细菌减少；②产生灭活抗生素酶和钝化酶；③细菌抗生素结合蛋白改 变以至不能和抗生素结合；④细菌靶结构改变；⑤代谢拮抗剂产生或代谢旁路产生。 二、检查项目 1．抗微生物药物敏感性试验 抗菌药物的抗菌活性和耐药菌株流行情况是敏感性试验选择何种药物的基础，应由感染 科医生、药剂师和感染委员会综合认同后作出选择。根据临床实验室标准化研究所的标准， 试验药物分临床常规首选药物（A 组）和临床主要使用药物并可选择性报告（B）。当对 A 组 及其同类药物出现耐药、过敏、无反应或由多种微生物引起感染、多部位感染时使用 B 组抗 生素，对不常见临床分离细菌使用 C 组药物，而尿道中分离的细菌使用 U 组抗生素。 2．常用敏感性试验的方法按习惯分成定性和定量两种。定性药敏试验即纸片扩散法， 定量药敏试验即测定细菌最小抑菌浓度（MIC)。用于疗效预测和治疗效果监控。对那些特定 的耐药菌株的检测，除药物敏感试验外还附加某些特殊的酶检测试验、基因检测等方法。 3.耐药菌监测试验 有β-内酰胺酶检测、超广谱β-内酰胺酶检测、耐甲氧西林葡萄球菌筛选试验、耐青霉 素肺炎链球菌检测试验、高耐氨基糖甙类肠球菌检测试验等。 三、结果和临床应用 细菌药物敏感试验结果报告为敏感、中介（或中度敏感）、耐药。 第三节 医院感染常见病原体检查 医院感染（nosocomial infection）是指患者在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而 在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染。医院感染是当今医学领域中 的重要问题。 目前，医院感染以革兰阴性杆菌为主（如肠杆菌科和非发酵菌），近十余年来抗生素大 量应用，耐甲氧西林葡萄球菌医院感染颇多，厌氧菌和深部真菌作为机体正常菌群常引起内 源性感染。病原体来源于住院病人、医务人员、探视者、陪住人员、医院环境及未彻底消毒 灭菌的医疗器械、血液制品等
除了环境监测和流行病学调查外，医院感染病原体检查项目与前面介绍的原则一致。对 分离到的病原菌应作药敏试验，提倡“分级报告”和“限时报告
除了环境监测和流行病学调查外，医院感染病原体检查项目与前面介绍的原则一致。对 分离到的病原菌应作药敏试验，提倡“分级报告”和“限时报告