第三章出血、血栓与止血检查 【学习要求】 1.掌握出血、血栓与止血检查常用筛选实验的临床意义，并能进行简单的临床病例分析。 2.熟悉正常的止凝血机制、出血、血栓与止血检查项目的选择及临床应用、标本采集与送 检的注意事项。 3.了解出血、血栓与止血检查的新进展。 【内容精要】 血液在血管内正常流动，既不发生出血也不形成血栓，主要依赖以下几个方面的因素： ①血管壁完整、功能正常，内皮细胞兼具促凝及抗栓作用：②血小板数量、功能正常，维持 血管内皮完整性及有效止血：③完善的凝血系统-抗凝血系统：④正常的纤维蛋白溶解-纤溶 抑制机制：⑤良好的血液的流动状态。上述因素在体内保持动态平衡。一旦平衡被破坏，将 表现为出血、血栓形成，或使机体处于血栓前状态。 一、本章介绍的检验内容临床应用价值为： 1.手术前的常规检验项目：我国卫生部临床检验中心规定的手术前检查项目有：血小 板计数(PIt)、活化部分凝血活酶时间(APTT)测定、血浆凝血酶原时间(PT)。 2.出血及血栓性疾病的检验诊断筛选试验 3.临床抗凝或溶栓治疗的安全用药监测。 二、标本的采集与送检 通常采用109mol/L枸橼酸钠抗凝剂，采血时止血带不可束缚太紧，并且不应超 过1mi,采血顺利，应“一针见血”。取血速度要慢且均匀，应避免溶血、组织液混入或产 生气泡。尽快分离血浆并测定。 第一节基础理论 一、止血机制 生理止血由受损的血管与血小板相互作用共同完成。主要过程为： 1.在交感神经兴奋使血管收缩的基础上，血管内皮细胞也释放生物活性物质参与止血。 其中①内皮素使血管收缩：②PAF激活血小板：③vWF介导血小板发生粘附。 2.活化的血小板表达GPIb-X-V和GPⅡb-Ⅲa,发生黏附(vWF介导)、聚集（纤维 蛋白原介导)、释放反应，形成血小板血栓，完成一期止血。同时血小板释放的血栓烷A2(TXA2) 和5-羟色胺(5-HT)又作用于血管使之进一步收缩。 3.内皮细胞释放的组织因子激活外、内源凝血系统，暴露的胶原激活内源凝血系统
第三章 出血、血栓与止血检查 【学习要求】 1．掌握出血、血栓与止血检查常用筛选实验的临床意义，并能进行简单的临床病例分析。 2．熟悉正常的止凝血机制、出血、血栓与止血检查项目的选择及临床应用、标本采集与送 检的注意事项。 3．了解出血、血栓与止血检查的新进展。 【内容精要】 血液在血管内正常流动，既不发生出血也不形成血栓，主要依赖以下几个方面的因素： ①血管壁完整、功能正常，内皮细胞兼具促凝及抗栓作用；②血小板数量、功能正常，维持 血管内皮完整性及有效止血；③完善的凝血系统-抗凝血系统；④正常的纤维蛋白溶解-纤溶 抑制机制；⑤良好的血液的流动状态。上述因素在体内保持动态平衡。一旦平衡被破坏，将 表现为出血、血栓形成，或使机体处于血栓前状态。 一、本章介绍的检验内容临床应用价值为： 1．手术前的常规检验项目：我国卫生部临床检验中心规定的手术前检查项目有：血小 板计数（Plt）、活化部分凝血活酶时间（APTT）测定、血浆凝血酶原时间（PT）。 2．出血及血栓性疾病的检验诊断筛选试验 3．临床抗凝或溶栓治疗的安全用药监测。 二、标本的采集与送检 通常采用 109mmol／L 枸橼酸钠抗凝剂，采血时止血带不可束缚太紧，并且不应超 过 1min，采血顺利，应“一针见血”。取血速度要慢且均匀，应避免溶血、组织液混入或产 生气泡。尽快分离血浆并测定。 第一节 基础理论 一、止血机制 生理止血由受损的血管与血小板相互作用共同完成。主要过程为： 1．在交感神经兴奋使血管收缩的基础上，血管内皮细胞也释放生物活性物质参与止血。 其中①内皮素使血管收缩；②PAF 激活血小板；③vWF 介导血小板发生粘附。 2．活化的血小板表达 GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ和 GPⅡb-Ⅲa，发生黏附（vWF 介导）、聚集（纤维 蛋白原介导）、释放反应，形成血小板血栓，完成一期止血。同时血小板释放的血栓烷 A2(TXA2) 和 5-羟色胺(5-HT)又作用于血管使之进一步收缩。 3．内皮细胞释放的组织因子激活外、内源凝血系统，暴露的胶原激活内源凝血系统
由血小板提供磷脂表面(P℉3)，使血液凝固，完成二期止血。此外血小板也释放凝血因子V、 凝血酶和纤维蛋白等参与凝血。 二、凝血机制 (一)凝血因子 1.至少有14个凝血因子，FI-XⅢ(WI因子实际上是Va)、PK、MWK。因子IV为Ca2+, 其余均为蛋白质，除因子Ⅲ外，其余均存在于新鲜血浆中，统称血浆凝血蛋白。 2.依赖VK的凝血因子有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X,该4种因子在血浆中还容易被硫酸钡吸附。 3.因子Ⅱ、I、Ⅸ、X、XⅪ、XⅫ和PK具有丝氨酸活性中心，又称丝氨酸蛋白酶。也是抗凝 血酶Ⅲ及肝素作用的靶因子 4.凝血酶的作用：激活因子I、V、I、Ⅷ、XⅪ、XⅢ。 5.FXⅢ的作用：使可溶性纤维蛋白复合物成为稳定的纤维蛋白复合物。 6.凝血因子活化裂解的活化肽，成为血栓前状态的因子活化标志物。 7.FXⅫ虽然不是体内凝血的重要因子，但对于凝血后期激活抗凝及纤溶系统具有重要意义。 8.因子V、Ⅷ、HMWK及Ca2+为凝血辅因子，而且因子V、Ⅷ最不稳定。 9.大部分因子都在肝脏合成，其中因子I生物半寿期最短(6~8)。 (二)凝血途径及凝血过程：有三条途径、分三个阶段完成 1.内源性凝血途径：参与的凝血因子有HMWK、PK、XⅫ、XⅪ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+。分固相激活和 液相激活。 2.外源性凝血途径：参与的凝血因子有ⅢI、Ⅶ、Ca2+。最先启动。 3.共同凝血途径：参与的凝血因子有X、V、Ⅱ、I、Ca2+、XⅢ。 4.内、外源性凝血途径的界限是根据实验室检查划分的，新的研究己经证明，在体内的生 理凝血过程中，内源性凝血途径很大程度上依赖FVIa-T℉对因子Ⅸ的活化，以及更大层面上 由最终形成的凝血酶对因子Ⅺ的活化。 5.需要说明的是：①在整个凝血过程中首先生成的少量凝血酶，可反馈激活FV、I、Ⅷ 和XⅪ，促使凝血过程呈逐级放大效应：②各因子被激活后都释放了各自的肽段，如：凝血酶 原片断1+2(F1+2)、纤维蛋白肽A(FPA)/纤维蛋白肽B(FPB):FX1-35肽：FX1-52肽等， 被称为因子活化的标志物：③机体在止、凝血的过程中，也不同程度地同时启动和激活了抗 凝、纤溶系统，使凝血块在血管修复后逐渐溶解，血管再通。 三、抗凝系统 (一)细胞抗凝系统
由血小板提供磷脂表面（PF3），使血液凝固，完成二期止血。此外血小板也释放凝血因子Ⅴ、 凝血酶和纤维蛋白等参与凝血。 二、凝血机制 （一）凝血因子 1．至少有 14 个凝血因子，FⅠ-ⅩⅢ(VI 因子实际上是 Ⅴa)、PK、HMWK。因子Ⅳ为 Ca2+， 其余均为蛋白质，除因子Ⅲ外，其余均存在于新鲜血浆中，统称血浆凝血蛋白。 2．依赖 VK 的凝血因子有Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ，该 4 种因子在血浆中还容易被硫酸钡吸附。 3．因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和 PK 具有丝氨酸活性中心，又称丝氨酸蛋白酶。也是抗凝 血酶Ⅲ及肝素作用的靶因子 4．凝血酶的作用：激活因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅺ、ⅩⅢ。 5．FⅩⅢ的作用：使可溶性纤维蛋白复合物成为稳定的纤维蛋白复合物。 6．凝血因子活化裂解的活化肽，成为血栓前状态的因子活化标志物。 7．FⅫ虽然不是体内凝血的重要因子，但对于凝血后期激活抗凝及纤溶系统具有重要意义。 8．因子Ⅴ、Ⅷ、HMWK 及 Ca2+为凝血辅因子，而且因子Ⅴ、Ⅷ最不稳定。 9．大部分因子都在肝脏合成，其中因子Ⅶ生物半寿期最短(6～8h)。 （二）凝血途径及凝血过程：有三条途径、分三个阶段完成 1．内源性凝血途径：参与的凝血因子有 HMWK、PK、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+。分固相激活和 液相激活。 2．外源性凝血途径：参与的凝血因子有Ⅲ、Ⅶ、Ca2+。最先启动。 3．共同凝血途径：参与的凝血因子有Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ、Ca2+、ⅩⅢ。 4．内、外源性凝血途径的界限是根据实验室检查划分的，新的研究已经证明，在体内的生 理凝血过程中，内源性凝血途径很大程度上依赖 FⅦa-TF 对因子Ⅸ的活化,以及更大层面上 由最终形成的凝血酶对因子Ⅺ的活化。 5．需要说明的是：①在整个凝血过程中首先生成的少量凝血酶，可反馈激活 FⅤ、Ⅶ、Ⅷ 和Ⅺ，促使凝血过程呈逐级放大效应；②各因子被激活后都释放了各自的肽段，如：凝血酶 原片断 1+2（F1+2）、纤维蛋白肽 A(FPA)／纤维蛋白肽 B(FPB)；FⅨ1-35 肽；FⅩ1-52 肽等， 被称为因子活化的标志物；③机体在止、凝血的过程中，也不同程度地同时启动和激活了抗 凝、纤溶系统，使凝血块在血管修复后逐渐溶解，血管再通。 三、抗凝系统 （一）细胞抗凝系统
1.单核-巨噬细胞系统吞噬和清除进入血循环的T℉、凝血酶、纤维蛋白（原）降解产物。 2.肝细胞摄取和灭活被激活的凝血因子。 3.血管内皮细胞其作用机制为：①释放血管扩张剂及血小板活化抑制剂：如PGI2、NO、 内皮细胞衍生松弛因子等：②释放抗凝血物质：如粘多糖类、ATⅢ、血栓调节蛋白(TM)等： ③释放纤溶激活物：如t-PA、u-PA等。 (二)体液抗凝 1.内源性凝血的抗凝体系 (1)丝氨酸蛋白酶抑制因子：包括①抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)：②补体C1抑制因子(C1INI): ③α2巨球蛋白：④a1抗胰蛋白酶：⑤a2纤溶酶抑制物：⑥肝素辅因子Ⅱ。主要控制因 子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X、XⅪ、XⅫ和PK等因子的丝氨酸活性中心而起抗凝作用。 (2)蛋白C抗凝系统：由PC、PS、TM(血栓调节蛋白)及活化蛋白C抑制物(APCI)组成。 其中PC、PS同为K依赖蛋白。通过下列途径达到抗凝作用： APCI 内皮细胞Ca2“ (-)Ca2" 抑制VaⅧa活性 PC APC 抑制PAI,间接激活纤溶，增强t-PA (+) PS 抑制IⅡ、Ia、Va、Xa与BPC膜磷脂结合 凝血酶-TM 促进AT-Ⅲ与凝血酶结合 图3-1蛋白C的活化机制及抗凝作用 2.外源性凝血的抑制因子 主要为组织因子途径抑制因子(TFPI),由内皮细胞产生，存在 于血清中，抑制外源性凝血途径的起始反应。 四、纤溶系统及其抑制物 凝血生成的纤维蛋白被溶解，称为纤维蛋白溶解简称纤溶。在血液循环中发生的纤溶称 为液相纤溶，在纤维蛋白中发生的纤溶称为固相纤溶。 (一)纤溶系统的组成 纤溶系统由以下成分组成：①纤溶酶原激活物：包括组织纤溶酶原激活物(t-PA)、尿 激酶样纤溶酶原激活物(u-PA):②纤溶酶原和纤溶酶：③纤溶抑制物：包括纤溶酶原抑制 物(PAI-1和PAI-2)和纤溶酶抑制物(AP、a1-ATa2-MG等)。 (二)纤溶机制见图3-2。 az抗纤溶酶 (-)） fgX、、D、EBB1-42+ABCH
1．单核-巨噬细胞系统 吞噬和清除进入血循环的 TF、凝血酶、纤维蛋白（原）降解产物。 2．肝细胞 摄取和灭活被激活的凝血因子。 3．血管内皮细胞 其作用机制为：①释放血管扩张剂及血小板活化抑制剂：如 PGI2、NO、 内皮细胞衍生松弛因子等；②释放抗凝血物质：如粘多糖类、ATⅢ、血栓调节蛋白（TM）等； ③释放纤溶激活物：如 t-PA、u-PA 等。 （二）体液抗凝 1．内源性凝血的抗凝体系 （1）丝氨酸蛋白酶抑制因子：包括①抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）；②补体 C1 抑制因子（C1INH）； ③α2 巨球蛋白；④α1 抗胰蛋白酶；⑤α2 纤溶酶抑制物；⑥肝素辅因子Ⅱ。主要控制因 子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ和 PK 等因子的丝氨酸活性中心而起抗凝作用。 （2）蛋白 C 抗凝系统：由 PC、PS、TM（血栓调节蛋白）及活化蛋白 C 抑制物（APCI）组成。 其中 PC、PS 同为 VK 依赖蛋白。通过下列途径达到抗凝作用 ： APCI 内皮细胞 Ca2+ （-） Ca2+ 抑制 Va Ⅷa 活性 PC APC 抑制 PAI，间接激活纤溶，增强 t-PA （+） PS 抑制Ⅱ、Ⅱa、Va 、Ⅹa 与 BPC 膜磷脂结合 凝血酶-TM 促进 AT-Ⅲ与凝血酶结合 图 3-1 蛋白 C 的活化机制及抗凝作用 2．外源性凝血的抑制因子 主要为组织因子途径抑制因子（TFPI），由内皮细胞产生，存在 于血清中，抑制外源性凝血途径的起始反应。 四、纤溶系统及其抑制物 凝血生成的纤维蛋白被溶解，称为纤维蛋白溶解简称纤溶。在血液循环中发生的纤溶称 为液相纤溶，在纤维蛋白中发生的纤溶称为固相纤溶。 （一）纤溶系统的组成 纤溶系统由以下成分组成：①纤溶酶原激活物：包括组织纤溶酶原激活物（t-PA）、尿 激酶样纤溶酶原激活物（u-PA）；②纤溶酶原和纤溶酶；③纤溶抑制物：包括纤溶酶原抑制 物（PAI-1 和 PAI-2）和纤溶酶抑制物（AP、α1-ATα2-MG 等）。 （二）纤溶机制 见图 3-2。 α2 抗纤溶酶 (-) fg X、Y、D、E+Bβ1-42+ABCH
PLGPL (+Fb X'Y D'E'+BB 15-42+ABC (+ SFM→X'Y'D'E'+D二聚体 FXⅫ、K、t-PA-PA (-) PAI 图3-2纤溶作用及纤维蛋白降解产物 第二节出血、血栓与止血常用检查项目 一、血管壁和血小板检查 (一)筛选试验 1.毛细血管抵抗力试验(CRT)又称毛细血管脆性实验或束臂试验。 阳性见于：①血管壁结构和（或）功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症等：②血小 板的量和（或）质异常，如原发性和继发性血小板减少症等：①血管性血友病(von willebrand disease,vWD)等。 2.出血时间将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间 (bleeding time,BT)。 延长见于：①血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜：②血小板功能异 常，如血小板无力症和巨大血小板综合征：①严重缺乏血浆某些凝血因子，如vWD、DIC: ④血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症：⑤药物影响，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫 (潘生丁)等。 3.血小板粘附试验(platelet adhension test,PAdT) (1)PAdT增高见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、 糖尿病、深静脉血栓形成等。 (2)PAdT减低见于血管性血友病、巨大血小扳综合征、血小板无力症、尿毒症、肝 硬化、服用抗血小板药物、低（无）纤维蛋白原血症等。 4.血小板聚集试验(platelet aggregation test,PAgT) (1)PAgT增高反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗 死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、人工心脏和瓣膜移植术等。 (2)PAgT减低反映血小板聚集功能减低。见于血小板无力症、贮存池病、服用抗血 小板药物、低（无）纤维蛋白原血症等。 (二)确证检查
PLG PL（+） Fb X’Y’D’E’+Bβ15-42+ABC（+） SFM X’Y’D’E’+D 二聚体 FⅫ、K、t-PA、u-PA (-) PAI 图 3-2 纤溶作用及纤维蛋白降解产物 第二节 出血、血栓与止血常用检查项目 一、血管壁和血小板检查 (一) 筛选试验 1．毛细血管抵抗力试验(CRT) 又称毛细血管脆性实验或束臂试验。 阳性见于：①血管壁结构和(或)功能缺陷，如遗传性出血性毛细血管扩张症等；②血小 板的量和(或)质异常，如原发性和继发性血小板减少症等；①血管性血友病(von willebrand disease，vWD)等。 2．出血时间 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间 (bleeding time，BT)。 延长见于：①血小板明显减少，如原发性或继发性血小板减少性紫癜；②血小板功能异 常，如血小板无力症和巨大血小板综合征；①严重缺乏血浆某些凝血因子，如 vWD、DIC； ④血管异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；⑤药物影响，如服用乙酰水杨酸、双嘧达莫 (潘生丁)等。 3．血小板粘附试验(platelet adhension test，PAdT) （1）PAdT 增高 见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、 糖尿病、深静脉血栓形成等。 （2）PAdT 减低 见于血管性血友病、巨大血小扳综合征、血小板无力症、尿毒症、 肝 硬化、服用抗血小板药物、低(无)纤维蛋白原血症等。 4．血小板聚集试验(platelet aggregation test，PAgT) （1）PAgT 增高 反映血小板聚集功能增强。见于血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗 死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高征、人工心脏和瓣膜移植术等。 （2）PAgT 减低 反映血小板聚集功能减低。见于血小板无力症、贮存池病、服用抗血 小板药物、低(无)纤维蛋白原血症等。 （二）确证检查
l.血管性血友病因子抗原(vonWillebrand factor antigen,vWF:Ag)测定 减低见于血管性血友病(vD),是诊断vWD及其分型的指标之一。增高见于血栓性疾病， 如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。 2.血浆6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGF1a)测定 减低：见于血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬 化、周围血管血栓形成及血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等。 3.血浆血栓调节蛋白抗原(TM:Ag)测定 增高见于糖尿病、DIC、TTP、系统性红斑狼疮。此外，急性心肌梗死、脑血栓、肺栓塞 和闭塞性脉管炎的部分患者也可增高。 4.血浆内皮素-1(ET-1)测定 增高见于心肌梗死、心绞痛、原发性高血压、高脂血症、缺血性脑中风、肾功能衰竭、 肺动脉高压、原发性醛固酮增多症、支气管哮喘、休克等。 5.血小板相关免疫球蛋白(PA1g)测定包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM 和PAlgA测定。 PAIg增高见于ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜（多次输血、输血后紫癜）、药物免疫 性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白 血病、多发性骨髓瘤等。9O%以上ITP患者的PAIgG增高，若同时测定PAIgM、PAIgA和血 小板补体3(PAC3),则阳性率可高达100%。ITP患者经治疗后，PAIg水平下降：复发后， 则又可升高。 6.血浆B-血小板球蛋白(B-thromboglobulin,B-TG)和血小板第4因子(Platelet factor4,PF4)测定 B-TG和PF4临床意义相同。 (1)增高反映血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和（或）血栓性疾 病，如心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊高征、DIC、静脉血栓形成等。 (2)减低见于先天性或获得性贮存池病(a颗粒缺陷症)。 7.血浆血l小板p-选择素(P-selectin)测定 增高，见于急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病伴血管病变、脑血管病变、深静脉血栓形成、 系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、肾病综合征等。 二、凝血功能检查 (一)筛选试验
1．血管性血友病因子抗原(vonWillebrand factor antigen，vWF：Ag)测定 减低见于血管性血友病(vWD)，是诊断 vWD 及其分型的指标之一。增高见于血栓性疾病， 如心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病等。 2．血浆 6-酮-前列腺素 F1a (6-keto-PGF1a)测定 减低：见于血栓性疾病，如急性心肌梗死、心绞痛、脑血管病变、糖尿病、动脉粥样硬 化、周围血管血栓形成及血栓性血小板减少性紫癜(TTP)等。 3．血浆血栓调节蛋白抗原(TM:Ag)测定 增高见于糖尿病、DIC、TTP、系统性红斑狼疮。此外，急性心肌梗死、脑血栓、肺栓塞 和闭塞性脉管炎的部分患者也可增高。 4．血浆内皮素-1(ET-1)测定 增高见于心肌梗死、心绞痛、原发性高血压、高脂血症、缺血性脑中风、肾功能衰竭、 肺动脉高压、原发性醛固酮增多症、支气管哮喘、休克等。 5．血小板相关免疫球蛋白(PAlg)测定 包括血小板相关免疫球蛋白 G(PAIgG)、PAIgM 和 PAlgA 测定。 PAIg 增高见于 ITP、同种免疫性血小板减少性紫癜(多次输血、输血后紫癜)、药物免疫 性血小板减少性紫癜、恶性淋巴瘤、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性白 血病、多发性骨髓瘤等。90％以上 ITP 患者的 PAIgG 增高，若同时测定 PAIgM、PAIgA 和血 小板补体 3(PAC3)，则阳性率可高达 100％。ITP 患者经治疗后，PAIg 水平下降；复发后， 则又可升高。 6．血浆 β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin，β-TG)和血小板第 4 因子(P1atelet factor4，PF4)测定 β-TG 和 PF4 临床意义相同。 （1）增高 反映血小板被激活及其释放反应亢进，见于血栓前状态和（或）血栓性疾 病，如心肌梗死、脑血管病变、尿毒症、妊高征、DIC、静脉血栓形成等。 （2）减低 见于先天性或获得性贮存池病(a 颗粒缺陷症)。 7．血浆血小板 p-选择素(P-selectin)测定 增高，见于急性心肌梗死、心绞痛、糖尿病伴血管病变、脑血管病变、深静脉血栓形成、 系统性红斑狼疮、原发性血小板减少性紫癜、肾病综合征等。 二、凝血功能检查 （一）筛选试验
1.凝血时间静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间为凝血时间 (clottingtime,CT)。 (1)CT延长：见于①先天性内源及共同途径凝血功能缺陷，常见的有A、B型血友病、 因子XⅪ缺乏症、先天性无纤维蛋白原血症等。但CT对上述疾病筛检的灵敏度非常低，以血 友病A为例，仅能筛出因子VⅧ水平低至正常水平4%以下的患者：②后天疾病导致内源及共 同途径凝血因子重度减少，如严重的肝病、维生素K缺乏：③循环抗凝物质增加，如类肝素 物质增多、应用肝素及口服抗凝药治疗时：④纤溶亢进。 (2)CT缩短：见于多种因素导致的血液高凝状态，但灵敏度较差。 2.活化部分凝血活酶时间 (1)APTT延长：①意义同CT,但对血友病的筛查及肝病、维生素K缺乏引起凝血障碍 的检测灵敏度较高。可检出因子VⅧ水平低至正常水平25%以下的轻型血友病患者。②因APTT 较为敏感，且已实现自动化检验，便于质量控制，是目前用于普通肝素治疗监测的首选指标。 (2)APTT缩短：见于血栓性疾病和血栓前状态。 3.血浆凝血酶原时间 PT报告方式有三种：PT、PTR和INR。 (1)PT延长：见于①先天性凝血因子I、Ⅱ、V、W、X缺乏，如严重肝病、维生素K 缺乏、纤溶亢进、DIC、和异常凝血酶原增加等。②后天性凝血因子缺乏。③使用抗凝药物（如 口服抗凝剂)。 (2)PT缩短：见于血液高凝状态如DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、DVT、多发性 骨髓瘤等。 (3)PT及INR是监测口服抗凝剂的首选指标，国人的INR以2.O~3.0为宜。 4.血浆纤维蛋白原测定 (1)增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、 多发性骨髓瘤、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。 (2)减低：见于DIC、原发性纤溶症、重症肝病等。 (二)诊断试验 l.简易凝血活酶生成试验及纠正试验(simple thromboplastin generation test,STGT) 临床意义见表3-1。 表3-1STGT及纠正试验的临床意义
1．凝血时间 静脉血放入玻璃试管中，观察自采血开始至血液凝固所需的时间为凝血时间 (clottingtime，CT)。 （1）CT 延长：见于①先天性内源及共同途径凝血功能缺陷，常见的有 A、B 型血友病、 因子Ⅺ缺乏症、先天性无纤维蛋白原血症等。但 CT 对上述疾病筛检的灵敏度非常低，以血 友病 A 为例，仅能筛出因子Ⅷ水平低至正常水平 4%以下的患者；②后天疾病导致内源及共 同途径凝血因子重度减少，如严重的肝病、维生素 K 缺乏；③循环抗凝物质增加，如类肝素 物质增多、应用肝素及口服抗凝药治疗时；④纤溶亢进。 （2）CT 缩短：见于多种因素导致的血液高凝状态，但灵敏度较差。 2．活化部分凝血活酶时间 （1）APTT 延长：①意义同 CT，但对血友病的筛查及肝病、维生素 K 缺乏引起凝血障碍 的检测灵敏度较高。可检出因子Ⅷ水平低至正常水平 25%以下的轻型血友病患者。②因 APTT 较为敏感，且已实现自动化检验，便于质量控制，是目前用于普通肝素治疗监测的首选指标。 （2）APTT 缩短：见于血栓性疾病和血栓前状态。 3．血浆凝血酶原时间 PT 报告方式有三种：PT、PTR 和 INR。 （1）PT 延长：见于①先天性凝血因子 I、Ⅱ、V、Ⅶ、X 缺乏，如严重肝病、维生素 K 缺乏、纤溶亢进、DIC、和异常凝血酶原增加等。②后天性凝血因子缺乏。③使用抗凝药物(如 口服抗凝剂)。 （2）PT 缩短：见于血液高凝状态如 DIC 早期、心肌梗死、脑血栓形成、DVT、多发性 骨髓瘤等。 （3）PT 及 INR 是监测口服抗凝剂的首选指标，国人的 INR 以 2.0～3.0 为宜。 4．血浆纤维蛋白原测定 （1）增高：见于糖尿病、急性心肌梗死、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎、灼伤、 多发性骨髓瘤、急性感染、恶性肿瘤等以及血栓前状态。 （2）减低：见于 DIC、原发性纤溶症、重症肝病等。 （二）诊断试验 1．简易凝血活酶生成试验及纠正试验(simple thromboplastin generation test，STGT) 临床意义见表 3-1。 表 3-1 STGT 及纠正试验的临床意义
最短基质血浆凝固时间(s) 因子Ⅷ 因子X 因子XⅪ/XⅫ 血循环中存 缺乏 缺乏 缺乏 在抗凝物质 受检溶血液 >15 >15 >15 >15 受检溶血液+正常BaS04吸附血浆 15 15 受检溶血液+正常血清 >15 15 受检溶血液+正常血浆 15 2.血浆凝血因子的测定内、外源及共同途径的各凝血因子（ⅢI及C除外），用于出 血性疾病的诊断和血栓前状态的监测。 3.血浆凝血酶原片段1+2(Prothrombin fragment1+2,F1+2)测定 ℉1+2增高见于血栓前状态和血栓性疾病，DIC、深静脉血栓形成、急性白血病（尤其是 急性早幼粒细胞白血病)、遗传性抗凝血酶缺乏症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症等。 4.血浆纤维蛋白肽A(fibfin peptide A,FPA)测定 本试验是反映凝血酶的活性。增高见于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、 DIC、DVT、SLE、恶性肿瘤转移、大面积烧伤等。 5.血栓前体蛋白的检测血栓前体蛋白(TPP)的检测即血浆中可溶性纤维蛋白单体 复合物(SFMC)的检测。TPP升高见于血栓性疾病和血栓前状态。 6.同型半胱氨酸测定同型半胱氨酸(hemocysteine,Hcy)是蛋氨酸代谢的中间产物， 由肝脏合成。与动脉粥样硬化和血栓形成性疾病的发生密切相关，是动脉粥样硬化和缺血性 心、脑血管疾病的独立的危险因子。 三、生理性和病理性抗凝物质的检测 (一)过筛试验 1.凝血酶时间 (1)TT延长：见于①低或无纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症：②血浆中有肝素 或类肝素物质存在（如肝素治疗中、SLE和肝脏疾病等）：③纤溶亢进导致FDP增高，如DIC。 (2)TT缩短：提示病人处于高凝状态。 2.血浆游离肝素时间(free heparin time)或甲苯胺蓝纠正试验 TT延长的受检血浆中加入甲苯胺蓝后，TT缩短5秒以上，提示受检血浆中有肝素类或 肝素物质增多，见于严重肝病、DIC、过敏性休克、放疗后、肝移植后等。如果TT不被纠正
最短基质血浆凝固时间（s） 因子Ⅷ 因子Ⅸ 因子Ⅺ/Ⅻ 血循环中存 缺乏 缺乏 缺乏 在抗凝物质 受检溶血液 >15 >15 >15 >15 受检溶血液+正常 BaS04 吸附血浆 15 15 受检溶血液+正常血清 >15 15 受检溶血液+正常血浆 15 2．血浆凝血因子的测定 内、外源及共同途径的各凝血因子（Ⅲ及 Ca2+除外），用于出 血性疾病的诊断和血栓前状态的监测。 3．血浆凝血酶原片段 1+2(Prothrombin fragment l+2，F1+2)测定 F1+2 增高见于血栓前状态和血栓性疾病，DIC、深静脉血栓形成、急性白血病(尤其是 急性早幼粒细胞白血病)、遗传性抗凝血酶缺乏症、蛋白 C 缺乏症、蛋白 S 缺乏症等。 4．血浆纤维蛋白肽 A(fibfin peptide A，FPA)测定 本试验是反映凝血酶的活性。增高见于急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、 DIC、DVT、SLE、恶性肿瘤转移、大面积烧伤等。 5．血栓前体蛋白的检测 血栓前体蛋白（TPP）的检测即血浆中可溶性纤维蛋白单体 复合物（SFMC）的检测。TPP 升高见于血栓性疾病和血栓前状态。 6．同型半胱氨酸测定 同型半胱氨酸（hemocysteine，Hcy）是蛋氨酸代谢的中间产物， 由肝脏合成。与动脉粥样硬化和血栓形成性疾病的发生密切相关，是动脉粥样硬化和缺血性 心、脑血管疾病的独立的危险因子。 三、生理性和病理性抗凝物质的检测 (一) 过筛试验 1．凝血酶时间 （1）TT 延长：见于①低或无纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症；②血浆中有肝素 或类肝素物质存在(如肝素治疗中、SLE 和肝脏疾病等)；③纤溶亢进导致 FDP 增高，如 DIC。 （2）TT 缩短：提示病人处于高凝状态。 2．血浆游离肝素时间(free heparin time)或甲苯胺蓝纠正试验 TT 延长的受检血浆中加入甲苯胺蓝后，TT 缩短 5 秒以上，提示受检血浆中有肝素类或 肝素物质增多，见于严重肝病、DIC、过敏性休克、放疗后、肝移植后等。如果 TT 不被纠正
不缩短，提示延长的TT不是由肝素类物质所致。 3.狼疮抗凝物质测定 本试验阳性见于有狼疮抗凝物质存在的患者，如SLE、自发性流产、某些血栓形成性疾 病。 (二)确证试验 1.血浆抗凝血酶活性测定 (1)增高：见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物 治疗过程中。 (2)减低：见于先天性和获得性AT缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC 和肝脏疾病等。 2.血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrobin complex,TAT)测定 TAT增高：见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、DIC、深静脉血栓形成、脑梗死、急 性白血病等。 四、纤溶活性检查 (一)筛选试验 1.优球蛋白溶解时间(euglobulin lysis time,ELT) (1)纤维蛋白凝块在70mi内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤 溶亢进，如手术、应激状态、创伤、休克、羊水栓塞、恶性肿瘤广泛转移、急性白血病和晚 期肝硬化等。 (2)纤维蛋白凝块完全溶解时间延长，表明纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性 疾病和应用抗纤溶药等。 2.血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 FDP阳性或增高见于①多种疾病导致的原发性纤溶症：②恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白 血病、肺梗死、深静脉血栓形成、肾、肝脏疾病、器官移植的排斥反应等所致继发性纤溶(DIC): ③溶栓治疗。 (二)确证试验 l.血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamme paracoagulation test,3P试验) (1)阳性见于DIC的早期、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、败血症、肾小球 疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。 (2)阴性见于正常人、晚期DIC和原发性纤溶症
不缩短，提示延长的 TT 不是由肝素类物质所致。 3. 狼疮抗凝物质测定 本试验阳性见于有狼疮抗凝物质存在的患者，如 SLE、自发性流产、某些血栓形成性疾 病。 （二）确证试验 1．血浆抗凝血酶活性测定 （1）增高：见于血友病、白血病和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药物 治疗过程中。 （2）减低：见于先天性和获得性 AT 缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC 和肝脏疾病等。 2．血浆凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrobin complex，TAT)测定 TAT 增高：见于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、DIC、深静脉血栓形成、脑梗死、急 性白血病等。 四、纤溶活性检查 （一）筛选试验 1．优球蛋白溶解时间(euglobulin lysis time，ELT) （1）纤维蛋白凝块在 70min 内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤 溶亢进，如手术、应激状态、创伤、休克、羊水栓塞、恶性肿瘤广泛转移、急性白血病和晚 期肝硬化等。 （2）纤维蛋白凝块完全溶解时间延长，表明纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性 疾病和应用抗纤溶药等。 2．血浆纤维蛋白(原)降解产物测定 FDP 阳性或增高见于①多种疾病导致的原发性纤溶症；②恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白 血病、肺梗死、深静脉血栓形成、肾、肝脏疾病、器官移植的排斥反应等所致继发性纤溶（DIC）； ③溶栓治疗。 （二）确证试验 1．血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(plasma protamme paracoagulation test，3P 试验) （1）阳性 见于 DIC 的早期、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、败血症、肾小球 疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性。 （2）阴性 见于正常人、晚期 DIC 和原发性纤溶症
2.血浆纤溶酶原活性测定 (1)增高表示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓性疾病。 (2)减低表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶和先天性PLG缺乏症。 3.血浆D-二聚体测定 继发性纤溶症（如DIC)为阳性或增高：而原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两者鉴别 的重要指标。 4.血浆纤维蛋白肽BB1-42和BB15-42(fibrin peptide BB1-42 and BB15-42)测 定 BB1-42和BB15-42增高都是反映纤溶酶活性的增强。BB1-42增高是反映纤溶酶对纤 维蛋白原的降解，见于原发性纤溶症：BB15-42增高是反映纤溶酶对纤维蛋白的降解，见 于继发性纤溶症。 第三节血栓与止血检查项目的选择和应用 血栓与止血的检查主要用于出血倾向、出血性疾病以及血栓前状态、血栓性疾病的临 床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断等，也用于抗凝和溶栓治疗的监测。 (一)出血性疾病的实验室检查分型及各自的筛检项目 1.出血性疾病的分型及各自的实验室筛检项目（见表3-2） 表3-2出血性疾病的分型及各自的实验室筛检项目 临床表现 血管壁一血小板异常型 凝血一纤溶异常型 出血部位 多为皮肤粘膜，较为广泛 多为深部的肌肉及关节腔，较局限 出血性质 点，片状出血或月经过多 较大血肿 关节血肿 很少见 血友病多见 性 别 ITP女性居多 血友病多为男性发病 药物史 可有抗血小板药物史 可有应用抗凝药物史 食物史 可有食用黑木耳等史 常与食物无关 月经量 常增多 不一定增多 鼻衄及龈血 多见 较少见 颅内出血 多见 少见，个别血友病有 其它内脏出血 少见 多见 表浅创伤后 出血常较重 出血常较轻
2．血浆纤溶酶原活性测定 （1）增高 表示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓性疾病。 （2）减低 表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶和先天性 PLG 缺乏症。 3．血浆 D-二聚体测定 继发性纤溶症(如 DIC)为阳性或增高；而原发性纤溶症为阴性或不升高，此是两者鉴别 的重要指标。 4．血浆纤维蛋白肽 Bβl-42 和 Bβ15-42(fibrin peptide Bβl-42 and Bβ15-42)测 定 Bβ1-42 和 Bβ15-42 增高都是反映纤溶酶活性的增强。Bβ1-42 增高是反映纤溶酶对纤 维蛋白原的降解，见于原发性纤溶症；Bβ15-42 增高是反映纤溶酶对纤维蛋白的降解，见 于继发性纤溶症。 第三节 血栓与止血检查项目的选择和应用 血栓与止血的检查主要用于出血倾向、出血性疾病以及血栓前状态、血栓性疾病的临 床诊断、鉴别诊断、病情观察、疗效评价和预后判断等，也用于抗凝和溶栓治疗的监测。 （一）出血性疾病的实验室检查分型及各自的筛检项目 1．出血性疾病的分型及各自的实验室筛检项目（见表 3-2） 表 3-2 出血性疾病的分型及各自的实验室筛检项目 临床表现 血管壁－血小板异常型 凝血－纤溶异常型 出血部位 多为皮肤粘膜，较为广泛 多为深部的肌肉及关节腔，较局限 出血性质 点，片状出血或月经过多 较大血肿 关节血肿 很少见 血友病多见 性 别 ITP 女性居多 血友病多为男性发病 药物史 可有抗血小板药物史 可有应用抗凝药物史 食物史 可有食用黑木耳等史 常与食物无关 月经量 常增多 不一定增多 鼻衄及龈血 多见 较少见 颅内出血 多见 少见，个别血友病有 其它内脏出血 少见 多见 表浅创伤后 出血常较重 出血常较轻
手术中出血 常较重，局部压迫止血 常较轻，但术后出血较重， 效果较持久 局部压迫止血效果不持久 过筛试验 BT、CFT、PIt PT、KPTT、TT(或fg定量) 注：以上两型表现都有的是血管性血友病，以皮肤粘膜出血为主，部位相对固定， 也可见深部组织出血（但少见）。 2.筛检试验出现异常时的初步诊断（见表3-3） 表3-3筛检试验出现异常时的初步诊断 CFT BT BPC APTT PT tt Fg定量 血管壁异常 阳性 N/↑ N N N N N BPC减少 阳性 N N N N BPC功能异常 阳性 ↑ N N N N N FVⅧ、X、XI缺乏 阴性 N 少 ↑ N N N 因子Ⅱ缺乏 阴性 N N ↑ ↑ N N 纤维蛋白原缺乏 阴性 N N ↑ 1 ↓ 抗凝物质增多 阴性 ↑ N N 纤溶亢进 阳性 ↑ ↑表示延长，↓表示缩短或减少，N表示正常 2.特殊检查 (1)PIt数量↓，BT↑，CFT+:PIt数量减低。此时结合BM检查及PAIg。 (2)PIt数量正常，BT↑，C℉T+:血浆中缺乏VWF(VWD),可作VWF定量：或血小板功能异 常，可作血小板粘附、聚集功能试验。 (3)APTT↑，PTN:内源性凝血因子先天性缺陷。首先测定FⅧ、X、XⅪ促凝活性，其次 检查FXⅫ、PK、HMWK因子。 (4)APTT↑，PT↑：共同途径凝血因子缺陷，VK缺乏、严重肝病或凝血因子先天性缺陷症： Ⅱ、V、Ⅶ和X促凝活性测定：也可因为血浆中抗凝物质增多或纤溶亢进。可检查血浆游离 肝素时间，TT,狼疮抗凝物质测定，纤维蛋白原定量，PLG:A,PAI-1:A,a2-PI:A,血浆纤 维蛋白肽BB1-42,血浆纤维蛋白肽BB15-42等。 (5)APTT N,PT↑：外源性凝血因子先天性缺陷，Ⅱ、V、I和X促凝活性测定等。 二、血栓性疾病诊断试验的选择和应用
手术中出血 常较重，局部压迫止血 效果较持久 常较轻，但术后出血较重， 局部压迫止血效果不持久 过筛试验 BT、CFT、Plt PT、KPTT、TT(或 fg 定量) 注：以上两型表现都有的是血管性血友病，以皮肤粘膜出血为主，部位相对固定， 也可见深部组织出血（但少见）。 2．筛检试验出现异常时的初步诊断（见表 3-3） 表 3-3 筛检试验出现异常时的初步诊断 CFT BT BPC APTT PT TT Fg 定量 血管壁异常 阳性 N ／↑ N N N N N BPC 减少 阳性 ↑ ↓ N N N N BPC 功能异常 阳性 ↑ N N N N N FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏 阴性 N N ↑ N N N 因子Ⅱ缺乏 阴性 N N ↑ ↑ N N 纤维蛋白原缺乏 阴性 N N ↑ ↑ ↑ ↓ 抗凝物质增多 阴性 ↑ N ↑ ↑ ↑ N 纤溶亢进 阳性 ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↓ ↑表示延长，↓表示缩短或减少，N 表示正常 2．特殊检查 （1）Plt 数量↓，BT↑，CFT+ ： Plt 数量减低。此时结合 BM 检查及 PAIg。 （2）Plt 数量正常，BT↑，CFT+：血浆中缺乏 VWF（VWD），可作 VWF 定量；或血小板功能异 常，可作血小板粘附、聚集功能试验。 （3）APTT↑，PT N：内源性凝血因子先天性缺陷。首先测定 FⅧ、Ⅸ、Ⅺ促凝活性，其次 检查 FⅫ、PK、HMWK 因子。 （4）APTT↑，PT↑：共同途径凝血因子缺陷，VK 缺乏、严重肝病或凝血因子先天性缺陷症： Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ促凝活性测定；也可因为血浆中抗凝物质增多或纤溶亢进。可检查血浆游离 肝素时间，TT，狼疮抗凝物质测定，纤维蛋白原定量，PLG:A，PAI-1:A，α2-PI:A，血浆纤 维蛋白肽 Bβ1-42，血浆纤维蛋白肽 Bβ15-42 等。 （5）APTT N，PT↑：外源性凝血因子先天性缺陷，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ促凝活性测定等。 二、血栓性疾病诊断试验的选择和应用