活动无耐力 Activity Intolerance 【定义】 个体耐受日常需要的或希望进行的活动的生理能力的降低(Magnan,1987), 作者注：“活动无耐力”是描述身体状况下降的个体的诊断性判断。这类个体可以进 行增加体力和耐力的治疗。“活动无耐力”与“疲乏”不同，因为活动无耐力可以通 其预期目 【诊断依据】 主要依据（肯定存在，一项或多项）(Magnan,1987) 活动中：虚弱：头晕：呼吸困鸡 活动3分钟时：头晕：呼吸因难：精疲力竭：呼吸频率>24次/分：脉率>95次/分 次要依据（可能存在） 面色苍白或发绀：意识模糊：眩晕 【相关因素】 任何因素，当影响供氧导致身体状况下降或产生超过个体的生理和心理承受能力的能量 需求时，都会引起活动无耐力。常见因素列举如下。 1,病理生理因素 与供氧系统受损有关①心脏方面见于：先天性心脏病：瓣膜疾病：心肌病：心律失常： 心肌梗寒：心纹痛：充血性心力衰竭。②呼吸方面见于：慢性梗阻性肺病：肺支气管发育另 常：肺不张。③循环方面见于：贫血：血容量减少：末梢动脉疾病。 与代谢需求增加有关①急性或慢性感染，见于：病毒感染：肝炎：单核细胞增多症： 内分泌及代谢紊乱。②慢性疾病，见于：肾脏疾病：炎症性疾病：肝脏疾病：骨路肌疾病： 坤经性疾病，癌棕 与能量来源不足有关见于：肥胖：饮食不足：营养不良 与氧气运输障碍有关 见于：血容量减少。 2.治疗因素 与代谢需求增加有关见于：外科手术：治疗计划：诊断性检查。 3.情境因素（个体的，环境的） 卧床造成身体状况下降有关 与抑郁、缺乏动机和隐居生活方式造成的不愿进行活动有关 与新陈代谢需求增加有关辅助设备（助行器、手杖、支架）：极度压力：疼痛：环境 障碍（例如：楼梯）：气侯异常（特别是炎热、潮湿的气候）。 与气压改变造成可利用的氧减少有关（例如：最近到高海拔地区居住） 4.成熟因素 老年人可能会经历肌肉力量和弹性的降低及感觉缺失。所有这些都可能会挫伤个体的自
1 活动无耐力 Activity Intolerance 【定义】 个体耐受日常需要的或希望进行的活动的生理能力的降低（Magnan，1987）。 作者注：“活动无耐力”是描述身体状况下降的个体的诊断性判断。这类个体可以进 行增加体力和耐力的治疗。“活动无耐力”与“疲乏”不同，因为活动无耐力可以通 过休息而解除，并且其预期目标是增强对活动的耐受力。如果护理诊断为“疲乏”， 其预期目标是帮助个体适应疲劳，而不是增强耐力。 【诊断依据】 主要依据（肯定存在，一项或多项）（Magnan，1987） 活动中：虚弱；头晕；呼吸困难 活动 3 分钟时：头晕；呼吸因难；精疲力竭；呼吸频率＞24 次／分；脉率＞95 次／分 次要依据（可能存在） 面色苍白或发绀；意识模糊；眩晕 【相关因素】 任何因素，当影响供氧导致身体状况下降或产生超过个体的生理和心理承受能力的能量 需求时，都会引起活动无耐力。常见因素列举如下。 1.病理生理因素 与供氧系统受损有关 ①心脏方面见于：先天性心脏病；瓣膜疾病；心肌病；心律失常； 心肌梗塞；心绞痛；充血性心力衰竭。②呼吸方面见于：慢性梗阻性肺病；肺支气管发育异 常；肺不张。③循环方面见于：贫血；血容量减少；末梢动脉疾病。 与代谢需求增加有关 ①急性或慢性感染，见于：病毒感染；肝炎；单核细胞增多症； 内分泌及代谢紊乱。②慢性疾病，见于：肾脏疾病；炎症性疾病；肝脏疾病；骨骼肌疾病； 神经性疾病；癌症。 与能量来源不足有关 见于：肥胖；饮食不足；营养不良。 与氧气运输障碍有关 见于：血容量减少。 2.治疗因素 与代谢需求增加有关 见于：外科手术；治疗计划；诊断性检查。 3.情境因素（个体的，环境的） 与卧床造成身体状况下降有关 与抑郁、缺乏动机和隐居生活方式造成的不愿进行活动有关 与新陈代谢需求增加有关 辅助设备（助行器、手杖、支架）；极度压力；疼痛；环境 障碍（例如：楼梯）；气候异常（特别是炎热、潮湿的气候）。 与气压改变造成可利用的氧减少有关（例如：最近到高海拔地区居住） 4.成熟因素 老年人可能会经历肌肉力量和弹性的降低及感觉缺失。所有这些都可能会挫伤个体的自
信心，直接或间接地引起活动无耐力。 【护理目标】 NOC活动无耐力 预期目标 个体能够改善自身的活动状况，使之达到规定的正常水平 指标 ·确定加重活动无耐力的因素。 ·确定减轻活动无耐力的方法 ·活动到3分钟时，血压保持在正常范围内 【护理措施】 NIC练习治疗：关节运动训练：遵医嘱进行活动或练习 一般护理措施 监测个体活动后的反应。 ·测量静息时的脉率、血压和呼吸频率。 ·考虑心率、心律和质量（如果体征异常，例如：脉率>100次分，在需要增加活动量 时，应先征求医生的意见)。 ·活动后马上监测生命体征：测15秒脉率，然后乘以4，而不是测整整1分钟脉率。 ·让个体休总3分钟，再次监测生命体征，并进行前后比较。 ·如果个体出现下列反应则应停止活动： 主诉胸痛、呼吸困难、眩晕或意识模糊：脉率减慢：心率不增加：收缩压下降：舒张压 增加15mme ·如果出现下列情 应降低活动强度、减少活动频率和缩短活动时间： 脉率需3~4分钟以上的时间才能恢复到静息状态时正常脉率+6次范围内：活动后呼吸 频率增加过快：出现其它缺氧症状（如意识模糊、眩晕）。 循序渐进地增加活动耐力。 ·对于长期卧床的个体， 开始时每天至少讲行次关节活动 ·根据个体的 日常 时间表安 时间（休息时间可以安排在活动之间）。 ·促成“我能行”的真诚态度，为个体营造积极的氛围，鼓励其增加活动量，使之拥有 能改善自身活动状况的信念：认可自身的进步。 ·允许个体制定活动计划表和功能活动目标（如果目标太低，可以做个双方约定，如： “如果能够走到大厅的中间，我就与你玩游戏牌”)。 通过缓慢地进行活动， 短时间内增加休息次数或给予个体更多的帮助来增加个体的活 动耐力。 ·通过渐进的，每日3次，每次15分钟的下床活动开始，使个体逐步增强练习耐力。 ·让个体测步行速度。 ·鼓励个体穿舒话的鞋（不要穿拖鞋，因为拖鞋不能给予足部活当的支持）。 讲授活动时保存体能的方法。 ·活动中间要休息，1天休息数次，饭后休息1小时 ·如可能，活动时尽量采取坐姿，而不是站姿。 ·活动时，每隔3分钟休息5分钟，使心脏功能有所恢复
2 信心，直接或间接地引起活动无耐力。 【护理目标】 NOC 活动无耐力 预期目标 个体能够改善自身的活动状况，使之达到规定的正常水平。 指标 ·确定加重活动无耐力的因素。 ·确定减轻活动无耐力的方法。 ·活动到 3 分钟时，血压保持在正常范围内。 【护理措施】 NIC 练习治疗；关节运动训练；遵医嘱进行活动或练习 一般护理措施 监测个体活动后的反应。 ·测量静息时的脉率、血压和呼吸频率。 ·考虑心率、心律和质量（如果体征异常，例如：脉率＞100 次/分，在需要增加活动量 时，应先征求医生的意见）。 ·活动后马上监测生命体征；测 15 秒脉率，然后乘以 4，而不是测整整 1 分钟脉率。 ·让个体休息 3 分钟，再次监测生命体征，并进行前后比较。 ·如果个体出现下列反应则应停止活动： 主诉胸痛、呼吸困难、眩晕或意识模糊；脉率减慢；心率不增加；收缩压下降；舒张压 增加 15mmHg；呼吸频率减慢。 ·如果出现下列情况，应降低活动强度、减少活动频率和缩短活动时间： 脉率需 3～4 分钟以上的时间才能恢复到静息状态时正常脉率+6 次范围内；活动后呼吸 频率增加过快；出现其它缺氧症状（如意识模糊、眩晕）。 循序渐进地增加活动耐力。 ·对于长期卧床的个体，开始时每天至少进行 2 次关节活动。 ·根据个体的日常时间表安排休息时间（休息时间可以安排在活动之间）。 ·促成“我能行”的真诚态度，为个体营造积极的氛围，鼓励其增加活动量，使之拥有 能改善自身活动状况的信念；认可自身的进步。 ·允许个体制定活动计划表和功能活动目标（如果目标太低，可以做个双方约定，如： “如果能够走到大厅的中间，我就与你玩游戏牌”）。 ·通过缓慢地进行活动，短时间内增加休息次数或给予个体更多的帮助来增加个体的活 动耐力。 ·通过渐进的，每日 3 次，每次 15 分钟的下床活动开始，使个体逐步增强练习耐力。 ·让个体测步行速度。 ·鼓励个体穿舒适的鞋（不要穿拖鞋，因为拖鞋不能给予足部适当的支持）。 讲授活动时保存体能的方法。 ·活动中间要休息，l 天休息数次，饭后休息 1 小时。 ·如可能，活动时尽量采取坐姿，而不是站姿。 ·活动时，每隔 3 分钟休息 5 分钟，使心脏功能有所恢复
·如果出现疲乏或心肌缺血症状应立即停止活动（脉率加快、呼吸困难、胸痛）。 指导个体与内科医师及物理治疗师制定一个长期的锻炼计划，或与美国心脏学会联系制 定心脏恢复方案 对于患有慢性肺功能不全的个体： ·鼓励个体在活动增加、情绪及身体处于有压力的情况时，使用控制呼吸的技巧（这些 技巧包括唇式呼吸法和腹式呼吸法)。 ·使用唇式呼吸法时，应该用急子吸气，然后经半闭的双唇缓侣呼出，同时数到7并发 出“噗”的声音（患有进行性肺部疾病的 个体适于使用这种方法) ,讲授腹式呼吸法 士应把双手放在个体的腹部肋骨底缘下方，个体呼吸时一直保持 不动，嘱个体用鼻吸气，吸气时放松双肩，把腹部向外推，抵住护士的双手，然后屏气1~ 2秒钟使肺泡张开：嘱个体呼气时通过口腔缓慢呼气，护士则在肋骨底处稍施压力：反复练 习几次，然后让个体把自己的双手放在肋骨下方练习独立操作：指导个体每小时进行几次这 样的练习：鼓励个体每日逐渐增加活动以防止“肺功能下降”：鼓励个体使用适应性呼吸技 巧以减少呼吸肌做功 ·与个体一起讨论家庭和工作环境中存在的障碍物（例如：楼梯的级数）以及改变能量 消耗的休息方式（在洗手间的洗脸池边放一把椅子，以供日常做卫生过程中休息）。 ·解释支撑手臂重量以减少呼吸肌做功的重要性(Breslin,1992)。 ·讲授如何在呼气时用下肢锻炼法来增加无支撑手臂的耐力(Breslin,1992)。 如有必要，可向社区随访护士咨询。 对儿童的护理措施 提供安全并具有挑战性的适合儿童年龄段的游戏和活动。 ·感官刺激（医院的气味怎么样？声音是什么样的？看起来像什么？）。 ·讲故事或写故事、制作拼图、进行木偶游戏、演戏。 对孕妇的护理措施 解释在妊娠中期至妊娠后期出现疲乏和呼吸困难的原因： ·身体重心的改变 ·体重增加 ,子宫增大对隔肌的压迫。 教会保存体能的方法（参阅一般措施）。 适应能力下降（颅内的） Adaptive Capacity,Decreased Intracranial 【定义】 在正常情况下，对颅内容积增加起代偿作用的颅内液的动力调节机制受损的临床状态。 这导致在各种有害或无害的刺激下出现反复的不相称的颅内压增高。 作者注：这种诊断表明颅内压增高。这是一个合作性问题，因为需要护理和医疗共 另外 该诊断需要进行介入性监测。“潜在并发症：颅内压增高”这个合作 性问题表明了这种临床状况。 3
3 ·如果出现疲乏或心肌缺血症状应立即停止活动（脉率加快、呼吸困难、胸痛）。 指导个体与内科医师及物理治疗师制定一个长期的锻炼计划，或与美国心脏学会联系制 定心脏恢复方案。 对于患有慢性肺功能不全的个体： ·鼓励个体在活动增加、情绪及身体处于有压力的情况时，使用控制呼吸的技巧（这些 技巧包括唇式呼吸法和腹式呼吸法）。 ·使用唇式呼吸法时，应该用鼻子吸气，然后经半闭的双唇缓慢呼出，同时数到 7 并发 出“噗”的声音（患有进行性肺部疾病的个体适于使用这种方法）。 ·讲授腹式呼吸法 护士应把双手放在个体的腹部肋骨底缘下方，个体呼吸时一直保持 不动，嘱个体用鼻吸气，吸气时放松双肩，把腹部向外推，抵住护士的双手，然后屏气 1～ 2 秒钟使肺泡张开；嘱个体呼气时通过口腔缓慢呼气，护士则在肋骨底处稍施压力；反复练 习几次，然后让个体把自己的双手放在肋骨下方练习独立操作；指导个体每小时进行几次这 样的练习；鼓励个体每日逐渐增加活动以防止“肺功能下降”；鼓励个体使用适应性呼吸技 巧以减少呼吸肌做功。 ·与个体一起讨论家庭和工作环境中存在的障碍物（例如：楼梯的级数）以及改变能量 消耗的休息方式（在洗手间的洗脸池边放一把椅子，以供日常做卫生过程中休息）。 ·解释支撑手臂重量以减少呼吸肌做功的重要性（Breslin，1992）。 ·讲授如何在呼气时用下肢锻炼法来增加无支撑手臂的耐力（Breslin，1992）。 如有必要，可向社区随访护士咨询。 对儿童的护理措施 提供安全并具有挑战性的适合儿童年龄段的游戏和活动。 ·感官刺激（医院的气味怎么样？声音是什么样的？看起来像什么？）。 ·讲故事或写故事、制作拼图、进行木偶游戏、演戏。 对孕妇的护理措施 解释在妊娠中期至妊娠后期出现疲乏和呼吸困难的原因： ·身体重心的改变 ·体重增加 ·子宫增大对膈肌的压迫。 教会保存体能的方法（参阅一般措施）。 适应能力下降（颅内的） Adaptive Capacity，Decreased Intracranial 【定义】 在正常情况下,对颅内容积增加起代偿作用的颅内液的动力调节机制受损的临床状态。 这导致在各种有害或无害的刺激下出现反复的不相称的颅内压增高。 作者注：这种诊断表明颅内压增高。这是一个合作性问题，因为需要护理和医疗共 同处理。另外，该诊断需要进行介入性监测。“潜在并发症：颅内压增高”这个合作 性问题表明了这种临床状况
【诊断依据】 主要依据（肯定存在） 受任何外来刺激后，颅内压反复增高(>10mmHg,超过5分钟)。 次要依据（可能存在） 任何一种来自环境或护理措施的刺激都会使颅内压不成比例地增高。 颅内压P波型升高：容积压力反应检测发生改变（容积/压力比常>2：压力容积指 数10mmHg:颅内压波型出现宽振幅（波型变宽） 调节障碍 Adjustment,Impaired 【定义】 个体处于在健康状况发生变化时不能调节其生活方式或行为的状态 作者注：因为缺乏具体性，这个诊断在临床使用中存在问题。一般来说，大多数诊 斯不都是有？这样续三具体的一性修断在临床上用途不大，对疾和 伤残的反 冬种各样。 护士必须弄清楚经治疗能给 最大 帮助的那种反应。这些 反应可能是悲伤、焦虑、恐惧及应对能力失调。个体在尝试处理因疾病或残疾造成 的改变时，如果感觉有困难，那么，“个人处理治疗计划低效”的诊断会更有用。 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 用语言表达出不接受健康状况的变化或无法参与解决问题或制定目标。 次要依据（可能存在） 缺乏独立的倾向：对健康状况改变的震惊期、否认期或愤怒期延长：缺乏对未来定向的 思考。 焦虑 Anxiety 【定义】 个体或群体面临的模糊的、不具体的威胁时所经历的心神不安（恐惧、担心）的状态和 自主神经系统的反应， 作者注：“焦虑”是一种因个体价值体系或安全保护模式受到威胁时而出现的模糊的 忧虑和不安全感(Mav,1987)。个体也许能够确定原因所在（如外科手术，癌症）， 但实际上，对自身的威胁与交织在情境之中的恐惧担心和心神不安有关，情境是威 胁的来源，但它本身不是威胁。 相反，“恐惧”是对具体的威胁（如飞行、高度、蛇）或警觉到个人安全有危险
4 【诊断依据】 主要依据（肯定存在） 受任何外来刺激后，颅内压反复增高（＞10mmHg，超过 5 分钟）。 次要依据（可能存在） 任何一种来自环境或护理措施的刺激都会使颅内压不成比例地增高。 颅内压 P2 波型升高；容积压力反应检测发生改变（容积／压力比率＞2；压力-容积指 数＜10）；基线颅内压＞10mmHg；颅内压波型出现宽振幅（波型变宽）。 调节障碍 Adjustment，Impaired 【定义】 个体处于在健康状况发生变化时不能调节其生活方式或行为的状态。 作者注：因为缺乏具体性，这个诊断在临床使用中存在问题。一般来说，大多数诊 断不都是有调节问题吗？这样缺乏具体的一般性诊断在临床上用途不大。对疾病和 伤残的反应有各种各样，护士必须弄清楚经治疗能给予最大帮助的那种反应。这些 反应可能是悲伤、焦虑、恐惧及应对能力失调。个体在尝试处理因疾病或残疾造成 的改变时，如果感觉有困难，那么，“个人处理治疗计划低效”的诊断会更有用。 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 用语言表达出不接受健康状况的变化或无法参与解决问题或制定目标。 次要依据（可能存在） 缺乏独立的倾向；对健康状况改变的震惊期、否认期或愤怒期延长；缺乏对未来定向的 思考。 焦虑 Anxiety 【定义】 个体或群体面临的模糊的、不具体的威胁时所经历的心神不安（恐惧、担心）的状态和 自主神经系统的反应。 作者注：“焦虑”是一种因个体价值体系或安全保护模式受到威胁时而出现的模糊的 忧虑和不安全感（May，1987）。个体也许能够确定原因所在（如外科手术，癌症）， 但实际上，对自身的威胁与交织在情境之中的恐惧担心和心神不安有关，情境是威 胁的来源，但它本身不是威胁。 相反，“恐惧”是对具体的威胁（如飞行、高度、蛇）或警觉到个人安全有危险
时的不安全感。当威胁解除时，恐惧感也随之消失(May,1987)。 恐惧可以不伴有焦虑而存在，焦虑也可以不伴有恐惧而出现。在临床上，二者 可同时存在于某个个体对境况的反应之 。即将行手术的个体可能会对手术引起的 疼痛而惧怕，同时又对可能的癌症诊断产生焦虑。 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 表现出三个方面的症状：生理的、情绪的和认知的：症状根据焦虑程度不同而不同。 生理方面 心率加快：失眠：血压增高：疲乏和虚弱：呼吸频率加快：皮肤黏膜变红或苍白：盗汗： 口干：瞳孔扩大：身体隐痛或疼痛（特别是胸部、背部、颈部）：声音颤抖或声调改变：休 息不充分：颤抖，面部抽搐：心悸视力模糊：头晕目眩：恶心或呕吐：感觉异常：尿频 寒战腹 厌食 情绪方面 主诉有下列感觉：恐惧担心：情绪失控绝望：心理紧张或激动：神经紧张：无法放松： 缺乏自信：预感性悲哀。 个体表现：易怒或没有耐心：自贵或贵备他人：发火：畏缩：哭泣：缺乏主动性：易埋 怨他人：自我否定：受惊反应：怕与他人目光接触 认知方面 无法集中注意力：思维障碍：定向力障碍：高度注意：专注过度：听力减弱：健忘：意 识模糊：沉默：沉酒于过去而不是考虑现在或未米。 【相关因素】 1病理生理因素 干扰个体对食物、空气、舒适、安全的基本需要的任何因素。 2情境因素（个体的，环境的） 与对自我概念现存的或认知到的威胁有关见于：社会地位与声誉的改变：伦理道德闲 境：失败（或成功）：得不到他人的承认：占有价值丧失 与现存的或认知到的相关人士的失去有关见于：死亡：迁移：离婚：暂时或水久的分 离：文化压力。 与现存的或认知到的生物完整性威胁有关见于：临终：介入性检查或治疗手段：人身 攻击：疾病。 与现存的或认知到的环境改变有关见于：住院：安全受到威胁：迁移：环境污染：退 休。 与现存的或潜在的社会经济状况改变有关（如失业、新工作岗位、晋升） 与自身不切实际的期望和目标有关 3.成熟因素 樱儿期或儿童期： 与分离有关 与同学关系改变有关 与陌生的环境和人有关 青春期： 与由性发育、与同学的关系改变造成的自我概念受到威胁有关 5
5 时的不安全感。当威胁解除时，恐惧感也随之消失（May，1987）。 恐惧可以不伴有焦虑而存在，焦虑也可以不伴有恐惧而出现。在临床上，二者 可同时存在于某个个体对境况的反应之中。即将行手术的个体可能会对手术引起的 疼痛而惧怕，同时又对可能的癌症诊断产生焦虑。 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 表现出三个方面的症状：生理的、情绪的和认知的；症状根据焦虑程度不同而不同。 生理方面 心率加快；失眠；血压增高；疲乏和虚弱；呼吸频率加快；皮肤黏膜变红或苍白；盗汗； 口干；瞳孔扩大；身体隐痛或疼痛（特别是胸部、背部、颈部）；声音颤抖或声调改变；休 息不充分；颤抖，面部抽搐；心悸；视力模糊；头晕目眩；恶心或呕吐；感觉异常；尿频； 寒战腹泻；厌食。 情绪方面 主诉有下列感觉：恐惧担心；情绪失控绝望；心理紧张或激动；神经紧张；无法放松； 缺乏自信；预感性悲哀。 个体表现：易怒或没有耐心；自责或责备他人；发火；畏缩；哭泣；缺乏主动性；易埋 怨他人；自我否定；受惊反应；怕与他人目光接触。 认知方面 无法集中注意力；思维障碍；定向力障碍；高度注意；专注过度；听力减弱；健忘；意 识模糊；沉默；沉湎于过去而不是考虑现在或未来。 【相关因素】 1.病理生理因素 干扰个体对食物、空气、舒适、安全的基本需要的任何因素。 2.情境因素（个体的，环境的） 与对自我概念现存的或认知到的威胁有关 见于：社会地位与声誉的改变；伦理道德困 境；失败（或成功）；得不到他人的承认；占有价值丧失。 与现存的或认知到的相关人士的失去有关 见于：死亡；迁移；离婚；暂时或永久的分 离；文化压力。 与现存的或认知到的生物完整性威胁有关 见于：临终；介入性检查或治疗手段；人身 攻击；疾病。 与现存的或认知到的环境改变有关 见于：住院；安全受到威胁；迁移；环境污染；退 休。 与现存的或潜在的社会经济状况改变有关（如失业、新工作岗位、晋升） 与自身不切实际的期望和目标有关 3.成熟因素 婴儿期或儿童期： 与分离有关 与同学关系改变有关 与陌生的环境和人有关 青春期： 与由性发育、与同学的关系改变造成的自我概念受到威胁有关
成年期： 与自我概念和角色地位受到威助有关见于：妊娠：职业变化：初为父母：年龄增大的 影 老年期： 与自我概念和角色地位受到威助有关见于：感觉缺失：经济问题：动力缺失：退休变 化。 【护理目标】 NOC焦虑减轻：应对：冲动控制 预期目标 个体表述生理和心理舒适感增加 指标 ·描述自己的焦虑和应对檬式。 ·采用右效的应对机制处理住虑 【护理措施】 NC减轻焦虑：冲动控制训练：预防性指导 一般护理措施 评估焦虑程度 轻度、 中度、重度、惊恐发作。 让个体感到放心和舒适。 ·陪伴守护个体。 ·不要向个体提出什么要求或让个体做出什么决定。坐在个体面前。 ·强调所有人都会有感到焦虑的时候 ·使用浅显易懂的语句 和共 与个体交谈 ·意识到作为护理者的关注之处，避免焦虑相互影响。 ·表达赞同和理解的情感（如：默默不语、触摸安抚、任其哭泣或诉说）。 消除过多的刺激，如：将个体带入比较安静的房间、限制与其他焦虑的个体或家属接触。 当焦忠减轻到可以学习的程度时，帮助个体认识焦，开始学习或解决问题。 ·鼓励个体 日记 (如 什么时候感到焦虑？他们在做什么？想什么？与谁在一起)。 ·帮助分析日记，找出症结所在 ·探讨如果应对机制不适用，研究选择什么样的行为加以应对（如：自我肯定训练）。 当造成压力的情况不可避免时，指导如何去控制焦忠。 。向上看，控生制呼吸，放低双启，放慢思维，改变声音 ·给予自我指令（如可能，则大声说出），锻炼，放松面部：改变面部表情 ·改变看法：想象从远距离来看这个情况 帮助生气的人(Thomas,1989): ·确定生气的表现（如：挫折、焦虑、绝望、急躁、大吵大闹）。 ·了解护士自身对个体行为的反应：给任何生气的个体做工作时，护士要意识到自己的 感觉如何】 ·不要轻易打断个体讲话，能够聆听个体的不满和委屈 ·如果以上的方法不现实或不可能，鼓励寻找其它解决问题的办法（如：“你还可以怎 么样做呢？”)。 6
6 成年期： 与自我概念和角色地位受到威胁有关 见于：妊娠；职业变化；初为父母；年龄增大的 影响。 老年期： 与自我概念和角色地位受到威胁有关 见于：感觉缺失；经济问题；动力缺失；退休变 化。 【护理目标】 NOC 焦虑减轻；应对；冲动控制 预期目标 个体表述生理和心理舒适感增加。 指标 ·描述自己的焦虑和应对模式。 ·采用有效的应对机制处理焦虑。 【护理措施】 NIC 减轻焦虑；冲动控制训练；预防性指导 一般护理措施 评估焦虑程度：轻度、中度、重度、惊恐发作。 让个体感到放心和舒适。 ·陪伴守护个体。 ·不要向个体提出什么要求或让个体做出什么决定。坐在个体面前。 ·强调所有人都会有感到焦虑的时候。 ·使用浅显易懂的语句，心平气和地与个体交谈。 ·意识到作为护理者的关注之处，避免焦虑相互影响。 ·表达赞同和理解的情感（如：默默不语、触摸安抚、任其哭泣或诉说）。 消除过多的刺激，如：将个体带入比较安静的房间、限制与其他焦虑的个体或家属接触。 当焦虑减轻到可以学习的程度时，帮助个体认识焦虑，开始学习或解决问题。 ·鼓励个体写日记（如：什么时候感到焦虑？他们在做什么？想什么？与谁在一起）。 ·帮助分析日记，找出症结所在。 ·探讨如果应对机制不适用，研究选择什么样的行为加以应对（如：自我肯定训练）。 当造成压力的情况不可避免时，指导如何去控制焦虑。 ·向上看，控制呼吸，放低双肩，放慢思维，改变声音。 ·给予自我指令（如可能，则大声说出），锻炼，放松面部：改变面部表情。 ·改变看法：想象从远距离来看这个情况。 帮助生气的人（Thomas，1989）： ·确定生气的表现（如：挫折、焦虑、绝望、急躁、大吵大闹）。 ·了解护士自身对个体行为的反应；给任何生气的个体做工作时，护士要意识到自己的 感觉如何。 ·不要轻易打断个体讲话，能够聆听个体的不满和委屈。 ·如果以上的方法不现实或不可能，鼓励寻找其它解决问题的办法（如：“你还可以怎 么样做呢？”）
·如可能，提供积极的解释。 ·重点放在能做什么，而不是什么还没有做 ·探讨怒气爆发的后果 ·探索用其它行为来替代暴力行为的途径（如：“你能想个其它做法，来替代用拳击墙 吗？”)。 ·需要时使用“暂停”（如：“我看我们没什么进展，等我们都不这么激动时再试试吧。”）。 ·明确说明限制，确切告知个体该怎样做（如：“我不允许你尖叫、扔东西”等）。 当出现一个不可接受的行为时，给出 一个替代行为（如：建议换一间安静的房间、体 力活 沟通) ·制定行为修改策略，与所有有关人员讨论。 ·当个体不苛刻或不固执时与其交流。 探讨减轻焦虑的措施（如：听音乐、芳香疗法、放松训练、有引导地想象、思维阻断、 按)(Ke ，1908 在适当 况下提供能减轻压力的活动（如：体育活动、游戏） 对于那些被确定为长期焦虑和应对机制不良的人，建议转诊进行精神科评估。 对儿童的护理指施 运用简单易懂的适合于儿童年龄段的语言、绘画、木偶、娃娃及棋型来解释事情。 允许儿童穿着内衣及拥有熟悉的玩具或其它物品。 帮助父母耳 顾者控制其与儿重在 一起时产生的焦忠情绪。 运用下列护理措施来帮助儿童应对焦忠： ·与其建立相互信任的关系。 ·减少其与父母分开的情况。 ·鼓励其表达其情感。 ·让其参与适合的娱乐活动 ·让其为新的经历做好准备（如：治疗过程、外科手术）。 ·给予其安恩措施。 ·允许其心理上的回归现象 ·鼓励其父母参与其治疗护理过程。 ·减轻父母的不安，为其提供必要的信息(Wog,2002) 帮助生气的儿童 ·鼓励其说出生气时的感觉（如：“打针的时候你感觉怎么样？”“玛丽不跟你玩你感觉 怎么样？)。 ·告知其生气没有关系，不必总是去想生气的事（如：“我有时得不到我想要的东西时 也会生气”)。 ·鼓励并允许其以可接受的方式表达愤怒（如：大声说话或到外面围若房子跑步） 对孕妇的护理措施 每3个月与孕妇探讨一次她所担心和关心的问题(Reeder,1997,Lugina et al.,2001). ·前3个月矛盾心理：对新角色的期待：对于准备是否充足的疑虑。 ·中间3个月如何做一个成功的妈妈 ·后3个月感到失去魅力： 对自身健康状况、分娩时的表现及胎儿的健康状况感到担 帮助孕妇及其丈夫认识不切实际的期望。 承认并将其焦虑情绪作为一种正常现象接受。 >
7 ·如可能，提供积极的解释。 ·重点放在能做什么，而不是什么还没有做。 ·探讨怒气爆发的后果。 ·探索用其它行为来替代暴力行为的途径（如：“你能想个其它做法，来替代用拳击墙 吗？”）。 ·需要时使用“暂停”（如：“我看我们没什么进展，等我们都不这么激动时再试试吧。”）。 ·明确说明限制，确切告知个体该怎样做（如：“我不允许你尖叫、扔东西”等）。 ·当出现一个不可接受的行为时，给出一个替代行为（如：建议换一间安静的房间、体 力活动、一对一沟通）。 ·制定行为修改策略，与所有有关人员讨论。 ·当个体不苛刻或不固执时与其交流。 探讨减轻焦虑的措施（如：听音乐、芳香疗法、放松训练、有引导地想象、思维阻断、 按摩）（Keegan，1998）。 在适当情况下提供能减轻压力的活动（如：体育活动、游戏）。 对于那些被确定为长期焦虑和应对机制不良的人，建议转诊进行精神科评估。 对儿童的护理指施 运用简单易懂的适合于儿童年龄段的语言、绘画、木偶、娃娃及模型来解释事情。 允许儿童穿着内衣及拥有熟悉的玩具或其它物品。 帮助父母或照顾者控制其与儿童在一起时产生的焦虑情绪。 运用下列护理措施来帮助儿童应对焦虑： ·与其建立相互信任的关系。 ·减少其与父母分开的情况。 ·鼓励其表达其情感。 ·让其参与适合的娱乐活动。 ·让其为新的经历做好准备（如：治疗过程、外科手术）。 ·给予其安慰措施。 ·允许其心理上的回归现象。 ·鼓励其父母参与其治疗护理过程。 ·减轻父母的不安，为其提供必要的信息（Wong，2002）。 帮助生气的儿童。 ·鼓励其说出生气时的感觉（如：“打针的时候你感觉怎么样？”“玛丽不跟你玩你感觉 怎么样？”）。 ·告知其生气没有关系，不必总是去想生气的事（如：“我有时得不到我想要的东西时 也会生气”）。 ·鼓励并允许其以可接受的方式表达愤怒（如：大声说话或到外面围着房子跑步）。 对孕妇的护理措施 每 3 个月与孕妇探讨一次她所担心和关心的问题（Reeder，1997；Lugina et al.，2001）。 ·前 3 个月 矛盾心理；对新角色的期待；对于准备是否充足的疑虑。 ·中间 3 个月 如何做一个成功的妈妈。 ·后 3 个月 感到失去魅力；对自身健康状况、分娩时的表现及胎儿的健康状况感到担 忧。 帮助孕妇及其丈夫认识不切实际的期望。 承认并将其焦虑情绪作为一种正常现象接受
与孕妇单独讨论这些关心的问题，再与其丈夫单独交谈，如果需要，再一起沟通讨论。 对老年人的护理措施 ·与之探讨所担忧的问题（如：经济、安全、健康、生活安排、犯罪、暴力）。 死亡焦虑 Death Anxiety 【定义】 个体处于因与死亡或临终有关而感到不安、忧虑或害怕的状态 作者注：NADNA护理诊断分类中对“死亡焦虑”的概括，提供了一个说明病因学 的范围，使NADNA能列出成千个病因学护理诊断名称.。如“分离性焦虑”、“离异 性焦虑”、“吐露秘密焦虑”、“失败性焦虑”、“旅行性焦虑”。许多诊断名称可以用同 样的方式表示，可直接称“幽闭恐惧” “旅行者腹泻 “临终决策性冲突” 作者建议，除了综合性的诊断，可以在诊断名称中删去病因。综合性的诊断周 要在名称中加上病因，综合性的诊断没有相关因素。 【诊断依据】 担心自己的死亡会对其他相关人员有影响， 对与临终有关的问题无能为力。 恐惧临终前丧失活动和思维能力。 预感临终带来的疼痛。 恐惧临终的过程 担心在自己病入音育的时候，照顾者会负担过重。 关切和造物主相见或对上帝的存在感到怀疑。 对自己死亡的任何方面都失去控制 否认死亡形象，对于任何与死亡或临终有关的事情，有不良想象或不愉快的想法。 对于死亡延迟到 吉怕过早死亡会使重要的生活目标不能完成 【相关因素】 作出这个护理诊断是由于即将来临的死亡。其它的情况也可能会引起对死亡的焦虑 1.情境因素（个体的，环境的） 与情境因素（焦虑 有关 与害怕成为负担有关 与害怕无法控制的疼痛有关 与害怕清到遗弃有关 与无法解决的矛盾冲突有关（家庭、朋友） 与害怕生命缺乏意义有关 与脱离社会联系有关 与无能为力和脆弱有关
8 与孕妇单独讨论这些关心的问题，再与其丈夫单独交谈，如果需要，再一起沟通讨论。 对老年人的护理措施 ·与之探讨所担忧的问题（如：经济、安全、健康、生活安排、犯罪、暴力）。 死亡焦虑 Death Anxiety 【定义】 个体处于因与死亡或临终有关而感到不安、忧虑或害怕的状态。 作者注：NADNA 护理诊断分类中对“死亡焦虑”的概括，提供了一个说明病因学 的范围，使 NADNA 能列出成千个病因学护理诊断名称，如“分离性焦虑”、“离异 性焦虑”、“吐露秘密焦虑”、“失败性焦虑”、“旅行性焦虑”。许多诊断名称可以用同 样的方式表示，可直接称“幽闭恐惧”、“旅行者腹泻”、“临终决策性冲突”。 作者建议，除了综合性的诊断，可以在诊断名称中删去病因。综合性的诊断需 要在名称中加上病因，综合性的诊断没有相关因素。 【诊断依据】 担心自己的死亡会对其他相关人员有影响。 对与临终有关的问题无能为力。 恐惧临终前丧失活动和思维能力。 预感临终带来的疼痛。 极度沮丧。 恐惧临终的过程。 担心在自己病入膏肓的时候，照顾者会负担过重。 关切和造物主相见或对上帝的存在感到怀疑。 对自己死亡的任何方面都失去控制。 否认死亡形象，对于任何与死亡或临终有关的事情，有不良想象或不愉快的想法。 对于死亡延迟到来感到恐惧。 害怕过早死亡会使重要的生活目标不能完成。 【相关因素】 作出这个护理诊断是由于即将来临的死亡。其它的情况也可能会引起对死亡的焦虑。 1.情境因素（个体的，环境的） 与情境因素（焦虑）有关 与害怕成为负担有关 与害怕无法控制的疼痛有关 与害怕遭到遗弃有关 与无法解决的矛盾冲突有关（家庭、朋友） 与害怕生命缺乏意义有关 与脱离社会联系有关 与无能为力和脆弱有关
【护理目标】 NOC有尊严地死亡：恐惧控制 预期目标 个体焦虑及恐惧感消失 指标 ,与他人交流自己对临终问题的感受。 ·确定两种减轻焦虑或恐惧的方法或活动。 【护理措施】 IC增强应对：情感支持：精神支持 一般护理措施 ·计个体交流对死亡情墙的理解（加：“跟我说说你现在所感号到的一切） ·鼓励个体说出自己心理上的矛盾和担忧（如：死亡之前最想解决什么事情？你最关心 的是什么？”)。 ·探知个体对于信仰和将要来临的死亡之间的关系的想法：对来世的信仰：探寻生命的 意义：对于主的信仰。 ·探查个体对痛苦的理解（如：惩罚、不幸、自然的过程、上帝的意志、否定、赎罪）。 ·鼓励讲述生活的故事或回忆 ·讨论遗产处理事宜（如：捐赠、个人物品、录音嘱托）。 ·鼓励进行一些反省自己的活动（如：个人祈祷、沉思、写日志）。 ·鼓励个体把礼物和爱心赠与他人（如：倾听、为他人祈祷、与他人分享患病的经验、 确定遗产作为礼物)(Tav1or,2000). ·鼓励自己的朋友和家人在感情和思想上要做到坦诚 ·如果个体要求，进一步对这个过程做解释指导及给予协助 ·控制未缓解的症状（如：恶心、呕吐、疼痛）。 ·鼓励个体重建自身的世界观(Taylor,2000):鼓励个体用语言表达出对死亡意义的情 感：告知个体世界上不存在正确或是错误的情感：告知个体其反应都是选择：确信要去 经力年取生命。 有体温改变的危险 Body Temperature,Risk for Imbalanced 作者注：“有体温改变的危险”包括“体温过高”、“体温过低”及“有体温调节无效 的危险”。如果个体仅有上述一种诊断的可能（如体温过低而没有体温过高），那么 更具体的诊断(“有体温过高的危险”)就更有用了。如果个体有两种或两种以上诊 断的可能，那么“有体温改变的危险”这个诊断就更适合。对于这类诊断的护理， 首先要确定那些体温正常但表现有危险因素，又可以通过护理措施得到控制的个体， 9
9 【护理目标】 NOC 有尊严地死亡；恐惧控制 预期目标 个体焦虑及恐惧感消失。 指标 ·与他人交流自己对临终问题的感受。 ·确定两种减轻焦虑或恐惧的方法或活动。 【护理措施】 NIC 增强应对；情感支持；精神支持 一般护理措施 ·让个体交流对死亡情境的理解（如：“跟我说说你现在所感受到的一切”）。 ·鼓励个体说出自己心理上的矛盾和担忧（如：死亡之前最想解决什么事情？你最关心 的是什么？”）。 ·探知个体对于信仰和将要来临的死亡之间的关系的想法：对来世的信仰；探寻生命的 意义；对于主的信仰。 ·探查个体对痛苦的理解（如：惩罚、不幸、自然的过程、上帝的意志、否定、赎罪）。 ·鼓励讲述生活的故事或回忆。 ·讨论遗产处理事宜（如：捐赠、个人物品、录音嘱托）。 ·鼓励进行一些反省自己的活动（如：个人祈祷、沉思、写日志）。 ·鼓励个体把礼物和爱心赠与他人（如：倾听、为他人祈祷、与他人分享患病的经验、 确定遗产作为礼物）（Taylor，2000）。 ·鼓励自己的朋友和家人在感情和思想上要做到坦诚。 ·如果个体要求，进一步对这个过程做解释指导及给予协助。 ·控制未缓解的症状（如：恶心、呕吐、疼痛）。 ·鼓励个体重建自身的世界观（Taylor，2000）：鼓励个体用语言表达出对死亡意义的情 感；告知个体世界上不存在正确或是错误的情感；告知个体其反应都是选择；确信要去 努力争取生命。 有体温改变的危险 Body Temperature，Risk for Imbalanced 作者注：“有体温改变的危险”包括“体温过高”、“体温过低”及“有体温调节无效 的危险”。如果个体仅有上述一种诊断的可能（如体温过低而没有体温过高），那么 更具体的诊断（“有体温过高的危险”）就更有用了。如果个体有两种或两种以上诊 断的可能，那么“有体温改变的危险”这个诊断就更适合。对于这类诊断的护理， 首先要确定那些体温正常但表现有危险因素，又可以通过护理措施得到控制的个体
把重点放在预防其出现异常体温上（如：取下或加盖毛毯及控制环境温度）。如果体 温的改变与生理环境混乱有关，则需要护理及医疗干预，这就被称为合作性问题（如 潜在并发症：发热” 与肺膨胀不全有关：“潜在并发症： 重体温过低 下 脑损伤有关。那么，护理的重点就是监控并及时报告重大的体温波动，实施合作护 理措施（如使毛毯升温或冷却）（参阅“体温过高”和“体温过低”的诊断）。 【定义】 个体存在不能将体温维持在正常范围(36.5~37.5℃(98~99.5下)的危险 【危险因素】 主要因素（一定存在，一项或多项） 存在危险因素（参阅相关因素） 【相关因素】 1.治疗因素 与冷却作用有关非肠道液体灌注：输血：透析：盖被较冷：手术室温度低。 2情境因素（个体的，环境的） 与下列因素有关 如：受冻、淋雨及遭受风雪天气：接触热、强烈阳光或处于极度湖湿 的环境中：与气候不适宜的若衣：无经济能力支付栖身之所、暖气和空调所需费用：体重过 重或过轻：嗜酒：脱水或营养不良。 3.成熱因素 与年龄过小或过老而产生的体温调节无效有关（如：新生儿、老年人） 体温过高 Hyperthermia 【定义】 个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于37.8℃ (100下)或肛温高于38.8℃(101下)。 【诊断依据】 主要依据（肯定存在） 口温高于37.8℃(100℉)或肛温高于38.8℃(101下)：皮肤摸起来发热：心动过速。 次要依据（可能存在） 皮肤发红： 一般或特殊的疼痛（如：头痛）：呼吸加深：不适、疲乏、虚弱：寒战、鸡 皮疙瘩：食欲不振：感到发热或发冷：出汗。 【相关因素】 L治疗因素 与特殊用药引起的排汗能力降低有关 2情境因素（个体的，环境的）
10 把重点放在预防其出现异常体温上（如：取下或加盖毛毯及控制环境温度）。如果体 温的改变与生理环境混乱有关，则需要护理及医疗干预，这就被称为合作性问题（如 “潜在并发症：发热”，与肺膨胀不全有关；“潜在并发症：严重体温过低”，与下丘 脑损伤有关。那么，护理的重点就是监控并及时报告重大的体温波动，实施合作护 理措施（如使毛毯升温或冷却）（参阅“体温过高”和“体温过低”的诊断）。 【定义】 个体存在不能将体温维持在正常范围（36.5～37.5℃〔98～99.5℉〕）的危险。 【危险因素】 主要因素（一定存在，一项或多项） 存在危险因素（参阅相关因素）。 【相关因素】 1.治疗因素 与冷却作用有关 非肠道液体灌注；输血；透析；盖被较冷；手术室温度低。 2.情境因素（个体的，环境的） 与下列因素有关 如：受冻、淋雨及遭受风雪天气；接触热、强烈阳光或处于极度潮湿 的环境中；与气候不适宜的着衣；无经济能力支付栖身之所、暖气和空调所需费用；体重过 重或过轻；嗜酒；脱水或营养不良。 3.成熟因素 与年龄过小或过老而产生的体温调节无效有关（如：新生儿、老年人） 体温过高 Hyperthermia 【定义】 个体体温因外界因素的影响处于持续增高或有可能持续增高的状态，口温高于 37.8℃ （100℉）或肛温高于 38.8℃（101℉）。 【诊断依据】 主要依据（肯定存在） 口温高于 37.8℃（100℉）或肛温高于 38.8℃（101℉）；皮肤摸起来发热；心动过速。 次要依据（可能存在） 皮肤发红；一般或特殊的疼痛（如：头痛）；呼吸加深；不适、疲乏、虚弱；寒战、鸡 皮疙瘩；食欲不振；感到发热或发冷；出汗。 【相关因素】 1.治疗因素 与特殊用药引起的排汗能力降低有关 2.情境因素（个体的，环境的）