新乡医学院教案首页 课程名称 职业卫生与职业医学 授课题目 实验四职业中毒案例讨论 授课对象 本科2011级预防医学专业 1. 职业病的诊断及处理原则 10 2. 工作场所职业病危害调查与评价的方法： 20分钟 时间分配 3.职业中毒案例的分析 70分钟 4. 总结 20分钟 共120分钟 1. 掌握职业病的诊断及处理原则： 课时目标 2. 熟悉工作场所职业病危害调查与评价的方法： 3 掌握职业中毒案例的分析方法。 授课重点 职业中毒案例的分析 授课难点 职业中毒案例的分析 授课形式 小班实验课 授课方法 讨论 参考文献 金泰廙主编《职业卫生与职业医学》人民卫生出版社，第7版，2013 思考题 临床医生接诊病人时为什么要问职业？ 教研室主任（签字） 课程负责人（签字） 教研室主任 及课程负责 人签字 月日 年月日
教素续页 教案内容 教学组织与 教学安排 实习四 职业中毒案例讨论 【目的要求】 1.掌握职业病的诊断及处理原则： 2.熟悉工作场所职业病危害调查与评价的方法： 3.掌握职业中毒案例的分析方法。 诊断： 1.职业史：工种、工龄、接触毒物的种类、生产工艺、操作 方法、防护措施：既往工作经历。 2.职业卫生现场调查：生产工艺过程、劳动过程、空气中毒 物的浓度、预防措施：类似发病人员。 3.症状与体征 4.实验室检查：接触指标、效应指标 处理原则： 医疗敦治、经济补偿、调离… 【案例一】患者肖×，男性，35岁，于1988年以来常感 头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力，关节酸痛、食欲不振 近二年来上述症状加重，并出现经常性的脐周、下腹部无固定的统 痛，用手压腹部可使其缓解，于1993年入院。体查：神志清楚， 般情况尚可，体温37.2℃，脉搏72次mim,呼吸20次/min,血压 120/70mmHg,心肺（一），肝脾不大，腹软，脐周有轻微压痛，无 反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射，血、尿常规正常： 肝功能、心电图正常。胸部X线照片未见异常改变。 [问题讨论1] 1、上述资料中，你认为病史还应补充什么内容？ 职业史、既往史、生活环境、饮食习惯、周围有无类似病人等
教素续页 教学组织与 教案内容 教学安排 2、当你遇到腹绞痛患者时，应考虑哪些病症？ 腹绞痛综合征(Abdominal Angina Syndrome)是指肠道相对鳞 血引起的餐后上腹或中腹部疼痛的综合征， 病因：由于动脉硬化使腹主动脉的胃肠道分支的开口处造成狭 窄或阻塞。受累的动脉多发生在肠系膜上动脉。每当进食后，肠道血 流量和需要量增加，造成肠道相对缺血、缺氧、肠管痉幸，产生明显 的腹部绞痛。 注意与细菌性痢疾」病春性肠炎，霍乱等相鉴别。 3、引起腹绞痛常见的毒物是什么？哪些工种的工人可接触该毒 物？ 铅矿开采、铅的治炼、蓄电池、旧船切割 进一步追问患者的职业史，发现该人于1985年起从事印刷厂的 浇板工作，即将一大熔铅锅融熔的铅水浇进字模当中，当浇板时有 大量的铅蒸气逸散到空气中。工人每天工作8h,疑为慢性铅中寿。 [问题讨论2] 4.慢性铅中毒的临床表现有哪些？ 神经：类神经症、外周神经炎（感觉、运动、混合）、铅中毒性脑病 消化：食欲不振、恶心、隐性腹痛、腹胀、腹泻或便秋。腹绞痛 血液：低色素正常细胞型贷血 其它：铅线、肾脏损害 5.要证实患者是铅中毒，还应做何临床检验？ 尿铅或血铅、尿6-ALA、尿粪卟啉半定量、红细胞游离原卟 啉(FEP)锌原卟琳(ZPP)等。 6.对患者的工作场所应进行哪些职业病危害调查？ 对患者工作场所进行调查，发现空气中铅烟浓度为0.3mg/m 0.8mg/m,根据虑者的职业接触史和临床表现，随即转至职业病院 进行诊治。入院时检查：尿铅12.5 umoVL,尿ALA80.5umo/L,血
教素续页 教学组织与 教案内容 教学安排 红细胞游离原卟啉为3.5umoL,诊断为慢性中度铅中毒。 GBZ37-2002:职业性慢性铅中毒诊断标准 5.1轻度中毒 a)尿6-氨基-酮戊酸≥61.0umol/L(8mgL、8000μgL): b)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.564mol/L(2mgL、20004gL): e)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91umol/L(13.04ggHb), 》有胸部隐痛、胞胀、便秘等症状。 512诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86m0/L(0 mgL、800μgL)或4.82 μmol/24h(1mg/24h、1000ug/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。 6处理原则 6.1治疗原则 中毒患者应根据具体情况，使用金属络合剂驱铅治疗，如依地酸二钠钙、二 巯丁二酸钠等注射，或 二蔬基丁二酸口服，辅以对症治疗。观察对象也可 情进行驱铅治疗。 6.2其他处理 6.2.1观察对象 可继续原工作，3一6个月复查一次或进行驱铅试验明确是否为轻度铅中毒。 6.2.2轻度、中度中毒 治愈后可恢复原工作，不必调离铅作业。 6.2.3重度中毒 必须调离铅作业，并根据病情给予治疗和休息。如需劳动能力鉴定者按 GB/T16180处理 [问题讨论3] 7.常用的慢性铅中毒的解毒剂是什么？其作用机制是什么？用 药时应注意哪些事项？ 络合剂 8.除解毒治疗外，还应给以哪些辅助治疗？ 支持疗法（对症治疗） 9.经驱铅治疗，出院后应注意哪些事项？ 营养方面：增加蛋白质的供给、补钙
载素续页 教学组织与 教案内容 教学安排 职业病院组织了一个调查组到该印刷厂浇板车间进行调查，发 现工人浇板时有一股蓝灰色的烟，熔铅锅上方有一个排毒罩，但经 常不开。防护服、口罩、手套等防护用品很少用，调查同车间其他 工人，大多数反映有头痛、头昏、记忆力减退、四肢无力、肌肉酸 痛等症状，少数人有腹痛。组织该车间工人体检，发现9人中有6 人的尿铅、尿ALA高于正常值，其中4人有肢端麻木，1人有中毒 性周围神经病。 [问题讨论4] 10.该工作场所中存在哪些问题？怎样改进？ 1.试述职业病的三级预防范畴，职业病院组织工人体验属于 哪一级预防？ 二级预防：早发现、早诊断、早治疗 【案例二】患者张×，女性，36岁，某皮鞋厂仓库保管员。 因头痛、头昏、乏力、失眠、多梦、记忆力减退、月经过乡、牙龈 出血而入院。入院检查：神志清楚，呈贫血面容，皮肤粘膜无淤点 体温37℃，呼吸21次/min,血压110/65mmHg,心肺(-)，腹高 平软，肝在肋下1.5cm,血象检查：白细胞计数2.5×10L,中性粒 细胞1.3x10L,血小板50x10L,红细胞3×1012L,血红蛋白60gL: 尿常规检查（一）；肝功能检查正常。骨髓检查诊断为再生障碍性贫 血。 [问题讨论1] 1.引起再生障碍性贫血的常见毒物是什么？其接触机会有哪 些？ 2.要确定其为职业性中毒，还应调查什么？ 患者自诉以往身体健康，从1990年开始担任仓库保管员工作， 工作一贯勤勤恳恳，每天都在仓库工作。仓库中存在有苯、甲苯
教素续页 教学组织与 教案内容 教学安排 汽油、酷酸乙酯停化学品。经测定，空气中苯浓度最低为120mgm3, 最高达360mg/m3(苯的时间加权平均容许浓度为6mg/m),是标准 值的2060倍，诊断为慢性苯中毒。 患者的办公室设在仓库内，工作时无任何防护措施，室内无通 风排毒装置。无在岗期间健康检查制度，未接受过职业卫生宣传教 育。上岗前未进行健康检查。本人不知道仓库中存放的苯、甲苯、 醋酸乙酯等是有毒物质，从事此工作后出现头痛、头昏、失眠、记 忆力减退、月经过多、牙龈出血才去医院就诊。 [问题讨论2] 3.试述慢性苯中毒的临床表现及毒作用机制。比较急、慢性 苯中毒的临床表现有何不同？ 4.指出造成患者慢性苯中毒的原因是什么？ 5.如何防止此类事件的发生？ 住院后经用升白细胞，多种维生素，核苷酸类药物及强的松， 丙酸睾丸素，辅以中草药治疗，患者的病情好转，血象已回升至正 常水平，即出院，休息半个月后，又回到原工作岗位。继续从事仓 库保管工作，7个月后患者出现反复发热，口腔溃疡，月经过多， 牙龈出血等，症状较以前严重而再次入院治疗。 [问题讨论3] 6.简述慢性苯中毒的治疗和处理措施。 7.患者为什么再次入院？其后果如何？ 8.此患者经治疗出院后，应注意什么事项？ 【案例三】某造纸厂因生产需要，必需修复已停产一个多 月（正常生产时，纸浆只停放ld~2d)的贮浆池，该池深度3m,直 径3m,内存纸浆约2m深。工人检修抽浆泵，马达和管道完毕，即 开泵抽取贮浆池的纸浆，几分钟后，泵的橡皮管道破裂，纸浆从管
载素续页 教学组织与 教案内容 教学安排 内喷出，立即停泵。工人李×马上顺着铁梯子下到池内修理，突然 摔倒在池内。张×认为李×是触电摔倒，即刻切断电源，下去抢救 也昏倒在池内 [问题讨论1] 1.看到连续两人突然昏倒在贮浆池内，你认为其可能原因是什 么？ 2.能产生“电击样死亡”的毒物有哪些？造纸厂贮浆池最常见的 毒物是什么？还有哪些工种的工人接触该种毒物？ 氰化氢、硫化氢 经分析认为有毒气，随即用送风机送风，与此同时，黄×又下 去抢救，突然感到鼻子发酸，咽部发苦发辣，当伸手去抓张×时， 已感两手不由自主，即憋了一口气，到池口时也失去知觉，昏倒在 池内。此后又连续有四位工人前赴后继昏倒在池内。 检查发现送风机送进的风量很小，随即在风机上接了管子通入 池底，继续送风。以后下去的4人均带三层用水浸湿的口罩，腰间 系了绳子，经二十多分钟的抢救，池下7人全部拉了上来。前三人 因中毒时问较长，虽经多方抢救，终因呼吸心跳全部停止而死亡。1 人深度昏迷，抢救12h时后苏醒，3人昏迷5min-l0min后苏醒，后 面下池的四人均未昏迷。 [问题讨论2] 3.如果连续有多人昏倒在某工作现场，应采取那些紧急救援措 施，防止人员继续伤亡？ 据事后经调查，工人在昏迷前，均感池内有一种臭鸡蛋样气味， 鼻子发酸，咽部辣苦，眼发胀，流泪，头痛，恶心，四肢无力，全 身发麻，随后昏倒。调查人员了解到生产纸的原料为麦草，再加上 一定量的硫化碱和水。麦草为碳氢化物，与疏化碱生成硫化氢气体 加之纸浆在贮浆池放了一个多月，故高度怀疑为急性疏化氢中毒
教素续页 教案内容 教学组织与 教学安排 [问题讨论3] 4.简述硫化氢的理化特性、疏化氢中毒的临床表现和中毒机 制。 5.发生急性疏化氢中毒时，应采取那些急救措施？共中关键 措施是什么？ 某部防化部队带着防毒面具下到池底部，测定现场环境空气中 HS的浓度，在池底部不同部位进行了四次测定，其结果：硫化氢 浓度在1000mg/m-2000mg/m。用筐子先后将两只健康的鸡用绳子 悬于池底部，发现鸡在20s内昏倒。 [问题讨论4] 6.指出造成此次重大事故的经验教训，应采取什么措施防止 此类事件的发生？
救案未页 小结 根据症状，体征，和辅助检查，通过分析归纳，大多数外科急腹症 多能明确原发病脏器。一般遇到的外科急腹症约有30多种，其中最常见的 依次为急性阑尾炎、急性胆囊炎和胆管炎、急性肠梗阻、渍病病急性穿孔 急性胰腺炎。这几种病占全部外科急腹症的80%以上。外科急腹症的诊断 最好能确定具体疾病，然而有的临床原发病表现不典型，给诊断带来了 定困难，遇到这种情况，应掌握有无手术指征，如手术指征明确，应当机 立断剖腹探察，避免进行过多的不必要的辅助检查，以免延误治疗。常见 教学 的急腹症原发疾病特点如下： 后记 ()急性阑尾炎：①转移性右下腹痛，常有恶心，呕吐；②右下腹固定 性压痛及肌紧张，反跳痛：③白细胞总数及中性粒细胞增多。 (2)急性胆囊炎，胆囊结石；①常在进食油腻食物后发作，并有反复发 作史：②剑突下或右上腹绞痛，阵发性发作，疼痛可放射至右肩背部， 般无畏寒，发热；③右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性；④B超检查对 确诊有重要价值。 (3)急性化脓性胆管炎：①右上腹部绞痛，寒战，高热，黄疸，重者可
休克；②右上腹压痛，反跳痛及肌紧张；③白细胞总数及中性粒细胞明显 升高：④B超检查可见胆总管扩张或发现结石。 (④)胃十二指肠溃疡急性穿孔：①多有溃疡病病史；②突发性上腹部 剧痛，以后疼痛逐渐扩散至全腹：③腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消 失；④白细胞总数及中性粒细胞增多⑤X线检查多见膈下有游离气体。 (⑤)急性胰腺炎：①发病前多有暴饮暴食史或胆道疾患史：②突然发作 上腹部剧痛，疼痛区域呈“腰带状”分布，并向背部放射；③腹膜刺激征可 显著，亦可轻微：④血清淀粉酶，尿淀粉酶明显升高，腹穿可抽出血性腹 水，腹水淀粉酶升高⑤B超CT检查对诊断有重要帮助。 (6)机械性肠梗阻：①腹部阵发性绞痛，恶心，呕吐，腹胀，停止排便 排气（痛、吐、胀、闭）②腹部膨隆，可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进并有 气过水声：③腹部X线检查可见肠管扩张，气液平面。 (T)尿路结石：①突发性一侧腹痛或腰部绞痛，问歇性发作，疼痛向会 阴部，大腿内侧放射：②腰背部可有叩击痛，同侧腹部可有压痛，无腹膜 刺激征；③肉眼或镜下血尿④B超X线检查对诊断有帮助。 (⑧)异位妊娠破裂：①有停经史，阴道不规则流血史：②急性下腹部疼 痛，短时间可发展为全腹痛，重者可出现休克；③有腹膜刺激征；④腹腔 或阴道后言隆穿刺可抽出不凝血。 (⑨卵巢囊肿蒂扭转：①常有下腹部包块史；②下腹部突然剧痛，伴恶 心，区吐；③下腹部或金腔可触及包块，并有腹膜刺激征；①B超、CT检 查可发现肿块