大连医科大学：《病理学与病理生理学》课程教学资源（实验指导）第十二章淋巴造血.doc_大学文库

1 第十二章淋巴、造血系统疾病一、基本要求： 1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤及白血病的组织分型、各型特点。 2.熟悉镜影细胞、R－S 细胞、陷窝细胞的形态特征。 3.了解恶性淋巴瘤、白血病和组织细胞增生症的病因及病理特点。二、知识点纲要淋巴造血系统主要由骨髓、淋巴结、胸腺及脾脏组成，其中骨髓及其周围血液中的红细胞、血小板、粒细胞和单核细胞称之为髓样组织；而胸腺、脾、淋巴结和分散的淋巴组织（如肠道淋巴组织）等则称之为淋巴样组织。淋巴造血系统疾病的种类很多，常见的疾病包括淋巴造血系统各种成分的量和质的变化。量的减少如贫血、粒细胞减少症和血小板减少症；量的增多如真性红细胞增多症、白细胞增多症、真性血小板增多症和淋巴结反应性增生等。质的改变即为造血系统的恶性肿瘤。主要掌握的是造血系统的恶性肿瘤。（一）恶性淋巴瘤是指发生于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤。包括： 1.霍奇金淋巴瘤（原称霍奇金病 Hodgkin disease）,是一种独特类型的恶性淋巴瘤，多发生于青年人，其病理特点为：①病变主要发生于颈、纵隔和主动脉旁淋巴结，结外淋巴结组织较少发生。病变常从一个或一组淋巴结开始，逐渐向远处淋巴结播散；②瘤组织构成复杂多样，肿瘤细胞中有特征性的瘤巨细胞 (Read-Sternberg cell，R-S cell)，又常伴有大量炎症细胞浸润和纤维化。其 4 种类型为： (1) 结节硬化型较为常见，以累及颈根部、锁骨上和纵隔淋巴结为多见。病理形态上有 2 个特征：一是存在较多的陷窝细胞；二是存在多少不等的胶原纤维索，将淋巴样组织分割成若干个境界清楚的结节，其组织学背景中尚有多种非肿瘤性细胞，包括小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和巨噬细胞，而典型的 R－S 细胞并不多见。肿瘤细胞有其典型的免疫表型，即 CD15 和 CD30 阳性，而 CD45 则为阴性。本型预后较好。 (2）混合细胞型最为常见，以男性更为多见，组织学改变以大量典型和单核型的 R－S 细胞以及非肿瘤性炎症细胞为主要特征，还可伴有小灶性坏死和纤维化，肿瘤细胞的免疫表型与结节硬化型相同。此型患者起病时常有播散病灶，故通常有全身症状，但其预后还较好。 (3)淋巴细胞为主型此型不常见，好发于年轻男性。其组织学特点是以成熟的淋巴细胞增生为主，其中多数来源于 B 细胞，并伴有不同程度的组织细胞增生。增生的细胞可排列成结节状或呈弥漫性分布。典型的 R－S 细胞较少见，多为不典型 R－S 细胞，如爆米花细胞，而其他炎症细胞较少，很少发生坏死和纤维化。其免疫表型检测显示 CD45 和 CD20 阳性，而 CD15 和 CD30 则为阴性。本型肿瘤预后也较好。 (4)淋巴细胞减少型少见，多发生于年长者。此型特点为淋巴细胞的数量减少而 R-S 细胞或其变异型的多型性 R-S 细胞相对较多，可见梭形肉瘤细胞，非肿瘤性炎症细胞减少，部分可有较多的坏死区，或呈弥漫纤维化分布。网状纤维增加以及有无定形的蛋白物质。本型病程进展较快，预后是霍奇金淋巴瘤中最差的。 2. 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤约占恶性淋巴瘤的 80%，其特点为①发生淋巴结外器官或组

2 织者较常见，如扁桃体、胃肠、皮肤等部位。②瘤组织内细胞成分较单一，常以一种瘤细胞类型为主。常见的恶性淋巴瘤（1）滤泡型淋巴瘤(follicular lymphoma) 本病多见于老年人，临床上患者常表现为无痛性、全身淋巴结肿大。瘤细胞主要可分为两类：一是中心细胞，即小核裂细胞，体积大于正常淋巴细胞，核裂不规则，呈锯齿或线状皱折，核染色质粗而致密，核仁不明显，分裂象少见；二是中心母细胞，体积较前者大，核染色质较稀疏、核仁多个。在多数肿瘤中，以前者为多见。瘤细胞具有 CD19、 CD20、CD10 以及 SIg 标记物，但不表达 CD15，瘤细胞也异常表达 BCL2 蛋白。（2）弥漫型大细胞性 B 细胞淋巴瘤本型较常见，占侵袭性淋巴样恶性肿瘤的 60%～70%和非霍奇金淋巴瘤的 20%。好发于老年人，以大细胞居多，其中大核裂细胞的核比正常组织细胞为大，呈不规则锯齿状，核染色质散在，核仁不明显，胞质稀少、色淡；大无核裂细胞比正常淋巴细胞大 4 倍，核呈圆形或卵圆形，核仁明显，1～2 个，核染色质呈空泡状，分裂象多见。肿瘤细胞通常表达 B 细胞标记，如 CD19、CD20 和 SIg。另有一些病例可有 3 号染色体 BCL6 基因的转位以及缺乏 BCL2 的重排等改变。本病呈进展性，预后较差。（3）伯基特(Burkitt)淋巴瘤好发于 12～14 岁儿童，主要流行于非洲地区，与 EB 病毒感染有关。常起病于颌骨、颅面骨、腹腔内脏（肾、卵巢、肾上腺等）。其他地区则为散发性或感染 HIV 所致的侵袭性淋巴瘤，以累及腹腔回盲部、腹膜为多见。肿瘤由未分化、中等大小的 B 细胞构成，直径 10～25m，核呈圆形或卵圆形，染色质较粗，有 2～5 个核仁，核分裂象多见。胞质呈嗜碱性，充满小的脂质空泡。肿瘤内有无数体积较大的巨噬细胞，胞质丰富，内含吞噬的各种细胞碎屑，形成 “星孔” 状图象。瘤细胞表达 SIgM、 CD19、 CD20、 CD10 以及单型性 κ或 λ链。本瘤呈侵袭性，但多数病例对大剂量化疗治疗有效。 (4)周围 T 细胞淋巴瘤在我国和东南亚国家的发生率要高于欧美国家. 包括了多形性周围T细胞淋巴瘤 T免疫母细胞性淋巴瘤等亚型。主要见于成年人，有全身性淋巴结肿大，有时伴有皮疹、发热及体重下降。病理改变形态多样，但各型中有一些共同特点如淋巴结结构破坏，瘤细胞为大小不等的多形性细胞。常伴有嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞的浸润。瘤细胞可表达 CD2、CD3、CD5 等成熟 T 细胞标记。该瘤临床上进展快，是高度恶性的肿瘤。 (5)NK/ T 细胞淋巴瘤又称血管中心性淋巴瘤。来源于细胞毒性 T 细胞或 NK 细胞。绝大多数发生在鼻腔和上呼吸道等结外组织，与 EB 病毒感染关系密切。发生在鼻腔的肿瘤常引起病人的鼻腔阻塞，鼻中隔穿孔及广泛的坏死。病理组织学主要改变为肿瘤细胞穿入血管壁，使血管壁增厚，呈洋葱皮样改变。管腔狭窄。肿瘤中及周围组织出现广泛的凝固性坏死。瘤细胞多呈多形性，核不规则，有多个核仁。并有明显的炎症细胞浸润。肿瘤细胞可表达 T 细胞抗原 CD2、CD3 以及 NK 细胞标记 CD56。该病经放射治疗效果较好。 (二) 白血病白血病是骨髓造血干细胞来源的恶性肿瘤，其病理特点是骨髓内异常的白细胞弥漫性增生，并进入周围血和浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官。骨髓多能干细胞形成肿瘤时向髓细胞方向分化为克隆性增生的粒细胞、红细胞、巨核细胞和单核细胞系统的白血病，统称为髓样肿瘤，向淋巴细胞方向分化克隆性增生则形成淋巴样肿瘤。白血病居我国恶性肿瘤死亡率的第 6 位或第 7 位，尤其多

3 见儿童和青少年。常见白血病分类病理变化临床与病理联系急性粒细胞性白血病(AML) 异常的原始粒细胞明显增生，并可浸润肝、脾、淋巴结等全身各器官, 镜下各种白血病细胞主要沿肝窦在小叶内弥漫浸润。发热、乏力、进行性贫血出血倾向、肝、脾和淋巴结肿大等。由于患者免疫力和抵抗力低下常伴发口腔、皮肤和肺等部位继发性细菌和真菌感染。急性淋巴母细胞性白血病（ALL ）幼稚的淋巴细胞弥漫增生，常取代正常骨髓组织。多数患者白细胞数明显增高，可达 20～ 50%×109 /L（较 AML 为低），可出现多少不等的异常淋巴母细胞。血红蛋白和血小板低于正常。淋巴结、脾和肝脏随着病程的进展而逐渐增大。淋巴结正常结构部分或全部为大量增生的淋巴母细胞破坏取代，瘤细胞还可侵及包膜及结外组织。脾脏一般中度肿大，切面呈暗红色，质软，镜下见红髓中大量淋巴母细胞浸润，多压迫白髓。肝脏受累时淋巴母细胞主要浸润于汇管区及其肝窦内。如全身乏力（贫血所致）、出血（血小板减少引起）和感染（粒细胞减少所致）等慢性粒细胞白血病(CML) 约 90%以上的慢性粒细胞白血病病例有特征性 ph1 ( Philadelphia )染色体（即 22 号染色体长臂移位到 9 号染色体长臂）。骨髓，其次是脾，骨髓细胞数可为正常骨髓的 10～20 倍，以幼稚和成熟的粒细胞为主，髓母及前髓细胞数常低于 10%，白红细胞之比显著增大，但红细胞、血小板等细胞的绝对值也有增加，尤其是巨细胞明显增多。脾脏体积高度肿大（称巨脾症），可达 4000～5000 克。肿大的脾脏可占据腹腔大部，甚至达到盆腔，镜下脾脏红髓的脾窦内有大量的白血病细胞浸润，可压迫血管引起梗死易疲劳、体重减轻，厌食等。贫血和脾显著肿大是重要的体征，故部分病人可首先因脾肿大或脾梗死而表现左上腹疼痛去就诊

4 慢性淋巴细胞性白血病大量接近成熟的小淋巴细胞增生并浸润淋巴结和肝、脾器官。白细胞计数可达 30～100 ×109 /L。成熟淋巴细胞比例超过 60%。骨髓内可见分化良好、大小一致的瘤性小淋巴细胞大量增生，呈弥漫性或结节性分布，偶见原淋巴细胞和幼淋巴细胞。全身淋巴结明显增大，直径可达数厘米，质地变硬，切面呈灰白色。镜下正常淋巴组织被小淋巴细胞取代，但有多个分裂象。脾脏中等肿大，不及慢性粒细胞白血病显著，早期主要为脾小体显著增生，严重者可致脾小体及脾髓结构消失。晚期出现肝肿大，瘤细胞多沿汇管区及其周围浸润。疲乏、体重下降、厌食。多数病人淋巴结及肝脾肿大。由于正常淋巴细胞减少，部分病人还可以出现低丙种球蛋白血症及自身免疫异常等（三）分析恶性淋巴瘤与白血病的异同。掌握镜影细胞、双核 R-S 细胞、霍奇金细胞、陷窝细胞形态的特征。三、复习思考题（一）概念和名词 1.R－S 细胞 2.多发性骨髓瘤(multiple myeloma) 3.伯基特淋巴瘤(Burkitt’s lymphoma)) 4 类白血病反应(leukemoid reaction) 5.霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma) 6.慢性髓性白血病(chronic myelogenous leukemia) (二)、填空题 1. 恶性淋巴瘤是指发生于 ① 和 ② 组织的恶性肿瘤。 2.霍奇金淋巴瘤的常见组织类型是 ① 、 ② 、 ③ 和 ④ 。 3. 结节硬化型在病理形态上有 ① 和 ② 2 个特征。 4. 慢性淋巴细胞性白血病主要是来源于 ① 细胞的肿瘤，恶性程度较 ② 。 5. 组织细胞增生症是一组以 ① 或 ② 增生为特征的疾病，可包括 ③ 增生和 ④ 增生。 6.恶性淋巴瘤细胞是来自于 ① 及其 ② 细胞的肿瘤。 7. 霍奇金淋巴瘤的淋巴细胞为主型好发于 ① ,其组织学特点是以成熟的 ② 增生为主，其中多数来源于 ③ 细胞，并伴有不同程度的 ④ 细胞增生。 8. 急性淋巴母细胞性白血病是起源于 ① 细胞或 ② 细胞组成的恶性肿瘤。（三）选择题 [A 型题] 1.引起伯基特淋巴瘤的病毒是 A.EB 病毒 B.Ⅰ型人 T 细胞病毒 C.人乳头状瘤病毒 D.Ⅱ型人 T 细胞病毒

10 四、答案及注释（一）概念和名词 1. 是霍奇金淋巴瘤的特征性的瘤巨细胞，细胞体积大，直径约为 15～45μm，形态不规则，胞质丰富，略呈嗜酸性，核大、圆形，多核或双核，核染色质常沿核膜聚集成堆，排列疏松，核内有一粗大的嗜酸性核仁，周围有空晕，典型 R-S 细胞多以两核并列，称为“镜影”细胞。 2. 是一种起源于骨髓浆细胞的恶性肿瘤，是浆细胞增生症中最常见的一种类型，一个显著的临床特点是患者血浆内出现高水平的单克隆性免疫球蛋白或片段。 3. 好发于 12～14 岁儿童，主要流行于非洲地区,肿瘤由未分化、中等大小的 B 细胞构成, 对大剂量化疗治疗有效。 4. 发生在严重感染，某些恶性肿瘤、药物中毒、大量出血和溶血反应等情况，大量白细胞增生，周围血中白细胞显著增多达 50×109 /L 以上，并有幼稚细胞出现。但一般无明显贫血和血小板减少。 5. 是一种独特类型的恶性淋巴瘤，肿瘤细胞具有特征性的瘤巨细胞，即 R-S 细胞。 6. 来源于骨髓中粒细胞系的各分化阶段细胞，部分病例也可能起源于多潜能性干细胞。约 90%以上的慢性粒细胞白血病病例有特征性 ph1 ( Philadelphia ) 染色体。 (二)填空题 1. ①淋巴结 ②结外淋巴组织 2. ①结节硬化型 ②混合细胞型 ③淋巴细胞为主型 ④淋巴细胞减少型 3. ①存在较多的陷窝细胞 ②存在多少不等的胶原纤维 4. ①成熟淋巴 ②低 5. ①组织细胞 ②巨噬细胞 ③淋巴结反应性组织细胞 ④肿瘤性组织细胞 6. ①淋巴细胞（T 细胞、B 细胞或自然杀伤〈NK〉细胞） ②前体 7. ①年轻男性 ②淋巴细胞 ③B 细胞 ④组织 8. ①不成熟的前体 B ②前体 T （三）选择题 [A 型题] 1.A 2.B 3.B 外周血血细胞增多可见于感染性疾病；骨髓巨细胞减少可见于血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等；淋巴结肿大可由多种感染、肿瘤性疾病引起；肝内幼稚白细胞浸润也可见于严重感染如败血症，故 B 是最佳答案。 4.D 5.E 6.C 7.D 8.E 9.E 10.B 11.A 12.E 13.C 14.A 15.D 16.B 17.B 18.D 19.A 20.C 21.D 22.C 23.D [B 型题] 24.E 25.C 26.B 27.D 28.A 约 90%以上的慢性粒细胞白血病病例有特征性 ph1 ( Philadelphia )染色体（即 22 号染色体长臂移位到 9 号染色体长臂）。 29.C 30.D 31.A 32.E 33.B

大连医科大学：《病理学与病理生理学》课程教学资源（实验指导）第十二章 淋巴造血

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