中华神经科杂志2014年11月第47卷第11期 Chin J Neurol, November2014,Vol47,Nol 综述 帕金森病平衡障碍的研究进展 岑姗姗陈彪 平衡障碍与静止性震颤运动迟缓和肌僵直共为帕金森的研究结果我们已渐渐了解到,帕金森病平衡障碍的发生可 病四主征,是病程进展到 Hoehn-Yahr(H&Y)3级的指征,也能与脚桥核( pedunculopontine nucleus)以及大脑皮质的胆碱 是导致患者功能障碍和生活质量下降最重要的原因之一。能通路有关 临床上以平衡障碍-步态异常为主要症状的帕金森病患者往 平衡反射有2种方式:(1)自主姿势反应( automatic 往具有病程进展较快,出现抑郁、认知障碍跌倒及残疾的概 postural reaction,APR):通过平衡调控系统整合视觉、本体 率较高的特点。虽然跌倒等平衡障碍的症状常在病程晚期觉、前庭的感觉信息来维持姿势平衡;(2)预先姿势调整 出现,但是既往研究发现在帕金森病早期亦可以出现身体摇( anticipatory postural adjustments):人体在运动或受到干扰前 摆异常,即轻度的平衡功能失调,并随着病程的进展逐渐加自行调节姿势平衡。帕金森患者的这两种平衡反射均受损 重,增加发生跌倒的风险。当然,早期出现的平衡功能异 在解剖学定位方面,脚桥核被认为是脑干的主要运动调 常也可能预示着帕金森叠加综合征的出现,如核上性眼肌麻控区域,与步态、姿势平衡有密切联系。由脚桥核发出的胆 痹、多系统萎缩和路易体痴呆。在临床实践及科研工作中,碱能神经纤维分别投射至丘脑、小脑、脑干其他核团、基底节 人们常常忽略帕金森病的平衡障碍,因此,我们就帕金森病和脊髓。动物研究中发现经药物或电刺激脚桥核可引起 平衡障碍的流行病学、病理生理机制、相关影响因素及检测运动行为,而毁损脚桥核后会出现以平衡不稳、运动迟缓为 方法作一综述 主的帕金森样症状。在帕金森病患者中,由于多巴胺并不 一、流行病学 能缓解或只能部分缓解平衡不稳症状,故而猜测可能是因为 悉尼的一项多中心帕金森病长期纵向随访研究显示了多巴胺仅作用于黑质纹状体系统,却无法改善经由脚桥核及 自诊断帕金森病起,34%的患者2年内出现平衡不稳及平衡其联系纤维所调控的姿势平衡异常,并且该通路由乙酰胆碱 反射异常,即H&Y3级;10年后,71%的幸存患者出现平衡能介导而并非多巴胺能。一项关于帕金森病平衡不稳的机 障碍;在15年后进行随访时,幸存患者中有92%诉有平衡制研究,运用PET的方法观察到帕金森患者进行静态姿势 异常;20年后进行随访时,仅1例患者仍处于H&Y2级21。平衡任务时APR异常与丘脑乙酰胆碱能含量下降有关,而 通过一些更加客观的检测方法也发现了早期帕金森病患者皮质的乙酰胆碱以及纹状体多巴胺均没有差异,推测帕金森 存在的轻度平衡功能异常。有学者发现H&Y2级的帕金森病患者经由感觉信息整合的平衡反射异常可能与脚桥核上 病患者转身时在平衡调节障碍。新诊断的未服药的帕行投射到丘脑的胆碱能通路有关。然而脚桥核作为低级中 金森病患者存在平衡摇摆异常4。存在黑质超声异常的帕枢仅仅在进行静态姿势平衡任务时发出胆碱能神经纤维将 金森病高危人群亦表现为轻度的平衡摇摆异常。因此,在整合的感觉信息投射至丘脑,从而协调姿势平衡;而在进行 帕金森病早期,患者可以出现轻度平衡功能异常,随着病程动态姿势任务时,所涉及的平衡调控系统更加复杂需要更 的发展,不可避免地逐渐出现明显的平衡不稳症状甚至发高级皮质功能如关注的参与,可能与大脑皮质胆碱能系统有 生跌倒,导致骨折和致残。 关。在出现跌倒的帕金森病患者中亦发现了相似结论,跌 二、机制 倒患者丘脑胆碱能分布明显减少,而黑质纹状体多巴胺没 帕金森病是累及多系统的神经退行性疾病,虽然黑质纹明显差异。给予胆碱酯酶抑制剂后可以减少帕金森病患者 状体多巴胺能细胞凋亡是导致帕金森病运动症状的主要原近一半的跌倒次数。。关于脑深部电刺激(DBS)的研究亦 因,但平衡障碍并不能仅用多巴胺缺失来解释。众所周知,发现刺激双侧脚桥核可以缓解帕金森病患者的步态和平衡 在临床实践中,美多巴无法缓解或只能部分缓解帕金森患者异常,但是该结论尚需更多DBS的相关研究来证明 的平衡障碍症状。应用PET研究也发现黑质细胞凋亡与运 除此之外,小脑也参与了姿势的平衡调控。有学者通过 动迟缓关系密切,但与姿势平衡却关系不大。这让研究者们研究发现小脑蚓部损伤会导致严重的平衡障碍。通过弥散 不得不进一步探索帕金森病平衡障碍可能的病理生理机制。张量磁共振成像发现了小脑中间部位和脚桥核之间存在纤 虽然导致平衡不稳的原理复杂,机制尚未明了,但通过目前维联系因而推测可能通过小脑至中脑被盖的投射纤维经 由脚桥核影响丘脑从而协调人体平衡。然而关于小脑和 DOl:10.3760/ cma, J. Issn.10067876.2014.L15 脚桥核调节平衡的独立或协同作用尚有待进一步研究 作者单位:10053北京,首都医科大学宣武医院神经内科 另外,帕金森病的平衡障碍也存在一些自身代偿。中轴 通信作者:陈彪,Emal:pathan90@gmail.com 性肌张力增高可能是帕金森病患者防止摔倒的代偿机制。 万方数据
史堡控丝型苤壹垫!!至!!旦筮!!鲞笠!!塑￡!地』堕!!翌!：塑!!!里!竺211生：!尘：!!：盟!：U 帕金森病平衡障碍的研究进展 岑姗姗陈彪 平衡障碍与静止性震颤、运动迟缓和肌僵直共为帕金森 病四主征，是病程进展到Hoehn．Yahr(H&Y)3级的指征，也 是导致患者功能障碍和生活质量下降最重要的原因之一。 临床上以平衡障碍一步态异常为主要症状的帕金森病患者往 往具有病程进展较快，出现抑郁、认知障碍、跌倒及残疾的概 率较高的特点。虽然跌倒等平衡障碍的症状常在病程晚期 出现，但是既往研究发现在帕金森病早期亦可以出现身体摇 摆异常，即轻度的平衡功能失调，并随着病程的进展逐渐加 重，增加发生跌倒的风险。1 J。当然，早期出现的平衡功能异 常也可能预示着帕金森叠加综合征的出现，如核上性眼肌麻 痹、多系统萎缩和路易体痴呆。在临床实践及科研工作中， 人们常常忽略帕金森病的平衡障碍，因此，我们就帕金森病 平衡障碍的流行病学、病理生理机制、相关影响因素及检测 方法作一综述。 一、流行病学 悉尼的一项多中心帕金森病长期纵向随访研究显示了 自诊断帕金森病起，34％的患者2年内出现平衡不稳及平衡 反射异常，即H&Y 3级；10年后，71％的幸存患者出现平衡 障碍；在15年后进行随访时，幸存患者中有92％诉有平衡 异常；20年后进行随访时，仅1例患者仍处于H&Y 2级∞j。 通过一些更加客观的检测方法也发现了早期帕金森病患者 存在的轻度平衡功能异常。有学者发现H&Y 2级的帕金森 病患者转身时存在平衡调节障碍。3J。新诊断的未服药的帕 金森病患者存在平衡摇摆异常M1。存在黑质超声异常的帕 金森病高危人群亦表现为轻度的平衡摇摆异常‘5J。因此，在 帕金森病早期，患者可以出现轻度平衡功能异常，随着病程 的发展，不可避免地逐渐出现明显的平衡不稳症状，甚至发 生跌倒，导致骨折和致残。 二、机制 帕金森病是累及多系统的神经退行性疾病，虽然黑质纹 状体多巴胺能细胞凋亡是导致帕金森病运动症状的主要原 因，但平衡障碍并不能仅用多巴胺缺失来解释。众所周知， 在临床实践中，美多巴无法缓解或只能部分缓解帕金森患者 的平衡障碍症状。应用PET研究也发现黑质细胞凋亡与运 动迟缓关系密切，但与姿势平衡却关系不大。这让研究者们 不得不进一步探索帕金森病平衡障碍可能的病理生理机制。 虽然导致平衡不稳的原理复杂，机制尚未明了，但通过目前 DOI：10．3760／cma．j．issn．1006-7876．2014．11．015 作者单位：100053北京，首都医科大学宣武医院神经内科 通信作者：陈彪，Emai|：pbchan90@gmail．(301"11 ．综述． 的研究结果我们已渐渐了解到，帕金森病平衡障碍的发生可 能与脚桥核(pedunculopontine／'uic]eus)以及大脑皮质的胆碱 能通路有关。 平衡反射有2种方式：(1)自主姿势反应(automatic postural reaction，APR)：通过平衡调控系统整合视觉、本体 觉、前庭的感觉信息来维持姿势平衡；(2)预先姿势调整 (anticipatory postural adjustments)：人体在运动或受到干扰前 自行调节姿势平衡。帕金森患者的这两种平衡反射均受损。 在解剖学定位方面，脚桥核被认为是脑干的主要运动调 控区域，与步态、姿势平衡有密切联系。由脚桥核发出的胆 碱能神经纤维分别投射至丘脑、小脑、脑干其他核团、基底节 和脊髓‘61。动物研究中发现经药物或电刺激脚桥核可引起 运动行为，而毁损脚桥核后会出现以平衡不稳、运动迟缓为 主的帕金森样症状‘71。在帕金森病患者中，由于多巴胺并不 能缓解或只能部分缓解平衡不稳症状，故而猜测可能是因为 多巴胺仅作用于黑质纹状体系统，却无法改善经由脚桥核及 其联系纤维所调控的姿势平衡异常，并且该通路由乙酰胆碱 能介导而并非多巴胺能。一项关于帕金森病平衡不稳的机 制研究，运用PET的方法，观察到帕金森患者进行静态姿势 平衡任务时APR异常与丘脑乙酰胆碱能含量下降有关，而 皮质的乙酰胆碱以及纹状体多巴胺均没有差异，推测帕金森 病患者经由感觉信息整合的平衡反射异常可能与脚桥核上 行投射到丘脑的胆碱能通路有关。然而脚桥核作为低级中 枢，仅仅在进行静态姿势平衡任务时发出胆碱能神经纤维将 整合的感觉信息投射至丘脑，从而协调姿势平衡；而在进行 动态姿势任务时，所涉及的平衡调控系统更加复杂，需要更 高级皮质功能如关注的参与，可能与大脑皮质胆碱能系统有 关¨o。在出现跌倒的帕金森病患者中亦发现了相似结论，跌 倒患者丘脑胆碱能分布明显减少，而黑质纹状体多巴胺没有 明显差异。给予胆碱酯酶抑制剂后可以减少帕金森病患者 近一半的跌倒次数。91。关于脑深部电刺激(DBS)的研究亦 发现刺激双侧脚桥核可以缓解帕金森病患者的步态和平衡 异常‘1…，但是该结论尚需更多DBS的相关研究来证明。 除此之外，小脑也参与了姿势的平衡调控。有学者通过 研究发现小脑蚓部损伤会导致严重的平衡障碍。通过弥散 张量磁共振成像发现了小脑中间部位和脚桥核之间存在纤 维联系，因而推测可能通过小脑至中脑被盖的投射纤维，经 由脚桥核影响丘脑从而协调人体平衡…J。然而关于小脑和 脚桥核调节平衡的独立或协同作用尚有待进一步研究。 另外，帕金森病的平衡障碍也存在一些自身代偿。中轴 性肌张力增高可能是帕金森病患者防止摔倒的代偿机制。 万方数据
中华裨经科杂志2014年1月第47卷第11期 Chin J Neurol, November2014,vo.47,Nall 驼背、身体前屈和侧弯也可能是帕金森病患者维持平衡的自不同,否认了帕金森病患者中RBD与平衡功能间可能存在 我代偿。在研究中应注意尽量避免这些混淆因素 关联。另一项针对特发性RBD患者的研究发现,RBD患者 三、与帕金森病平衡障碍相关的因素 除有显著的嗅觉、颜色辨别异常外,还有运动速度减慢。最 1.多巴胺:左旋多巴是治疗帕金森病的一线用药,对于近的研究发现了RBD患者存在轻度步态异常,如步速减慢 肌僵直和运动迟缓都有良好的治疗效果,但是否可以改善帕运动节律改变、步幅和摆臂异常等。但目前尚无关于特 金森病患者出现的平衡不稳症状并未达成一致。Nova等2发性RBD患者的平衡功能研究 的研究用Berg和统一帕金森病评估量表( UPDRS)-Ⅲ评价 4.其他:维生素D对于神经退行性变化的调控有着必 平衡功能,发现左旋多巴对平衡障碍有所改善。然而另有学不可少的作用,人脑是除肾脏外具有1羟化酶和维生素受体 者应用客观的检测方法发现左旋多巴反而会加重帕金森病的器官,尤其在海马和黑质含量较高。最新研究结果提示帕 患者的平衡摇摆异常(。另外,针对早期帕金森病患者的金森病患者血中25羟基维生素浓度较健康人低,并且与平 研究显示左旋多巴对早期患者的平衡摇摆有所改善。衡障碍、冻结和姿势异常明显相关。另有学者发现帕金 Revilla等1的研究发现,对于晚期没有出现跌倒和异动症森病合并糖尿病的患者平衡障碍和步态异常的症状更重,并 的帕金森病患者,左旋多巴可以使平衡摇摆的指标下降,改且与黑质多巴胺能神经元缺失并无关联。帕金森病合并 善平衡障碍,但是对于伴有跌倒和异动症的晚期患者,左旋嗅觉减退患者的运动障碍类型(震颤僵直型和平衡不稳步 多巴反而会加重平衡不稳。这些矛盾结论可能是因为帕金态型)没有明显差异。在关于帕金森病抑郁的研究中发现 森患者的选择以及检测手段不同所导致的,但可以肯定的抑郁和步态改变是有关联的,甚至在帕金森病早期,轻度抑 是,左旋多巴对帕金森患者平衡异常的疗效确实远不如肌僵郁和步态异常已显著相关2),但目前尚无抑郁和平衡障碍 直和运动迟缓的效果,这也间接说明了平衡障碍的产生可能的相关研究报道。 涉及多巴胺以外的神经传导通路 四、检测方法 2.认知:随着学者们对帕金森病认知研究的深入,发现 临床上检查平衡功能常用量表或计时方法来评价受试 帕金森病早期可以出现轻度认知功能障碍( mild congnitive者做运动任务时的情况,如 UPDRS-Ⅲ、Berg、 Tinetti和起立 mpairment),而近年来,认知与步态平衡功能的联系又成为行走实验( timed up-and- -go test,TUo)等。但是量表的主观 了研究的热点话题。科学家们已经意识到,在日常生活中,判定往往存在较大的结果偏倚,无法用于检测轻度平衡功能 我们走路与维持姿势并非完全的自动化过程,是需要高级认异常,也无法区分平衡功能异常的类型,这对于研究平衡障 知功能参与的。在帕金森病的研究中,学者发现以步态平碍的病理生理学机制、动态观察疾病进展和早期筛查十分不 衡障碍症状为主的患者更易合并认知功能障碍,且二者都随利。TUG是简便易行的检查方法,计时起立行走的时间,结 着病程的进展而逐渐加重也都对左旋多巴治疗不敏感。于果比量表测评更加可靠。但是在进行起立转身行走运动时, 是,我们不难猜想步态平衡与认知功能间可能有所联系。不能排除步态对于平衡的影响,因此,TUG并不适用于单纯 目前的研究提示合并轻度认知功能障碍的帕金森病患者步研究平衡功能。 态平衡量表的分值更高,与没有轻度认知障碍的患者相较 相对客观的检查方法可以更加敏感、特异地评价平衡功 平衡功能更差1。关于认知不同功能域的研究结果提示了能探索其可能的病理生理机制,发现早期患者的平衡功能 执行功能( executive function)和关注( attenton)与步态及姿异常,甚至可能用于高危人群筛查。目前广泛用于研究的客 势平衡关联密切m。 Ambon等的研究发现,帕金森病患观检测方法是姿势描记( posturography)。姿势描记可以测量 者的平衡功能异常与视空间觉明显相关。另外,有研究提示受试者站立时的平衡摇摆,又分为动态姿势描记和静态姿势 早期未服药帕金森患者的大脑皮质胆碱能水平降低,尤以枕描记。虽然动态姿势描记能够较准确地检测身体摇摆以及 叶皮质为著( Broadman18区),帕金森患者的尸检研究也有感觉系统与平衡调控间的关系,对于平衡障碍的病理生理机 相同发现,认为楔叶是皮质胆碱能缺失最显著的区域。制研究有着重要作用,但是该设备体积过大操作复杂,造价 这些结论可能意味着除了额叶,后部大脑皮质以及视觉信息高昂,无法广泛应用于临床及普查。与动态姿势描记不同, 传导整合通路也可能参与了姿势平衡的维持。 在进行静态姿势描记时,受试者处于相对静止的状态,并尽 3.快速动眼期睡眠行为障碍(RBD):RBD作为帕金森量保持站立姿势平衡,然后通过测力板( force plate)测量足 病的危险因素之一广泛受到关注0,国外的纵向研究发现,底压力中心( center of foot pressure)或者通过后腰部佩戴的 RBD患者罹患帕金森病的概率10年高达40%-65%。动加速度感应器( accelerometers)来检测平衡摇摆( postural 物实验中发现脚桥核与RBD存在联系,并推测脚桥核可能way)。身体佩戴的感应器与测力板相比较更加经济、方便 导致了快速动眼期肌张力异常和运动过多如。在人群研究实用。 Whitney等的研究表明身体佩戴感应器与测力板 中发现,PD-RBD患者多为非震颤为主型,更易跌倒,易出现所检测指标有明显相关性,因而,身体佩戴感应器有望替代 抑郁及认知障碍,药物治疗效果也较差,故而推测RBD可能测力板,从而使平衡功能的客观检查更加便捷。 Mancini 存在平衡障碍2。然而, Benninger等对 PD-RBD和PD.等研究了身体佩戴感应器的敏感度和重测信度,显示了 nRBD患者进行研究,并未发现两组间步态及平衡功能有所身体佩戴感应器的检测指标可以敏感地发现未经治疗的轻 万方数据
主堡塑经整盘查!Q!堡生!!旦筮兰!鲞筮!!塑￡地!』盟!!婴!：塑业!里垒竺!Q!堡：y!!：垒!：塑!：!! 驼背、身体前屈和侧弯也可能是帕金森病患者维持平衡的自 我代偿。在研究中应注意尽量避免这些混淆因素。 三、与帕金森病平衡障碍相关的因素 1。多巴胺：左旋多巴是治疗帕金森病的一线用药，对于 肌僵直和运动迟缓都有良好的治疗效果，但是否可以改善帕 金森病患者出现的平衡不稳症状并未达成一致。Nova等¨引 的研究用Berg和统一帕金森病评估量表(UPDRS)一Ⅲ评价 平衡功能，发现左旋多巴对平衡障碍有所改善。然而另有学 者应用客观的检测方法发现左旋多巴反而会加重帕金森病 患者的平衡摇摆异常¨“。另外，针对早期帕金森病患者的 研究显示左旋多巴对早期患者的平衡摇摆有所改善‘“o。 Revilla等u 5J的研究发现，对于晚期没有出现跌倒和异动症 的帕金森病患者，左旋多巴可以使平衡摇摆的指标下降，改 善平衡障碍，但是对于伴有跌倒和异动症的晚期患者，左旋 多巴反而会加重平衡不稳。这些矛盾结论可能是因为帕金 森患者的选择以及检测手段不同所导致的，但可以肯定的 是，左旋多巴对帕金森患者平衡异常的疗效确实远不如肌僵 直和运动迟缓的效果，这也间接说明了平衡障碍的产生可能 涉及多巴胺以外的神经传导通路。 2．认知：随着学者们对帕金森病认知研究的深入，发现 帕金森病早期可以出现轻度认知功能障碍(mild congnitive impairment)，而近年来，认知与步态一平衡功能的联系又成为 了研究的热点话题。科学家们已经意识到，在日常生活中， 我们走路与维持姿势并非完全的自动化过程，是需要高级认 知功能参与的。在帕金森病的研究中，学者发现以步态一平 衡障碍症状为主的患者更易合并认知功能障碍，且二者都随 着病程的进展而逐渐加重，也都对左旋多巴治疗不敏感。于 是，我们不难猜想步态一平衡与认知功能间可能有所联系。 目前的研究提示合并轻度认知功能障碍的帕金森病患者步 态一平衡量表的分值更高，与没有轻度认知障碍的患者相较 平衡功能更差¨“。关于认知不同功能域的研究结果提示了 执行功能(executive function)和关注(attention)与步态及姿 势平衡关联密切017 3。Amboni等¨副的研究发现，帕金森病患 者的平衡功能异常与视空间觉明显相关。另外，有研究提示 早期未服药帕金森患者的大脑皮质胆碱能水平降低，尤以枕 叶皮质为著(Broadmannl8区)，帕金森患者的尸检研究也有 相同发现，认为楔叶是皮质胆碱能缺失最显著的区域。1…。 这些结论可能意味着除了额叶，后部大脑皮质以及视觉信息 传导整合通路也可能参与了姿势平衡的维持。 3．快速动眼期睡眠行为障碍(RBD)：RBD作为帕金森 病的危险因素之一广泛受到关注Ⅲo，国外的纵向研究发现， RBD患者罹患帕金森病的概率10年高达40％一65％。动 物实验中发现脚桥核与RBD存在联系，并推测脚桥核可能 导致了快速动眼期肌张力异常和运动过多怛“。在人群研究 中发现，PD—RBD患者多为非震颤为主型，更易跌倒，易出现 抑郁及认知障碍，药物治疗效果也较差，故而推测RBD可能 存在平衡障碍。2“。然而，Benninger等’2刮对PD-RBD和PD— nRBD患者进行研究，并未发现两组间步态及平衡功能有所 ·803· 不同，否认了帕金森病患者中RBD与平衡功能间可能存在 关联。另一项针对特发性RBD患者的研究发现，RBD患者 除有显著的嗅觉、颜色辨别异常外，还有运动速度减慢。最 近的研究发现了RBD患者存在轻度步态异常，如步速减慢、 运动节律改变、步幅和摆臂异常等’24 J。但目前尚无关于特 发性RBD患者的平衡功能研究。 4．其他：维生素D对于神经退行性变化的调控有着必 不可少的作用，人脑是除肾脏外具有1一羟化酶和维生素受体 的器官，尤其在海马和黑质含量较高。最新研究结果提示帕 金森病患者血中25．羟基维生素浓度较健康人低，并且与平 衡障碍、冻结和姿势异常明显相关ⅢJ。另有学者发现帕金 森病合并糖尿病的患者平衡障碍和步态异常的症状更重，并 且与黑质多巴胺能神经元缺失并无关联旧…。帕金森病合并 嗅觉减退患者的运动障碍类型(震颤一僵直型和平衡不稳一步 态型)没有明显差异。在关于帕金森病抑郁的研究中发现， 抑郁和步态改变是有关联的，甚至在帕金森病早期，轻度抑 郁和步态异常已显著相关旧“，但目前尚无抑郁和平衡障碍 的相关研究报道。 四、检测方法 临床上检查平衡功能常用量表或计时方法来评价受试 者做运动任务时的情况，如UPDRS一Ⅲ、Berg、Tinetti和起立 行走实验(timed up—and-go test，TUG)等。但是量表的主观 判定往往存在较大的结果偏倚，无法用于检测轻度平衡功能 异常，也无法区分平衡功能异常的类型，这对于研究平衡障 碍的病理生理学机制、动态观察疾病进展和早期筛查十分不 利。TUG是简便易行的检查方法，计时起立行走的时间，结 果比量表测评更加可靠。但是在进行起立转身行走运动时， 不能排除步态对于平衡的影响，因此，TUG并不适用于单纯 研究平衡功能。 相对客观的检查方法可以更加敏感、特异地评价平衡功 能，探索其可能的病理生理机制，发现早期患者的平衡功能 异常，甚至可能用于高危人群筛查。目前广泛用于研究的客 观检测方法是姿势描记(posturography)。姿势描记可以测量 受试者站立时的平衡摇摆，又分为动态姿势描记和静态姿势 描记。虽然动态姿势描记能够较准确地检测身体摇摆以及 感觉系统与平衡调控问的关系，对于平衡障碍的病理生理机 制研究有着重要作用，但是该设备体积过大，操作复杂，造价 高昂，无法广泛应用于临床及普查。与动态姿势描记不同， 在进行静态姿势描记时，受试者处于相对静止的状态，并尽 量保持站立姿势平衡，然后通过测力板(force plate)测量足 底压力中心(center of foot pressure)或者通过后腰部佩戴的 加速度感应器(accelerometers)来检测平衡摇摆(postural sway)。身体佩戴的感应器与测力板相比较更加经济、方便、 实用。Whitney等12引的研究表明身体佩戴感应器与测力板 所检测指标有明显相关性，因而，身体佩戴感应器有望替代 测力板，从而使平衡功能的客观检查更加便捷。Mancini 等f29 o研究了身体佩戴感应器的敏感度和重测信度，显示了 身体佩戴感应器的检测指标可以敏感地发现未经治疗的轻 万方数据
中华神经科杂志2014年月第47卷第11期 Chin J Neurol, November2014,Vol.47,Noll 中度帕金森患者的平衡功能异常,并有着良好的重复测量信6 Martinez Gonzalez c, Bolam JP, Mena-Segovia J. Topographical 效度,可以作为平衡功能的客观检测方法应用于早期患者的 ion of the pedunculopontine nucleus J],Front Neuroanat, 2011, 5: 22. 平衡功能筛查。该研究学者在1年后进行随访,发现身体7Mum.Dsis,wne,An7t, t al. Kainate acid lesions of 佩戴感应器所检的某些指标能够反映疾病进展,与之相较 online region in the normal behaving primate[ J I UPDRS-Ⅲ并不能发现差异有统计学意义,意味着身体佩戴 Moy disord,2001,16:150-151 [8] Muller ML, Albin RL, Kotagal V, et al. Thalamic cholinergic 感应器可能可以用于疾病病程的动态监测。目前,改良的静 nervation and 态姿势描计可以通过闭眼减少视觉反馈、更换脚踏面质地改 Parkinson's disease[ J]. Brain, 2013, 136(Pt 11): 3282-3289 变本体觉反馈,也可以进行双任务检查。但是该检测方法尚 9] Chung KA, Lobb BM, Nutt JG, et al. Effects of a central nolinesterase inhibitor on reducing falls in Parkinson disease[J] 存在一些问题:(1)身体佩戴感应器所记录的指标中,哪一 2010,75:1263-1269 指标最敏感并未得出一致结论;(2)该方法敏感度较强,但10 ozano AM, Peppe A, et al. Bilateral deep brain 特异度不高除帕金森病外,老年、精神病、卒中、前庭功能障 severe Parkinson's disease[ J]. Brain, 2007, 130( Pt 6):1596- 碍等都会出现静息态平衡摇摆的异常。 五、总结 [11] Aravamuthan BR, Muthusamy KA, Stein JF, et al. Topog al and subcortical connections of the 目前关于帕金森病平衡障碍的研究已经取得一些进 pedunculopontine and subthalamic nuclei[J]. Neuroimage, 2007 展,不仅发现了帕金森病早期即存在亚临床的轻度平衡功能 37:694-705 失调,亦发现了脚桥核相关乙酰胆碱能通路以及大脑皮质在12]Noac, Perracini MR, Ferraz HB Levodopa effect upon functional balance of Parkinsons disease patients L 平衡反射调控方面可能发挥的作用。但是总体来看,针对帕 Parkinsonism Relat Disord. 2004. 10: 411-415 金森病平衡障碍的研究还是相当不足。在机制研究方面脚13] occhi L, Chiari L, Horak FE. Effects of deep brain stimulation 讨,小脑在平衡调控中的独立或与脚桥核的协同作用也应进14] Better A, HemdndezR, Rigal F., et al. Postur y disease门.J 桥核和大脑皮质在不同平衡反射类型中发挥的作用尚需探 and levodopa on postural sway in Parkinsons Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002, 73: 267- ect of 步进行深入研究。在平衡障碍影响因素方面,平衡功能与 dopa in early Parkinsons disease[ J]. Canadi 帕金森病非运动症状,如嗅觉障碍、抑郁、RBD认知功能障 2008,35:6568. 碍等的相关性有待进一步研究,RBD涉及的蓝斑核与脚桥15] Revilla F, Larsh T, Mani A,etal. Effect of dopaminergic medication on postural sway in advanced Parkinsons disease[ J 核同属脑干核团,二者之间是否可能存在相互联系也应进行 Front Neurol, 2013, 4: 202. 探讨。另外,我们应尽快开展针对帕金森病前驱期高危人群161lgAB,aunr,hu, al. tsS, 17- 的平衡功能研究。富含亮氨酸的重复激酶2(LRRK2)基因 aracteristics[ J]. Parkinsonism Relat Disord, 2010, 16 突变体是帕金森病的风险基因之一,国外的新近研究已提示 携带LRRK2G20195基因突变体的健康人群有轻微的步态改17] Yogev-Seligmann G, Hausdorff JM,adN. The role of executive function and attention in gait[J ]. Mow Disord, 2008, 23 329 变,如步幅率的变化m,使得人们对于原本认为应该在 病程晚期出现的步态异常有了新的认识。因此我们应该在 [18 Amboni M, Barone P, luppariello L, et al. Gait pattens in 携带帕金森病风险基因、存在环境暴露因素或者表现有帕金 Parkinsonian patients with or without mild cognitive impairer 1536-1543. 森病非运动症状的高危人群中进行平衡功能的研究,以期对191] Bohnen n, Albin RL Cholinergic denervation occurs early in 帕金森病的平衡功能异常有更加深入的了解,并可能对帕金 Parkinson disease[ J. Neurology, 2009, 73: 256-257 森病的早期筛查与帕金森叠加综合征的鉴别、预后的评估201于会艳晁宁,秦斌,帕金森病危险症状期的概念及临宋意义 「J].中华神经科杂志,2013,46:337-339 乃至治疗做出贡献。 [21] Schenck CH, Mahowald MW. REM sleep behavior disorder inical, developmental, and neuroscience perspectives 16 years after its formal identification in SLEEP [J]. Sleep, 2002, 25: [1] Kim SD, Allen NE, Canning CG, et al. Postural instability in [22] Postuma RB, Gagnon JF, Vendette M,et al. REM sleep behaviour patients with Parkinson's disease. Epidemiology, pathophysiology disorder in Parkinson's disease is associated with specific motor [2,and management, J]. CNS Drugs, 2013, 27:97-112 features[ J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2008, 79: 1117 Hely MA, Reid WG, Adena MA, et aL. study of Parkinson's disease: the inevitability of dementia at 20 [23] Benninger DH, Michel J, Waldvogel D, et aL. REM sleep behavior J]. Moy disord,2008,23:837844 bility and gait dysfunction in [3] Song J, Sigward S, Fisher B, et al. Altered Dynamic Postural Parkinson[J]. Moy Disord, 2010, 25: 1597-1604 Control during Step Turning in Persons with Early-Stage 24] Mcdade EM, Boot BP, Christianson TJ, et al Subtle gait changes in Parkinsons Disease[J]. Parkinsons Dis, 2012, 2012 386962 patients with REM sleep behavior disorder J]. Mow Disord [4] Mancini M, Horak FB, Zampieri C, et al. Trunk accelerometry 013.28:1847-1853 postural instability in untreated Parkinsons disease[J] [25 Moghaddasi M, Mamarabadi M, Aghaii M Serum 25- nism Relat Disord. 2011. 17 Parkinsons disease[ J]. Iran J Neurol, 2013, 12: 56-59. stability in individuals at high risk for Parkinson's disease[J] Albin RL Plos one,2012,7:e32240. with postural instability and gait difficulty in Parkinson disease 万方数据
·804 主堡登经型苤查!!!!生!!旦筮堡!鲞筮!!塑堡!i!』堕!!翌!：盟!!!坐!竺!Q!垒：∑!!：!!：盟!：!! 中度帕金森患者的平衡功能异常，并有着良好的重复测量信 效度，可以作为平衡功能的客观检测方法应用于早期患者的 平衡功能筛查。该研究学者在1年后进行随访。41，发现身体 佩戴感应器所检的某些指标能够反映疾病进展，与之相较， UPDRS．111并不能发现差异有统计学意义，意味着身体佩戴 感应器可能可以用于疾病病程的动态监测。目前，改良的静 态姿势描计可以通过闭眼减少视觉反馈、更换脚踏面质地改 变本体觉反馈，也可以进行双任务检查。但是该检测方法尚 存在一些问题：(1)身体佩戴感应器所记录的指标中，哪一 指标最敏感并未得出一致结论；(2)该方法敏感度较强，但 特异度不高，除帕金森病外，老年、精神病、卒中、前庭功能障 碍等都会出现静息态平衡摇摆的异常。 五、总结 目前，关于帕金森病平衡障碍的研究已经取得一些进 展，不仅发现了帕金森病早期即存在亚临床的轻度平衡功能 失调，亦发现了脚桥核相关乙酰胆碱能通路以及大脑皮质在 平衡反射调控方面可能发挥的作用。但是总体来看，针对帕 金森病平衡障碍的研究还是相当不足。在机制研究方面，脚 桥核和大脑皮质在不同平衡反射类型中发挥的作用尚需探 讨，小脑在平衡调控中的独立或与脚桥核的协同作用也应进 一步进行深入研究。在平衡障碍影响因素方面，平衡功能与 帕金森病非运动症状，如嗅觉障碍、抑郁、RBD、认知功能障 碍等的相关性有待进一步研究，RBD涉及的蓝斑核与脚桥 核同属脑干核团，二者之间是否可能存在相互联系也应进行 探讨。另外，我们应尽快开展针对帕金森病前驱期高危人群 的平衡功能研究。富含亮氨酸的重复激酶2(LRRK2)基因 突变体是帕金森病的风险基因之一，国外的新近研究已提示 携带LRRK2G2019S基因突变体的健康人群有轻微的步态改 变，如步幅、频率的变化。3…，使得人们对于原本认为应该在 病程晚期出现的步态异常有了新的认识。因此，我们应该在 携带帕金森病风险基因、存在环境暴露因素或者表现有帕金 森病非运动症状的高危人群中进行平衡功能的研究，以期对 帕金森病的平衡功能异常有更加深入的了解，并可能对帕金 森病的早期筛查、与帕金森叠加综合征的鉴别、预后的评估 乃至治疗做出贡献。 参考文献 [1]Kim SD，Allen 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空堡控经型盘壶!Q!垒芏!!旦筮!!鲞箜!!塑堡!也』堕!!翌!：盟型!坚虫!!!!!!：Y!!：!!：堕堡!! [J]．Parkinsonism Relat Disord，2013，19：522-526． [27]Lord S，Galna B，Coleman S，et a1．Mild depressive svmptoms are associated with gait impairment in early Parkinson’S disease[J]． MOV Disord，2013，28：634-639． [28]Whitney SL，Roche儿，Marchetti GF．et a1．A comparison of accelerometry and center of pressure measures during computerized dynamic posturography：a measure of balance[J]．Gait Posture， 2011，33：594·599． [29]Mancini M，Salarian A，Carlson—Kuhta P，et a1．ISway：a sensitive． ·805· valid and reliable measure of postural control[J]．J Neumeng Rehabil，2012，9：59． [30]Mirelman A，Gurevich T，Giladi N，et a1．Gait alterations in healthy carriers of the LRRK2 G2019S mutation[J]．Ann Neurol，2011， 69：193-197． (收稿日期：2014-02．14) (本文编辑：许倩) 中华神经科杂志论文再度入选“中国精品科技期刊顶尖学术论文领跑者5000”项目 继在中华神经科杂志发表的文章被选人2012年度中国 精品科技期刊顶尖学术论文领跑者5000(即F5000)项目之 后，现又有20篇文章人选2013年度中国精品科技期刊顶尖 学术论文领跑者5000项目(表1)，其中有部分文章与2012 ．消。息． 年度入选者重复。这是一批具有高影响力、高被引频次的论 文，在一定程度上代表了我国的神经病学学术界的科研水 平。在此，我们向这些入选作者及其单位表示衷心的祝贺! 表1 2013年入选中国精品科技期刊顶尖学术论文领跑者5000项目的20篇论文 中华神经科杂志编辑部 万方数据