安医大护理学院《健康评估》第十九次课教案 授课章节 第七章心电图检查 第三节异常心电图2 授课时数 3学时 出版 教材名称 健康评估 主编 社 吕探云 人卫3版 及版 本 课 型 理论课 主要教学方法 启发讲授 课堂讨论 07护理52一 授课班 授课 授课班级 授课时间 1月2日 月日 55 级 时间 1.掌握：快速心律失常的心电图特征 教 2.熟悉：缓慢心律失常的心电图特征：心电图的描记要求、心电图的分析方法与步 学 骤 目 3.了解：窦性心律失常的心电图特征及心电图的临床应用 的 重点 快速心律失常的心电图特征 难点 快速心律失常的心电图特征 教 学过程 时间 分配 【组织教学】 宣布上课，查学生出勤 提问：1正常心电图的特点？ 第七章 心电图检查 【复习旧课】 第三节 异常心电图 3 心律失常 【讲授新课】 概念：心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺 序等异常 》启发讲授（结合幻灯 病因： 图片) 器质性心脏病、 自主神经功能紊乱药物中毒、电解质紊乱（酸碱平衡失调）等 30
安医大护理学院《健康评估》第 十九次课教案 授课章节 第七章 心电图检查 第三节 异常心电图 2 授课时数 3学时 教材名称 健康评估 主 编 吕探云 出版 社 及版 本 人卫3版 课 型 理论课 主要教学方法 启发讲授 课堂讨论 授课班级 07护理52－ 55 授课时间 1月2 日 授课班 级 授课 时间 月 日 教 学 目 的 1.掌握：快速心律失常的心电图特征 2.熟悉：缓慢心律失常的心电图特征；心电图的描记要求、心电图的分析方法与步 骤 3.了解：窦性心律失常的心电图特征及心电图的临床应用 重 点 快速心律失常的心电图特征 难 点 快速心律失常的心电图特征 教 学 过 程 时间 分配 【组织教学】 【复习旧课】 【讲授新课】 Ø 启发讲授（结合幻灯 图片） 宣布上课，查学生出勤 提问：1.正常心电图的特点？ 第七章 心电图检查 第三节 异常心电图 心律失常 概念：心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺 序等异常 病因： 器质性心脏病、 自主神经功能紊乱药物中毒、电解质紊乱(酸碱平衡失调)等 2’ 3’ 30’
>举例分析 分类 30' 1.激动起源异常 ■（1)窦性心律失常 (2)异位心律异常（期前收缩，房颤） 2.激动传导异常 ■(1)传导障碍：房室传导阻滞 (2)异常传导途径 20' (一)窦性心律失常 重点讲解 1.窦性心动过速 心电图特征 P波的方向：PI直立，PaVR倒置 PR间期：0.12-0.20秒 频率：>100次/分，但很少>150次/分 2.窦性心动过缓 心电图特征：P波的方向：PI直立，PaVR倒置PR间期： 0.12-0.20秒 频率：0.12s常伴有窦性心动过缓，呼吸性窦性心 律不齐常见 回顾重点内容，并要求学生掌握 1.巩固重点内容， 2.总结室早及房颤的心电图特点
Ø 举例分析 重点讲解 分类 1.激动起源异常 （1）窦性心律失常 （2）异位心律异常（期前收缩，房颤） 2.激动传导异常 （1）传导障碍：房室传导阻滞 （2）异常传导途径 （一）窦性心律失常 1.窦性心动过速 心电图特征 P波的方向：PⅡ直立， PaVR倒置 PR间期：0.12-0.20秒 频率：＞100次/分，但很少＞150次/分 2.窦性心动过缓 心电图特征：P波的方向：PⅡ直立， PaVR倒置 PR间期： 0.12-0.20秒 频率：<60次/分，但很少<40次/分可伴有窦性心律不齐等 3.窦性心律不齐 心电图特征： P波的方向：PⅡ直立， PaVR倒置 PR间期：0.12-0.20秒 P-P间期差异：＞0.12s常伴有窦性心动过缓，呼吸性窦性心 律不齐常见 回顾重点内容，并要求学生掌握 1. 巩固重点内容， 2. 总结室早及房颤的心电图特点 30’ 20’ 5’
4.窦性静止或窦性停博 心电图特征： 规律中的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且 长PP间距与正常PP间距不成倍数关系 5.病态窦房结综合征 心电图特征： (1)在窦性心律时呈持续的、严重的窦性心动过缓，频率一 般低于50次/分。常伴有窦性停搏、窦房传导阻滞，在此基 础上，常有逸搏、逸搏心律出现。 (2)当出现异位心律时，常常是心房颤动，少数是心房扑 动。未经治疗时，心率常较快速。如恢复窦性心律时，表 现为显著的窦性心动过缓。 (3)可伴有其他心律失常，如房室传导阻滞等。 (二)快速性心律失常 1.期前收缩（早搏）★ 定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点自律性增高，在窦房结激 动尚未抵达其位置之前，提前发出的激动。 基本特点：(1)基本节律，(2)提前搏动， (3)代偿 间歇 (1)病因和发病机制 器质性心脏病 功能性可发生于正常人， 药物及电解质紊乱及酸碱平衡失调
Ø 4.窦性静止或窦性停博 心电图特征: 规律中的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且 长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系 5.病态窦房结综合征 心电图特征: (1)在窦性心律时呈持续的、严重的窦性心动过缓，频率一 般低于50 次/分。常伴有窦性停搏、窦房传导阻滞，在此基 础上，常有逸搏、逸搏心律出现。 (2)当出现异位心律时，常常是心房颤动，少数是心房扑 动。未经治疗时，心率常较快速。如恢复窦性心律时，表 现为显著的窦性心动过缓。 (3)可伴有其他心律失常，如房室传导阻滞等。 （二）快速性心律失常 1.期前收缩（早搏）★ 定义： 起源于窦房结以外的异位起搏点自律性增高，在窦房结激 动尚未抵达其位 置之前，提前发出的激动。 基本特点：（1）基本节律，（2）提前搏动 ， （3）代偿 间歇 （1）病因和发病机制 器质性心脏病 功能性 可发生于正常人， 药物及电解质紊乱及酸碱平衡失调
(2)表现 偶发期前收缩：无明显不适或仅有心脏停跳感： 频发期前收缩（超过5次/分）：心悸心前区不适和乏力（危 险) 心脏听诊：规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长 的间歇（代偿间歇），同时伴有该次脉搏的减弱或消失。 (3)心电图表现★ 1)房性期前收缩（房早） 心电图表现为： ①提前出现一个变异的P(P)波，QRS波不变形， ②P'-R>0.12s; ③代偿间歇常不完全（早搏前后两个窦性P波之间的间隔不 等于正常P-P间隔的两倍)。 2)室性期前收缩（室早) 心电图表现为： ④提前出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限， 0.12s; ②有完全代偿间歇： ③早搏的QRS波前无P波； ④T波多与主波方向相反
Ø （2）表现 偶发期前收缩：无明显不适或仅有心脏停跳感； 频发期前收缩（超过5次/分）：心悸心前区不适和乏力（危 险） 心脏听诊：规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长 的间歇（代偿间歇），同时伴有该次脉搏的减弱或消失。 （3）心电图表现★ 1）房性期前收缩（房早） 心电图表现为： ①提前出现一个变异的P（P′）波，QRS波不变形， ②P′-R﹥0.12s； ③代偿间歇常不完全（早搏前后两个窦性P波之间的间隔不 等于正常P-P间隔的两倍）。 2）室性期前收缩（室早） 心电图表现为： ① 提前出现一个宽大畸形的QRS-T波群，QRS时限﹥ 0.12s； ② 有完全代偿间歇； ③ 早搏的QRS波前无P波； ④T波多与主波方向相反
3)交界性早搏 ①早搏波：QRS波群，形态多正常 ②P波：逆行性P',与QRS波群关系不定QRS波群之前P-R间 期<0.12，或与窦性PR间期相差较大QRS波群之后(R-P'间期 <0.20秒)QRS波群之中（埋没），不易辨认 ③代偿间歇完全 2.阵发性心动过速 概念：快速而规则的持续异位心律（连续三次及三次以上 期前收缩)，心率往往在160~220次/分。以突然发作和突 然中止为特点。 分类：冲动产生的部位：阵发性室上性心动过速（室上 速)PSVT和阵发性室性心动过速（室速）pVT (1)阵发性室上速 1)病因：多数无器质性心脏病 2)临床表现：突然开始与终止，持续时间数秒数小时数日 不等。轻者感心慌、胸闷；重者因血流动力学障碍而出现 头晕、眼花、恶心呕吐、心绞痛、意识丧失，甚至可发生 猝死。听诊：心音有力，心律规侧，多无心脏杂音，血压 正常或降低。 3)心电图： 连续3次或3次以上的快速均齐的QRS波群，形态及时限正 常 HR:160-250次/分节律：绝对规则 HR:160-250次/分节律：绝对规则 P波：难以辨认 ST-T:ST段下移，T波倒置或低平
Ø 3）交界性早搏 ①早搏波：QRS波群，形态多正常 ②P波：逆行性P’，与QRS波群关系不定QRS波群之前P-R间 期<0.12，或与窦性PR间期相差较大QRS波群之后(R-P’间期 <0.20秒)QRS波群之中（埋没），不易辨认 ③代偿间歇完全 2.阵发性心动过速 概念：快速而规则的持续异位心律（连续三次及三次以上 期前收缩），心率往往在160～220次/分。以突然发作和突 然中止为特点。 分类：冲动产生的部位：阵发性室上性心动过速(室上 速)PSVT和阵发性室性心动过速（室速）PVT （1） 阵发性室上速 1）病因：多数无器质性心脏病 2）临床表现：突然开始与终止，持续时间数秒数小时数日 不等。轻者感心慌、胸闷；重者因血流动力学障碍而出现 头晕、眼花、恶心呕吐、心绞痛、意识丧失，甚至可发生 猝死。听诊：心音有力，心律规则，多无心脏杂音，血压 正常或降低。 3）心电图： 连续≥3次或3次以上的快速均齐的QRS波群，形态及时限正 常 HR：160-250次/分节律：绝对规则 HR：160-250次/分节律：绝对规则 P’波 ：难以辨认 ST-T ：ST段下移，T波倒置或低平
(2)阵发性室性心动过速 1)病因和发病机制 器质性心脏病，最常见于冠心病，尤其是急性心肌梗 塞 2)临床表现 多突然发作，病人感明显的心悸、胸闷，当心率>200次/分 或有明显的器质性心脏病时，可有血压降低、呼吸困难、 大汗淋漓、四肢冰冷、心绞痛、急性左心衰等表现，甚至 出现阿-斯综合征而发生猝死。心脏听诊心率快、大致规 则，发作间歇可闻及早搏。 3)心电图特征 ①连续3个或3个以上快速、宽大畸形的QRS波群，时限 >0.12S ②HR:140/220次/分（稍快）节律：稍不规则 ③P波：常无P波，如有，自成节律、房室分离 ④QRS波群：宽大畸形 ⑤STT:ST段下移，T波倒置或低平 3.扑动和颤动 概念：扑动与颤动是频率较阵发性心动过速更快的一种主 动性异位快速性心律失常，根据异位博动起源的部位不 同，可分为心房扑动与颤动，心室扑动与颤动。(1)房扑 与房颤 1)病因：绝大多数见于各种器质性心脏病 2)临床表现：房颤症状轻重与心室率快慢有关， ④房颤，心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌。★ ②房扑和房颤都容易导致心房内血栓形成，脱落后可引起 动脉栓塞，以脑栓塞最为常见。★
Ø （2）阵发性室性心动过速 1）病因和发病机制 器质性心脏病，最常见于冠心病，尤其是急性心肌梗 塞 2）临床表现 多突然发作，病人感明显的心悸、胸闷，当心率>200次/分 或有明显的器质性心脏病时，可有血压降低、呼吸困难、 大汗淋漓、四肢冰冷、心绞痛、急性左心衰等表现，甚至 出现阿-斯综合征而发生猝死。心脏听诊心率快、大致规 则，发作间歇可闻及早搏。 3）心电图特征 ①连续3个或3个以上快速、宽大畸形的QRS波群，时限 >0.12 S ②HR：140/220 次/分（稍快）节律：稍不规则 ③P波 ：常无P波，如有，自成节律、房室分离 ④QRS波群：宽大畸形 ⑤ST-T ：ST段下移，T波倒置或低平 3.扑动和颤动 概念：扑动与颤动是频率较阵发性心动过速更快的一种主 动性异位快速性心律失常，根据异位搏动起源的部位不 同，可分为心房扑动与颤动，心室扑动与颤动。（1）房扑 与房颤 1）病因：绝大多数见于各种器质性心脏病 2）临床表现：房颤症状轻重与心室率快慢有关， ①房颤，心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌。★ ②房扑和房颤都容易导致心房内血栓形成，脱落后可引起 动脉栓塞，以脑栓塞最为常见。★
3)心电图： ①房扑无正常P波，代之以连续的大锯齿状F波，F波之间无 等电位线，波幅大小一致，间隔规整；频率为250~350次/ 分 ②房颤无正常P波，代之以大小不等，形状各异的波（以 V1导联最明显)；频率为350~600次/分；心室律绝对不规 则。 (2)室扑与室颤 1)病因：器质性心脏病，药物中毒 2)临床表现：阿-斯综合征发作，病人突然意识丧失、抽 搐，心音消失、脉搏消失，血压下降为零，继而呼吸停 止。心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，心源性猝死 的原因之一。 3)心电图特征 ①心室扑动无正常QRS-T波群，代之连续快速而相对规则 的大振幅波动；频率为200~250次/分。 ②心室颤动（(ventricular fibrillation)表现为：①QRS-T波 群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波形；频率 为200~500次/分 (三)缓慢性心律失常
Ø 3）心电图： ①房扑无正常P波，代之以连续的大锯齿状F波，F波之间无 等电位线，波幅大小一致，间隔规整；频率为250～350次/ 分 ②房颤 无正常P波，代之以大小不等，形状各异的f波（以 V1导联最明显）；频率为350～600次/分；心室律绝对不规 则。 （2）室扑与室颤 1）病因：器质性心脏病，药物中毒 2）临床表现：阿-斯综合征发作，病人突然意识丧失、抽 搐，心音消失、脉搏消失，血压下降为零，继而呼吸停 止。心、脑等器官和周围组织血液灌注停止，心源性猝死 的原因之一。 3）心电图特征 ①心室扑动 无正常QRS-T波群，代之连续快速而相对规则 的大振幅波动；频率为200～250次/分。 ②心室颤动（ventricular fibrillation） 表现为：①QRS-T波 群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波形；频率 为200～500次/分 （三）缓慢性心律失常
(三)缓慢性心律失常 房室传导阻滞 概念：心房冲动传导延迟或不能传导至心室。可分为三 度：一度为房室间传导时间延长，但心房冲动全部能传到 心室；二度为一部分心房激动被阻，不能传至心室，又进 一步分为二度型（莫氏型、文氏型）和二度Ⅱ型（莫氏Ⅱ 型)；三度则全部冲动均不能传至心室，故又称为完全性 房室传导阻滞 1病因：器质性心脏病，迷走神经兴奋，药物中毒 2.临床表现： (1)一度房室传导阻滞病人常无症状 (2)二度房室传导阻滞二度型病人可有心搏暂停感觉， 预后较好。二度Ⅱ型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏 厥、抽搐和心功能不全。 (3)三度（完全性）房室传导阻滞轻者心室率较快为40 ~60次/分，病人可能无症状或感头晕、心悸、憋气等。重 者心室率慢在40次/分以下，可引起晕厥、抽搐、阿一斯综 合征发作或猝死。听诊心率慢而规则 3.心电图特征 (1)一度房室传导阻滞房室传导时间延长，超逾正常范 围，但每个心房冲动仍能传入心室。PR间期超过正常最高 值(>0.20s);无QRS波群脱落。 (2)二度房室传导阻滞 。二度型房室传导阻滞：心电图表现：①P波规律出现： ②P-R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群； ③漏脱后，P-R间期又缩短，之后逐渐延长，如此周而复 始，称文氏现象
Ø （三）缓慢性心律失常 房室传导阻滞 概念：心房冲动传导延迟或不能传导至心室。可分为三 度：一度为房室间传导时间延长，但心房冲动全部能传到 心室；二度为一部分心房激动被阻，不能传至心室，又进 一步分为二度Ⅰ型（莫氏Ⅰ型、文氏型）和二度II型（莫氏Ⅱ 型）；三度则全部冲动均不能传至心室，故又称为完全性 房室传导阻滞 1.病因：器质性心脏病，迷走神经兴奋，药物中毒 2.临床表现： （1）一度房室传导阻滞 病人常无症状 （2）二度房室传导阻滞 二度Ⅰ型病人可有心搏暂停感觉， 预后较好。二度Ⅱ型房室传导阻滞病人常疲乏、头昏、昏 厥、抽搐和心功能不全。 （3）三度（完全性）房室传导阻滞 轻者心室率较快为40 ～60次/分，病人可能无症状或感头晕、心悸、憋气等。重 者心室率慢在40次/分以下，可引起晕厥、抽搐、阿一斯综 合征发作或猝死。听诊心率慢而规则 3.心电图特征 （1）一度房室传导阻滞 房室传导时间延长，超逾正常范 围，但每个心房冲动仍能传入心室。P-R间期超过正常最高 值（﹥0.20s）；无QRS波群脱落。 （2）二度房室传导阻滞 ●二度Ⅰ型房室传导阻滞：心电图表现：①P波规律出现； ②P-R间期逐渐延长，直至一个P波后漏脱一个QRS波群； ③漏脱后，P-R间期又缩短，之后逐渐延长，如此周而复 始，称文氏现象
●二度Ⅱ型房室传导阻滞：心电图表现：①P-R间期恒定不 变，P-R间期时限可正常或延长；②突然出现P波后QRS波 群脱落； (3)三度房室传导阻滞：心电图表现：①P波与QRS波群 无固定的时间关系，P波频率快于QRS波频率，P-P间隔与R- R间隔各有其固定规律； 五.药物与电解质紊乱对心电图的影响 (一)药物影响 1.洋地黄类药物 (1)洋地黄效应 S-T段斜形下移，T低平、平坦，双相或倒置。 Q-T缩短 (2)洋地黄中毒 表现为各种心律失常，室早成二联律或三联律，频发性及 多源性室性期前收缩，房室传导阻滞等
Ø ●二度Ⅱ型房室传导阻滞：心电图表现：①P-R间期恒定不 变，P-R间期时限可正常或延长；②突然出现P波后QRS波 群脱落； （3）三度房室传导阻滞：心电图表现：①P波与QRS波群 无固定的时间关系，P波频率快于QRS波频率，P-P间隔与RR间隔各有其固定规律； 五.药物与电解质紊乱对心电图的影响 （一）药物影响 1.洋地黄类药物 （1）洋地黄效应 S-T段斜形下移，T低平、平坦，双相或倒置。 Q-T缩短 （2）洋地黄中毒 表现为各种心律失常，室早成二联律或三联律，频发性及 多源性室性期前收缩，房室传导阻滞等
2.奎尼丁 (1)治疗剂量：Q-T间期延长；T低平、倒置；U波增高； (2)中毒：Q-T间期明显延长；QRS波群视线明显延长； 各种心律失常 3.普纳洛尔：窦性心律减慢，P-R间期延长，Q-T间期缩 短。 4.胺碘酮：窦性心律减慢，T波增宽，圆钝，切迹，Q-T间 期延长。 (二)电解质紊乱 低血钾： （一)原因： 1.长期食欲不振，摄食过少，呕吐，腹泻。 2. 大剂量利尿剂没有补钾。 3. 长期应用葡萄糖输液未补钾。 4. 大剂量皮质激素储Na丢K,用胰岛素也可失K. 5. 原发性醛固酮增多症。 6.周期性麻痹。 (二)心电图特点： 1.T波低平、平坦、倒置。 2.u波增高，甚至u>T,可达1mv。Tu融合引起Q-T延长驼 峰骆驼背”。 3.S-T压低。 4.心律失常：窦速、期前收缩、阵发性心动过速、严重 vF、Vf。 课后小结： 参考资料： 《诊断学》人卫出版 第四版 戚仁铎主编 《内科护理学》人卫出版 第四版.尤黎明主编
Ø 2.奎尼丁 （1）治疗剂量：Q-T间期延长；T低平、倒置；U波增高； （2）中毒：Q-T间期明显延长；QRS波群视线明显延长； 各种心律失常 3.普纳洛尔：窦性心律减慢，P-R间期延长，Q-T间期缩 短。 4.胺碘酮：窦性心律减慢，T波增宽，圆钝，切迹，Q-T间 期延长。 （二）电解质紊乱 低血钾： （一） 原因： 1．长期食欲不振，摄食过少，呕吐，腹泻。 2．大剂量利尿剂没有补钾。 3．长期应用葡萄糖输液未补钾。 4．大剂量皮质激素储Na丢K +，用胰岛素也可失K +。 5．原发性醛固酮增多症。 6．周期性麻痹。 （二） 心电图特点： 1．T波低平、平坦、倒置。 2．u波增高，甚至u＞T，可达1mv。Tu融合引起Q-T延长驼 峰“骆驼背”。 3．S-T压低。 4．心律失常：窦速、期前收缩、阵发性心动过速、严重 vF、Vf。 课后小结： 参考资料： 《诊断学》 人卫出版 第四版 戚仁铎主编 《内科护理学》人卫出版 第四版. 尤黎明.主编