安医大护理学院《健康评估》第二十九次课教案 授课章节 第九章护理诊断 授课时数 3学时 教材名称 健康评估 主编 吕探云 出版社 人卫3版 及版本 课 型 理论课 主要教学方法 启发举例病例分析 07 护 授课班级 理 52 授课时间 1月19日 授课班级 授课时间 月日 55 1熟悉护理诊断的分类系统。 教 2.掌握护理诊断和合作性问题的构成与陈述方式。 学 3理解护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别。 目 4.应用护理诊断的思维方法与步骤，形成诊断假设。 的 重 点 2,3,4 难 点 4 教学过程 时间 分配 检查学生人数是否到齐，精神状态是否饱满。 2' 【组织教学】 提问： 1.什么叫自我概念？护理专业中的自我概念包含几部分？ 【复习旧课】 第九章护理诊断 【护理诊断的发展简介】 【讲授新课】 护理诊断概念于20世纪50年代由美国护理学者提出，1973年 >·启发讲授（注 美国成立“全国护理诊断分类组”，至1982年4月召开的第5次会 意与已学知 议因有加拿大的代表参加，被更名为“北美护理诊断协会”英文 5 识点的护理 缩写：NANDA(即North American Nursing Diagnosis 程序联系) Association)。该协会每两年举行一次会议，制定和修改护理诊 断
安医大护理学院《健康评估》第 二十九次课教案 授课章节 第九章 护理诊断 授课时数 3学时 教材名称 健康评估 主 编 吕探云 出版社 及版本 人卫3版 课 型 理论课 主要教学方法 启发 举例 病例分析 授课班级 07 护 理 52 － 55 授课时间 1月19 日 授课班级 授课时间 月 日 教 学 目 的 1.熟悉护理诊断的分类系统。 2.掌握护理诊断和合作性问题的构成与陈述方式。 3.理解护理诊断与合作性问题及医疗诊断的区别。 4.应用护理诊断的思维方法与步骤，形成诊断假设。 重 点 2，3，4 难 点 4 教 学 过 程 时间 分配 【组织教学】 【复习旧课】 【讲授新课】 Ø 启发讲授（注 意与已学知 识点的护理 程序联系） 检查学生人数是否到齐，精神状态是否饱满。 提问： 1.什么叫自我概念？护理专业中的自我概念包含几部分？ 第九章 护理诊断 【护理诊断的发展简介】 护理诊断概念于20世纪50年代由美国护理学者提出，1973年 美国成立“全国护理诊断分类组”，至1982年4月召开的第5次会 议因有加拿大的代表参加，被更名为“北美护理诊断协会”英文 缩写：NANDA（即North American Nursing Diagnosis Association）。该协会每两年举行一次会议，制定和修改护理诊 断。 2’ 3’ 5’
我国从82年开始使用护理程序护理诊断，90年代后期整体护 理在全国推广，学习研究运用护理诊断的浪潮高涨，目前国内适 合各专业科室使用护理诊断指南已有丛书，当前国内使用的最 新、权威的护理诊断专著是2001年初出版的英译本《护理诊断手 册》。该书介绍的是NANDA第13次会议的最新修订结果。 第11次会议的结果，为128个护理诊断。第13次会议对护理 诊断及诊断分类系统作了较大的修改，护理诊断共计达148个。 2002年第15次年会讨论通过167个护理诊断，其中新增12个，修 订3个。可见护理诊断一直在不断的发展和完善中。亚洲、欧 洲、和拉丁美洲都在研究使用护理诊断，同样各国也都感到一个 文化差异的问题，国际护理同行正在考虑如何在不同文化背景下 达到护理语言的标准化。 存在的问题：不少同行并不赞成护理诊断在中国继续应用， 理由大致分为三类：一是护理诊断是美国人提出的，至今并没有 得到世界的公认，国外也很少应用，并且其中很多似乎并不适合 中国人和中国国情，所以没有拿来用的必要：二是是护理诊断就 是描述的症状，我们自己的症状护理就很好了，不用搞那么多条 目，太复杂；三护理诊断应用不好可能引起医疗纠纷。但是这些 问题是否就能成为护理诊断在中国继续应用发展的障碍？ 【护理诊断的内涵】 一、护理诊断的定义 护理诊断(ursing diagnosis):是关于个人、家庭或社区现 存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。 15 1.对概念的理解： 通过对定义组成结构的分析，阐明护理诊断的丰富的内 涵
我国从82年开始使用护理程序护理诊断，90年代后期整体护 理在全国推广，学习研究运用护理诊断的浪潮高涨，目前国内适 合各专业科室使用护理诊断指南已有丛书，当前国内使用的最 新、权威的护理诊断专著是2001年初出版的英译本《护理诊断手 册》。该书介绍的是NANDA第13次会议的最新修订结果。 第11次会议的结果，为128个护理诊断。第13次会议对护理 诊断及诊断分类系统作了较大的修改，护理诊断共计达148个。 2002年第15次年会讨论通过167个护理诊断，其中新增12个，修 订3个。可见护理诊断一直在不断的发展和完善中。亚洲、欧 洲、和拉丁美洲都在研究使用护理诊断，同样各国也都感到一个 文化差异的问题，国际护理同行正在考虑如何在不同文化背景下 达到护理语言的标准化。 存在的问题：不少同行并不赞成护理诊断在中国继续应用， 理由大致分为三类：一是护理诊断是美国人提出的，至今并没有 得到世界的公认，国外也很少应用，并且其中很多似乎并不适合 中国人和中国国情，所以没有拿来用的必要；二是是护理诊断就 是描述的症状，我们自己的症状护理就很好了，不用搞那么多条 目，太复杂；三护理诊断应用不好可能引起医疗纠纷。但是这些 问题是否就能成为护理诊断在中国继续应用发展的障碍？ 【护理诊断的内涵】 一、护理诊断的定义 护理诊断(nursing diagnosis)：是关于个人、家庭或社区现 存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。 1．对概念的理解： 通过对定义组成结构的分析，阐明护理诊断的丰富的内 涵。 15’
个人 现存的 健康问题 对 家庭同 的 反应的临床判断 潜在的 生命过程 社区 护理诊断包含的内容十分丰富：诊断的范围包括个人、家 庭、社区；诊断的内容涉及到生理、心理和社会：既有现存的， 25' 又有潜在的（危险的），同时还包括健康的、可能的问题。 2.关于护理诊断的类型： (I)现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现有的健康 情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。 这类诊断的提出一定要有存在的诊断依据。护理目标在于 解决当前的问题。 举例1：一个学生说他不舒服，全身没力气，腰膝酸软， 不想吃东西，打不起精神。一摸前额，感觉发烫，立即测体温， 腋温39.8℃。他生病了，什么病暂不明确，但是，病人高热是肯 定的。护理上应该让学生休息，鼓励多喝水，同时密切观察病情 的变化，就诊。护士可以提出“体温过高的护理诊断。这个问题 是目前就存在的。 举例2：罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷 状态，出现大小便失禁。护理诊断：尿失禁、排便失禁、意识障 碍。 (2)危险的护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或社区 对健康状况或生命过程可能出现的人类反应的描述。一般应有 一个能导致易感性增加的危险因素存在。 *危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以 致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。 这类诊断的提出需要分析是否有危险因素存在？其的护理 目标是：采取各种预防措施，防止诊断发生。同时也表明，如果 不采取相应的预防措施，诊断就一定会出现
个人 现存的 健康问题 对 家庭 的 反应的临床判断 潜在的 生命过程 社区 护理诊断包含的内容十分丰富：诊断的范围包括个人、家 庭、社区；诊断的内容涉及到生理、心理和社会；既有现存的， 又有潜在的（危险的），同时还包括健康的、可能的问题。 2．关于护理诊断的类型： ⑴现存的护理诊断：是对个人、家庭或社区现有的健康 情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。 这类诊断的提出一定要有存在的诊断依据。护理目标在于 解决当前的问题。 举例1：一个学生说他不舒服，全身没力气，腰膝酸软， 不想吃东西，打不起精神。一摸前额，感觉发烫，立即测体温， 腋温39.8℃。他生病了，什么病暂不明确，但是，病人高热是肯 定的。护理上应该让学生休息，鼓励多喝水，同时密切观察病情 的变化，就诊。护士可以提出“体温过高”的护理诊断。这个问题 是目前就存在的。 举例2：罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷 状态，出现大小便失禁。护理诊断：尿失禁、排便失禁、意识障 碍。 ⑵危险的护理诊断：是对一些易感的个人、家庭或社区 对健康状况或生命过程可能出现的人类反应的描述。一般应有 一个能导致易感性增加的危险因素存在。 *危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以 致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。 这类诊断的提出需要分析是否有危险因素存在？其的护理 目标是：采取各种预防措施，防止诊断发生。同时也表明，如果 不采取相应的预防措施，诊断就一定会出现。 25’
上述例2：分析危险因素，提出危险的护理诊断：有皮肤 完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关。 (3)健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有加强更 高健康水平潜能的描述。实际上指个体、家庭或社区有进一步改 善或提高某种功能的需要。 举例3：一位初产妇，学会了如何给孩子抱奶，母亲方面 抱奶的动作正确，婴儿吸奶也有效，应该说这是很满意的，但现 在产妇向护士提出了一个问题：护士，请你告诉我在喂奶方面 还需要注意些什么？”。这时，护理诊断出现了，这种情况属于 健康的护理诊断，表述为：“有母乳喂养能力增强的潜力” 这时护理的重点在于促进和增强更高水平的母乳喂养， 如，护士可以从改善饮食方面给予一些指导，是奶水更充足和质 量更好，多褒一些汤喝：也从心理方面给予一些指导，抱奶时母 亲要情绪积极，注意力集中在孩子，满怀深情地注视着孩子吃 奶，给一些抚摩，这有助于培养婴儿积极的情绪体验。再如： 一个本身没有排泄方面问题的人，想进一步改善其排泄功能，可 诊断为“有改善大便排泄能力的潜力”。 补充说明：(4)可能的护理诊断：是存在某些可疑因素， 但线索不足，需进一步收集资料，以便排除或确认的暂时的护理 诊断。如果当时增加资料的收集不现实或不可能，则诊断为可 能。 举例4：一个学生说他不舒服，全身没力气，腰膝酸软， 不想吃东西，打不起精神。一摸前额，感觉有点热，但当时没有 体温计可以测量体温，因此，“可能体温升高”，需要测量体温进 行确认或排除。 关于心理方面问题的诊断如：应对功能的诊断需要反复与 对象沟通才能确定。故多诊断为“有个人应对能力失调的可 能
上述例2：分析危险因素，提出危险的护理诊断：有皮肤 完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关。 ⑶健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有加强更 高健康水平潜能的描述。实际上指个体、家庭或社区有进一步改 善或提高某种功能的需要。 举例3：一位初产妇，学会了如何给孩子抱奶，母亲方面 抱奶的动作正确，婴儿吸奶也有效，应该说这是很满意的，但现 在产妇向护士提出了一个问题：“护士，请你告诉我在喂奶方面 还需要注意些什么？”。这时，护理诊断出现了，这种情况属于 健康的护理诊断，表述为：“有母乳喂养能力增强的潜力” 这时护理的重点在于促进和增强更高水平的母乳喂养， 如，护士可以从改善饮食方面给予一些指导，是奶水更充足和质 量更好，多褒一些汤喝；也从心理方面给予一些指导，抱奶时母 亲要情绪积极，注意力集中在孩子，满怀深情地注视着孩子吃 奶，给一些抚摩，这有助于培养婴儿积极的情绪体验。再如： 一个本身没有排泄方面问题的人，想进一步改善其排泄功能，可 诊断为“有改善大便排泄能力的潜力”。 补充说明：⑷可能的护理诊断：是存在某些可疑因素， 但线索不足，需进一步收集资料，以便排除或确认的暂时的护理 诊断。如果当时增加资料的收集不现实或不可能，则诊断为可 能。 举例4：一个学生说他不舒服，全身没力气，腰膝酸软， 不想吃东西，打不起精神。一摸前额，感觉有点热，但当时没有 体温计可以测量体温，因此，“可能体温升高”，需要测量体温进 行确认或排除。 关于心理方面问题的诊断如：应对功能的诊断需要反复与 对象沟通才能确定。故多诊断为“有个人应对能力失调的可 能
[分类练习] 举例5：李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解 尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护 理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴 留：与脊髓麻醉有关 小结：这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而且是关 于个人的诊断。 举例6：李某，男，8岁，学生。因诊断大叶性肺炎收住 院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远 每天奔波，使外祖母感到力不从心。护理诊断：照顾者角色困 难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关 小结：这也是一个现存的护理诊断，问题来自家庭，是个 社会方面的问题。 举例7：张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术 后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否 疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些 心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复 诉害怕拆线疼痛。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。 小结：是一个现存的、心理方面的诊断，属于个人的。 举例8：一位左手部外伤正在进行静脉输液的病人，因为 处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有否不便？护 理诊断可写为：有进食、穿衣、如厕自理缺陷的可能。 小结：可能的诊断、生理方面的反应、个人的。 【护理诊断的组成】 举例：体温过高(Hyperthermia)（见课本P363) 【定义】个体体温高于正常范围的状态 15
[分类练习] 举例5：李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解 尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护 理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。护理诊断：尿潴 留：与脊髓麻醉有关 小结：这是一个现存的、生理方面的护理诊断，而且是关 于个人的诊断。 举例6：李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住 院治疗。其父母均在国外，由72岁外祖母照顾，家离医院较远， 每天奔波，使外祖母感到力不从心。护理诊断：照顾者角色困 难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关 小结：这也是一个现存的护理诊断，问题来自家庭，是个 社会方面的问题。 举例7 ：张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术 后第6天，被告之2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否 疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些 心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复 诉害怕拆线疼痛。护理诊断：焦虑：与缺乏切口缝合知识有关。 小结：是一个现存的、心理方面的诊断，属于个人的。 举例8 ：一位左手部外伤正在进行静脉输液的病人，因为 处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有否不便？护 理诊断可写为：有进食、穿衣、如厕自理缺陷的可能。 小结：可能的诊断、生理方面的反应、个人的。 【护理诊断的组成】 举例：体温过高（Hyperthermia）（见课本P363） 【定义】个体体温高于正常范围的状态 15’
【诊断依据】 主要依据：口温高于37.8℃，或肛温高于38.8℃：皮肤触 之发热：心动过速。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速：食欲不 振；躁动不安；发冷或寒战：出汗；嗜睡或意识紊乱：痉挛或惊 厥。 【相关因素】 1.病理生理因素： 各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收、免 疫性疾病、恶性肿瘤、体温调节中枢功能障碍、皮肤散热障碍、 自主神经功能紊乱、内分泌与代谢障碍 2.治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 3.情境因素：（个体的或环境的） 与下列因素有关：接触热、阳光、没有空调、与气候不适宜的 衣着 与循环功能降低有关，继发于：极度超重或体重过轻、脱水 与剧烈活动时水摄入不足有关 4.成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关 从上例可见，每一个护理诊断由4个组成部分：名称、定 义、诊断依据以及相关因素（或危险因素）。 l.名称(title)是对护理对象健康状态的概括性描述。即用 一个简明的术语或词组来描述某种反应。通常使用的有：…改 变、减少、缺乏、不足、过多、紊乱、障碍、无效等 等。它只能来描述健康状态的变化，不能说明变化的程度。 通过名称来规范同行对同一个问题的描述，以便于交流和 计算机管理。目前国内使用的护理诊断的名称主要参考NANDA 的提法，是否合适，仍需要进行探索
【诊断依据】 主要依据：口温高于37.8℃，或肛温高于38.8℃；皮肤触 之发热；心动过速。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不 振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊 厥。 【相关因素】 1. 病理生理因素： 各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染 与下列因素引起的非感染性发热：无菌性坏死物质吸收、免 疫性疾病、恶性肿瘤、体温调节中枢功能障碍、皮肤散热障碍、 自主神经功能紊乱、内分泌与代谢障碍 2.治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 3.情境因素：（个体的或环境的） 与下列因素有关：接触热、阳光、没有空调、与气候不适宜的 衣着 与循环功能降低有关，继发于：极度超重或体重过轻、脱水 与剧烈活动时水摄入不足有关 4.成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关 从上例可见，每一个护理诊断由4个组成部分：名称、定 义、诊断依据以及相关因素（或危险因素）。 1.名称(title) 是对护理对象健康状态的概括性描述。即用 一个简明的术语或词组来描述某种反应。通常使用的有：…改 变、….减少、…缺乏、…不足、过多、紊乱、障碍、无效等 等。它只能来描述健康状态的变化，不能说明变化的程度。 通过名称来规范同行对同一个问题的描述，以便于交流和 计算机管理。目前国内使用的护理诊断的名称主要参考NANDA 的提法，是否合适，仍需要进行探索
2.定义(definition)是对名称的一种清楚、精确的描述， 以此为据与其他诊断区别。 理解定义的本质、内涵是土分重要的。例如：“组织完 整性受损”是指个体经受的粘膜、角膜、皮肤或皮下组织受 损伤的状态。问：骨折病人有否此诊断？有，因为骨折病人多 出现皮肤及皮下组织损伤。又如：“环境解析障碍综合征”是 指个体对时间、空间、人物或环境持续地缺乏定向力达3-6个 月以上，因而需要保护性环境。问：对老年痴呆和醉酒者都可 下此诊断吗？后者不可。 由此看，只有理解了概念才能正确运用概念。因此，学习 护理诊断正确理解定义是很重要的。 3.诊断依据(defining characteristics)是作出该诊断时的临 床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及 可能出现的危险因素。当前护理诊断系统将诊断依据分为主要 依据和次要依据。主要依据是指做出诊断时必须存在相关内容的 1个或以上的依据，次要依据是可能存在的依据。NANDA现今 对每个诊断都按这种逻辑编写。如上述体温过高的诊断理论。关 于护理诊断之诊断依据的仍需要通过研究不断完善，尤其是心理 社会方面的诊断依据。 4.相关因素指会造成健康状况改变或引起问题产生的 内外因素。通常可以从四个方面分析相关因素：①病理生理方 面的因素：如疾病引起的各种改变。②治疗方面的因素：由于 治疗措施引起的改变，如用药、检查、手术创伤等。③情境方 面的因素：指环境、情境等方面改变，如陌生环境、压力、住 院、考试、离婚、迁居等。④成熟方面因素：成长过程中的因 素，如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等
2．定义(definition) 是对名称的一种清楚、精确的描述， 以此为据与其他诊断区别。 理解定义的本质、内涵是十分重要的。例如：“组织完 整性受损”是指个体经受的粘膜、角膜、皮肤或皮下组织受 损伤的状态。问：骨折病人有否此诊断？有，因为骨折病人多 出现皮肤及皮下组织损伤。又如：“环境解析障碍综合征”是 指个体对时间、空间、人物或环境持续地缺乏定向力达3-6个 月以上，因而需要保护性环境。问：对老年痴呆和醉酒者都可 下此诊断吗？后者不可。 由此看，只有理解了概念才能正确运用概念。因此，学习 护理诊断正确理解定义是很重要的。 3．诊断依据(defining characteristics) 是作出该诊断时的临 床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及 可能出现的危险因素。当前护理诊断系统将诊断依据分为主要 依据和次要依据。主要依据是指做出诊断时必须存在相关内容的 1个或以上的依据，次要依据是可能存在的依据。NANDA现今 对每个诊断都按这种逻辑编写。如上述体温过高的诊断理论。关 于护理诊断之诊断依据的仍需要通过研究不断完善，尤其是心理 社会方面的诊断依据。 4．相关因素 指会造成健康状况改变或引起问题产生的 内外因素。通常可以从四个方面分析相关因素：①病理生理方 面的因素：如疾病引起的各种改变。②治疗方面的因素：由于 治疗措施引起的改变，如用药、检查、手术创伤等。③情境方 面的因素：指环境、情境等方面改变，如陌生环境、压力、住 院、考试、离婚、迁居等。④成熟方面因素：成长过程中的因 素，如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等
【护理诊断的记录（或陈述)】 10' 护理诊断的陈述有一段式、二段式和三段式陈述，即所谓 的“PSE” 公式，即Problem(问题)、Signs and Symptoms(症状或 体征)、Etiology(原因：相关或危险因素)。不同类型的护理 诊断，其陈述要求不同。 1.现存问题的护理诊断用三段式陈述，即PES或PSE: 表述为：诊断名称十症状体征十与…有关 如：语言沟通障碍：不能说话：与气管插管有关。 也可表述为：语言沟通障碍：与气管插管有关：不能说 话。 2.危险的和可能的护理诊断用二段式陈述，即PE。因 为在这两种情况下，症状与体征尚未出现，但由于有相关因素存 在，有发生这个问题的潜在可能性，故用二部分陈述法。 在危险的护理诊断陈述为：“有..的危险：与…有 关” 例如：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁 有关 在可能的护理诊断陈述为：“有…的可能：与…有 关” 例如：有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂功 能障碍有关 3.健康的护理诊断用一段式陈述，即P。 陈述为：“有…增强的潜力” 例如：有母乳喂养增强的潜力 请注意：上述方法是一种基本的标准的规定，在目前的临 床应用中应尽可能采用这种方法。 【护理诊断、医疗诊断与合作性问题三者关系】 合作性问题为临床疾病、检查、治疗的并发症，是护士不能预防 和独立处理的。护士有责任提出，也可由医生提出。在这个问题上，护士 的主要责任是严密观察、监测，一日发现并发症的迹象，立即报告并和医 生共同处理。陈述形式为：潜在并发症：*或PC:*目标表明护士 的责任是通过护理达到或维持良好的状态。 5’
【护理诊断的记录（或陈述）】 护理诊断的陈述有一段式、二段式和三段式陈述，即所谓 的“PSE” 公式，即Problem（问题）、 Signs and Symptoms（症状或 体征）、 Etiology（原因：相关或危险因素）。不同类型的护理 诊断，其陈述要求不同。 1．现存问题的护理诊断 用三段式陈述，即PES或PSE： 表述为：诊断名称＋症状体征＋与……有关 如：语言沟通障碍：不能说话：与气管插管有关。 也可表述为：语言沟通障碍：与气管插管有关：不能说 话。 2．危险的和可能的护理诊断 用二段式陈述，即PE。因 为在这两种情况下，症状与体征尚未出现，但由于有相关因素存 在，有发生这个问题的潜在可能性，故用二部分陈述法。 在危险的护理诊断陈述为：“有……的危险：与……有 关” 例如：有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁 有关 在可能的护理诊断陈述为：“有……的可能：与……有 关” 例如：有自理能力缺陷的可能：与静脉点滴引起右臂功 能障碍有关 3．健康的护理诊断 用一段式陈述，即P。 陈述为：“有……增强的潜力” 例如：有母乳喂养增强的潜力 请注意：上述方法是一种基本的标准的规定，在目前的临 床应用中应尽可能采用这种方法。 【 护理诊断、医疗诊断与合作性问题三者关系】 合作性问题为临床疾病、检查、治疗的并发症，是护士不能预防 和独立处理的。护士有责任提出，也可由医生提出。在这个问题上，护士 的主要责任是严密观察、监测，一旦发现并发症的迹象，立即报告并和医 生共同处理。陈述形式为：潜在并发症：*** 或PC：*** 目标表明护士 的责任是通过护理达到或维持良好的状态。 10’ 5’
例如：PC:出血护理目标：护士将处理和减少出血的 发生。 (各种情况下的并发症经通过学习各临床疾病的知识获得。) 医疗诊断与护理诊断的区别：2点（课本P362) 10 【护理诊断的分类】 自学为主，以功能性健康型态为学习重点，在此不赘 述。 【护理诊断的思维方法与步骤】 一、诊断性思维两大要素：临床实践和科学思维。后者 包括比较与分类思维、分析与综合思维、归纳与演绎思维、评判 性思维。 二、护理诊断的基本方法：四步骤法 在评估的基础上作出护理诊断，可采用下列四步骤法， 即： 1. 收集资料 2. 综合分析资料，形成假设： 我们通常运用功能性健康型态的十一个型态作为理论框架 来收集资料，在分析资料阶段，也运用该理论框架来分析资料收 集是否齐全，如果不齐全，找出是哪个型态的相关资料缺乏。然 后再找出阳性资料。 3.验证和修订诊断 1)复习资料，补齐空缺 2)分析资料，找出有改变的部分 4.护理诊断的排序（按优先原则排序） ①首优问题 ②次优问题 ③其他问题 ④顺序 可变性 【病例分析】 黄先生，50岁，台湾省南投县人，国中毕业，自家经营竹筷子工 厂，已婚 35 育有一子二女，因儿女皆在外念书或是工作，故只与妻子同 住，经济状况小康.个案的父母已经去世，父亲因糖尿病所并发的 尿毒症死亡，母亲则是因为败血症死亡，哥哥及姊姊分别从事务农 及经商业务，两位女儿分别因工作及就学因素，在外租屋居住大约 ·至二周会回家探望父母，在个案住
例如：PC：出血 护理目标：护士将处理和减少出血的 发生。 （各种情况下的并发症经通过学习各临床疾病的知识获得。） 医疗诊断与护理诊断的区别：2点（课本P362） 【护理诊断的分类】 自学为主，以功能性健康型态为学习重点，在此不赘 述。 【护理诊断的思维方法与步骤】 一、诊断性思维两大要素：临床实践和科学思维。后者 包括比较与分类思维、分析与综合思维、归纳与演绎思维、评判 性思维。 二、护理诊断的基本方法：四步骤法 在评估的基础上作出护理诊断，可采用下列四步骤法， 即： 1． 收集资料 2． 综合分析资料，形成假设： 我们通常运用功能性健康型态的十一个型态作为理论框架 来收集资料，在分析资料阶段，也运用该理论框架来分析资料收 集是否齐全，如果不齐全，找出是哪个型态的相关资料缺乏。然 后再找出阳性资料。 3．验证和修订诊断 1）复习资料，补齐空缺 2）分析资料，找出有改变的部分 4．护理诊断的排序（按优先原则排序） ①首优问题 ②次优问题 ③其他问题 ④顺序 可变性 【病例分析】 黄先生,50岁,台湾省南投县人,国中毕业,自家经营竹筷子工 厂,已婚, 育有一子二女,因儿女皆在外念书或是工作,故只与妻子同 住,经济状况小康. 个案的父母已经去世,父亲因糖尿病所并发的 尿毒症死亡,母亲则是因为败血症死亡,哥哥及姊姊分别从事务农 及经商业务,两位女儿分别因工作及就学因素,在外租屋居住.大约 一至二周会回家探望父母,在个案住 10’ 35’
院期间几乎每周都会来探视个案，给予鼓励或心理支持，家庭互动 良好。 个案於6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失 控冲撞工厂机器，因机器扯落之电线爆出火花，造成驾驶座起火，而 使脸部，双上肢及腹部遭致2至3度烧伤，紧急入本院急诊做基本冲 水及包扎处理后，即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖：转 入烧伤中心时身上有导尿管，鼻胃管，中心静脉导管留置，双上肢石 膏固定 1.健康知觉与健康处理之型态 住院前：个案平时身体相当健康，只是偶尔会有小感冒从 未手术或其它较严重之疾病，当身体不适时，会自行到诊所看病或 拿药」 住院后：个案自6/11因驾车不慎造成严重烧伤，因怀疑有 呼吸道灼伤，在手术后气管内管留置，全身的伤口不舒服且活动受 到限制，个案一度曾想扯掉身上的管路，经由护理人员解释其目的 及重要性，情绪才渐缓和 2.营养及代谢之型态 住院前：个案在家时三餐均定时定量，一餐约吃一碗饭，并 没有特别偏好某样食物，但每天都会喝约半瓶的米酒，饮水量一天 约2500cc,身高180cm体重74公斤，标准体重：180-105=65个案在理 想体重范围 住院后放置鼻胃管且为避免压力性溃疡，因手术后暂时 禁食，依医嘱由中心静脉导管给予输液，四天后才开始灌食配方饮 食900 kal\day,620开始由口禁食少量开水，并进时软质饮食，但因 餐进食量均只有1八3，鼻胃灌食仍持续.624拔掉鼻胃管后，进食量增 加，一餐约进食1000gm -1500gm,测量体重体重72公斤，个案全身共25%二至三度的 烧伤伤口，且有大量渗出液.此顶因烧伤伤口进入高危险性感染的 问题
院期间几乎每周都会来探视个案,给予鼓励或心理支持,家庭互动 良好. 个案於6月11日下午停车时不慎误踩油门而造成车辆失 控冲撞工厂机器,因机器扯落之电线爆出火花,造成驾驶座起火,而 使脸部,双上肢及腹部遭致2至3度烧伤,紧急入本院急诊做基本冲 水及包扎处理后,即入开刀房施行伤口清创术并以人工皮覆盖;转 入烧伤中心时身上有导尿管,鼻胃管,中心静脉导管留置,双上肢石 膏固定. 1.健康知觉与健康处理之型态 住院前:个案平时身体相当健康,只是偶尔会有小感冒从 未手术或其它较严重之疾病,当身体不适时,会自行到诊所看病或 拿药. 住院后:个案自6/11因驾车不慎造成严重烧伤,因怀疑有 呼吸道灼伤,在手术后气管内管留置,全身的伤口不舒服且活动受 到限制,个案一度曾想扯掉身上的管路,经由护理人员解释其目的 及重要性,情绪才渐缓和. 2.营养及代谢之型态 住院前:个案在家时三餐均定时定量,一餐约吃一碗饭,并 没有特别偏好某样食物,但每天都会喝约半瓶的米酒,饮水量一天 约2500㏄,身高180㎝体重74公斤,标准体重:180-105=65个案在理 想体重范围. 住院后:放置鼻胃管且为避免压力性溃疡,因手术后暂时 禁食,依医嘱由中心静脉导管给予输液,四天后才开始灌食配方饮 食900kal\day,6\20开始由口禁食少量开水,并进时软质饮食,但因一 餐进食量均只有1\3,鼻胃灌食仍持续.6\24拔掉鼻胃管后,进食量增 加,一餐约进食1000gm -1500gm,测量体重体重72公斤,个案全身共25％二至三度的 烧伤伤口,且有大量渗出液.此项因烧伤伤口,进入高危险性感染的 问题
