安医大护理学院《健康评估》第九次课教案 授课章节 第三章体格检查第五节胸部检查 授课时数 3学时 教材名称 健康评估 主编 吕探云 出版社 人卫3版 及版本 启发讲授，举例， 课 型 实践 主要教学方法 示教，练习 07 护 理 授课班级 52 授课时间 11月3日 授课班级 授课时间 月日 一 55 班 授课班级 授课时间 授课班级 授课时间 月日 1.了解肺部评估的内容 教 2、掌握肺部评估的手法以及对所获得的资料进行分析 学 3、能正确对胸膜、肺部进行评估 目 的 重点 掌握胸部评估的手法以及对所获得的资料进行分析 难点 胸部评估的手法 时间 教学 过程 分配 宣布上课，查学生出勤 2 【组织教学】 提问：1正常瞳孔的大小？2.甲状腺肿大的分度及临床意义？ 3 第五节胸部检查 【复习旧课】 【讲授新课】 》举例讲授 .胸部的体表标志 5
安医大护理学院《健康评估》第 九次课教案 授课章节 第三章 体格检查 第五节 胸部检查 授课时数 3学时 教材名称 健康评估 主 编 吕探云 出版社 及版本 人卫3版 课 型 实践 主要教学方法 启发讲授，举例， 示教，练习 授课班级 07 护 理 52 － 55 班 授课时间 11月 3日 授课班级 授课时间 月 日 授课班级 授课时间 授课班级 授课时间 月 日 教 学 目 的 1. 了解肺部评估的内容 2、掌握肺部评估的手法以及对所获得的资料进行分析 3、能正确对胸膜、肺部进行评估 重 点 掌握胸部评估的手法以及对所获得的资料进行分析 难 点 胸部评估的手法 教 学 过 程 时间 分配 【组织教学】 【复习旧课】 【讲授新课】 Ø 举例讲授 宣布上课，查学生出勤 提问：1正常瞳孔的大小？2.甲状腺肿大的分度及临床意义？ 第五节 胸部检查 一.胸部的体表标志 2’ 3’ 5’
胸骨上窝：正常气管位于其后 锁骨上窝（左右）：两肺上叶肺尖的上部 腋窝（左右）：上肢内侧与胸壁相连的凹陷部 二胸壁、胸廓 10' (一)胸壁 1、静脉：上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈，曲张。 2、皮下气肿：捻发、握雪感。 3、胸壁痛：胸骨下端明显压痛、叩痛一白血病人常见。 (二)胸廓★ 1、正常： 胸廓大致对称，前后：左右≈1：1.5。老人，小孩胸廓可呈圆 柱形。 2、异常： (1)扁平胸：左右前后≈2：1。常见于正常瘦长体型，慢性消 耗性疾病病人。 (2)桶状胸：前后径大于左右横径，肋间隙增宽，腹上角大于 90度。常见于老年人，严重肿气肿病人。 (3)佝偻病胸：多见于儿童<3岁。 胸膈沟：Harrison groove鸡胸：pigeon chest佝偻病串珠： rachitic rosary 漏斗胸：funnel chest ② 示教 4、胸廓畸形： 局部隆起，一侧变形（积液、积气、纤维化） 5、脊柱形所致胸廓改变 脊柱畸形一前凸、后凸、侧凸，所致胸廓两侧不对称。 巩固本节重点内容 1.练习淋巴结评估方法 2.预习胸部体表标志
示教 胸骨上窝 ： 正常气管位于其后 锁骨上窝 (左右)：两肺上叶肺尖的上部 腋 窝 (左右)：上肢内侧与胸壁相连的凹陷部 二.胸壁、胸廓 （一）胸壁 1、静脉：上下腔静脉阻塞时，有静脉充盈，曲张。 2、皮下气肿：捻发、握雪感。 3、胸壁痛：胸骨下端明显压痛、叩痛—白血病人常见。 （二）胸廓★ 1、正常： 胸廓大致对称，前后:左右≈1:1.5。 老人，小孩胸廓可呈圆 柱形。 2、异常： （1）扁平胸：左右:前后≈2:1。常见于正常瘦长体型，慢性消 耗性疾病病人。 （2）桶状胸：前后径大于左右横径，肋间隙增宽，腹上角大于 90度。常见于老年人，严重肿气肿病人。 （3）佝偻病胸：多见于儿童＜3岁。 胸膈沟：Harrison groove鸡胸：pigeon chest佝偻病串珠： rachitic rosary 漏斗胸：funnel chest 4、胸廓畸形： 局部隆起，一侧变形(积液、积气、纤维化) 5、脊柱形所致胸廓改变 脊柱畸形—前凸、后凸、侧凸，所致胸廓两侧不对称。 巩固本节重点内容 1.练习淋巴结评估方法 2.预习胸部体表标志 10’
(三)乳房★ 5' 结合解剖图片讲 1、视诊：对称性， 皮肤情况，乳腺情况。 解 2、触诊：四个象限由浅入深触诊。 3、注意事项。 (四)肺与胸膜检查 一视诊 15' (一)呼吸运动 通过膈肌及肋间肌完成 1.呼吸运动类型 胸式呼吸 腹式呼吸 2.呼吸困难 吸气性呼吸困难（三凹征） ★ 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 3.膈反常运动 吸气时腹上角内陷，呼气时外凸。 (二)呼吸频率和深度 正常：16-20次/分 新生儿可达40次/分。 异常： 1.频率异常：增快(>24次/分)过慢(<12次/分) 2.深浅度异常：浅快，深快（酸中毒Kussmaul'sR 呼吸浅快(shallow and frequent breathing) 见于呼吸肌麻痹、严重胸水、腹水和肥胖等， 及肺部疾病影响 呼吸时。 呼吸深快(deep and Frequent breathing) 机体需要量增加见于剧烈运动、 情绪激动或过度紧张和癔病时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸 中毒等 (三)呼吸节律 结合书本图表 潮式呼吸(cheyne-.Stokes R)冫间停呼吸(Biots R l.潮式呼吸(cheyne-stokes reathing) 特点：呼吸频率和深度逐渐增加，再减小，再暂停，交替出现的周 期性不规则呼吸.。 病因：呼吸中枢兴奋性降低，中枢神经系统疾病，安眠药中毒 等
结合解剖图片讲 解 （三）乳房★ 1、视诊：对称性，皮肤情况，乳腺情况。 2、触诊：四个象限由浅入深触诊。 3、注意事项。 （四）肺与胸膜检查 一.视诊 （一）呼吸运动 通过膈肌及肋间肌完成 1.呼吸运动类型 胸式呼吸 腹式呼吸 2.呼吸困难 吸气性呼吸困难(三凹征) ★ 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 3.膈反常运动 吸气时腹上角内陷，呼气时外凸。 （二）呼吸频率和深度 正常：16-20次/分 新生儿可达40次/分 。 异常： 1.频率异常：增快(＞24次/分 ).过慢(＜12次/分 ） 2.深浅度异常：浅快，深快(酸中毒Kussmaul’s R 呼吸浅快（shallow and frequent breathing) 见于呼吸肌麻痹、严重胸水、 腹水和肥胖等，及肺部疾病影响 呼吸时。 呼吸深快(deep and Frequent breathing) 机体需要量增加见于剧烈运动、 情绪激动或过度紧张和癔病时。糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸 中毒等 （三）呼吸节律 结合书本图表 潮式呼吸(cheyne-Stokes R) ；间停呼吸(Biots R) 1.潮式呼吸（cheyne -stokes reathing ) 特点：呼吸频率和深度逐渐增加,再减小,再暂停,交替出现的周 期性不规则呼吸. 病因：呼吸中枢兴奋性降低，中枢神经系统疾病，安眠药中毒 等 5’ 15’
2.间停呼吸(Biots breathing) 特点：呼吸与呼吸间停交替出现 病因：呼吸中枢兴奋性降低，脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒 症、临终前 二触诊 15' (一)胸廓扩张度 深呼吸时比较两手运动度 》示教评估方法 触诊方法一 前胸：1两手置于前侧胸壁2拇指指向剑突 后胸：1.两手置于背部约第十肋水平 2.对称地放置于后正中 线两侧数厘米处 临床意义■ 单侧扩张度降低：一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不 张 双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜增厚双侧胸水等。、 (二)语音震颤 形成机制： 》示教评估方法 患者发出声音时，声波沿气管，支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣 的振动，用手掌可触及，又称触觉震颤 检查方法：双手掌尺侧缘触压胸壁，重复发“y”音 影响因素 发音强弱、胸壁厚薄、传音介质、支气管至 胸壁距离 临床意义 1.增强：◆组织实变（含气量减少）◆肺内较大空腔性病变 (>4cm直径)如肺炎、肺空洞 2.减弱：◆肺泡含气过多、支气管阻塞、胸膜增厚等，如肺气 肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜增厚 (三)胸膜摩擦感★ 1.含义：当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于胸膜，使其表面变的 粗糙，呼吸时脏，壁层胸膜互相摩擦，触诊有皮革摩擦的感觉， 2.时相：吸气，呼气时均可触及；有时只能在吸气末触及 3.部位：胸廓的下前侧部 完成布置的试题、预习胸部评估
Ø 示教评估方法 Ø 示教评估方法 2.间停呼吸（Biots breathing） 特点：呼吸与呼吸间停交替出现 病因：呼吸中枢兴奋性降低，脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒 症、临终前 二.触诊 （一）胸廓扩张度 深呼吸时比较两手运动度 触诊方法 前胸：1.两手置于前侧胸壁2.拇指指向剑突 后胸：1.两手置于背部约第十肋水平 2.对称地放置于后正中 线两侧数厘米处 临床意义 单侧扩张度降低：一侧大量胸水、气胸、单侧胸膜增厚、肺不 张 双侧扩张度降低：肺气肿、双侧胸膜增厚双侧胸水等。、 （二）语音震颤 形成机制： 患者发出声音时,声波沿气管,支气管及肺泡,传到胸壁所引起共鸣 的振动,用手掌可触及,又称触觉震颤 检查方法：双手掌尺侧缘触压胸壁，重复发“yi”音 影响因素 发音强弱、胸壁厚薄、传音介质、支气管至 胸壁距离 临床意义 1.增强：◆组织实变（含气量减少） ◆肺内较大空腔性病变 （>4cm直径） 如肺炎、肺空洞 2.减弱： ◆肺泡含气过多、支气管阻塞、胸膜增厚等，如肺气 肿、阻塞性肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜增厚 （三）胸膜摩擦感★ 1.含义: 当急性胸膜炎时,因纤维蛋白沉积于胸膜,使其表面变的 粗糙,呼吸时脏,壁层胸膜互相摩擦,触诊有皮革摩擦的感觉. 2.时相: 吸气,呼气时均可触及;有时只能在吸气末触及 3.部位: 胸廓的下前侧部 完成布置的试题、预习胸部评估 15’
三.叩诊 15' (一)叩诊方法 指指叩击法是常用的叩诊方法 (二)正常叩诊音 (三)异常叩诊音 肺界的叩诊锁骨中线第6肋间 ★正常肺下界腋中线第8肋间 肩胛下角线第10肋水平 临床意义 肺下界移动度减弱： 肺组织弹性消失：肺气肿肺组织萎缩：肺 纤维化、肺不张肺组织炎症和水肿肺下界移动度消失：局部胸 膜粘连胸腔大量积液、积气 四听诊 15' (一)正常呼吸音 听诊是评估胸部最重要的方法。 正常三种呼吸音特点： (二)异常呼吸音 1.异常肺泡呼吸音 (1)肺泡呼吸音减弱、消失：-进入肺泡的空气流量减少或流速 减慢或肺泡呼吸音传导障碍如：胸痛、膈肌麻痹、支气管阻 塞、胸腔积液、气胸等 (2)肺泡音增强：机体需氧量增加 举例：运动后、发热、新陈代谢亢进时，缺氧时兴奋呼吸中 枢，如贫血、哮喘等 (三)啰音 是呼吸音以外的，但随着呼吸音而出现的一种附加音，属病理 性范畴，按其产生机理和性质分： 1.干啰音：因气管、气道狭窄或部分阻塞。 2.湿啰音 气流通过气道，肺泡内稀薄液体形成水泡破裂
三. 叩诊 （一）叩诊方法 指指叩击法是常用的叩诊方法 （二）正常叩诊音 （三）异常叩诊音 肺界的叩诊 锁骨中线第 6 肋间 ★正常肺下界 腋中线第 8 肋间 肩胛下角线第 10 肋水平 临床意义 肺下界移动度减弱： 肺组织弹性消失：肺气肿肺组织萎缩：肺 纤维化、肺不张肺组织炎症和水肿肺下界移动度消失：局部胸 膜粘连胸腔大量积液、积气 四.听诊 （一）正常呼吸音 听诊是评估胸部最重要的方法。 正常三种呼吸音特点： （二）异常呼吸音 1.异常肺泡呼吸音 （1）肺泡呼吸音减弱、消失：-进入肺泡的空气流量减少或流速 减慢或肺泡呼吸音传导障碍如：胸痛、膈肌麻痹、支气管阻 塞、胸腔积液、气胸等 （2）肺泡音增强 ：机体需氧量增加 举例：运动后、发热、新陈代谢亢进时，缺氧时兴奋呼吸中 枢，如贫血、哮喘等 （三）啰音 是呼吸音以外的,但随着呼吸音而出现的一种附加音,属病理 性范畴,按其产生机理和性质分: 1.干啰音：因气管、气道狭窄或部分阻塞。 2.湿啰音 气流通过气道，肺泡内稀薄液体形成水泡破裂。 15’ 15’
临床意义： ①局部湿啰音：局部病变（支扩、肺结核、肺炎） ②两肺底湿啰音：左心功能不全肺淤血。 ③两肺布满湿啰音：急性肺水肿，严重支气管肺炎。 (四)语音共振(vocal resonance) 检查方法：受检者发“y”长音，用听诊器在胸壁听取的声 音。 临床意义：同语音震颤 (五)胸膜摩擦音 1.发生机制：当胸膜炎症时，因纤维蛋白沉积于胸膜，使其表面变的 粗糙，呼吸时脏，壁层胸膜互相摩擦的声音 2.听诊特点： 吸气呼气时均可触及：一般在吸气末明显 屏气时消失 近在耳边 深呼吸或功加压听诊器体件可使强度增加 前下侧胸部最明显 3.临床意义 分组练习 急性纤维素性胸膜炎，肺梗死，胸膜肿瘤，尿毒症 30' 胸部评估（按视、触、叩、听诊顺序进行） 【课堂小结】 3 【布置作业】 胸部评估主要方法与异常体征的临床意义 完成自测题，预习心脏评估内容 课后小结：本节内容中重要的知识点如胸廓异常与畸形的类型、呼吸运动和呼吸困难的类型、 肺上界、肺下界、啰音的分类与临床意义较难掌握。这些内容要求同学们利用课外时间多练习 以牢固掌握。 参考资料：《诊断学》人卫出版第四版戚仁铎主编：
分组练习 【课堂小结】 【布置作业】 临床意义： ①局部湿啰音：局部病变(支扩、肺结核、肺炎） ②两肺底湿啰音：左心功能不全肺淤血。 ③两肺布满湿啰音：急性肺水肿，严重支气管肺炎。 （四） 语音共振（vocal resonance） 检查方法：受检者发“yi ”长音， 用听诊器在胸壁听取的声 音。 临床意义：同语音震颤 （五）胸膜摩擦音 1.发生机制:当胸膜炎症时,因纤维蛋白沉积于胸膜,使其表面变的 粗糙,呼吸时脏,壁层胸膜互相摩擦的声音 2.听诊特点: 吸气,呼气时均可触及;一般在吸气末明显 屏气时消失 近在耳边 深呼吸或加压听诊器体件可使强度增加 前下侧胸部最明显 3.临床意义 急性纤维素性胸膜炎, 肺梗死,胸膜肿瘤,尿毒症 胸部评估（按视、触、叩、听诊顺序进行） 胸部评估主要方法与异常体征的临床意义 完成自测题，预习心脏评估内容 30’ 3’ 2’ 课后小结：本节内容中重要的知识点如胸廓异常与畸形的类型、呼吸运动和呼吸困难的类型、 肺上界、肺下界、啰音的分类与临床意义较难掌握。这些内容要求同学们利用课外时间多练习 以牢固掌握。 参考资料：《诊断学》 人卫出版 第四版 戚仁铎主编；