重庆医科大学脑床半院载案讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称临床麻醉学 年级2006级 授课专业麻醉学系 教师杨晓秋 职称副教授 授课方式 大课 学时2 题目章节第十三章控制性降压在麻醉中的应用 教材名称《临床麻醉学》 作者徐启明 出版社人民卫生出版社 版次第2版 熟悉控制性降压理论基础和对重要器官血流影响， 2.了解控制性降压的适应症、禁忌症。 的要 3.掌握控制性降压的方法、药物、监测管理。 熟悉控制性降压的并发症。 求 教 难点： 难 1.控制性降压对重要器官的不利影响。 占 2.控制性降压常用的药物，药理特点及注意事项。 控制性降压理论基础 2.控制性降压常用方法及药物 重 3.控制性降压的并发定。 点 外语 掌握常见的英文单词controlled hypotension,.intracranial pressure,central venous pressure 要求 nitroprusside sodium 教学 方法 讲授及多媒体教学。 手段 参考 《现代麻醉学》第3板 资料 2.《Miller's Anesthesia》第6版 教研 室意 同意 见 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009年9月1日 制表时间：2004年8月 1
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 临床麻醉学 年级 2006 级 授课专业 麻醉学系 教 师 杨晓秋 职称 副教授 授课方式 大课 学时 2 题目章节 第十三章 控制性降压在麻醉中的应用 教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 2 版 教 学 目 的 要 求 1．熟悉控制性降压理论基础和对重要器官血流影响。 2．了解控制性降压的适应症、禁忌症。 3．掌握控制性降压的方法、药物、监测管理。 4．熟悉控制性降压的并发症。 教 学 难 点 难点： 1．控制性降压对重要器官的不利影响。 2．控制性降压常用的药物，药理特点及注意事项。 教 学 重 点 1.控制性降压理论基础 2.控制性降压常用方法及药物 3.控制性降压的并发症。 外语 要求 掌握常见的英文单词 controlled hypotension; intracranial pressure; central venous pressure; nitroprusside sodium 教学 方法 手段 讲授及多媒体教学。 参考 资料 1. 《现代麻醉学》第 3 版 2.《Miller’s Anesthesia》第 6 版 教研 室意 见 同意 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009 年 9 月 1 日
庆医科大学脑床半院载末讲满 铺助手段 教学内容 时间分配 、概述： 多媒体 1.控制性降压(Controlled hypotension) 为减少手术出血或防止高血压危象，给手术操作创造良好条件，减少输血量， 保障病人安全，术中应用降压药物和技术人为地，有意识地降低病人的血压， 并根据具体情况控制降压程度和持续时间的技术。 ,输血并发症 免疫性并发症： 非免疫性并发症：血源传播性疾病：败血定 大量输血并发症：凝血功能障碍： 低温； 酸硷、电解质失衡：栓塞 手术禁区 3.控制性降压与休克一 一本质的风别 4.控制性降压的历史：1946年 动脉放血法 1948年 高平面脊麻 1950年代 药物隆压 神经节阻滞药：六羟季铵。 樟磺咪芬 血管扩张药·开创了控制性降压新纪元 目前一联合降压 不同方式、药物复合，扬长避短：提高安全性和可控性 二.控制性降压的理论基础 1.维持血压的主要因素： CO、TSVR、循环血容量、血管弹性、血液粘度 MAP=CO X TSVR(后三者恒定时)，可通过主要改变TSVR达到降压目的。 2.周围血管系统： 小动脉 一阻力血管（调控血压重要因素）。小静脉 3.降压时必须保证重要组织、器官血液灌流量维持正常，避免产生缺血、缺氧性损害 4.怎样保证？ (1)保持血管内径在一定范围（泊肃叶层流公式 (2)保持毛细血管前血压）临界闭合压（正常毛细血管前微小动脉平均压32mmg) 5.器官对血流有自身调节功能（一定血压范围） 注意：不同器官发挥自身调节血流作用的血压范用不同 6.控制性降压的“安全” 限度： MAP(肱A或桡A):健康人≥5055mg 老年人、高血压病人≥80mHlg 三.对机体重要器官的影响 ●脑组织：代谢率最高（血流量占0013%）： 氧耗量最大（全身氧耗15-20%） 对缺氧最敏感（仅耐受3-5min) ·控制性降压最大顾虑：脑血流不足脑缺氧性损害 1.脑血管、脑血流(CBF)的影响： (1)若动脉血PO,.P00,.[]、温度等在正常范围，MAP在50~150mg范围内 CBF可无改变。 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 一、概述： 1.控制性降压（Controlled hypotension） ——为减少手术出血或防止高血压危象,给手术操作创造良好条件，减少输血量， 保障病人安全，术中应用降压药物和技术人为地，有意识地降低病人的血压， 并根据具体情况控制降压程度和持续时间的技术。 2.输血并发症 免疫性并发症： 非免疫性并发症：血源传播性疾病；败血症 大量输血并发症：凝血功能障碍； 低温 ； 酸硷、电解质失衡；栓塞 手术禁区 3.控制性降压与休克 —— 本质的区别 4.控制性降压的历史：1946 年 —— 动脉放血法 1948 年 —— 高平面脊麻 1950 年代—— 药物降压 神经节阻滞药：六羟季铵，樟磺咪芬 血管扩张药- 开创了控制性降压新纪元 目 前 —— 联合降压 不同方式、药物复合，扬长避短；提高安全性和可控性。 二. 控制性降压的理论基础 1. 维持血压的主要因素： CO、TSVR、循环血容量、血管弹性、血液粘度 MAP = CO × TSVR （后三者恒定时），可通过主要改变 TSVR 达到降压目的。 2. 周围血管系统： 小动脉—— 阻力血管（调控血压重要因素）。小静脉—— 容量血管 3. 降压时必须保证重要组织、器官血液灌流量维持正常，避免产生缺血、缺氧性损害。 4. 怎样保证？ (1)保持血管内径在一定范围（泊肃叶层流公式） (2)保持毛细血管前血压 〉临界闭合压（正常毛细血管前微小动脉平均压 32 mmHg） 5.器官对血流有自身调节功能（一定血压范围） 注意：不同器官发挥自身调节血流作用的血压范围不同 6.控制性降压的“安全” 限度： MAP（肱 A 或桡 A）： 健康人 ≥ 50~55 mmHg 老年人、高血压病人≥ 80 mmHg 三. 对机体重要器官的影响 ⚫ 脑组织：代谢率最高（血流量占CO13%）； 氧耗量最大（全身氧耗15-20%） 对缺氧最敏感（仅耐受3-5min） ⚫ 控制性降压最大顾虑：脑血流不足 脑缺氧性损害 1.脑血管、脑血流（CBF）的影响： （1）若动脉血 PO2 、PCO2 、[H+ ]、温度等在正常范围，MAP 在 50～150mmHg 范围内， CBF 可无改变。 多媒体 10min 10min 10min
露庆医科大学酷床半院教未讲满 若MAP↓<50mmg,CBF则随BP下降而诚少。深麻醉可使脑血管自身调节功能丧失 (2)脑灌注压(CPP)对脑血管自身调节功能影响最大：CPP=MAP-ICP (3)PaCO2对CBF影响明显，二者呈线性变化 PaC0,1mllg,CBF↓1ml/min.lOOg。MAP!<50mllg,CBF对Pa00,改变无反应 不同药物对CBF、CP影响不同 2.对ICP的影响： ·MAP!→脑血管阻力！→CBF↑→ICPt ·药物：硝普钠、硝酸甘油、异氟酵一ICPt ·ICP显若升高者，脑血管阻力1↑，CBF!↓。此时一旦AP!,脑缺血、缺 氧性损苦更严重，行降压极不安全。故应先降低ICP,革慎降压。 10min (仁)循环系统： 1.降压时心肌氧供需平衡仍能维持正常 MAP!一回心血量！一C0!一冠状动脉血流量！！ MAP!→周围血管扩张一心胜前、后负荷！一心肌氧耗！ 2.降压药影响：（主张联合用药） 可引起反射性心动过速 降低心肌血流灌注 ·抑制心肌 对冠心病人影响 ·可降低心肌血流灌注 ·心肌是否缺血依筑于心肌氧代谢需要的变化 某些药物可降低心肌氧耗，或改善血流灌注，避免缺血 ·强力扩血管药(ATP、硝普钠)可引起“冠脉窃血” (三)肾： ,肾血流具良好自身调节功能： MAP75-180mg,肾血流维持恒定。MAP<70mmlg,肾血流！，肾小球滤过率 !,尿量↓。但肾组织代谢血流足够，无缺血、缺氧 2.停止降压，肾功能很快恢复 3.肾病者，操作不当可能导致严重肾功能损吉。 (四)内脏循环： 1,肝胜：易发生肝血流灌注不足与肝细胞缺氧： ·门静脉循环无自身调节功能：·手术应激或血管加压药物可降低肝血流。 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 若 MAP↓< 50 mmHg，CBF 则随 BP 下降而减少。深麻醉可使脑血管自身调节功能丧失 （2）脑灌注压（CPP）对脑血管自身调节功能影响最大： CPP = MAP-ICP （3）PaCO2 对 CBF 影响明显，二者呈线性变化 PaCO2 ↓1 mmHg，CBF ↓1ml/min .100g。MAP↓< 50 mmHg，CBF 对 PaCO2 改变无反应 不同药物对 CBF、 CPP 影响不同 2.对 ICP 的影响： • MAP↓ →脑血管阻力↓ → CBF ↑ →ICP↑ • 药物：硝普钠、硝酸甘油、异氟醚 →ICP↑ • ICP显著升高者，脑血管阻力↑↑，CBF↓↓。此时一旦 MAP↓，脑缺血、缺 氧性损害更严重， 行降压极不安全。故应先降低ICP，谨慎降压。 (二）循环系统： 1.降压时心肌氧供需平衡仍能维持正常 MAP↓→ 回心血量↓→ CO↓→ 冠状动脉血流量↓↓ MAP↓→周围血管扩张→心脏前、后负荷↓→ 心肌氧耗↓ 2.降压药影响： （主张联合用药） • 可引起反射性心动过速 • 降低心肌血流灌注 • 抑制心肌 3．对冠心病人影响： • 可降低心肌血流灌注 • 心肌是否缺血依赖于心肌氧代谢需要的变化 • 某些药物可降低心肌氧耗，或改善血流灌注，避免缺血 • 强力扩血管药（ATP、硝普钠）可引起“冠脉窃血” （三）肾： 1.肾血流具良好自身调节功能： MAP 75-180 mmHg ,肾血流维持恒定。MAP < 70mmHg ,肾血流↓，肾小球滤过率 ↓，尿量↓。但肾组织代谢血流足够，无缺血、缺氧 2.停止降压，肾功能很快恢复 3.肾病者，操作不当可能导致严重肾功能损害。 （四）内脏循环： 1.肝脏：易发生肝血流灌注不足与肝细胞缺氧： • 门静脉循环无自身调节功能；• 手术应激或血管加压药物可降低肝血流。 10min
庆医科大学床半院载末讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 2胃肠道，低灌流 10min 2。神经外科手术：颅内动脉瘤、脑膜瘤等 血供丰富组织和器官的手术：髋关节置换 1. 精细或显微外科手术 5. 大量输血有困难或病人限制输血者（体内存在P抗体） 6。嗜铬细胞瘤及麻醉期高血压病人 (一)整品证(Complication): 1. 器质性疾病：严重心脑血管疾病 严重肝肾功能损害 3.CNS退行性变 4.全身情况差：显著贫血、休克、低血容量 5.呼吸功能不全 6。技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术 五。并发症 10min 1.常见并发症： (1)脑：脑栓塞、缺氧：苏醒延迟，苏醒后精神障碍 (2)心血管：冠脉供血不足、心梗，心衰、心脏停搏。持续性低血压，休克。 血管栓塞，降压后反应性出血。 (3)肾功能衰竭 各种并发症及死亡的主要原因—血栓形成、血管栓塞 景 (1)严格掌探适应证 (2)降压程度应适宜、个体化 (3)降、升血压过程应缓慢 (4)加强术中、术后监测及管理 六。控制性降压药物和方法：目前主张采用多种方法和药物联合 10min 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 教学内容 辅助手段 时间分配 2.胃肠道：低灌流 四．适应证及禁忌证 （一）适应证（Indication） ： 1. 心血管手术：PDA、主动脉瘤 2. 神经外科手术：颅内动脉瘤、脑膜瘤等 3. 血供丰富组织和器官的手术：髋关节置换 4. 精细或显微外科手术 5. 大量输血有困难或病人限制输血者（体内存在P抗体） 6. 嗜铬细胞瘤及麻醉期高血压病人 （二）禁忌证(Complication )： 1. 器质性疾病：严重心脑血管疾病 2. 严重肝肾功能损害 3. CNS退行性变 4. 全身情况差：显著贫血、休克、低血容量 5. 呼吸功能不全 6. 技术方面：麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术 五．并发症： 1.常见并发症： （1）脑：脑栓塞、缺氧；苏醒延迟，苏醒后精神障碍 （2）心血管：冠脉供血不足、心梗，心衰、心脏停搏。持续性低血压，休克。 血管栓塞，降压后反应性出血。 （3）肾功能衰竭 各种并发症及死亡的主要原因——血栓形成、血管栓塞 2.预防和处理 控制性降压原则： （1）严格掌握适应证 （2）降压程度应适宜、个体化 （3）降、升血压过程应缓慢 （4）加强术中、术后监测及管理 六．控制性降压药物和方法：目前主张采用多种方法和药物联合 10min 10min 10min
重庆医科大半脑床半院载案讲满 教学内容 助手段 时间分配 点：增强降压效果：减少药物用量：防止不良反应发生 得的特隆压药物：给药方促：效果角切，起效与恢复快：无毒性作用或快迪 常用控制性降压药物： 吸入麻醉 （Inhalation anesthetics)(首选) 受体阻 (一)吸入麻醉药(Inhalation nesthetics): L.异氟醚(Isoflurane): 特点： (1) 强力扩血管（主要）→SVR!→BP (2) 心肌抑制弱，对00无明显影响 (3) 脑保护作用（尤低灌注时） (4) 起效快、恢复快、无反跳 (5) 可控性好、适于短时降压 (6) 常联合用药 (二)血管扩张药：目前最常用 l.硝普钠（Sodium nitroprusside):首选 (1)直接作用血管平滑肌一小a扩张（主要、强）：小v扩张（次要、弱） (2)对心肌收缩力、C0无明显影响 (4)可 (8)氯化物中毒：大剂量、长时间使用。代谢产物硫氯酸盐所致 配 代酸低向 严格掌握用药剂量。肝肾功障碍慎用。 特点：(I)直接作用血管平滑肌一小v扩张（主要、强）一B即！： 小a扩张（次要、弱）→SVR! 冠脉扩张一心肌血供1 (2)起效慢、作用长 (3)反射性心动过速 (4)正铁血红蛋白症（大剂量、长时间用） (5)无反跳性高血压 (6)打开硬脑膜后应用 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 教学内容 辅助手段 时间分配 • 优 点：增强降压效果；减少药物用量；防止不良反应发生。 • 理想的控制性降压药物：给药方便；效果确切，起效与恢复快；无毒性作用或快速 耐药；无反射性心动过速；无反跳性高血压。 • 常用控制性降压药物：吸入麻醉药 ( Inhalation anesthetics )(首选) 血管扩张药 β受体阻滞剂 （一）吸入麻醉药 ( Inhalation anesthetics )： 1. 异氟醚(Isoflurane)： 特点： （1） 强力扩血管（主要）→SVR↓→BP↓ （2） 心肌抑制弱，对CO无明显影响 （3） 脑保护作用（尤低灌注时） （4） 起效快、恢复快、无反跳 （5） 可控性好、适于短时降压 （6） 常联合用药 （二）血管扩张药：目前最常用 1.硝普钠（ Sodium nitroprusside ）：首选 （1）直接作用血管平滑肌 → 小 a 扩张（主要、强）；小 v 扩张（次要、弱） （2）对心肌收缩力、CO 无明显影响 （3）强效、高效、短效 （4）可控性好 （5）反射性心动过速（短效β受体阻滞剂） （6）反跳性高血压（肾素-血管紧张素系统激活） （7）快速耐药性 （8）氰化物中毒：大剂量、长时间使用。代谢产物硫氰酸盐所致 表现 —— 代酸、低氧血症 严格掌握用药剂量。肝肾功障碍慎用。 （9）水溶液不稳定，配制后立即避光 2.硝酸甘油（Nitroglycerin）： 特点： （1） 直接作用血管平滑肌 → 小 v 扩张（主要、强）→ BP↓； 小 a 扩张（次要、弱）→ SVR↓ 冠脉扩张 → 心肌血供↑ （2） 起效慢、作用长 （3）反射性心动过速 （4）正铁血红蛋白症（ 大剂量、长时间用） （5） 无反跳性高血压 (6) 打开硬脑膜后应用
庆医科大学床半院载讲满 教学内容 助手段 时间分配 (7)高颅压、青光眼慎用 3.a受体阻滞剂： (1)压宁定(ebrantil) 特点： ·外周、中枢双重作用 ● 降压温和 不影响ICP 清格无跳性高血压 2)拉拉明Re 阻断突触前a2、 突触后a1受体 。扩张小动脉作用更强(SVR!显著) 。R↑、正性肌力作用（儿茶酚胺释放） ·作用时间长，可控性差 ·适于嗜铬细胞瘤、急性心梗后心衰 4.钙通道阻滞剂(Calcium channel blockers,CAS) 特点： (1)特异性抑制细胞外钙离子内流一血管扩张（小动脉、冠脉） (2)抑制心肌、房室传导作用强 (3)无反射性心动过速 (4)低血压时用传统升压药常无效（需钙剂） (5)尼草地平右防止术后水肿作用 5.三磷酸腺苷(Adenosine triphosphate,ATP): 特点： (1)小a扩张（主要） (2)起效快、降压平稳、恢复快 (3)停药无反跳 (4)适于短时间降压手术(PDA) (5)心脏传导阻滞（大剂量、快注） (三)B受体阻滞剂：艾司洛尔(esmolol) 特点：(1)高选择性B,受体阻滞剂→R↓→C0↓→SBP↓ (2)显著心肌抑制 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 6 教学内容 辅助手段 时间分配 （7）高颅压、青光眼慎用 3.а受体阻滞剂： （1）压宁定 ( ebrantil ) 特点： ⚫ 外周、中枢双重作用 ⚫ 降压温和 ⚫ 不影响 ICP ⚫ 心率稳定、无反跳性高血压 ⚫ 控制嗜铬细胞瘤血压 （2）酚妥拉明（Regitine）： ⚫ 阻断突触前а2、 突触后а1 受体 ⚫ 扩张小动脉作用更强（SVR↓显著） ⚫ HR↑、正性肌力作用（儿茶酚胺释放） ⚫ 作用时间长，可控性差 ⚫ 适于嗜铬细胞瘤、急性心梗后心衰 4.钙通道阻滞剂（Calcium channel blockers , CAS） 特点： （1）特异性抑制细胞外钙离子内流→血管扩张（小动脉、冠脉） （2）抑制心肌、房室传导作用强 （3）无反射性心动过速 （4）低血压时用传统升压药常无效（需钙剂） （5）尼莫地平有防止术后脑水肿作用 5.三磷酸腺苷（Adenosine triphosphate , ATP）： 特点： （1）小 a 扩张（主要） （2）起效快、降压平稳、恢复快 （3）停药无反跳 （4）适于短时间降压手术（PDA） （5）心脏传导阻滞（大剂量、快注） (三）β受体阻滞剂：艾司洛尔（esmolol） 特点：（1）高选择性β1 受体阻滞剂 → HR↓→CO↓→SBP↓ （2）显著心肌抑制
重庆医科大学脑床半院载案讲满 铺助手段 教学内容 时间分配 (3)起效快、作用短（超短效） (4)联合应用，短时降压 空制性性降压监测及管理： (一)监测：全面、持续监测，充分保护重要器官的功能 1.常规：B即（无创、有创）、EKG、SPO,EtC0.尿量(>1ml/kg/h) 2.特殊：（有条件）血气分析、b、HCT (二)麻醉管理： 1.麻醉平稳 2.补足血容量 3.降压程度、速度适当 4.调节体位 5.充分供氧 6.全面、及时、准确监测 7逐渐停降压，防止反跳性高血压 8.加强术后护理，严防术后低血压 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 7 教学内容 辅助手段 时间分配 （3）起效快、作用短（超短效） （4）联合应用，短时降压 七.控制 控制性性降压监测及管理： （一）监测： 全面、持续监测，充分保护重要器官的功能 1.常规： BP（无创、有创）、EKG、SPO2 EtCO2 、尿量（>1ml/kg/h） 2.特殊： （有条件）血气分析 、Hb 、HCT (二）麻醉管理： 1.麻醉平稳 2.补足血容量 3.降压程度、速度适当 4.调节体位 5.充分供氧 6.全面、及时、准确监测 7.逐渐停降压，防止反跳性高血压 8.加强术后护理，严防术后低血压 10min
露庆医科大学脑床半院载末讲满 1.控制性降压是一种人为产生的“非生理”状态，可影响机体内在反馈调节机制，对重要 脏器产生不利影响。应严格掌握适应症及降压程度（安全限度）。 小结 2. 降压强调联合用药，安全用药。 3.降压过程中应加强监测和管理，防止并发症发生。 思考题： 1.控制性降压对脑、心、肝、肾等重要脏器的影响？ 思考 题及 2. 常用降压药的药理特点及临床应用？ 预习 预习 全身麻碎期间严重并发症的防治 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 8 小结 1． 控制性降压是一种人为产生的“非生理”状态，可影响机体内在反馈调节机制，对重要 脏器产生不利影响。应严格掌握适应症及降压程度（安全限度）。 2． 降压强调联合用药，安全用药。 3． 降压过程中应加强监测和管理，防止并发症发生。 思考 题及 预习 思考题： 1． 控制性降压对脑、心、肝、肾等重要脏器的影响？ 2. 常用降压药的药理特点及临床应用？ 预习 全身麻醉期间严重并发症的防治