置庆医科大学脑床学院讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称临床麻醉学 年级2006级 授课专业麻醉学系 教师闵苏 职称教授 授课方式 大课学时2 愿目章节第二章麻醉前对病情的评估(Preoperative Evaon) 教材名称《临床麻醉学》 作者徐启明 出版社人民卫生出版社 版次第2版 教学目的要求 掌挥麻醉前对手术病人的全面评估方法，培养综合评估的能力。明确用手术期风险来自手术病人、手 术以及麻醉三方面。明确安全是麻醇永恒的主题，麻醉前对病情的评估和调控是安全的基本保障 对麻醉前评估标准、全面评估的方法以及如何应用。 教学重点 麻醉前对病人外科疾病、伴发病的诊断、治疗以及对麻醉手术的承受能力的综合评估方法。 熟练掌握相关常见英语单词：preoperative evaluation:perioperative period:body mass index(BMI):basal metabolic rate(BMR). 教学 被 讲授并采用多煤体、举例大量图片，加深感性认识. ，《现代麻醉学》第3版 外科第7sia》第6版 蟹 同意 教学组长：闵苏 09月01日 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 临床麻醉学 年级 2006 级 授课专业 麻醉学系 教 师 闵苏 职称 教授 授课方式 大课 学时 2 题目章节 第二章 麻醉前对病情的评估 （Preoperative Evaluation） 教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 2 版 教 学 目 的 要 求 掌握麻醉前对手术病人的全面评估方法，培养综合评估的能力。明确围手术期风险来自手术病人、手 术以及麻醉三方面。明确安全是麻醉永恒的主题，麻醉前对病情的评估和调控是安全的基本保障。 教 学 难 点 对麻醉前评估标准、全面评估的方法以及如何应用。 教 学 重 点 麻醉前对病人外科疾病、伴发病的诊断、治疗以及对麻醉手术的承受能力的综合评估方法。 外语 要求 熟练掌握相关常见英语单词：preoperative evaluation；perioperative period；body mass index(BMI)；basal metabolic rate (BMR)。 教学 方法 手段 讲授并采用多媒体、举例大量图片，加深感性认识。 参考 资料 1.《现代麻醉学》第 3 版 2.《Miller’s Anesthesia》第 6 版 3.《外科学》第 7 版 教研 室意 见 同意 教学组长： 闵苏 教研室主任：闵苏 2009 年 09 月 01 日
重庆医科大半脑床半院载来讲滴 教学内容 时间分配 第二章麻醉前对病情的评估(Preoperative Evaluation) 多媒体 为什么临床麻醉学要求麻醉前对病情进行评估呢？ 5min 常言道：手术有大小，麻醉没有大小一说明麻醉的风险高，变化快，其安全的影响 因素多。 具体要求如下 一、麻醉前对病情评估重要性 1.病人是麻醉的对象，是麻醉风险的承受者 在麻醉状态下患者对生命的自我控制权被迫转移，自我调节功能减弱，自我保能力消失， 安全性也明显下降。 2. 病情手术麻醉三个方面都是相互造成围手术期病人死亡以及并发症的重要因素。 3. 充分了解病情，评估患者对麻醉和手术的耐受性，制定完善的麻醉方案 4.提高麻醉的安全性，减少并发症，加快康复 二、麻醉前对病情评估的实施 1.麻醉前访视流程 10min (1时间 。择期手术—麻醉前1日 ■急诊手术—麻醉前 特殊情况（限期、危重、VP)一麻醉前多次 (2)地点 ■病房/麻醉门诊/网络 Day-surgery(问卷、电话、表格) (③)人物：主管麻醉医师 (方法 ■阅读病历：病史查体、化验及特殊检查结果：了解外科疾病与手术方式，了解伴发病及 治疗情况 ◆ 进一步麻醉前评估调控：了解麻醉与手术、病情三者之间的相互形响：从解剂、生理、 病理生理多方面检诊：了解所用治疗药物对麻醉的影响：补充检查、治疗评估(ASA病 情评估、NYHA、困难气道评估) 厦行医疗法定手线，要求向上级医师汇报：制定麻醉方案。特别沟通，填写访视记录 单。 日间手术(day-surgery)的访视方法：问卷、电话、表格等 2.麻醉前检诊的目的与内容 10min 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 第二章 麻醉前对病情的评估 （Preoperative Evaluation） 为什么临床麻醉学要求麻醉前对病情进行评估呢？ 常言道：手术有大小，麻醉没有大小——说明麻醉的风险高，变化快，其安全的影响 因素多。 要实现降低麻醉死亡率和并发症，提高危重手术病人救治成功率这一重要目标， 应该严格实施临床麻醉质量管理。具体要求如下 一、麻醉前对病情评估重要性 1．病人是麻醉的对象，是麻醉风险的承受者 在麻醉状态下患者对生命的自我控制权被迫转移，自我调节功能减弱，自我保能力消失， 安全性也明显下降。 2. 病情-手术-麻醉三个方面都是相互造成围手术期病人死亡以及并发症的重要因素。 3. 充分了解病情，评估患者对麻醉和手术的耐受性,制定完善的麻醉方案 4. 提高麻醉的安全性，减少并发症，加快康复 二、麻醉前对病情评估的实施 1．麻醉前访视流程 (1)时间 ◼ 择期手术——麻醉前 1 日 ◼ 急诊手术——麻醉前 ◼ 特殊情况（限期、危重、VIP）——麻醉前多次 (2)地点 ◼ 病房 / 麻醉门诊 / 网络 ◼ Day-surgery（问卷、电话、表格） (3)人物：主管麻醉医师 (4)方法 ◼ 阅读病历：病史查体、化验及特殊检查结果；了解外科疾病与手术方式，了解伴发病及 治疗情况 ◼ 进一步麻醉前评估调控 ：了解麻醉与手术、病情三者之间的相互影响；从解剖、生理、 病理生理多方面检诊；了解所用治疗药物对麻醉的影响；补充检查、治疗评估（ASA 病 情评估、NYHA、困难气道评估） ◼ 履行医疗法定手续 ：要求向上级医师汇报；制定麻醉方案。特别沟通，填写访视记录 单。 ◼ 日间手术（day-surgery)的访视方法： 问卷、电话、表格等。 2. 麻醉前检诊的目的与内容 多媒体 5min 10min 10min
重庆医科大学脑床半院载汾满 (1)病史、体检、特殊检查 现病史、过去史、个人史、手术史、麻醉史、特殊用药及过敏史、吸烟嗜酒史、 婚育史、月经史、输血史) (2)准确评估麻醉的风险和耐受力：制定术前准备方案和麻醉计划 (3)交流沟通：与满人交流，消除焦虑，取得信任。 手术医生共识麻醉手术风险与安全。 3.病情及体格评估(ASA分级) (1)美国麻醉医师协会(ASA)病情估计分级 1级 正常健康 2级 有轻度并存病，功能代偿 3级 较严重的并存病，活动受限，代偿，可日常活动 4级 严重并存病，失代偿，有生命危险 5级 不论手术与否，生命难以维持24小时的颜死病人 E 表明为急症手术，如2E (2)ASA分级与麻醉和手术的危险呈正比(ASA分级与麻醉死亡的关系) ASA分级 死在来) 2345 0.27-0.4 28223 9.450.7 4.YHA心功能分级 级别 功能状态 客观评价 有心脏病，活动不受限 A级无心血管病变客观证据 活动稍受限（一般活动） B级轻度心血管病变客观证据 活动明显受限（轻活动） C级中度 休息时也有症状 D级重度 我国的病人病情与体格情况分级 5min 类 全身情况 外科疾病 重要器官 麻醉耐受 良 局限、全身影响小 无病变 良好 全身影响易纠正 早期、代偿 好 较差 全身明显影响 明显病变，早期失代偿 0 2 很差 严重影响 严重病变，失代偿 劣 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 （1）病史、体检、特殊检查 现病史、过去史、个人史、 手术史、麻醉史、特殊用药及过敏史、吸烟嗜酒史、 婚育史、月经史、输血史） （2）准确评估麻醉的风险和耐受力：制定术前准备方案和麻醉计划 （3）交流沟通：与病人交流，消除焦虑，取得信任。 手术医生共识麻醉手术风险与安全。 3. 病情及体格评估（ASA 分级） （1）美国麻醉医师协会（ASA）病情估计分级 1 级 正常健康 2 级 有轻度并存病，功能代偿 3 级 较严重的并存病，活动受限，代偿，可日常活动 4 级 严重并存病，失代偿，有生命危险 5 级 不论手术与否，生命难以维持 24 小时的濒死病人 E 表明为急症手术，如 2E （2）ASA 分级与麻醉和手术的危险呈正比（ASA 分级与麻醉死亡的关系） ASA 分级 死亡率（％） 1 0.06~0.8 2 0.27~0.4 3 1.82~4.3 4 7.8 ~23 5 9.4 ~50.7 4．NYHA 心功能分级 级别 功能状态 客观评价 Ⅰ 有心脏病，活动不受限 A 级 无心血管病变客观证据 Ⅱ 活动稍受限（一般活动) B级 轻度心血管病变客观证据 Ⅲ 活动明显受限（轻活动） C 级 中度 Ⅳ 休息时也有症状 D 级 重度 5. 我国的病人病情与体格情况分级 类 级 全身情况 外科疾病 重要器官 麻醉耐受 Ⅰ 1 良 局限、全身影响小 无病变 良好 2 好 全身影响易纠正 早期、代偿 好 Ⅱ 1 较差 全身明显影响 明显病变，早期失代偿 差 2 很差 严重影响 严重病变，失代偿 劣 5min
重庆医科大半脑床半院载来讲满 6.术前检诊注意事项 麻醉安全是永恒的主题 10min (1)麻醉的危险性 (2)病人的耐受力 （3)手术的复杂性和特殊性 第二节 全身情况和重要脏器的检诊 一、全身情况 10min 1指标内容 ■ 身高 体重男性标准体重=身高(cm-100 女性标准体重-身高(cm)-105 明显肥胖>15%20%，过度肥胖>20%30% 体重指数 (body mass index,BM=体重(kg)/身高(m)2 男性标准BM-22kg/m,女性标准BM-20kgm2 超重>25-29kg/m2,肥胖≥30kgm 皮肤粘膜 生命体征 二、呼吸系统 1.常见疾病 (1)病因 感染、结核、肿瘤、血管、畸形 (2)病程 急性、慢性、慢性病的急性发作 (3)病理 压迫、梗阻、限制 上呼吸道、下呼吸道、气管、支气管、肺泡 (4)治疗 解痉、B,受体激动剂、茶碱类、激素、抗结核 2.肺功能评估通气与弥散 (3)肺功能简易测试 。屏气试验病人数次深呼吸后屏住呼吸的时间。 正常>30（潜泳者例外）、心肺功能不全者<20s ■吹气试验病人尽量深吸气后最大呼气的时间。 正常<35；阻塞性通气障碍5s ■吹火柴试验将点燃的纸型火柴距病人口部15cm处吹灭： 不能吹灭提示：第一秒用力肺活量<1.6L,最大通气量<50L:FEV1.0/FVC%<60% 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 6. 术前检诊注意事项 麻醉安全是永恒的主题 （1）麻醉的危险性 （2）病人的耐受力 （3）手术的复杂性和特殊性 第二节 全身情况和重要脏器的检诊 一、全身情况 1.指标内容 ◼ 性别 ◼ 年龄 ◼ 身高 ◼ 体重 男性标准体重=身高（cm)-100 女性标准体重=身高（cm)-105 明显肥胖>15%~20%，过度肥胖>20%~30% 体重指数 （body mass index, BMI =体重（kg ）/身高（m）2 男性标准 BMI=22 kg/m2，女性标准 BMI=20 kg/m2 超重>25~29kg/m2，肥胖≥30kg/m2 ◼ 皮肤粘膜 ◼ 营养 ◼ 精神 ◼ 体位 ◼ 生命体征 二、呼吸系统 1. 常见疾病 （1）病因 感染、结核、肿瘤、血管、畸形 （2）病程 急性、慢性、慢性病的急性发作 （3）病理 压迫、梗阻、限制 上呼吸道、下呼吸道、气管、支气管、肺泡 （4）治疗 解痉、β2 受体激动剂、茶碱类、激素、抗结核 2. 肺功能评估 通气与弥散 （1）病史 （2）临床表现 呼吸状态、紫绀、咯血、痰量及性质 （3）肺功能简易测试 ◼ 屏气试验 病人数次深呼吸后屏住呼吸的时间。 正常>30s （潜泳者例外）、心肺功能不全者5s ◼ 吹火柴试验 将点燃的纸型火柴距病人口部 15cm 处吹灭。 不能吹灭提示：第一秒用力肺活量<1.6L，最大通气量 <50L；FEV1.0/ FVC% <60% 10min 10min
重庆医科大学脑床半院载素讲满 (4)肺通气功能测定 ■术后发生呼吸功能不全 肺活量<60%、通气储量百分比<70%、第一秒用力呼出气量与用力肺活量、 FEVL/FVC<60%-50% 术后肺部并发症发生率高] FVC<15 ml/kg 最大自主通气量(MVV) 安全值：MVV-40L占预计值的50%~60% 肺功能差 <50%,手术禁忌 <30% 3.气道评估 ·气道通畅度 ■困难气道（面果通气气管插管困难） 5min 4. 病人呼吸困难程度 分级 临床表现 正常 能远距高行走，但易疲劳 步行距离受限，需要停步休息 短谈话即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难 三、心血管系统 1.常见心血管病病人的麻醉耐受力评估 10min (1)高血压瘦其麻醉安危取决于是否存在重要器官功能损害及其损喜程度 (2)冠心病麻醉危险性在于围术期发生急性冠脉综合征、心肌梗死，死亡率高。 病史了解与评估 ■发病情况心绞痛、心肌梗死史 ■评估心肌氧供/需平衡 ■目前心功能状况，心衰、心律失常 ·并存高血压、糖尿病和肥胖（高脂血症 ■治疗情况 (3)心律失常 病因 ·类型 危险性——对血流动力学的影响 ·治疗情况 (4)其他心脏病病人 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 （4）肺通气功能测定 ◼ 术后发生呼吸功能不全 肺活量<60%、通气储量百分比<70%、第一秒用力呼出气量与用力肺活量、 FEV1.0 / FVC<60%~50% ◼ 术后肺部并发症发生率高 FVC<15 ml / kg ◼ 最大自主通气量（MVV） 安全值： MVV=40L 占预计值的 50%~60% 肺功能差 <50%，手术禁忌 <30% 3. 气道评估 ◼ 气道通畅度 ◼ 困难气道（面罩通气 /气管插管困难） 4. 病人呼吸困难程度 分级 临床表现 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 正常 能远距离行走，但易疲劳 步行距离受限，需要停步休息 短谈话即出现呼吸困难 静息时也出现呼吸困难 三、心血管系统 1. 常见心血管病病人的麻醉耐受力评估 （1）高血压病 其麻醉安危取决于是否存在重要器官功能损害及其损害程度 （2）冠心病 麻醉危险性在于围术期发生急性冠脉综合征、心肌梗死，死亡率高。 病史了解与评估 ◼ 发病情况心绞痛、心肌梗死史 ◼ 评估心肌氧供/需平衡 ◼ 目前心功能状况，心衰、心律失常 ◼ 并存高血压、糖尿病和肥胖（高脂血症） ◼ 治疗情况 （3）心律失常 ◼ 病因 ◼ 类型 危险性——对血流动力学的影响 ◼ 治疗情况 （4）其他心脏病病人 5min 10min
重庆医科大半脑床半院载来讲滴 ■瓣膜性心脏病，先天性心脏病（紫绀或非紫绀性） ·心功能状况，有无心衰，治疗情况 ■特殊心功能检查超声心动图、心血管造影 2.心功能分级 (1)NYHA心功能分级 5min (2)Goldman非心脏手术危险因素计分法 危险 因素评分 第三心音，颈静脉压增高 6个月内发生过心肌梗死 10 房性早薄 室性早搏 胸腹腔或主 脉是若狭窄(AVD 353 急症手术 全身情况差 43 PaO:49mmHg K'7.5mmol/L Cr>270 u mol/L SGOT异常慢性肝病 总分 53 Goldman等心脏危险发生率 分级 评分 心脏并发症发生率(%) 0.33.0 0 W 3.心脏特殊检查 彩色心脏超声检查、经食道超声心动图检查、动态心电图检查 四、中枢神经系统 神志、有无昏迷、 限征 ■损伤定位 肌张力、反射 ■治疗 容量-电解质 10min 五、肝功能 1. 肝脏生理功能：机体最熏要的解毒和代谢器官：合成分解蛋白质、糖脂代谢维持正常 的凝血功能 2、 对麻醉耐受力的评估 (1)病史：肝炎史、黄疸史、出血史、肝硬化，有无胸腹水，以及胃纳情况。 (2)肝继发病： 制表时间：2004年8月 6
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 6 ◼ 瓣膜性心脏病，先天性心脏病（紫绀或非紫绀性） ◼ 心功能状况，有无心衰，治疗情况 ◼ 特殊心功能检查 超声心动图、心血管造影 2. 心功能分级 （1）NYHA 心功能分级 （2）Goldman 非心脏手术危险因素计分法 危险 因素评分 第三心音， 颈静脉压增高 6 个月内发生过心肌梗死 房性早搏 室性早搏＞5 次／分钟 胸腹腔或主动脉手术 年龄＞70 岁 主动脉瓣显著狭窄（AVI） 急症手术 全身情况差 PaO249mmHg K+7.5mmol/L Cr>270μmol/L SGOT 异常 慢性肝病 总分 11 10 7 7 3 5 3 4 3 53 Goldman 等心脏危险发生率 分级 评分 心脏并发症发生率（%） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 0~5 6~12 13~25 26~53 0.3~3.0 1~10 3~30 19~75 3. 心脏特殊检查 彩色心脏超声检查、经食道超声心动图检查、动态心电图检查 四、中枢神经系统 ◼ 病史与体征 神志、有无昏迷、 ◼ 颅内压 眼征 ◼ 损伤定位 肌张力、反射 ◼ 治疗 容量-电解质 五、肝功能 1. 肝脏生理功能：机体最重要的解毒和代谢器官；合成-分解蛋白质、糖脂代谢；维持正常 的凝血功能 2、对麻醉耐受力的评估 （1）病史：肝炎史、黄疸史、出血史、肝硬化，有无胸腹水，以及胃纳情况。 （2）肝继发病： 5min 10min
重庆医科大半脑床半院载来讲满 重营养不良、低蛋白、贫血、腹水、凝血功能障得、肝性脑病、肝肾（肺）综合征者 (3)肝功与麻醉药的相互影响 六、肾功能 肾的重要生理功能：肾脏维持机体正常代谢和内环境稳定：肾脏是最重要的排器官， 与许多药物和代谢产物均经肾脏排泄。 图手术期一且发生急性肾功能衰竭，死亡率高达60%~90%。 2. 病史 肾功能不全的原因：肾前性肾性后性 常见并发症： 水钠稀留、血容量增加、心脏负荷加重、高钾血症，代酸、贫血、高血压、心衰 3.围手术期的影响 ■心肺功能代偿差，输液过多+心衰、肺水肿 ■低血压、休克加重酸中毒和肾损害 对麻醉耐受力的评估 ■ARF原则上不进行择期手术，人工透析提高其耐受 ■药物代谢诚慢 六、内分泌系统 1、甲状腺疾病 亢进与低下 2、糖尿病： 病史、治疗情况 合并症：心脑血管疾病、糖尿病肾病、酮症酸中毒 3、肾上腺疾病 皮质髓质疾病 危险因素和围术期死亡率 risk factors and periop rative mortality 「危险因素 院内死亡率(%) 年龄>80 5.8 缺血性心脏病 2.9 心技2军 充血性心衰 1 阻塞性肺疾病 手术时间>300分钟 大型手术 3 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 7 重营养不良、低蛋白、贫血、腹水、凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾（肺）综合征者 （3）肝功与麻醉药的相互影响 六、肾功能 1. 肾的重要生理功能：肾脏维持机体正常 代谢和内环境稳定；肾脏是最重要的排泄器官， 与许多药物和代谢产物均经肾脏排泄。 围手术期一旦发生急性肾功能衰竭，死亡率高达 60%~90％。 2. 病史 ◼ 肾功能不全的原因：肾前性 肾性 肾后性 ◼ 常见并发症： 水钠潴留、血容量增加、心脏负荷加重、高钾血症，代酸、贫血、高血压、心衰 3. 围手术期的影响 ◼ 心肺功能代偿差，输液过多→心衰 、肺水肿 ◼ 低血压、休克加重酸中毒和肾损害 4. 对麻醉耐受力的评估 ◼ ARF 原则上不进行择期手术，人工透析提高其耐受 ◼ 药物代谢减慢 六、内分泌系统 1、甲状腺疾病 亢进与低下 2、糖尿病： ◼ 病史、治疗情况 ◼ 合并症：心脑血管疾病、糖尿病肾病、酮症酸中毒 3、肾上腺疾病 皮质/髓质疾病 危险因素和围术期死亡率 risk factors and perioperative mortality 危险因素 院内死亡率（%） 年龄＞80 缺血性心脏病 心肌梗死＞1 年 ＜1 年 充血性心衰 慢性阻塞性肺疾病 肾衰 糖尿病 急诊手术 手术时间＞300 分钟 大型手术 5.8 2.9 4.0 7.7 9.0 5.0 5.9 2.1 2.8 4.9 3.1
重庆医科大半脑床半院载来讲滴 通过讲授麻辞前对手术病人疾病包括手术疾患和伴发病的评估，能够预估病人对麻醉和 手术的耐受能力，应用多种评估指标全面系统分析病人的病情，以期指导进一步的检查、治 疗，保障围手术期的病人安全。 评估指标强调系统、及时。 小结 评估内容不仅是病情，还应包括诊断、治疗以及变化情况。 一、思考题 1.ASA病情分级内容。 麻醉前对病情评估的重要性？ 3.为什么对一位胆囊结石病人的麻醉前评估不能忽略心血管系统的功能评估？ 4 一位高血压病人行单侧甲状腺腺叶切除手术需要麻醉前评估吗？如何能够准确评估？ 预习麻醉前准备与麻碎前用药 醫 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 8 小结 通过讲授麻醉前对手术病人疾病包括手术疾患和伴发病的评估，能够预估病人对麻醉和 手术的耐受能力，应用多种评估指标全面系统分析病人的病情，以期指导进一步的检查、治 疗，保障围手术期的病人安全。 评估指标强调系统、及时。 评估内容不仅是病情，还应包括诊断、治疗以及变化情况。 思考 题及 预习 一、思考题 1. ASA 病情分级内容。 2. 麻醉前对病情评估的重要性？ 3. 为什么对一位胆囊结石病人的麻醉前评估不能忽略心血管系统的功能评估？ 4. 一位高血压病人行单侧甲状腺腺叶切除手术需要麻醉前评估吗？如何能够准确评估？ 预习 麻醉前准备与麻醉前用药