置庆医科大学脑床学院裁来讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称临床麻醉学 年级2006级 授课专业麻醉学系 教师何开华 职称副教授 授课方式 大课 学时4 愿目章节第三十一章严重创伤病人的麻醉 教材名称《临床麻醉学》 作者徐启明 出版社 人民卫生出版社 版次第2版 了解麻醉医师在严重创伤病人中的作用： 2、掌捏严重创伤病人的病情估计与病情特点： 目的要求 3、掌提严重创伤病人的麻醉处理原则： 4、热悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理： 5、 了解术后并发症的防治。 教学难点 掌提严重创伤病人的病情估计与病情特点 学重点 严重创伤病人的麻醉处理原则 处 ae热怎素程相关称见美者华月仙n本a咖在n时e 教学 讲授并借助多媒体， 1.《现代麻醉学》第3版 货 《iller's Anesthesia》第6H 同意 黄长防生教领福营 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 临床麻醉学 年级 2006 级 授课专业 麻醉学系 教 师 何开华 职称 副教授 授课方式 大课 学时 4 题目章节 第三十一章 严重创伤病人的麻醉 教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 2 版 教 学 目 的 要 求 1、了解麻醉医师在严重创伤病人中的作用； 2、掌握严重创伤病人的病情估计与病情特点； 3、掌握严重创伤病人的麻醉处理原则； 4、熟悉几种常见严重创伤病人的麻醉处理； 5、了解术后并发症的防治。 教 学 难 点 掌握严重创伤病人的病情估计与病情特点 教 学 重 点 严重创伤病人的麻醉处理原则 外语 要求 熟练掌握相关常见英语单词 full-stomach; circulation; shock; disseminated intravascular coagulation 教学 方法 手段 讲授并借助多媒体。 参考 资料 1.《现代麻醉学》第 3 版 2.《器官移植术与组织移植术麻醉学》 第 1 版 3.《Miller’s Anesthesia》第 6 版 教研 室意 见 同意 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009 年 9 月 1 日
重庆医科大半脑床半院载未讲满 教学内容 缃助F段 第三十一章严重创伤病人的麻醉 多媒体 概述：创伤(auma:指机械性致伤因子所造成的损伤，动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍 特点：复杂、变化快 麻醉风险极大由于严重创伤使病人各系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危对麻醉的 受差 ·对麻醉要求高技术、药物、方法 ·早期外科治疗是挽救生命的唯一有效指施 第一节严重创伤病人的病情评估与病情特点 1根据罩重创伤病人的病情特点评估 )病情紧急：大出血，休克 5min 2)病情严重：复合外伤（肝牌破裂、骨折）、重型脑伤 3)病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详 2.评估方法 1)ASA(American Society of Anesthensts)分级 10min 2)闭合性脑损伤的伤情评分与分型(GCS) 格拉斯哥昏迷记分法(GCS)片进行伤情分型是根据病人 睁跟、语言、运动三个方面的能力进行记分(P) 昏迷的标准： 昏迷记分法(GCS) 不能睁眼 轻型：13-15分，意识降碍<20min 不能说出可以理解的语言：中型：912分，意识障碍20mim-6h 不能按指令去作 重型：3-8分，昏迷6（排除药物，耐酒等因素） 3)创伤评分(TS) TS=A+B+C+D+E TS=14-16存活96% A(昏迷评分) TS=1-3存活<96% B(呼吸频率) TS<12为重伤 C(呼吸困难 D(收缩血压) E(毛细血管再充盈 4)CRAMS评分 5min R呼吸(Respiration) A胸腹部(abdomen) M运动Motor) S语吉(Speak) 分值 受伤程度 死亡率 ≥7 轻度 0.15% 重度 629% 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 第三十一章 严重创伤病人的麻醉 概述：创伤(trauma)：指机械性致伤因子所造成的损伤，动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。 特点: 复杂、变化快 ⚫ 麻醉风险极大 由于严重创伤使病人各系统与器官代偿功能消耗殆尽、生命垂危对麻醉的耐 受差 ⚫ 对麻醉要求高 技术、药物、方法 ⚫ 早期外科治疗 是挽救生命的唯一有效措施 第一节 严重创伤病人的病情评估与病情特点 1.根据严重创伤病人的病情特点评估 1) 病情紧急：大出血，休克 2) 病情严重：复合外伤（肝脾破裂、骨折）、重型脑伤 3) 病情复杂：年龄、并存疾病、病史不详 2. 评估方法 1）ASA (American Society of Anesthetists) 分级 2） 闭合性颅脑损伤的伤情评分与分型（GCS） 格拉斯哥昏迷记分法（GCS）：进行伤情分型是根据病人 睁眼、语言、运动三个方面的能力进行记分（P246) 昏迷的标准： 昏迷记分法（GCS） 不能睁眼 轻型：13-15 分，意识障碍6h（排除药物，酗酒等因素） 3） 创伤评分（TS） TS=A+B+C+D+E TS=14-16 存活> 96% A（昏迷评分） TS=1-3 存活< 96% B（呼吸频率） TS< 12 为重伤 C（呼吸困难） D（收缩血压） E（毛细血管再充盈） 4） CRAMS 评分 C 循环(Circulation) R 呼吸(Respiration) A 胸腹部(Thorax and abdomen) M 运动(Motor) S 语言(Speak) 分值 受伤程度 死亡率 ≥7 轻度 0.15% ≦6 重度 62% 多媒体 5min 5 min 10 min 5 min
露庆医科大学临床半院载案讲满 5)严审创伤病人生命器官功能不全的评估 5 min ()心脏功能估计 级别 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 1级 >30s 能耐受日常体力活动 心功能正常 良好 Π级 20-30s 日常体力活动不适，自限 心功能较差（代偿） 较好 Ⅲ级10-20s 轻体力活动明显不适 心功能不全 较差 N级4cm,提示无严重肺部疾病 ·吹火柴试验 15cm ·吹气试验：VC.FEVI 呼吸困难程度分级 分级 依据 0 无呼吸困难 可以远走，但易疲劳、不愿步行 步行距高受限，走一段路需停下休息 短距离走动即出现呼吸困难 W 静息时也出现呼吸困雍 (B)肝功能估计 Prothrombin time,PT 显著延长 Thrombin time,TT 显著延长 Partial thromopastin,PT显著延长 Fibrinogen,Fg 显著减少 Blood platelet count BPC显著减少 肝功能不全评估分级(chd、Pugh) 项目 轻度(1分)中度(2分)重度B分) 5min 制表时间：2004年8月 3
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 5）严重创伤病人生命器官功能不全的评估 (1) 心脏功能估计 级别 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受力 Ⅰ级 >30S 能耐受日常体力活动 心功能正常 良好 Ⅱ级 20-30S 日常体力活动不适, 自限 心功能较差(代偿) 较好 Ⅲ级 10-20S 轻体力活动明显不适, 心功能不全 较差 Ⅳ级 4cm，提示无严重肺部疾病 * 吹火柴试验: 15cm * 吹气试验: VC;FEV1 呼吸困难程度分级 (3） 肝功能估计 Prothrombin time,PT 显著延长 Thrombin time,TT 显著延长 Partial thromoplastin,PTT 显著延长 Fibrinogen,Fg 显著减少 Blood platelet count,BPC 显著减少 肝功能不全评估分级（child、Pugh） 项目 轻度（1 分） 中度（2 分) 重度(3 分） 分级 依 据 0 无呼吸困难 Ⅰ 可以远走，但易疲劳、不愿步行 Ⅱ 步行距离受限，走一段路需停下休息 Ⅲ 短距离走动即出现呼吸困难 Ⅳ 静息时也出现呼吸困难 5 min 5 min 5 min
重庆医科大半脑床半院载未讲满 血清胆红素(umo) <25 25-40 0 血清白蛋白(g) 35 28-34 28 腹水 老 重 神经精神症状 重昏迷 营养状况 优 良 凝血酶原时间延长(se)1~4 46 6 A=5-6 B=79 C=1015 (4)肾功能估计 正常肾血流量为心排血量的14，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减 少肾过滤率减少30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性 肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好 (5)失血量的估计 严重创伤病人可因大失血导致低血容量甚至休克。对于失血量、失液量的估计以 及补充血容量是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问愿之一。术前 术中吸引量、纱布、伤口数料等量的估计：化验结果 第二节严重创伤病人的麻降特点 严重创伤病人的麻醉特点 1.对麻醉药物时受性差： 全麻药对器官的抑制作用 10 min 2.病人配合麻醉难 疼痛、情绪、体位 3.难以避免的呕吐误吸： 饱胃 4.麻醉药作用时间延长 循环、肝肾功能受提 5.常件脱水、酸中毒： 创伤一失血、脱水一缺氧一酸中春一器官功异常，机体代偿能力下降 6需支持循环功能：补代血浆、全血，血管活性药 二、麻醉前急救及治疗 5min 1.确保气道通畅及供氧： 低氧血症、颈推外伤、深度昏迷 2.确保静脉通畅及迅速补充血容量： 快速通道、代血奖、全血，血管活性药 3纠正代谢性酸中毒：创伤→失血→缺氧一酸中春→循环功能受损 4解除疼痛：减轻由疼痛引起一系列的不良反应 保护机体功能，有利于术后机体恢复 5监测：基本生命体征，凝血功能， 有创监测有利于维护生命器官功能 保障麻醉安全 、麻醉处理原则 (一)、麻醉方法 5min 1.部位麻醉：1)局部麻醉 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 血清胆红素（umol/L) 40 血清白蛋白（g/L) 35 28-34 6 A=5~6 B=7~9 C=10~15 (4）肾功能估计 正常肾血流量为心排血量的 1/4，严重创伤、失血、低血容量使肾血流量明显减 少肾过滤率减少 30-50%，肾组织可发生广泛缺血甚至血流灌注停止、发生急性 肾功能衰竭，致患者无尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周围血管灌注良好。 ( 5）失血量的估计 严重创伤病人可因大失血导致低血容量甚至休克。对于失血量、失液量的估计以 及补充血容量是严重创伤病人术前、术中及术后处理的重点问题之一。 术前、 术中吸引量、纱布、伤口敷料等量的估计；化验结果。 第二节 严重创伤病人的麻醉特点 一、 严重创伤病人的麻醉特点 1. 对麻醉药物耐受性差： 全麻药对器官的抑制作用 2. 病人配合麻醉难： 疼痛、情绪、体位 3. 难以避免的呕吐误吸： 饱胃 4. 麻醉药作用时间延长： 循环、肝肾功能受损 5. 常伴脱水、酸中毒： 创伤→失血、脱水→缺氧→酸中毒 →器官功 异常，机体代偿能力下降 6.需支持循环功能：补代血浆、全血，血管活性药 二、麻醉前急救及治疗 1.确保气道通畅及供氧: 低氧血症、颈椎外伤、深度昏迷 2.确保静脉通畅及迅速补充血容量： 快速通道、代血浆、全血，血管活性药 3.纠正代谢性酸中毒：创伤→失血→缺氧→酸中毒 →循环功能受损 4.解除疼痛：减轻由疼痛引起一系列的不良反应 保护机体功能，有利于术后机体恢复 5.监测：基本生命体征，凝血功能， 有创监测有利于维护生命器官功能 保障麻醉安全 三、麻醉处理原则 （一）、麻醉方法 1.部位麻醉 ： 1）局部麻醉 10 min 5min 5 min
重庆医科大学临床半鹿表案讲满 2)种经阻沛麻醉 2.椎管内麻醉 3.全身麻醉 (二)。麻醉药物 1.吸入麻醉药 10 min 强效，化学性能稳定 心血管抑制较轻、心功能维持较稳定 肝肾功能影响轻微 对血精无影响 肌肉松弛 2)异氟陆(IsoArane) 安氯醚的化学异构体，麻醉性能相侧 麻醉作用强，副作用较安氟醚少 诱导及苏醒平稳，迅速 适用于低血容量体克的麻醉选择 3)氧化亚氨(N20)静吸复合麻醉 2.常用静肤麻醉药 -硫喷买钠(hiopental):巴比妥类静脉麻醉药 具有起效快，维持时问短的优点 10min 可直接抑制心肌及扩张外周 血管使血压下降 副作用：使迷走神经兴奋， 般不 适用于创伤病人的麻醉 氯胺酮(Ketamine) 氯胺酮是唯一可产生较强镇痛作用的麻醉药，心奋循环主要是通过兴奋交感神经，促使钙离 子内流，使内源性儿茶酚胺增多，BP和HR升高 经丁酸纳个-O 是一种长效类静脉全麻药，有销静和催眠作用，无镇痛作用 对脑血流无影响，不增加颅内压 可轻度兴奋循环，使血压升高，常有心率减慢，无明显呼吸抑制 适用于低血容量休克病人的麻醉选择 依托味酯：属非巴比妥类静脉麻醉药 其麻醉性能强，起效快，作用时间烟 对循环功能影响轻微。血流动力学稳定 使周围血管及冠状血管阻力明显下降 C增加，对肝肾无毒性 话用于低血容量、心功较差病人：可 用于休克病人的麻醉选择 异丙酚 是临床上应用最为广泛的静脉麻醉药它注射后起效快，作用时问短，有一定的心血管抑制作用， 制表时间2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 2）神经阻滞麻醉 2.椎管内麻醉 3.全身麻醉 （二）、麻醉药物 1. 吸入麻醉药 1) 安氟醚 (Enflurane) 强效，化学性能稳定 心血管抑制较轻、心功能维持较稳定 肝肾功能影响轻微 对血糖无影响 肌肉松弛 2) 异氟醚(Isoflurane) 安氟醚的化学异构体，麻醉性能相似, 麻醉作用强 ， 副作用较安氟醚少 诱导及苏醒平稳，迅速 适用于低血容量休克的麻醉选择 3）氧化亚氮（N2O)静吸复合麻醉 2. 常用静脉麻醉药 –硫喷妥钠 (thiopental )：巴比妥类静脉麻醉药 具有起效快，维持时间短的优点 可直接抑制心肌及扩张外周 血管使血压下降 副作用：使迷走神经兴奋，一般不 适用于创伤病人的麻醉 氯胺酮 （Ketamine） 氯胺酮是唯一可产生较强镇痛作用的麻醉药，心 奋循环主要是通过兴奋交感神经，促使钙离 子内 流，使内源性儿茶酚胺增多, BP 和 HR 升高 羟丁酸纳 (r-OH) 是一种长效类静脉全麻药，有镇静和催眠作用，无镇痛作用； 对脑血流无影响，不增加颅内压 可轻度兴奋循环，使血压升高，常有心率减慢,无明显呼吸抑制 适用于低血容量休克病人的麻醉选择 依托咪酯：属非巴比妥类静脉麻醉药 其麻醉性能强，起效快，作用时间短 对循环功能影响轻微，血流动力学稳定 使周围血管及冠状血管阻力明显下降 CI 增加，对肝肾无毒性 适用于低血容量、心功较差病人；可 用于休克病人的麻醉选择 异丙酚 是临床上应用最为广泛的静脉麻醉药它注射后起效快，作用时间短，有一定的心血管抑制作用， 10 min 10min
重庆医科大半床半院载未讲满 使血压降低，心率诚慢其最大优点是降低CBF、ICP及CMRO,(脑氧代谢率)，与芬太尼合用 心功能影响轻微 芬太尼(Emam 强效的麻醉性镇痛药，不影响容量血管与静队回流 不抑制心肌收力缩，对心血管影响轻微，适用于创伤和休克病人的麻醉 抑制应激反应：广泛用于心血管麻醉 咪唑安定(mida-olam） 强效镇静催眠药，刺激性小 作用时短，效能强 对手吸和循环功能物制轻微 适用于创伤休克病人的麻醉 第三节严重创伤病人的麻醉方法 、麻醉方法 Smin 1.部位麻醉：1)局部麻醉 2)神经阻滞麻醉 2.椎管内麻醉(Intrathecalanesthesia) 3.全身麻醉(General anesthesia) 吸入全身麻醉(nhalation anesthesia 全身麻醉(General anesthesia) 诱导(Induction of anesthesia):创伤病人多为饱胃，常发生呼吸道梗阻 10min 清醒插管法局麻方法 (1)鼻粘膜表面麻醉法先用1m0.5%一1%丁卡因麻黄素混合液滴鼻，再用含有局麻药的机 片填塞鼻后腔。 (2)咽喉表面麻醉法首先利用1%丁卡因（或2%利多卡因）分三次喷雾。①喷雾舌后半部 及软2~3次：②间隔1~2mm后，病人张口，向咽喉壁及喉部喷雾2~3次：③间 隔1~2m后，用喉镜当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器对准喉头、声门，在病人吸 气时作喷雾3~4次。用药总量一般不超过2一3ml为准。 (3)气管粘膜麻醉、环甲膜穿刺法在咽喉表面麻辞完成后，病人取头后仰正中位，在甲状 软骨与环状软骨之间摸出环甲膜，然后用盛有2m1%丁卡因、带有25号皮试针头的注射 器，垂直刺过环甲膜气管内，经抽吸证实有气后，嘱病人暂时屏气，即可将丁卡因一次 快速注入气管，迅速退针。 (4)经声门注药法在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声门，在直视下将盛有1%丁卡因(2% 利多卡因)2l前端带有导管（如LTA)的注射器。将药液注入气管内。 休克病人全麻药用量宜少，为诚轻麻醉对机体的不良影响，宜采用复合麻醉避免术后并发症 创伤休克病人的麻醉方法必须掌捏多种麻醉药复合的原则，以减轻机体对麻醉的负担 常用的复合麻辟有：静脉复合麻辟：静脉吸入复合麻辟 常用的复合配方：镶静痛药+麻醉药+肌松药 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 6 使血压降低，心率减慢其最大优点是降低 CBF、ICP 及 CMRO2（脑氧代谢率），与芬太尼合用 心功能影响轻微 芬太尼 (fentanyl) 强效的麻醉性镇痛药，不影响容量血管与静脉回流 不抑制心肌收力缩，对心血管影响轻微， 适用于创伤和休克病人的麻醉 抑制应激反应：广泛用于心血管麻醉 咪唑安定 (midazolam) 强效镇静催眠药，刺激性小 作用时间短,效能强 对呼吸和循环功能抑制轻微 适用于创伤休克病人的麻醉 第三节 严重创伤病人的麻醉方法 一、麻醉方法 1.部位麻醉 ： 1）局部麻醉 2）神经阻滞麻醉 2. 椎管内麻醉 (Intrathecalanesthesia) 3. 全身麻醉 (General anesthesia) 吸入全身麻醉 (Inhalation anesthesia) 静脉全身麻醉 (Intravenous anesthesia) 全身麻醉 (General anesthesia) 诱导( Induction of anesthesia)：创伤病人多为饱胃， 常发生呼吸道梗阻 清醒插管法-局麻方法 （1）鼻粘膜表面麻醉法 先用 1ml0.5%～1%丁卡因麻黄素混合液滴鼻，再用含有局麻药的棉 片填塞鼻后腔。 （2）咽喉表面麻醉法 首先利用 1%丁卡因（或 2%利多卡因）分三次喷雾。①喷雾舌后半部 及软腭 2～3 次；②间隔 1～2min 后，嘱病人张口，向咽喉壁及喉部喷雾 2～3 次；③间 隔 1～2min 后，用喉镜当作压舌板轻轻提起舌根，将喷雾器对准喉头、声门，在病人吸 气时作喷雾 3～4 次。用药总量一般不超过 2～3ml 为准。 （3）气管粘膜麻醉、环甲膜穿刺法 在咽喉表面麻醉完成后，病人取头后仰正中位，在甲状 软骨与环状软骨之间摸出环甲膜，然后用盛有 2ml1%丁卡因、带有 25 号皮试针头的注射 器，垂直刺过环甲膜气管内，经抽吸证实有气后，嘱病人暂时屏气，即可将丁卡因一次 快速注入气管，迅速退针。 （4）经声门注药法 在咽喉表麻完成后，用喉镜显露声门，在直视下将盛有 1%丁卡因（2% 利多卡因）2ml 前端带有导管（如 LTA）的注射器，将药液注入气管内。 全麻维持(Maintainence) 休克病人全麻药用量宜少，为减轻麻醉对机体的不良影响，宜采用复合麻醉避免术后并发症 创伤休克病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的原则，以减轻机体对麻醉的负担 常用的复合麻醉有： 静脉复合麻醉； 静脉—吸入复合麻醉 常用的复合配方：镇静/痛药+麻醉药+肌松药 5min 10min
露庆医科大学临床半蕊裁案讲满 三二、肌肉松地药的应用 10min 肌肉松弛药()提骨酪肌肌松驰药，它本身既无镇痛效能，又无意识或感觉消 等麻醉作用，是复合麻醉的必需用药 肌松药特点： 在创伤麻醉中采用肌松药复合麻醉，可减少麻醉药剂量及避免深麻醉，减轻全麻药对呼吸循王 的影响。肌松药的复合应用，使手术区暴露良好，为手术操作创造良好的条件：为此手术操价 顺利，缩短了抢救过程，提高了救治率 2.去极化肌松药 以琥珀胆碱为代表，有起效快，作用时间短，肌松效果好等优点 缺点：可增加胃内压，即增加反流误吸危险：严重颅脑、广泛软组织损伤、烧伤患者可使 血钾升高导致严重心律失常 3.重去极化肌松药Nondepolarizing muscle relaxants 不阻斯断交感神经节，不释放组织胺，对心血管影响轻微，创伤体克病人的麻醉诱导和麻醉锥 均可选用。常用的非去极化肌松药有维库溴铵、阿曲库铵，洋库溴铵等。 三、麻醉监测 监测的目的：对病情作出正确估计和判断 10 min 常用的监测项目： I.循环：BP、HR、ECG、MAP、CVP 2.呼吸：SpO2、PeCO2、TV、MV、f 3颜色：皮肤、甲床、粘膜 4体温 5.尿量监测：尿量每小时>20ml,若低于20ml,提示血容量不足或肾功能不全早期 6.动脉血气、电解质监测了解通气、氧合、酸碱平衡、电解质、红细胞压积等 7血细胞比容：组织供氧，<25%可补血液制品 8.动脉血乳酸盐：监测无氧代谢，提示预后 四、麻醉期同循环、呼吸管理 失血、脏器功能损伤：并存疾病（心血管疾病、糖尿病等），循环功能均可受到不同程度的 5min 影响 1.循环管理：做到以四点： 维持良好的血压水羽 控制心律失常 支持心泵功能 善微循环 2.呼吸管理 呼吸浅快、呼吸困难、 缺氧（南部伤、颅脑损伤）、血容量严重不足 1)Sp02监测 2)PctC03监测 第四节几种常见严重创伤病人的麻醉处理 一、胸部创伤病人 10min 闭合性损衡 开放性损伤 制表时间.2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 7 二、肌肉松弛药的应用 肌肉松弛药(muscle relaxants)是骨骼肌肌松弛药，它本身既无镇痛效能，又无意识或感觉消失 等麻醉作用，是复合麻醉的必需用药 1.肌松药特点： 在创伤麻醉中采用肌松药复合麻醉，可减少麻醉药剂量及避免深麻醉，减轻全麻药对呼吸循环 的影响。肌松药的复合应用，使手术区暴露良好，为手术操作创造良好的条件；为此手术操作 顺利，缩短了抢救过程，提高了救治率 2. 去极化肌松药 以琥珀胆碱为代表，有起效快，作用时间短，肌松效果好等优点 缺点：可增加胃内压,即增加反流误吸危险；严重颅脑、广泛软组织损伤、烧伤患者可使 血钾升高导致严重心律失常； 3. 非去极化肌松药 (Nondepolarizing muscle relaxants) 不阻断交感神经节，不释放组织胺，对心血管影响轻微，创伤休克病人的麻醉诱导和麻醉维持 均可选用。 常用的非去极化肌松药有维库溴铵、阿曲库铵，泮库溴铵等。 三、麻醉监测 监测的目的：对病情作出正确估计和判断 常用的监测项目： 1. 循环：BP、HR、ECG、MAP、CVP 2. 呼吸： SpO2、PetCO2、TV、MV 、f 3.颜色： 皮肤、甲床、粘膜 4.体温 5. 尿量监测：尿量每小时>20ml，若低于 20ml， 提示血容量不足或肾功能不全早期 6. 动脉血气、电解质监测了解通气、氧合、酸碱平衡、电解质、红细胞压积等 7.血细胞比容：组织供氧，< 25%可补血液制品 8.动脉血乳酸盐：监测无氧代谢，提示预后 四、麻醉期间循环、呼吸管理 失血、脏器功能损伤； 并存疾病（心血管疾病、糖尿病等），循环功能均可受到不同程度的 影响 1. 循环管理：做到以四点； 维持良好的血压水平 控制心律失常 支持心泵功能 改善微循环 2. 呼吸管理 呼吸浅快、 呼吸困难、 缺氧（胸部伤、颅脑损伤）、血容量严重不足 1）SpO2监测 2）PetCO2监测 第四节 几种常见严重创伤病人的麻醉处理 一、 胸部创伤病人 闭合性损伤 开放性损伤 10min 10 min 5 min 10 min
置庆医科大学床半院藏讲满 1.主要症状及体征： ·胸痛 *呼吸困难 损伤、疼痛、反常呼吸、气胸、气管破裂 大出血血管、心脏、肺实质损伤、心包填寒 ·咯血 事心，律失常 2.麻醉处型 总的原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改香呼吸功能 1)麻醉诱导 ●有血气胸者麻醉前必须置闭式奥腔引流 ·在BP、HR、ECG、SO2监测下静脉缓慢注入麻醉诱导药 ·注意诱导平稳，避免呛咳 2)麻醉维持 气管插管全身麻醉（复合麻醉） 采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药 大出血，休克：输血补液，血管活性药 肺实质损伤：限制输血输液量维 保护呼吸功能：胸脑复合伤、低氧血症 良好的肌松作用：复合麻醉 机械通气控制呼吸：适当的TV、MV一肺保护 监测SpO2、PeCO2、血气分析 腹部创伤病人的麻醉处理 5min 腹部损伤Abdominal injuy）分为开放性或闭合性损伤：肝、胖、肠 1.临床表现： 严重时患者面色苍白，脉搏加快 细弱、脉压变窄，血压下降甚至休克 2.麻醉处理原则： 基本同胸科创伤病人的麻醉处理 预防和治疗感染性休克 防治多器官功能不全 :、挤压绘合征病人的麻碎处理 10 min 四肢或躯干严重创伤常合并挤压综合征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒素，引起全身 中毒症状和脏器功能不全。 持点：肢体肌肉坏死、肌红蛋白尿 高钾血症、急性肾功能衰竭。 。临床表现： 皮肤肿、变硬、张力高、水泡、皮下淤血、肢体缺血、全身中毒症状、高热 呼吸困难、神志改变等。 ·化验： 肌红蛋白尿、酸中毒 高血钾症、氮质血拉 麻醉处理应极为谨慎 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 8 1. 主要症状及体征： *胸痛 *呼吸困难 损伤、疼痛、反常呼吸、气胸、气管破裂 *大出血 血管、心脏、肺实质损伤、心包填塞 * 咯血 *心律失常 2. 麻醉处理 总的原则为浅麻醉，辅助肌松药，控制呼吸，改善呼吸功能 1）麻醉诱导 ⚫ 有血气胸者麻醉前必须置闭式胸腔引流 ⚫ 在 BP、HR、ECG、SpO2 监测下静脉缓慢注入麻醉诱导药 ⚫ 注意诱导平稳，避免呛咳 2） 麻醉维持 气管插管全身麻醉（复合麻醉） 采用对呼吸、循环抑制轻微的麻醉药 大出血，休克：输血补液，血管活性药 肺实质损伤：限制输血输液量维 保护呼吸功能；胸脑复合伤、低氧血症 良好的肌松作用：复合麻醉 机械通气控制呼吸 ： 适当的 TV、MV— 肺保护 监测 SpO2 、PetCO2、血气分析 二、腹部创伤病人的麻醉处理 腹部损伤(Abdominal injury) 分为开放性或闭合性损伤：肝、脾、肠 1. 临床表现： 严重时患者面色苍白，脉搏加快 细弱、脉压变窄，血压下降甚至休克 2. 麻醉处理原则： ⚫ 麻醉诱导及维持 基本同 胸科创伤病人的麻醉处理 ⚫ 预防和治疗感染性休克 ⚫ 防治多器官功能不全 三、挤压综合征病人的麻醉处理 四肢或躯干严重创伤常合并挤压综合征，是肌肉长时间受压，坏死组织释放毒素，引起全身 中毒症状和脏器功能不全。 特点：肢体肌肉坏死、肌红蛋白尿、 高钾血症、急性肾功能衰竭。 ⚫ 临床表现： 皮肤肿胀、变硬、张力高、水泡、皮下淤血、肢体缺血、全身中毒症状、高热、 呼吸困难、神志改变等。 ⚫ 化验： 肌红蛋白尿、酸中毒、高血钾症、氮质血症 麻醉处理应极为谨慎 5 min 10 min
君庆医科大学临床半院表来讲满 ●麻醉处理基本原则：不影响肾功能 ·严重创伤不存在休克：硬膜外 ·多发伤伴休克：复合全麻 ·感染性休克的防治 幸肾功能不全的防治 ·水、电解质平衡处理 ·特殊处理： 1)补充血容量，适当成份输血，维持 HCT不低于25%，血小板计数(BPC 在80×10L以上. 2)代谢性酸中毒 3)监测血气、电解质 4)保护脏器功能 ·有代谢性酸中毒者可用5%NaHCO, ◆高血钾症可用萄萄糖加胰岛素静脉缓滴 ·监测血糖 ·保护肾功能：除维持稳定的血压外适当碱化尿液，静脉注射速尿等 ·凝血功能监测及处理 四、术后并发症防治 ●散性血管内凝血(D1C)(D se) 5min 可因严重创伤失血、感染、休克致血小板及凝血因子大量消耗纤维蛋白溶解活性亢 进多脏器功能障碍和广泛严重出血 ●急性呼吸容追综合征(ARDS）(Acute respiratory distress)ndrome) 5min 低氧血症、肺损伤、肺顺应性改变，吸困难加重、紫，致呼吸衰竭 PaO<60mmHg\PaCO≤正常1形呼衰) Pa0<60 mmHgVPaCO2≥50mmHg(Ⅱ型呼衰)为高碳酸血症 ●急性肾功能衰竭(ARF）(Acue renal faihre) 由于创伤等各种原因所致的肾功能急性受损。产生以少尿、氯质血症，电解质及酸碱平衡失调气 5min 急性尿毒症为特征的临床综合症 特点：病因：肾前性：病情善好转， 对于严重创伤病人手术后常见并发症D1C、4ARDS、AF的治疗原则，根据病理生理变化去 病因，加强监测，及时有效的抢救，可提高教治率。 制表时间：2004年8月 9
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 9 ⚫麻醉处理基本原则：不影响肾功能 * 严重创伤不存在休克：硬 膜外 * 多发伤伴休克：复合全麻 * 感染性休克的防治 * 肾功能不全的防治 * 水、电解质平衡处理 ⚫ 特殊处理： 1）补充血容量，适当成份输血，维持 HCT 不低于 25%，血小板计数(BPC) 在 80×109 /L 以上。 2）代谢性酸中毒 3）监测血气、电解质 4）保护脏器功能 * 有代谢性酸中毒者可用 5%NaHCO3 * 高血钾症可用葡萄糖加胰岛素静脉缓滴 * 监测血糖 * 保护肾功能：除维持稳定的血压外 适当碱化尿液，静脉注射速尿等 * 凝血功能监测及处理 四、术后并发症防治 ⚫ 弥散性血管内凝血（ DIC） (Diffuse intravascular coagulation) 可因严重创伤失血、感染、休克 致血小板及凝血因子大量消耗纤维蛋白溶解活性亢 进多脏器功能障碍和广泛严重出血 ⚫急性呼吸窘迫综合征（ ARDS ） (Acute respiratory distress syndrome) 低氧血症、肺损伤、肺顺应性改变， 呼吸困难加重、紫绀，致呼吸衰竭 PaO2<60mmHg \ PaCO2≤正常 (I 型呼衰) PaO2<60mmHg \PaCO2≥50mmHg(Ⅱ型呼衰) 为高碳酸血症 ⚫急性肾功能衰竭（ ARF ） (Acute renal failure) 由于创伤等各种原因所致的肾功能急性受损。产生以少尿、氮质血症，电解质及酸碱平衡失调等 急性尿毒症为特征的临床综合症 特点：病因；肾前性；病情改善好转。 对于严重创伤病人手术后常见并发症 DIC、ARDS、ARF 的治疗原则，根据病理生理变化去 除病因，加强监测，及时有效的抢救，可提高救治率。 5min 5min 5min
重庆医科大学脑床半院载未讲满 严重创伤病人的病情特点-一5大特点 2、严重创伤病人术前病情评估 (1)ASA分级： 小结 (2)GCS评分： (3)创伤评分： (4)重要生命器官功能的评估 3、麻醉处理原则 1、简述严重创伤病人的病情特点。 2、简述严重创伤病人的麻醉特点。 3、严重创伤病人的麻醉处理内容主要包括哪些？ 4、严重创伤病人术前治疗的主要内容有哪些？ 5、创伤病人麻醉诱导，为防止误吸可采取那些措施？ 脑 预习常见器官移植手术的麻耐 制表时间：2004年8月 10
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 10 小结 1、严重创伤病人的病情特点-5 大特点 2、严重创伤病人术前病情评估 （1）ASA 分级； （2）GCS 评分； （3）创伤评分； （4）重要生命器官功能的评估 3、麻醉处理原则 思考 题及 预习 1、简述严重创伤病人的病情特点。 2、简述严重创伤病人的麻醉特点。 3、严重创伤病人的麻醉处理内容主要包括哪些？ 4、严重创伤病人术前治疗的主要内容有哪些？ 5、创伤病人麻醉诱导，为防止误吸可采取那些措施？ 预习 常见器官移植手术的麻醉