置庆医科大学床学院未讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称临床麻醉学 年级2006级 授课专业麻醉学系 教师陈玉培 职称副教授 授课方式 大课 学时1 愿目章节 第三十章血液病病人的麻醉 教材名称《临床麻醉学》 作者徐启明 出版社 人民卫生出版社 版次第2版 教学目 了解血液病病人麻醉及用术期的处理 要求 教学难点 围术期凝血异常的处理 麻醉方法的选择和围术期凝血异常的处理 数 熟练掌握相关常见英语单词anemia,hemophilia;coagulation,vitamine K 讲授并借助多媒体。 。《现代麻醉学》第3版 餐 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009年9月1日 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 临床麻醉学 年级 2006 级 授课专业 麻醉学系 教 师 陈玉培 职称 副教授 授课方式 大课 学时 1 题目章节 第三十章 血液病病人的麻醉 教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 2 版 教 学 目 的 要 求 了解血液病病人麻醉及围术期的处理 教 学 难 点 围术期凝血异常的处理 教 学 重 点 麻醉方法的选择和围术期凝血异常的处理 外语 要求 熟练掌握相关常见英语单词 anemia; hemophilia; coagulation; vitamine K. 教学 方法 手段 讲授并借助多媒体。 参考 资料 1.《现代麻醉学》第 3 版 2.《Miller’s Anesthesia》第 6 版 3.《麻醉并发症及处理》第 2 版 教研 室意 见 同意 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009 年 9 月 1 日
露庆医科大学临床半蕊藏案讲满 教学内容 和液 血液病病人的麻醉 多媒体 内源性涂金 外源性途径 交原，异物 组织损伤 Ca PL ce" →纤维蛋 纤雠蛋白 、血液病及其相关手术 1.血液病 ◆红细胞疾病： 各种原因的贫血和RBC增多症 ◆白细胞疾病 白血病：恶性淋巴瘤：多发性骨随瘤：恶组组织细胞病 ◆出血性疾 天或后天获得性凝血因子缺乏异常 2与外科相关的红细胞系统的贫血：出凝血功能异常：恶性血液病 3.与血液病相关的手术 ◆诊断性手术：淋巴结活检 ◆治疗血液病的手术 巨脾、脾亢一P1!/全血细胞↓一脾切除 ◆并发外科疾病的手术 ◆引起出凝血异常的手术 肝脏手术：体循手术：大出血：大量输血 5min 二、术前准备 小。原则：除去贫限因 纠正贫血(Hb≥80gL,Hct30%士) ·处理： 缺铁性贫血：补铁 巨幼贫：叶酸、VB12 再障：wBC>4×109L(N>1.5×109L,Hb>80gL,Pt>50×109L 制表时间：2004年8月 2
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 血液病病人的麻醉 一、血液病及其相关手术 1.血液病 ◆ 红细胞疾病: 各种原因的贫血和 RBC 增多症 ◆ 白细胞疾病 白血病；恶性淋巴瘤；多发性骨髓瘤；恶组组织细胞病 ◆ 出血性疾病 先天或后天获得性凝血因子缺乏/异常 2.与外科相关的血液病 红细胞系统的贫血；出凝血功能异常；恶性血液病 3.与血液病相关的手术 ◆ 诊断性手术：淋巴结活检 ◆ 治疗血液病的手术 巨脾、脾亢→Pt↓/全血细胞↓→脾切除 ◆ 并发外科疾病的手术 ◆ 引起出凝血异常的手术 肝脏手术；体循手术；大出血；大量输血 二、术前准备 1、贫血 ⚫ 原则：除去贫血原因； 纠正贫血（Hb≥80g/L，Hct 30％±） ⚫ 处理： 缺铁性贫血： 补铁 巨幼贫：叶酸、Vit B12 再障：WBC＞4×109/L (N＞1.5×109/L)， Hb＞80g/L， Pt＞50×109/L 多媒体 5min 5min
重庆医科大半床半院载未讲满 2、凝血异常 ●遗传性凝血异常 常见遗传性凝血异常病及术前准备治疗 ·获得性凝血异常 特占 :多个凝血因子同时缺乏：常伴减少和 功能异常：异常凝血抑制物(FV抗体最 常见)：血管壁异常。 术前准备 ·积极治疗原发病 肝病：补充VK,改善肝功能，保肝治疗。 凝血功能障碍伴出血者 新鲜血：新鲜冰冻血浆：血小板：凝血酶原复合物。 ·PLT异常所致出血异常 米前治行 ×109L可有自发性出血倾向， 手术创伤可能有异常出止 DI-0%100n 脑、围手术pt>100×109/m 术前治疗：原发性P唯减少糖皮质激素免疫抑制剂，继发性P唯减少：去除病因 糖皮质激素，输P 3、恶性血液病 ·主要包括：白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨随瘤、恶性组织细胞病 ●特点： WBC、Pt极度低下，术中出血和术后感染极大 般不宜择期手术 急诊手术需针对出血、贫血、感染进行有效处理： (输 RBC,使Hb>90X 0 使Pt>50X109L,输新鲜冰冻血浆：输冷沉淀 三、 及处 原则 10min 局部麻醉；椎管内麻醉（凝血异常禁用）：全身麻醉 麻醉特占 贫血者携氧能力低，缺氧耐受差 慢性贫血容易诱发心衰 不能快速大量输液输血 血液病常继发实质脏 选择对机体影响较小的麻醉药 恶性血液病及凝血异常者，常长 注煮术前术中术后合理应用抗 期应用抗生素应用脑皮质激素/ 生素 抗肿瘤药/放射治疗，其免疫力 易发生循环抑制，加强循环监测 降低，易并发感染 凝血异常者 以 巨幼贫者 四、术中管理 1、贫血病人 10min ·避免麻醉过深，以免循环抑制 ·巨幼贫病人全身麻醉不宜应用N20 避免过度通气导致呼碱，以有利于氧解离曲线右移和组织氧的释放 凝血异常疾病病人 血友病病人补充凝血因子计算方法 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 2、凝血异常 ⚫ 遗传性凝血异常 常见遗传性凝血异常病及术前准备治疗 ⚫ 获得性凝血异常 特点：多个凝血因子同时缺乏；常伴 Pt 减少和 功能异常；异常凝血抑制物（FⅧ抗体最 常见）；血管壁异常。 术前准备： • 积极治疗原发病 肝病：补充 VitK，改善肝功能，保肝治疗。 • 凝血功能障碍伴出血者 新鲜血；新鲜冰冻血浆；血小板；凝血酶原复合物。 ⚫ PLT 异常所致出血异常 特点：Plt＜50×109/L 可有自发性出血倾向， 手术创伤可能有异常出血 术前治疗目标: 一般手术 Plt＞50×109/L， 脑、眼手术 Plt＞100×109/L 术前治疗：原发性 Plt 减少:糖皮质激素;免疫抑制剂，继发性 Plt 减少:去除病因, 糖皮质激素; 输 Plt 3、恶性血液病 ⚫ 主要包括:白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病 ⚫ 特点： WBC、Plt 极度低下，术中出血和术后感染极大 一般不宜择期手术 急诊手术需针对出血、贫血、感染进行有效处理；（输 RBC，使 Hb＞90× 109/L；输 Plt，使 Plt ＞50×109/L;输新鲜冰冻血浆;输冷沉淀） 三、麻醉特点及处理原则 麻醉方法： 局部麻醉 ； 椎管内麻醉（凝血异常禁用）； 全身麻醉 麻醉特点 处理原则 贫血者携氧能力低，缺氧耐受差 纠正贫血 慢性贫血容易诱发心衰 不能快速大量输液/输血 血液病常继发实质脏器病理生理 选择对机体影响较小的麻醉药 改变，麻醉耐受力低下 恶性血液病及凝血异常者，常长 注意术前术中术后合理应用抗 期应用抗生素应用糖皮质激素/ 生素; 抗肿瘤药/放射治疗，其免疫力 易发生循环抑制，加强循环监测 降低，易并发感染 凝血异常者 麻醉方式宜选择全身麻醉 各项操作应轻柔 术中严密监测出、凝血功能 巨幼贫者 禁忌椎管内麻醉和 N2O 四、术中管理 1、贫血病人 ⚫ 避免麻醉过深，以免循环抑制 ⚫ 巨幼贫病人全身麻醉不宜应用 N2O ⚫ 避免过度通气导致呼碱，以有利于氧解离曲线右移和组织氧的释放 2、凝血异常疾病病人 • 血友病病人补充凝血因子计算方法 10min 10min
君庆医科大学临床半院表来讲满 病人体重60kg 血友病甲 血友病乙 血浆活性 10% 5% 目标血浆活性60%FWⅧ 30%FIX 计第方法@0X2 (30-10)×60kg×1U/1% =1200U 血管性血友病 术中维持vWF水平：081OU/ml 孕妇产后或剂宫产后必须补充浓缩vWF 3、恶性血液病病人 术中注意糖皮质激素的应用 严格无菌操作 根据监测输入血制品，以维持P、Hb和 凝血功能所需的水平 术期常用止血 药品名称 作用机理 用法 餐注 Vitk 促进Ⅲ、m、以、x生成V1术中W 数小对配作用 立止血 且有类凝血的样和类数术中W 必须有十存在才起作 抑肤 抑制纤维白洛 200万Uv后 方灯Un诗常用于体外酥肝 料洁九进效果水好 酚磺乙蔽 促进生威，解功术前冲 维写白术中 解 (2)大量输库血 输新鲜血：输新鲜冰冻血浆：根据监测补充冷沉淀、 Pt或凝血酶原复合物：补充Ca2十 (3)稀释性凝血障碍 大量输入晶体或胶体液导致t及凝血因子稀释而引起的术中出血增加根据凝血 功能监测，输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、Pt或凝血酶原复合物 5.监测 5min 临床常用出、血拉测项目及其意义 器 11-13 性V增客症、口服避孕药.高疑款玄和血 性 7091s 延长 严速得下 制表时间：2004年8月 4
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 病人体重 60kg 血友病甲 血友病乙 血浆活性 10% 5% 目标血浆活性 60%FⅧ 30%FⅨ 计算方法 （60-10）×60kg×1U/2% （30-10）×60kg×1U/1% =1500U =1200U 血管性血友病 术中维持 vWF 水平：0.8~1.0U/ml 孕妇产后或剖宫产后必须补充浓缩 vWF 3、恶性血液病病人 术中注意糖皮质激素的应用 严格无菌操作 根据监测输入血制品，以维持 Plt、Hb 和 凝血功能所需的水平 4.手术中血凝异常 （1）纤溶亢进：应用抗纤溶药物 （2）大量输库血 输新鲜血；输新鲜冰冻血浆；根据监测补充冷沉淀、 Plt 或凝血酶原复合物；补充 Ca2＋ （3）稀释性凝血障碍 大量输入晶体或胶体液导致 Pt 及凝血因子稀释而引起的术中出血增加根据凝血 功能监测，输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、Plt 或凝血酶原复合物 5.监测 5min
重庆医科大半脑床半院载未讲满 6.血制品补充 固术期常用血制品 制作 主泰用金 去血浆 35天 血小顿 ，>24 1-7天 原因 时 1抬行单位 种装血因千快乏 冷沉 -20e 1年 在4心离心 志. 千维 蛋白原 五、麻醉并发症的预防和处理 Smin ·与麻醉相关的任何操作 ·明显凝血功能障得应延迟拔出气管导管或硬膜外导管，待凝血功能改善后再拔 。免疫力低下者应避免PCEA ·严密监测凝血功能指标并及时处理 血友病病人术后处理 血友病甲： 般手术应维持FVⅧ>30%10-14d 整形手术应维持FVⅧ>30%46w 血友病 整形手术应维持vWF和FVI均>0.4UmL至手术创伤愈合 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 6.血制品补充 五、麻醉并发症的预防和处理 ⚫ 与麻醉相关的任何操作 各种穿刺 气管插管 吸引 ⚫ 明显凝血功能障碍应延迟拔出气管导管或硬膜外导管，待凝血功能改善后再拔 ⚫ 免疫力低下者应避免 PCEA ⚫ 严密监测凝血功能指标并及时处理 血友病病人术后处理 血友病甲: 一般手术应维持 FⅧ＞30% 10~14d 整形手术应维持 FⅧ＞30% 4~6w 血友病乙: 一般手术应维持 FⅨ＞20% 10~14d 整形手术应维持 FⅨ＞20% 4~6w 血管性血友病: 一般手术应维持 vWF 和 FⅧ 均＞0.4U/mL 5d 整形手术应维持 vWF 和 FⅧ 均＞0.4U/mL 至手术创伤愈合 5min
君庆医科大学脑床半院表来讲满 血液疾病的分类和各种疾病的特点： 凝血异常的监测和处理 小结 男患，58岁体重：64kE 、因“诊断为酒桔性肝死化6年，反复香迷1+月”入院 既往有糖尿病史6年，CT曾提示“多发性腔隙性雕梗塞”，无乙肝病史.饮酒史：200g1×30年 查体T:36.9CR20次分P20次/分BP1I5/70mmlg 意识模糊，皮肤巩膜无黄染，颈部、前胸部见多个蜘蛛痣。心肺无异常发现，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，胺 软，无肌紧张及反洗痛，移浊（士），双下肢无水肿。 辅助检查 X线：心肺未见明显异常，右胸少量积液：肺功能：未查：ECG:生长 CT:双侧额叶深部白质小缺血灶：肝硬化，食道、胃底静脉曲张，脾切除后改变，少量腹水 思考 B超：肝硬化，盆整少量积液，胆囊稍大，壁稍厚： 题及 预习 UCG:左室略大，左室舒张功能减退，F62%: 直常规：Hb93gL,RBC3.95X102L,PLT157×10L,Hct30.4%,WBC4.4X10°L 凝血功能：pT14s,TTI7s.APTT4Is,Fg45gL 直生化检查：GLU8.1 mmol/1:K41 mmol/L,Na141 mmol/L,.Cr109 nmol. TP 80g/L ALB36 g/L TB21.7 umolL,DB8.2 umoVL.ALT39U/L, AST73 U/L.ALP137U/L GGT 57UAL.Cr74umolL.BUN5.3mmol/L.135.9 umol/l 水，商特性肝化失代偿：肝性睛病：门k高压症：腺切除术后；2型陆保病 a 预习严重创伤病人的麻醉 制表时间：2004年8月 6
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 6 小结 血液疾病的分类和各种疾病的特点； 凝血异常的监测和处理 思考 题及 预习 男患，58 岁 体重：64kg 11、因“诊断为酒精性肝硬化 6 年，反复昏迷 1 ＋月”入院 22、既往有糖尿病史 6 年，CT 曾提示“多发性腔隙性脑梗塞”，无乙肝病史。饮酒史：200g/d×30＋年 33、查体 T： 36.9°C R20 次/分 P20 次/分 BP115/70 mmHg 意识模糊，皮肤巩膜无黄染，颈部、前胸部见多个蜘蛛痣，心肺无异常发现，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，腹 软，无肌紧张及反跳痛，移浊（±），双下肢无水肿。 44、辅助检查 X 线：心肺未见明显异常，右胸少量积液；肺功能： 未查；ECG：生长 CT：双侧额叶深部白质小缺血灶；肝硬化，食道、胃底静脉曲张，脾切除后改变，少量腹水； B 超： 肝硬化，盆腔少量积液，胆囊稍大，壁稍厚； UCG： 左室略大，左室舒张功能减退，EF62％； 血常规：Hb 93g/L，RBC3.95×1012/L，PLT157×109 /L，Hct30.4%，WBC4.4×109 /L 凝血功能：PT 14s，TT17 s, APTT41s ，Fg4.5g /L, 血生化检查：GLU8.1 mmol/L；K 4.1 mmol/L，Na+ 141 mmol/L, Cl- 109 mmol/L ; TP 80g/L, ALB36 g/L, TB21.7 umol/L , DB8.2 umol/L, ALT39U/L , AST73 U/L, ALP137U/L, GGT 57U/L，Cr74umol/L，BUN5.3mmol/L，血氨 135.9 umol/L 5、诊断：酒精性肝硬化失代偿； 肝性脑病； 门脉高压症； 脾切除术后； 2 型糖尿病 拟行手术：原位肝移植 思考：该病例麻醉特点及凝血异常的处理 预习 严重创伤病人的麻醉