重庆医科大学脑床半院载案讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称临床麻醉学 年级2006级 授课专业麻醉学系 教师杨晓秋 职称副教授 授课方式 大课 学时1 题目章节第十九章心血管病人非心手术的麻醉 教材名称《临床麻醉学》 作者徐启明 出版社人民卫生出版社 版次第2版 学目 1.掌握心脏病人行非心手术麻醉的基本原则。 2.掌握高血压病人的麻醉原则。 要 3.熟悉术中低（高）血压的原因及预防、处理。 求 教 难点： 1.高血压病人的术前评估、准备及麻醉管理 点 2.高血压病人的麻醉管理 教学 心脏病人行非心手术麻醉的基本原则 2.高血压病人的麻醉原则 点 外语 掌握常见的英文单词coronary disease,essential hypertension,secondary hypertension,diabetes 要求 mellitus 教学 方法 讲授及多媒体教学。 手段 参考 《现代麻醉学》第3板 资料 2.《Miller's Anesthesia》第6版 教研 室意 同意 见 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009年9月1日 制表时间：2004年8月 1
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 临床麻醉学 年级 2006 级 授课专业 麻醉学系 教 师 杨晓秋 职称 副教授 授课方式 大课 学时 1 题目章节 第十九章 心血管病人非心手术的麻醉 教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 2 版 教 学 目 的 要 求 1.掌握心脏病人行非心手术麻醉的基本原则。 2.掌握高血压病人的麻醉原则。 3.熟悉术中低（高）血压的原因及预防、处理。 教 学 难 点 难点： 1．高血压病人的术前评估、准备及麻醉管理 2. 高血压病人的麻醉管理 教 学 重 点 1.心脏病人行非心手术麻醉的基本原则 2.高血压病人的麻醉原则 外语 要求 掌握常见的英文单词 coronary disease; essential hypertension; secondary hypertension; diabetes mellitus 教学 方法 手段 讲授及多媒体教学。 参考 资料 1. 《现代麻醉学》第 3 版 2.《Miller’s Anesthesia》第 6 版 教研 室意 见 同意 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009 年 9 月 1 日
庆医科大学床半院载案讲满 铺助手段 教学内容 时间分配 多媒体 第一节 麻醉前评估和准备 第十八章已讲授，略。 第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 基本要求：麻醉过程平稳，深浅适度 循环稳定，通气适度 保持心肌氧供、需平衡 (二)合理选择麻醉方法及药物： 1.麻醉方法 选择依据：患者情况（病情、精神状态）：手术范围：麻醉者专业水平：医疗条件 ·全麻：心功差、病情重：手术复杂、创伤大、时间长 可能引起明显血流动力学改变：患者紧张 ·全麻+硬膜外阻滞：优点：诚轻心脏前、后负荷： 改善冠脉血流 术后可PCEA治疗 2.药物选择： 选择依据：病人心功能：药物药理特点 （1)吸入麻醉药： 抑制心肌收缩力：氟烷>安氟酰>异氟酰 肺血管阻力↑：N20 (2)静脉麻醉药：味唑安定、依托味脂 (3)麻醉性镇痛药：适用于心脏储备功能差者 *对心肌收缩力，B即无明显影响 米R! *目前主张采用中剂量麻醉性镇痛药为主的静一-吸复合麻醉 (4)肌松药：对HR影响小 (三)减轻气管内插管的心血管反应 1.合理用药 2.插管技术熟练、轻柔 3.避免拔管时的刺激 (四)维护血流动力学平稳 1.全麻药影响：剂量、速度相关（低浓度、小剂量、慢注速原则） 2输血、输液活当 3.合理应用血管活性药 4.不同疾病血流动力学具体要求不同 (五)合理通气、避免缺氧、C0蓄积或过低 (六)纠正电解质、酸碱失衡 (七)避免心律失常 发时加强斯攀g孕时处理
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 第一节 麻醉前评估和准备 第十八章已讲授，略。 第二节 心脏病人非心脏手术麻醉的基本原则 基本要求：麻醉过程平稳，深浅适度 循环稳定，通气适度 保持心肌氧供、需平衡 （二）合理选择麻醉方法及药物： 1.麻醉方法： 选择依据：患者情况(病情、精神状态）；手术范围；麻醉者专业水平；医疗条件 ⚫ 全麻 : 心功差、病情重；手术复杂、创伤大、时间长 可能引起明显血流动力学改变；患者紧张 ⚫ 全麻+硬膜外阻滞 : 优点：减轻心脏前、后负荷； 改善冠脉血流 术后可PCEA治疗 2.药物选择: 选择依据： 病人心功能；药物药理特点 （1） 吸入麻醉药： 抑制心肌收缩力：氟烷>安氟醚>异氟醚 肺血管阻力↑: N2O （2） 静脉麻醉药：咪唑安定、依托味脂 （3）麻醉性镇痛药：适用于心脏储备功能差者 * 对心肌收缩力，BP 无明显影响 * HR↓ *目前主张采用中剂量麻醉性镇痛药为主的静-吸复合麻醉 （4）肌松药：对HR影响小 (三）减轻气管内插管的心血管反应 1.合理用药 2.插管技术熟练、轻柔 3.避免拔管时的刺激 （四）维护血流动力学平稳 1.全麻药影响：剂量、速度相关（低浓度、小剂量、慢注速原则） 2.输血、输液适当 3.合理应用血管活性药 4.不同疾病血流动力学具体要求不同 （五）合理通气、避免缺氧、CO2 蓄积或过低 （六）纠正电解质、酸碱失衡 （七）避免心律失常 （八）加强监测，及时处理 多媒体 10min
重庆医科大学脑床半院载案讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 第三节高血压病人的麻醉原则 、概述： L.高血压(hypertension)一一以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 2.诊断标准（人为制定） 1Omin 分类：原发性高血压(essential hypertension)或高血压病(hypertensiv disease) 继发性高血压(secondary hypertension)或症状性高血压(symptomat ic ypertension))肾、内分泌、血管、颅脑病变所致 .高血压现状： ·“三高三低”：发病率、致残率、死亡率高。知晓率、治疗率、控制率低。 ·与冠心病发病率呈正相关 1.麻醉危险取决于： ·高血压是否引起靶器官功能损害 ·靶器官功能损害程度 麻醉原则：遵循心脏病人麻醉基本原则 1、病情评估：详细 (1)根据病期、血压程度、靶器官受损情况，并存疾病及治疗情况全面评估 (2)诊断：两次非同日静息状态，连续测3次平均值。 Omin (3)除外“白大衣高血压”(hite coat hypertension):即因环境刺激、精神 竖张所致的血压增高 2、麻醉前准备：充分 ()控制血压：术前不停降压药 降压日标：参考WHO标准 ②)治疗合并症：控制血糖：纠正心衰：改善心功：纠正水、电解质，酸碱失衡。 (3)合理术前用药：充分镇静 3、麻辞洗择，话当 原则：(1)根据病情 、手术要求，选择对循环影响小的麻醉方法和药物 (2)2、3级高血压应慎重 麻醉方法：·局麻：不宜加肾上腺素 ·腰麻：不宜 ·硬膜外麻醉：严格控制平面 ·全身麻醉： 4、麻醉管理：高度重视 麻醉管理基本原则： 10min (1)维持血压接近平时可耐受水平 (2)保证心脑肾等重要脏器灌注良好 (3)防止低血压或血压过高所致并发症 低血压：BP下降超过原BP的25% ·原因：病人因素（代偿能力差、低血容量、电解质乱）》 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 教学内容 辅助手段 时间分配 第三节 高血压病人的麻醉原则 一、概述： 1.高血压（hypertension）—— 以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。 2.诊断标准（人为制定） 分类：原发性高血压（essential hypertension）或高血压病（ hypertensive disease) 继发性高血压（secondary hypertension）或症状性高血压(symptomatic hypertension) 肾、内分泌、血管、颅脑病变所致 3.高血压现状： • “三高三低”：发病率、致残率、死亡率高。知晓率、治疗率、控制率低。 • 与冠心病发病率呈正相关 4.麻醉危险取决于： • 高血压是否引起靶器官功能损害 • 靶器官功能损害程度 二．麻醉原则：遵循心脏病人麻醉基本原则 1、病情评估：详细 （1）根据病期、血压程度、靶器官受损情况，并存疾病及治疗情况全面评估 （2）诊断：两次非同日静息状态，连续测 3 次平均值。 （3）除外“ 白大衣高血压 ”（ White coat hypertension ）：即因环境刺激、精神 紧张所致的血压增高。 2、麻醉前准备：充分 ⑴ 控制血压：术前不停降压药 降压目标：参考 WHO 标准 ⑵ 治疗合并症：控制血糖；纠正心衰；改善心功；纠正水、电解质，酸碱失衡。 ⑶ 合理术前用药：充分镇静 3、麻醉选择：适当 原则：（1）根据病情、手术要求，选择对循环影响小的麻醉方法和药物 （2）2、3 级高血压应慎重 麻醉方法： • 局麻：不宜加肾上腺素 • 腰麻：不宜 • 硬膜外麻醉：严格控制平面 • 全身麻醉： 4、麻醉管理：高度重视 麻醉管理基本原则： （1）维持血压接近平时可耐受水平 （2）保证心脑肾等重要脏器灌注良好 （3）防止低血压或血压过高所致并发症 低血压： BP 下降超过原 BP 的 25% • 原因：病人因素（代偿能力差、低血容量、电解质紊乱） 10min 10min 10min
庆医科大学床半院载末讲满 教学内容 助手段 时间分配 手术因素（失血、手术操作、副交感神经反射） 麻醉因素（药物、过度通气、低温） ·处理： 预防为主一“滴定”法给药(titration): 分次、缓慢、低浓度、小剂量 针对原因处理 血压过高：BP↑超过麻醉前30mHg ·原因：病人因素（低温寒战、膀胱充盈） 手术因素（刺激一交感神经兴奋》 麻醉因素（血管活性药物、气管插管、麻醉过浅、缺氧、C0蓄积早期） ·处理：预防为主，贳穿始终 及时、针对原因处理 控制性降压 *高血压严重并发症：急性左心衰、心梗、脑出血 病例讨论： 术前情况 男性，72岁，因“膀胱肿瘤”行“全膀胱切除+胃代膀胱术”。高血压史5年，口 服罗布麻片血压控制在130-140/85-90mmg。无确切糖尿病、冠心病史。术前血常规、 血糖、肝肾功能检查正常。E0G:大致正常。胸片：主动脉增宽、延长 术中情况： 全麻。手术进行3小时，膀胱游离完毕，分离胃时，血压逐渐降至100-90/50-60Hg 给予麻黄素5mg静推，输注代血浆并适当加快输注速度，血压渐升至110/70mmlg。 分钟后再次出现血压下降，ECG显示频发室早（二联律），短阵室速。立即给予利多卡 因50mg静推，室早消失，但3分钟后再度出现。暂停手术操作，给予利多卡因50mg静 推并静脉滴注，泵注多巴胺升压。 讨论： 1、术中出现心律失常可能原因？ 2、术前还需补做什么检查？术中出现心律失常时需作那些检查？ 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 教学内容 辅助手段 时间分配 手术因素（失血、手术操作、副交感神经反射） 麻醉因素（药物、过度通气、低温） ⚫ 处理： 预防为主 — “滴定”法给药（titration）： 分次、缓慢、低浓度、小剂量 针对原因处理 血压过高：BP↑超过麻醉前 30 mmHg ⚫ 原因：病人因素（低温寒战、膀胱充盈） 手术因素（刺激→交感神经兴奋） 麻醉因素(血管活性药物、气管插管、麻醉过浅、缺氧、CO2蓄积早期) ⚫ 处理：预防为主，贯穿始终 及时、针对原因处理 控制性降压 ﹡高血压严重并发症：急性左心衰、心梗、脑出血 病例讨论： 术前情况： 男性，72 岁，因“膀胱肿瘤”行“全膀胱切除+胃代膀胱术”。高血压史 5 年，口 服罗布麻片血压控制在 130-140/85-90mmHg。无确切糖尿病、冠心病史。术前血常规、 血糖、肝肾功能检查正常。ECG：大致正常。胸片：主动脉增宽、延长。 术中情况： 全麻。手术进行3小时，膀胱游离完毕，分离胃时，血压逐渐降至100-90/ 50-60mmHg。 给予麻黄素 5mg 静推，输注代血浆并适当加快输注速度，血压渐升至 110/ 70mmHg。15 分钟后再次出现血压下降，ECG 显示频发室早（二联律），短阵室速。立即给予利多卡 因 50mg 静推，室早消失，但 3 分钟后再度出现。暂停手术操作，给予利多卡因 50mg 静 推并静脉滴注，泵注多巴胺升压。 讨论： 1、术中出现心律失常可能原因？ 2、术前还需补做什么检查？术中出现心律失常时需作那些检查？
国庆医科大学时床学院我素讲满 麻醉前准备重点在心功能评估及调整心血管治疗药物，尽可能政善心功能及全身情况 2.心脏病人行非心手术麻醉的基本原则是：保证心肌氧供、需平衡。 3.全面评估高血压病人的病情：血压程度，粑器官受累情况，其它并存疾病及高血压治疗情 小结 况全面评估。 4.术中合理用药，调控患者BP在适宜范围 思考题： 1,心脏病人作非心手术，怎样估计麻醉与手术危险性？ 2.高血压病人围术期怎样控制血压？ 思考 预习 神经外科手术的麻 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 小结 1.麻醉前准备重点在心功能评估及调整心血管治疗药物，尽可能改善心功能及全身情况。 2.心脏病人行非心手术麻醉的基本原则是：保证心肌氧供、需平衡。 3.全面评估高血压病人的病情：血压程度，靶器官受累情况，其它并存疾病及高血压治疗情 况全面评估。 4.术中合理用药，调控患者 BP 在适宜范围。 思考 题及 预习 思考题： 1． 心脏病人作非心手术，怎样估计麻醉与手术危险性？ 2． 高血压病人围术期怎样控制血压？ 预习： 神经外科手术的麻醉