腹部四步触诊操作标准 【护理评估】 1.孕妇的身心状态。 2.孕妇的腹壁紧张度，有无腹直肌分离：注意腹部有无妊娠纹、手术疤痕和水肿。 3. 宫底高度，有无子宫肌敏感：胎心及胎动的情况。 4. 了解子宫大小、胎产式、胎方位、胎先露及先露是否衔接，核实孕周。 孕妇的合作程度。 【护理计划】 1.护士准备：洗手，熟练掌握四步触诊的操作方法，并向孕妇讲解四步触诊的目的、意义及操作步骤。 2.用物准备：软尺、胎心听诊器或多普勒胎心听诊仪。 3.孕妇准备：了解四步触诊的意义：取仰卧位。 4.环境准备：环境整洁，室温适合。 【实施】 1.携用物至孕妇床前，核对孕妇床号及姓名。 2.向孕妇讲解四步触诊的目的、意义及操作步骤：听胎心确认胎儿正常。 3. 第一步手法：检查者面向孕妇，双手置于子宫底部。以双手指腹相对轻推，判断子宫底部的胎儿部分，如为胎头，则硬而圆有浮球感，如 为胎臀则软而宽形状略不规则。了解子宫外形并摸清子宫底高度，胎儿大小与妊娠月份是否相符。 4.第二步手法：检查者面向孕妇，两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置。 平坦饱满者为胎背，确定胎背是向前、侧方或后方：可变形的高低不平部分是胎儿的肢体，有时可以感到胎儿肢体的活动。 5.第三步手法：检查者面向孕妇，右手置于耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住胎先露部。进一步查清胎头或胎臀，并左右推动以确 定是否衔接。如先露部仍高浮，表示尚未入盆：如已衔接，则先露部不能推动。 6.第四步手法：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深压。再次判断先露部的诊断是否正确，确定先 露部入盆的程度。 7. 用软尺测量宫高和腹围，判断与孕周是否相符。 8.协助孕妇取舒适体位，询问孕妇有无不适。听胎心以判断胎儿正常。 【评价】 1.孕妇在整个过程中未出现子宫收缩及其他不适。 2.每步检查的手法正确。 3.能说出每步触诊所检查的内容。 4.操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文精神。 骨盆外测量操作标准 【护理评估】 1.孕妇的身心状态，有无重要脏器严重疾病 2.孕妇的身高，体型是否匀称。 孕妇的合作程度。 【护理计划】 1.护士准备：洗手，熟练掌握骨盆外测量的操作方法，并向孕妇讲解骨盆外测量的目的、意义及操作步骤。 2.用物淮备：骨盆外测量器。 3.孕妇准备：孕妇了解骨盆外测量的意义，并积极的合作 4.环境准备：环境整洁，室温适合。 【实施】 1.携用物至孕妇床前，核对孕妇床号及姓名。 2.向孕妇讲解骨盆外测量的目的、意义及操作步骤。 3. 髂棘间径测量：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离，可以间接推测骨盆入口横径的长度，正常值为23~26c.。 4. 髂嵴间径测量：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂蜂外缘最宽的距离，可以间接推测骨盆入口横径的长度，正常值为25一28c. 5.骶耻外径测量：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下凹陷处（相当于腰骶部米氏菱形窝的上角）至耻骨联合上缘 中点的距离，可间接推测骨盆入▣前后径长短，是骨盆外测量中最重要的径线，正常值为18一20cm。 6.坐骨结节间径（出口横径）：孕妇取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝，测量两侧坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值为8.5~9.5c。 7.耻骨弓角度：孕妇取膀胱截石位，用两拇指尖斜若对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在尺骨降支上面，测量两拇指之间的角度即 为耻骨弓角度。正常为90°，<80°为异常。 8.协助孕妇取舒适体位，整理用物，询问孕妇有无不适。 【评价】 1.测量骨盆的方法正确。 2. 让孕妇采取正确的测量姿势。 3.孕妇能说出骨盆外测量的意义。 4.操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文精神。 听胎心音技术操作标准 【护理评估】 1.孕妇的身心状态。 2. 孕妇的腹壁紧张度，有无腹直肌分离：注意腹部有无妊娠纹、手术疤痕和水肿。 3. 子宫大小，有无子宫肌敏感：胎心及胎动的情况。 4.孕妇的合作程度。 【护理计划】 1.护士准备：洗手，熟练掌握听胎心音技术的操作方法，并向孕妇讲解听胎心音技术的目的、意义及操作步骤。 2.用物准备：胎心听诊器或多普勒胎心听诊仪，有秒针的手表、记录本。 3.孕妇准备：取仰卧位。 4.环境准备：环境整洁，室温适合。 【实施】 1.携用物至孕妇床前，核对孕妇床号及姓名 2.判断胎背的位置，用听诊器在其上方听诊。 3. 近足月或足月时枕先露听诊器可置于孕妇脐下方左或右：臀先露听诊器置于脐部上方左或右，横位时听诊器位于脐周：如已进入产程应选 择宫缩后间歇期听诊。 4.胎心音计数应数1分钟，如钟表的"滴答"声，正常为120~160次/分。 5.协助孕妇取舒适体位，询问孕妇有无不适
腹部四步触诊操作标准 【护理评估】 1．孕妇的身心状态。 2．孕妇的腹壁紧张度，有无腹直肌分离；注意腹部有无妊娠纹、手术疤痕和水肿。 3．宫底高度，有无子宫肌敏感；胎心及胎动的情况。 4．了解子宫大小、胎产式、胎方位、胎先露及先露是否衔接，核实孕周。 5．孕妇的合作程度。 【护理计划】 1．护士准备：洗手，熟练掌握四步触诊的操作方法，并向孕妇讲解四步触诊的目的、意义及操作步骤。 2．用物准备：软尺、胎心听诊器或多普勒胎心听诊仪。 3．孕妇准备：了解四步触诊的意义；取仰卧位。 4．环境准备：环境整洁，室温适合。 【实施】 1．携用物至孕妇床前，核对孕妇床号及姓名。 2．向孕妇讲解四步触诊的目的、意义及操作步骤；听胎心确认胎儿正常。 3．第一步手法：检查者面向孕妇，双手置于子宫底部。以双手指腹相对轻推，判断子宫底部的胎儿部分，如为胎头，则硬而圆有浮球感，如 为胎臀则软而宽形状略不规则。了解子宫外形并摸清子宫底高度，胎儿大小与妊娠月份是否相符。 4．第二步手法：检查者面向孕妇，两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢的位置。 平坦饱满者为胎背，确定胎背是向前、侧方或后方；可变形的高低不平部分是胎儿的肢体，有时可以感到胎儿肢体的活动。 5．第三步手法：检查者面向孕妇，右手置于耻骨联合上方，拇指与其余四指分开，握住胎先露部。进一步查清胎头或胎臀，并左右推动以确 定是否衔接。如先露部仍高浮，表示尚未入盆；如已衔接，则先露部不能推动。 6．第四步手法：检查者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向向下深压。再次判断先露部的诊断是否正确，确定先 露部入盆的程度。 7．用软尺测量宫高和腹围，判断与孕周是否相符。 8．协助孕妇取舒适体位，询问孕妇有无不适。听胎心以判断胎儿正常。 【评价】 1．孕妇在整个过程中未出现子宫收缩及其他不适。 2．每步检查的手法正确。 3．能说出每步触诊所检查的内容。 4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文精神。 骨盆外测量操作标准 【护理评估】 1．孕妇的身心状态，有无重要脏器严重疾病。 2．孕妇的身高，体型是否匀称。 3．孕妇的合作程度。 【护理计划】 1．护士准备：洗手，熟练掌握骨盆外测量的操作方法，并向孕妇讲解骨盆外测量的目的、意义及操作步骤。 2．用物准备：骨盆外测量器。 3．孕妇准备：孕妇了解骨盆外测量的意义，并积极的合作。 4．环境准备：环境整洁，室温适合。 【实施】 1．携用物至孕妇床前，核对孕妇床号及姓名。 2．向孕妇讲解骨盆外测量的目的、意义及操作步骤。 3．髂棘间径测量：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘的距离，可以间接推测骨盆入口横径的长度，正常值为23～26cm.。 4．髂嵴间径测量：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴外缘最宽的距离，可以间接推测骨盆入口横径的长度，正常值为25～28cm.。 5．骶耻外径测量：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第五腰椎棘突下凹陷处（相当于腰骶部米氏菱形窝的上角）至耻骨联合上缘 中点的距离，可间接推测骨盆入口前后径长短，是骨盆外测量中最重要的径线，正常值为18～20cm。 6．坐骨结节间径（出口横径）：孕妇取仰卧位，两腿屈曲，双手抱膝，测量两侧坐骨结节内侧缘之间的距离，正常值为8.5～9.5cm。 7．耻骨弓角度：孕妇取膀胱截石位，用两拇指尖斜着对拢，放于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在尺骨降支上面，测量两拇指之间的角度即 为耻骨弓角度。正常为90°，＜80°为异常。 8．协助孕妇取舒适体位，整理用物，询问孕妇有无不适。 【评价】 1．测量骨盆的方法正确。 2．让孕妇采取正确的测量姿势。 3．孕妇能说出骨盆外测量的意义。 4．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文精神。 听胎心音技术操作标准 【护理评估】 1．孕妇的身心状态。 2．孕妇的腹壁紧张度，有无腹直肌分离；注意腹部有无妊娠纹、手术疤痕和水肿。 3．子宫大小，有无子宫肌敏感；胎心及胎动的情况。 4．孕妇的合作程度。 【护理计划】 1．护士准备：洗手，熟练掌握听胎心音技术的操作方法，并向孕妇讲解听胎心音技术的目的、意义及操作步骤。 2．用物准备：胎心听诊器或多普勒胎心听诊仪，有秒针的手表、记录本。 3．孕妇准备：取仰卧位。 4．环境准备：环境整洁，室温适合。 【实施】 1．携用物至孕妇床前，核对孕妇床号及姓名。 2．判断胎背的位置，用听诊器在其上方听诊。 3．近足月或足月时枕先露听诊器可置于孕妇脐下方左或右；臀先露听诊器置于脐部上方左或右，横位时听诊器位于脐周；如已进入产程应选 择宫缩后间歇期听诊。 4．胎心音计数应数1分钟，如钟表的"滴答"声，正常为120～160次/分。 5．协助孕妇取舒适体位，询问孕妇有无不适
6.整理用物，洗手，记录。 【评价】 1.孕妇在整个过程中未出现子宫收缩及其他不适。 2.操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文精神
6．整理用物，洗手,记录。 【评价】 1．孕妇在整个过程中未出现子宫收缩及其他不适。 2．操作过程中进行有效的人文沟通，充分体现人文精神
