目录 摘要 关键词 0引言 1精神疾病的公众污名和自我污名… 11122 1.1精神疾病公众污名概念及其现状研究.……… 1.1.1精神疾病公众污名的概念 1.12精神疾病公众污名的现状研究 12精神疾病自我污名的概念及现状研究 12.1精神疾病自我污名的概念 122精神疾病自我污名的影响因素及损害作用的硏究综述. 123精神疾病自我污名的管理现状研究 2精神疾病去污名化的方向和策略… 21国外关于精神疾病去污名化的参考实例 21.1去公众污名参考实例 212去自我污名的参考实例 22国内精神疾病去污名化的方向和策略探讨 233445556667 22.1去公众污名的方向和策略.… 222去自我污名的方向和策略. 3结语 参考文献
目录 摘要................................................................................................................................ 1 关键词............................................................................................................................. 1 0 引言.............................................................................................................................. 1 1 精神疾病的公众污名和自我污名................................................................................ 2 1.1 精神疾病公众污名概念及其现状研究.................................................................... 2 1.1.1 精神疾病公众污名的概念................................................................................ 2 1.1.2 精神疾病公众污名的现状研究........................................................................ 2 1.2 精神疾病自我污名的概念及现状研究.................................................................... 3 1.2.1 精神疾病自我污名的概念................................................................................ 3 1.2.2 精神疾病自我污名的影响因素及损害作用的研究综述.................................... 4 1.2.3 精神疾病自我污名的管理现状研究................................................................ 4 2 精神疾病去污名化的方向和策略................................................................................ 5 2.1 国外关于精神疾病去污名化的参考实例................................................................ 5 2.1.1 去公众污名参考实例...................................................................................... 5 2.1.2 去自我污名的参考实例................................................................................... 6 2.2 国内精神疾病去污名化的方向和策略探讨........................................................... 6 2.2.1 去公众污名的方向和策略............................................................................... 6 2.2.2 去自我污名的方向和策略............................................................................... 7 3 结语............................................................................................................................. 9 参考文献......................................................................................................................... 9
社会精神疾病去污名化的现状和方向 基于自我污名和公众污名的双角度分析 【摘要】精神疾病污名化现象在中国社会具有普遍性和特殊性,可分为公众污名 和自我污名两方面。通过问卷访谈等形式分析精神疾病公众无名和自我污名的现 状,阐释自我污名与社会人口学因素、文化程度、家庭环境等的关系。以国外实 践为参考,从公众污名的角度提出针对一般公众、医护人员、媒体等的方略;从 自我污名的角度提出针对政府部门、精神科医生、家庭的方略。希望通过社会各 界共同努力实现精神疾病去污名化,促进社会发展和健康。 【关键词】精神疾病公众污名自我污名去污名化患者 0引言 精神疾病污名化,是指精神疾病患者因为其发病原因、异常行为遭到社会民 众排斥,抑或是形成自我偏见和歧视,最终导致其难以回归社会的社会现象,是 个有关医学、社会学、心理学诸多学科的社会问题。 中国正处于改革开放的关键时期,同时也处于社会经济迅速发展的时期,社 会结构趋于复杂。社会弱势群体容易受到非公正的对待。而如艾滋病、麻风病、 精神疾病等污名化的疾病的存在,将患病群体推向了弱势的边缘。2016年5月 河南信阳境内,一精神病患者持木棍袭击过往路人,致多人死伤。2002年1月, 天津市中心艾滋病患者扎人事件震动全国,时有发生的类似袭击事件,使社会各 界重视到疾病污名化,对于病患本人的摧残以及对社会稳定和谐的巨大威胁。 2002年《中国精神卫生工作规划(2002-2010年)》指出,全球约有4.5亿人 患有神经精神疾病,占全球疾病负担的近11%,前10位造成功能残缺的疾病中 有5个属于精神障碍。我国目前精神疾病患者约有1600万人,据世界卫生组织 推算,到2020年,中国神经精神疾病负担将上升到疾病总负担的25%,精神疾 病患者数量巨大,且未见下降趋势。2001年,世界卫生组织指出“对心理和行为 疾病患者康复的最大阻碍是社会施予他们的污名和与之相连的歧视[],精神疾 病的污名化尤其特殊性和危急性。 国务院印发的《“健康中国2030规划纲要》也明确指出要“加强严重精神障 碍患者报告登记和救治救助管理。全面推进精神障碍社区康复服务”,这体现了 正视精神疾病,努力实现精神疾病去污名化是已成为当代中国重要战略。 1http://news.xinhuanet.com/politics/2006-10/10/content_5186314.htm
1 社会精神疾病去污名化的现状和方向 ——基于自我污名和公众污名的双角度分析 【摘要】精神疾病污名化现象在中国社会具有普遍性和特殊性，可分为公众污名 和自我污名两方面。通过问卷访谈等形式分析精神疾病公众无名和自我污名的现 状，阐释自我污名与社会人口学因素、文化程度、家庭环境等的关系。以国外实 践为参考，从公众污名的角度提出针对一般公众、医护人员、媒体等的方略；从 自我污名的角度提出针对政府部门、精神科医生、家庭的方略。希望通过社会各 界共同努力实现精神疾病去污名化，促进社会发展和健康。 【关键词】精神疾病 公众污名 自我污名 去污名化 患者 0 引言 精神疾病污名化，是指精神疾病患者因为其发病原因、异常行为遭到社会民 众排斥，抑或是形成自我偏见和歧视，最终导致其难以回归社会的社会现象，是 一个有关医学、社会学、心理学诸多学科的社会问题。 中国正处于改革开放的关键时期，同时也处于社会经济迅速发展的时期，社 会结构趋于复杂。社会弱势群体容易受到非公正的对待。而如艾滋病、麻风病、 精神疾病等污名化的疾病的存在，将患病群体推向了弱势的边缘。2016 年 5 月 河南信阳境内，一精神病患者持木棍袭击过往路人,致多人死伤。2002 年 1 月， 天津市中心艾滋病患者扎人事件震动全国，时有发生的类似袭击事件，使社会各 界重视到疾病污名化，对于病患本人的摧残以及对社会稳定和谐的巨大威胁。 2002 年《中国精神卫生工作规划（2002-2010 年）》指出，全球约有 4.5 亿人 患有神经精神疾病，占全球疾病负担的近 11%，前 10 位造成功能残缺的疾病中 有 5 个属于精神障碍。我国目前精神疾病患者约有 1600 万人，据世界卫生组织 推算，到 2020 年，中国神经精神疾病负担将上升到疾病总负担的 25%1，精神疾 病患者数量巨大，且未见下降趋势。2001 年，世界卫生组织指出“对心理和行为 疾病患者康复的最大阻碍是社会施予他们的污名和与之相连的歧视”[1]，精神疾 病的污名化尤其特殊性和危急性。 国务院印发的《“健康中国 2030”规划纲要》也明确指出要“加强严重精神障 碍患者报告登记和救治救助管理。全面推进精神障碍社区康复服务”，这体现了 正视精神疾病，努力实现精神疾病去污名化是已成为当代中国重要战略。 1 http://news.xinhuanet.com/politics/2006-10/10/content_5186314.htm
1精神疾病的公众污名和自我污名 1963年,美国社会学家戈夫曼在其《污名:受损身份管理札记》中定义污名 是“个体的一种不被信任和不受欢迎的特征,这种特征降低了一个有污点和丧失 了部分价值的人,污名是社会对某些个体或群体贬低性、侮辱性的标签。”[2], Corrigan等指出“污名是由公众污名和自我污名相统一构成的整体[3]。因此,有 必要分别阐述公众污名和自我污名的相关概念的构建和在精神疾病污名化中所 起的作用。 1.1精神疾病公众污名概念及其现状研究 1.1.1精神疾病公众污名的概念 精神疾病公众污名目前并没有统一的概念,主要是在由 Corrigan提出的公众 污名的概念上结合精神疾病加以总结归纳。精神疾病公众污名是指人们对待精神 疾病患者消极的态度及行为,成为精神疾病患者重返社会的巨大阻力。公众污名 可分为三个阶段[3],刻板印象、偏见和歧视。因此,精神疾病的刻板印象是指 公众认为精神疾病患者具有不可预测和潜在暴力的危险性、没有能力做任何事情 及存在性格缺陷等:偏见是认同上述消极的观念,认为精神疾病患者幼稚和无知, 无法为自己的目标和治疗做出决定;歧视是偏见的行为结果导致精神疾病患者 失去工作机会、失去支持、自我决定权被剥夺以及被隔离等[45]。 这三个阶段在精神疾病污名化过程中是层层递进的,最终导致精神疾病患者 痛苦程度大大加剧,并且无法重新融入社会,逐步丧失社会交际能力,或产生反 社会倾向。 1.1.2精神疾病公众污名的现状研究 1.12.1相关研究综述 国外学者 Erica等对美国圣保罗市一般公众的调查中显示公众认为精神分裂 症患者具有潜在的危险性比例为742%认为精神分裂症患者可引起消极反应得 公众比例为590%认为精神分裂症患者会遭到公众污名患者到达572%6],医 护人员方面。 Nordt等发现医护人员对精神疾病患者的消极情绪和与其的社会距 离与一般公众没有差别[7], Llerena a等对医学院在校学生的调查中显示的医学 生认为精神分裂症患者具有危险性比例为78%,40%学生表明在与精神分裂症患 者进行社会交往时会拒绝或感觉到矛盾[8] 由此可见,对精神疾病患者产生污名,与被调查者是否具有医学专业知识的 相关度不大。另外,国内对此的相关研究相对较少
2 1 精神疾病的公众污名和自我污名 1963 年，美国社会学家戈夫曼在其《污名:受损身份管理札记》中定义污名 是“个体的一种不被信任和不受欢迎的特征，这种特征降低了一个有污点和丧失 了部分价值的人，污名是社会对某些个体或群体贬低性、侮辱性的标签。”[2]， Corrigan 等指出“污名是由公众污名和自我污名相统一构成的整体”[3]。因此，有 必要分别阐述公众污名和自我污名的相关概念的构建和在精神疾病污名化中所 起的作用。 1.1 精神疾病公众污名概念及其现状研究 1.1.1 精神疾病公众污名的概念 精神疾病公众污名目前并没有统一的概念，主要是在由 Corrigan 提出的公众 污名的概念上结合精神疾病加以总结归纳。精神疾病公众污名是指人们对待精神 疾病患者消极的态度及行为，成为精神疾病患者重返社会的巨大阻力。公众污名 可分为三个阶段[3]，刻板印象、偏见和歧视。因此，精神疾病的刻板印象是指 公众认为精神疾病患者具有不可预测和潜在暴力的危险性、没有能力做任何事情 及存在性格缺陷等；偏见是认同上述消极的观念，认为精神疾病患者幼稚和无知, 无法为自己的目标和治疗做出决定；歧视是偏见的行为结果,导致精神疾病患者 失去工作机会、失去支持、自我决定权被剥夺以及被隔离等[4][5]。 这三个阶段在精神疾病污名化过程中是层层递进的，最终导致精神疾病患者 痛苦程度大大加剧，并且无法重新融入社会，逐步丧失社会交际能力，或产生反 社会倾向。 1.1.2 精神疾病公众污名的现状研究 1.1.2.1 相关研究综述 国外学者 Érica 等对美国圣保罗市一般公众的调查中显示公众认为精神分裂 症患者具有潜在的危险性比例为 74.2%,认为精神分裂症患者可引起消极反应得 公众比例为 59.0%,认为精神分裂症患者会遭到公众污名患者到达 57.2%。[6]，医 护人员方面。Nordt 等发现医护人员对精神疾病患者的消极情绪和与其的社会距 离与一般公众没有差别[7]，Llerena A 等对医学院在校学生的调查中显示的医学 生认为精神分裂症患者具有危险性比例为 78%，40%学生表明在与精神分裂症患 者进行社会交往时会拒绝或感觉到矛盾[8] 由此可见，对精神疾病患者产生污名，与被调查者是否具有医学专业知识的 相关度不大。另外，国内对此的相关研究相对较少
1.1.22研究对象和方法 本研究基本思路同上述国外学者研究类似,在2017年5月1日8:002017 年5月4日20:00对复旦大学在校本科学生发放网络问卷,并对医学院学生进 行专门结果统计。共收到已填写问卷196份,剔除了明显没有认真作答问卷14 份,有效问卷182份,由于其中来自医学院问卷78份,其他院系104份 1.1.2.3研究结果和分析 182份回收的有效问卷中,136份(74.7%)认为精神疾病患者具有潜在的危 险性和暴力倾向,116份(63.7%)认为精神疾病患者会引起消极反应。101份 (554%)认为精神疾病患者会遭到公众歧视,21份(115%。在78份医学院 学生填写的问卷中显示,49份(628%)认为精神疾病患者具有潜在危险性和暴 力倾向,32份(41%)认为精神疾病患者会引起消极反应,47份(60.3%)认为 精神疾病患者会遭到公众歧视,5份(64%)认为自己会歧视精神疾病患者。 此研究结果表明,国内具有较高认知水平的大学生,大部分不会自身对精神 疾病患者产生歧视,但是,大多数认为精神疾病患者具有潜在的危险性和暴力倾 向,并且相当一部分认为精神疾病患者会引起自身的消极反应,医学院学生在这 两点上比例稍小但仍不少。由此可见,公众疾病污名化在“刻板印象”和“偏见”两 个阶段的问题更为严重。大多数大学生认为精神疾病患者会受到公众污名,这说 明大学生对精神疾病患者受到污名存在一定的知悉度 12精神疾病自我污名的概念及现状研究 121精神疾病自我污名的概念 精神疾病自我污名的概念由 Corrigan提出并完善[9],是指精神疾病患者内 化公众对自身的刻板印象、偏见和歧视,从而形成自我偏见和歧视。 Corrigan等 [10提出了精神疾病自我污名产生的四个心理反应阶段:感知、认同、内化及损 害阶段。首先,患者感知公众污名的存在,意识到公众对于精神疾病的刻板印象 和偏见,久而久之开始认同这些消极态度,接着将这种消极态度运用到自身,形 成对自我的偏见和歧视,这是内化的过程,一旦内化,将会对自身做出损伤性行 为,或产生损伤性效应。 与公众污名相比,精神疾病自我污名与患者本身更加密切相关,只有当公众 污名被内化成自我污名后,才会对患者产生直接影响,此外,后面还将提到自我 污名对于患者临床治疗,药物反应等造成巨大阻碍。 Corrigan指出[1]0l,只有当 患者经历过第三阶段,即内化阶段后,自我污名才会对患者产生损伤,这也为解 决污名化疾病对患者的损害,提供了可参考的途径,将在后面讨论这一点
3 1.1.2.2 研究对象和方法 本研究基本思路同上述国外学者研究类似，在 2017 年 5 月 1 日 8：00—2017 年 5 月 4 日 20：00 对复旦大学在校本科学生发放网络问卷，并对医学院学生进 行专门结果统计。共收到已填写问卷 196 份，剔除了明显没有认真作答问卷 14 份，有效问卷 182 份，由于其中来自医学院问卷 78 份，其他院系 104 份。 1.1.2.3 研究结果和分析 182 份回收的有效问卷中，136 份（74.7%）认为精神疾病患者具有潜在的危 险性和暴力倾向，116 份（63.7%）认为精神疾病患者会引起消极反应。101 份 （55.4%）认为精神疾病患者会遭到公众歧视，21 份（11.5%）。在 78 份医学院 学生填写的问卷中显示，49 份（62.8%）认为精神疾病患者具有潜在危险性和暴 力倾向，32 份（41%）认为精神疾病患者会引起消极反应，47 份（60.3%）认为 精神疾病患者会遭到公众歧视，5 份（6.4%）认为自己会歧视精神疾病患者。 此研究结果表明，国内具有较高认知水平的大学生，大部分不会自身对精神 疾病患者产生歧视，但是，大多数认为精神疾病患者具有潜在的危险性和暴力倾 向，并且相当一部分认为精神疾病患者会引起自身的消极反应，医学院学生在这 两点上比例稍小但仍不少。由此可见，公众疾病污名化在“刻板印象”和“偏见”两 个阶段的问题更为严重。大多数大学生认为精神疾病患者会受到公众污名，这说 明大学生对精神疾病患者受到污名存在一定的知悉度。 1.2 精神疾病自我污名的概念及现状研究 1.2.1 精神疾病自我污名的概念 精神疾病自我污名的概念由 Corrigan 提出并完善[9]，是指精神疾病患者内 化公众对自身的刻板印象、偏见和歧视，从而形成自我偏见和歧视。Corrigan 等 [10]提出了精神疾病自我污名产生的四个心理反应阶段：感知、认同、内化及损 害阶段。首先，患者感知公众污名的存在，意识到公众对于精神疾病的刻板印象 和偏见，久而久之开始认同这些消极态度，接着将这种消极态度运用到自身，形 成对自我的偏见和歧视，这是内化的过程，一旦内化，将会对自身做出损伤性行 为，或产生损伤性效应。 与公众污名相比，精神疾病自我污名与患者本身更加密切相关，只有当公众 污名被内化成自我污名后，才会对患者产生直接影响，此外，后面还将提到自我 污名对于患者临床治疗，药物反应等造成巨大阻碍。Corrigan 指出[10]，只有当 患者经历过第三阶段，即内化阶段后，自我污名才会对患者产生损伤，这也为解 决污名化疾病对患者的损害，提供了可参考的途径，将在后面讨论这一点
122精神疾病自我污名的影响因素及损害作用的研究综述 自我污名不同于公众污名,一般会对患者产生直接的损害作用,因此,有必 要探讨自我污名产生中的影响因子以及对患者的损害作用。 比较而言,国外有关精神疾病自我污名的研究要远多于比国内,国外研究对 我国精神疾病去污名化有参考价值。在精神疾病自我污名和社会人口学因素的关 系研究中,有诸多因素的研究不能得到相同的结果,这与社会人口学因素的复杂 性不无关系。如年龄上, Phillips mr[等的研究和 Karidi mv[2]等的研究表明 年龄越大,患者自我污名水平越低, Phillips[]还提出自我污名概念体验与文化 程度正相关,但国内学者则认为高学历精神分裂症患者自我污名程度低[3]1。国 内陈志兴[14等则指出自我污名与家庭环境密切相关。 比较低在治疗依从性2方面,多位学者[5[6指出治疗依从性越低,自我污 名水平越高。 有关自我污名损害作用, Adewuya等[6关于服药依从性的相关因素显示, 低服药依从性与髙自我污名程度相关,受自我污名损害的患者更可能无法忍受药 物的不良反应,而反过来药物的不良反应又会进一步导致自我污名体验。在临床 症状上,Liⅳ hingston[等提出患者自我污名水平越高,临床症状越严重,且自我 污名会导致患者的临床症状恶化,使康复的困难加大。因此,精神疾病自我污名 在患者临床康复中的作用应受到关注。在社会关系上, Krupa等[8]认为自我污 名妨碍精神疾病患者人际交往和参与社区事务的积极性,导致他们社交回避并破 坏职业功能 12.3精神疾病自我污名的管理现状研究 上述讨论到国内对于自我污名的研究远少于国外。对于国内自我污名的研究, 不应仅仅停留在自我污名本身,而应更多建立在医护人员或社工部门的管理层面 为了为后续策略和建议的提出打下现实基础,笔者于2017年5月29日与上海市精 神卫生中心主治医师乔医生进行了专题访谈。部分访谈内容及分析如下: 笔者:就您在上海市精神卫生中心的经历来看,患者中自我污名的情况是否 普遍? 乔医生:基本上所有的患者都有这个情况,只是程度不一样。不过及时就医 的意识在提高。 可见精神疾病的自我污名在患者中十分普遍,但是就上海市而言,自我污名 不一定意味着不就医,这与上海市精神疾病医疗资源较为丰富可能相关。从而也 说明了为提供就医条件的重要性。 笔者:在您看来,存在较为严重的自我污名的患者会影响其恢复情况或治疗 指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为习惯称病人"合作"反之则称为非依从性。(百度词条)
4 1.2.2 精神疾病自我污名的影响因素及损害作用的研究综述 自我污名不同于公众污名，一般会对患者产生直接的损害作用，因此，有必 要探讨自我污名产生中的影响因子以及对患者的损害作用。 比较而言，国外有关精神疾病自我污名的研究要远多于比国内，国外研究对 我国精神疾病去污名化有参考价值。在精神疾病自我污名和社会人口学因素的关 系研究中，有诸多因素的研究不能得到相同的结果，这与社会人口学因素的复杂 性不无关系。如年龄上，Phillips MR[11]等的研究和 Karidi MV[12]等的研究表明 年龄越大，患者自我污名水平越低，Phillips[11]还提出自我污名概念体验与文化 程度正相关，但国内学者则认为高学历精神分裂症患者自我污名程度低[13]。国 内陈志兴[14]等则指出自我污名与家庭环境密切相关。 比较低在治疗依从性2方面，多位学者[15][16]指出治疗依从性越低，自我污 名水平越高。 有关自我污名损害作用，Adewuya等[16]关于服药依从性的相关因素显示， 低服药依从性与高自我污名程度相关，受自我污名损害的患者更可能无法忍受药 物的不良反应，而反过来药物的不良反应又会进一步导致自我污名体验。在临床 症状上，Livingston[17]等提出患者自我污名水平越高，临床症状越严重，且自我 污名会导致患者的临床症状恶化，使康复的困难加大。因此，精神疾病自我污名 在患者临床康复中的作用应受到关注。在社会关系上，Krupa等[18]认为自我污 名妨碍精神疾病患者人际交往和参与社区事务的积极性，导致他们社交回避并破 坏职业功能。 1.2.3 精神疾病自我污名的管理现状研究 上述讨论到国内对于自我污名的研究远少于国外。对于国内自我污名的研究， 不应仅仅停留在自我污名本身，而应更多建立在医护人员或社工部门的管理层面。 为了为后续策略和建议的提出打下现实基础，笔者于2017年5月29日与上海市精 神卫生中心主治医师乔医生进行了专题访谈。部分访谈内容及分析如下： 笔者：就您在上海市精神卫生中心的经历来看，患者中自我污名的情况是否 普遍？ 乔医生：基本上所有的患者都有这个情况，只是程度不一样。不过及时就医 的意识在提高。 可见精神疾病的自我污名在患者中十分普遍，但是就上海市而言，自我污名 不一定意味着不就医，这与上海市精神疾病医疗资源较为丰富可能相关。从而也 说明了为提供就医条件的重要性。 笔者：在您看来，存在较为严重的自我污名的患者会影响其恢复情况或治疗 2指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为,习惯称病人"合作";反之则称为非依从性。（百度词条）
依从性吗? 乔医生:会的。患者即使治疗了,很多人不愿面对现实,拒绝遵医嘱用药 所以治疗的疗效常常受到影响 治疗依从性受到自我污名的制约是精神疾病难以治愈的关键因素,要想提高 全民精神卫生水平,解决自我污名对治疗依从性制约的问题刻不容缓。 笔者:目前在精神中心或者是您所知的其他医院内,是否有组织过一些项目, 通过对病人短期或长期的干预来引导其降低自我污名? 乔医生:针对污名化的活动主要是做一些科普宣讲,或组织市民开放日活动, 微信活动等,这些活动主要是市和区的精神卫生中心在组织。 虽然活动项目有在组织,但是较多偏向于宣传、科普层面,而真正使临床医 生,心理医生通过科研型的项目来进行微观的干预项目则缺乏。 笔者:现在医师或精中的其他社工人员会不会对病人家庭进行走访交流,或 者是实行跟踪治疗等等的关怀性的措施?还是只是以治疗为主? 乔医生:精神中心是医院,工作人员不会进行家访,只有患者和家属来到医 院,才会进行治疗。但是上海有精神卫生的三级防治网络,社区有相应的健康宣 讲人员上门了解情况和定期随访。社区的社工部也有相应的关注。 上海市存在对精神疾病患者的跟踪观察网络,但是医生及临床工作者的参与 度较少,医生对患者的跟踪关怀程度有待提升, 2精神疾病去污名化的方向和策略 鉴于以上对精神疾病的公众污名和自我污名两方面的概念构建和现状分析, 综合考虑精神疾病污名化的影响,结合所学知识,在国家有关精神疾病去污名化 的战略目标下,下面将指出今后精神疾病去污名化工作可以前进的方向以及可供 参考的策略,这些策略大多会以自我污名和公众污名两方面提出 2国外关于精神疾病去污名化的参考实例 21.1去公众污名参考实例 在精神疾病去公众污名运动中,国外起步较早。澳大利亚、加拿大、新西兰、 加拿大及英国等率先发起和实施了反对污名的项目[19]。比如英国在2007年开展 的 Time to change”3运动。该运动旨在纠正人们对精神疾病患者的态度(基于 Corrigan有关精神疾病公众污名的三个阶段)并鼓励群众帮助精神疾病患者。运 动拥有多样化的项目,包括全国性的宣传及社区性的交流接触活动。伦敦 King's College的 Dr Claire henderson和 Professor graham thornicrof的调查显示2008 年到2014年,英国全国对待精神病患者的态度改观8.3%,即有34百万人改变了 3https://www.time-to-change.org.uk/
5 依从性吗？ 乔医生：会的。患者即使治疗了，很多人不愿面对现实，拒绝遵医嘱用药， 所以治疗的疗效常常受到影响。 治疗依从性受到自我污名的制约是精神疾病难以治愈的关键因素，要想提高 全民精神卫生水平，解决自我污名对治疗依从性制约的问题刻不容缓。 笔者：目前在精神中心或者是您所知的其他医院内，是否有组织过一些项目， 通过对病人短期或长期的干预来引导其降低自我污名？ 乔医生：针对污名化的活动主要是做一些科普宣讲，或组织市民开放日活动， 微信活动等，这些活动主要是市和区的精神卫生中心在组织。 虽然活动项目有在组织，但是较多偏向于宣传、科普层面，而真正使临床医 生，心理医生通过科研型的项目来进行微观的干预项目则缺乏。 笔者：现在医师或精中的其他社工人员会不会对病人家庭进行走访交流，或 者是实行跟踪治疗等等的关怀性的措施？还是只是以治疗为主？ 乔医生：精神中心是医院，工作人员不会进行家访，只有患者和家属来到医 院，才会进行治疗。但是上海有精神卫生的三级防治网络，社区有相应的健康宣 讲人员上门了解情况和定期随访。社区的社工部也有相应的关注。 上海市存在对精神疾病患者的跟踪观察网络，但是医生及临床工作者的参与 度较少，医生对患者的跟踪关怀程度有待提升。 2 精神疾病去污名化的方向和策略 鉴于以上对精神疾病的公众污名和自我污名两方面的概念构建和现状分析， 综合考虑精神疾病污名化的影响，结合所学知识，在国家有关精神疾病去污名化 的战略目标下，下面将指出今后精神疾病去污名化工作可以前进的方向以及可供 参考的策略，这些策略大多会以自我污名和公众污名两方面提出。 2.1国外关于精神疾病去污名化的参考实例 2.1.1 去公众污名参考实例 在精神疾病去公众污名运动中，国外起步较早。澳大利亚、加拿大、新西兰、 加拿大及英国等率先发起和实施了反对污名的项目[19]。比如英国在2007年开展 的“Time to change ” 3运动。该运动旨在纠正人们对精神疾病患者的态度（基于 Corrigan有关精神疾病公众污名的三个阶段）并鼓励群众帮助精神疾病患者。运 动拥有多样化的项目，包括全国性的宣传及社区性的交流接触活动。伦敦King’s College 的Dr Claire Henderson 和 Professor Graham Thornicroft的调查显示2008 年到2014年，英国全国对待精神病患者的态度改观8.3%，即有3.4百万人改变了 3 https://www.time-to-change.org.uk/
态度。 Time to change一项自己发起的研究中,精神疾病歧视从41.6%降低到284%。 另外一项比较著名的运动是1996年世界精神病协会(WPA)发起的Op dor的全球性运动[!,该运动旨在对抗精神分裂症患者污名现象。参与国需要 对不同群众,包括一般公众,卫生工作者,媒体人组织不同类型的项目。其中德 国的举办度最高,面向大众举办讲座、展览。组织卫生工作者和患者共同观看电 影,戏剧,音乐会,提高接触度。但是该运动在德国的最终成果并不明朗[9], 交流接触基本处于较浅层的阶段,且大多数人对该运动的知悉度不高,这与当时 媒体使用率不高有关。 在医护人员教育方面,英国具备精神病护理( mental health nursing)专门的 注册登记种类,英国护士和助产士协会(NWC)已经把促进对精神健康的积极 态度纳人预注册护士的教育中4。这些问题在国内尚未引起足够关注 21.2去自我污名的参考实例 与去公众污名相比,精神疾病去自我污名参考实例较少。 Maryland Medical School的 Alicia Lucksted等于2009年9月到2010年5月开展在ndng self- stigmaˆ项目中,通过讲座、讨论,分享个人经历,技能教学,团队支持,问 题解决等干预措施,对精神分裂症或重度抑郁的患者进行干预,结果发现自我污 名水平显著降低[20 MAcinnes等的一项类似的团体干预方案测试,也发现能有效 降低患者自我污名[21]l总之,干预对降低自我污名具有良好的效果,但是发展 出系统的干预理论还需要总结。 22国内精神疾病去污名化的方向和策略探讨 上述已大致展现国外精神疾病去污名化的策略,现结合我国国情和已知悉的 污名化现状,提出以下可行的方略。 221去公众污名的方向和策略 由于公众污名由外界群体产生,因此去公众污名主要通过目标群体的不同来 进行讨论。 22.1.1目标群体——一般公众 首先,需对一般公众进行适当的教育。利用好网络媒体资源,作好宣传工作 引导公民了解精神疾病患者的生活状态和其所受到的压力。一般民众具有一定的 精神疾病的知识,对于降低公众污名的刻板印象具有较重要的作用。但这里说的 适当教育,是因为在一些国家的实践中,发现民众获得精神疾病有关的知识,可 能对于改变公众态度上效果有限,甚至会起到反作用。因此在教育和普及知识过 程当中,不应当涉及过多公众难以理解的临床症状,而应该在疾病的普遍性已经 本身的危险性上做客观中肯的引导 4https://www.northampton.ac.uk/about-us/services-and-facilities/nmc-test-of-competence/nursing-and-midw ry-in-the-uk/
6 态度。Time to change一项自己发起的研究中，精神疾病歧视从41.6%降低到28.4%。 另外一项比较著名的运动是1996年世界精神病协会（WPA）发起的Open the door的全球性运动[19]，该运动旨在对抗精神分裂症患者污名现象。参与国需要 对不同群众，包括一般公众，卫生工作者，媒体人组织不同类型的项目。其中德 国的举办度最高，面向大众举办讲座、展览。组织卫生工作者和患者共同观看电 影，戏剧，音乐会，提高接触度。但是该运动在德国的最终成果并不明朗[19]， 交流接触基本处于较浅层的阶段，且大多数人对该运动的知悉度不高，这与当时 媒体使用率不高有关。 在医护人员教育方面，英国具备精神病护理（mental health nursing）专门的 注册登记种类，英国护士和助产士协会（NWC）已经把促进对精神健康的积极 态度纳人预注册护士的教育中4。这些问题在国内尚未引起足够关注 2.1.2 去自我污名的参考实例 与去公众污名相比，精神疾病去自我污名参考实例较少。Maryland Medical School 的 Alicia Lucksted 等于 2009 年 9 月到 2010 年 5 月开展在 “Ending self-stigma”项目中，通过讲座、讨论，分享个人经历，技能教学，团队支持，问 题解决等干预措施，对精神分裂症或重度抑郁的患者进行干预，结果发现自我污 名水平显著降低[20]Macinnes 等的一项类似的团体干预方案测试，也发现能有效 降低患者自我污名[21]。总之，干预对降低自我污名具有良好的效果，但是发展 出系统的干预理论还需要总结。 2.2 国内精神疾病去污名化的方向和策略探讨 上述已大致展现国外精神疾病去污名化的策略，现结合我国国情和已知悉的 污名化现状，提出以下可行的方略。 2.2.1 去公众污名的方向和策略 由于公众污名由外界群体产生，因此去公众污名主要通过目标群体的不同来 进行讨论。 2.2.1.1 目标群体——一般公众 首先，需对一般公众进行适当的教育。利用好网络媒体资源，作好宣传工作， 引导公民了解精神疾病患者的生活状态和其所受到的压力。一般民众具有一定的 精神疾病的知识，对于降低公众污名的刻板印象具有较重要的作用。但这里说的 适当教育，是因为在一些国家的实践中，发现民众获得精神疾病有关的知识，可 能对于改变公众态度上效果有限，甚至会起到反作用。因此在教育和普及知识过 程当中，不应当涉及过多公众难以理解的临床症状，而应该在疾病的普遍性已经 本身的危险性上做客观中肯的引导。 4https://www.northampton.ac.uk/about-us/services-and-facilities/nmc-test-of-competence/nursing-and-midwife ry-in-the-uk/
此外,国外的做法给我们了借鉴价值,在社区内开展讲座,展览,举办一些 结对活动,增加公众和患者接触的机会。如 Corrigan指出,与患者接触所起的作 用往往要比间接了解精神病知识要更加有助于去除污名化[1!。并且,应该保证 这种接触具有长期性,周期性,以使公众在不断的了解中最终去除个人偏见。 221.2目标群体—医护人员 在精神疾病去污名化的目标下,对医护人员的个人素质,认知水平提出了新 的要求。首先是临床护士,在中国,未有专门注册精神病护理专业的护士(或许 可以考虑加入),因此,此处主要针对精神科护士而言 精神科护士应强化自身专业水平,考虑到精神疾病本身的复杂性,熟知各种 精神疾病的临床知识和和护理知识,对各种药物的使用剂量,不良反应和应急措 施做到十分熟悉。在发生紧急状况时能妥善处理,理性对待。其次,精神科护士 须具有良好的身体素质和心理素质,良好的身体素质使得精神科护士能始终以较 为饱满的精神状态对待患者,不会因疲劳等因素失去必须的耐心,并且具有长时 间观察病患情绪变化的能力,这对于控制精神疾病自我污名也是有重要作用的。 更重要的是护士应该具有较好的心理素质,关键在于学会自我调节,心理压力承 受能力,能始终将病患的状态置于首位。第三,精神科护士应当多接触病患。如 前面提到,接触病患是降低精神疾病公众污名较为有效的方法。精神科护士应当 深入了解病患,观察病患的言行举止,而不将患者的异常行为变成刻板印象或者 形成偏见。另外,护士也应当发挥个人岗位的作用,努力宣传有关精神疾病的正 面知识。从而将精神疾病去公众污名从医护人员做起逐步向外推开。 关于精神科临床医生,大致的情况与护士具有很多相同之处,精神科临床医 生应从自身做起摆脱对患者的偏见,培养临床医生应有的耐心。关于精神科医生 的特殊之处,将在自我污名讨论到 2.21.3目标群众—媒体 对于精神疾病公众污名的产生,媒体有着不可推脱的责任。中国社会自媒体 行业正在活跃的初期,自媒体质量良莠不齐。许多网络媒体对于精神疾病患者的 报道存在极度的炒作之嫌,引起了群众的恐慌和偏见。媒体人应担负起新闻工作 者的基本责任,培养自身职业道德,有关部门应加强管理,加大对产品的审核力 度。网络媒体应该走入精神病患者中,走入医院,走入较落后乡村,真实地报道 精神疾病患者的生活和面临的困境,宣传社会正能量,鼓励民众参与到精神疾病 去公众污名的行动中去。 222去自我污名的方向和策略 由于已经讨论过,去自我污名需要通过干预的方法,因此主要依照干预主体 进行讨论
7 此外，国外的做法给我们了借鉴价值，在社区内开展讲座，展览，举办一些 结对活动，增加公众和患者接触的机会。如Corrigan指出，与患者接触所起的作 用往往要比间接了解精神病知识要更加有助于去除污名化[10]。并且，应该保证 这种接触具有长期性，周期性，以使公众在不断的了解中最终去除个人偏见。 2.2.1.2 目标群体——医护人员 在精神疾病去污名化的目标下，对医护人员的个人素质，认知水平提出了新 的要求。首先是临床护士，在中国，未有专门注册精神病护理专业的护士（或许 可以考虑加入），因此，此处主要针对精神科护士而言 精神科护士应强化自身专业水平，考虑到精神疾病本身的复杂性，熟知各种 精神疾病的临床知识和和护理知识，对各种药物的使用剂量，不良反应和应急措 施做到十分熟悉。在发生紧急状况时能妥善处理，理性对待。其次，精神科护士 须具有良好的身体素质和心理素质，良好的身体素质使得精神科护士能始终以较 为饱满的精神状态对待患者，不会因疲劳等因素失去必须的耐心，并且具有长时 间观察病患情绪变化的能力，这对于控制精神疾病自我污名也是有重要作用的。 更重要的是护士应该具有较好的心理素质，关键在于学会自我调节，心理压力承 受能力，能始终将病患的状态置于首位。第三，精神科护士应当多接触病患。如 前面提到，接触病患是降低精神疾病公众污名较为有效的方法。精神科护士应当 深入了解病患，观察病患的言行举止，而不将患者的异常行为变成刻板印象或者 形成偏见。另外，护士也应当发挥个人岗位的作用，努力宣传有关精神疾病的正 面知识。从而将精神疾病去公众污名从医护人员做起逐步向外推开。 关于精神科临床医生，大致的情况与护士具有很多相同之处，精神科临床医 生应从自身做起摆脱对患者的偏见，培养临床医生应有的耐心。关于精神科医生 的特殊之处，将在自我污名讨论到。 2.2.1.3 目标群众——媒体 对于精神疾病公众污名的产生，媒体有着不可推脱的责任。中国社会自媒体 行业正在活跃的初期，自媒体质量良莠不齐。许多网络媒体对于精神疾病患者的 报道存在极度的炒作之嫌，引起了群众的恐慌和偏见。媒体人应担负起新闻工作 者的基本责任，培养自身职业道德，有关部门应加强管理，加大对产品的审核力 度。网络媒体应该走入精神病患者中，走入医院，走入较落后乡村，真实地报道 精神疾病患者的生活和面临的困境，宣传社会正能量，鼓励民众参与到精神疾病 去公众污名的行动中去。 2.2.2 去自我污名的方向和策略 由于已经讨论过，去自我污名需要通过干预的方法，因此主要依照干预主体 进行讨论
2221干预主体政府部门 由上述讨论可见,中国在干预自我污名方面还有很多路需要走,但自我污名 恰是对精神疾病患者最直接的影响。根据《健康中国“2030°规划纲要》的相关指 示,政府首先应当加大在社会救助体系的投入,进一步健全社会救助体系,具体 而言,应当在各个社区卫生院完善重症精神疾病监管项目,原本没有精神科室的 应在社区医院増设精神科,已有精神科的,应当増加较高素质的精神科医护人员, 最好预防性工作。同时,应对精神疾病患者实施跟踪治疗,建立信息档案。其次, 政府相关部门工作者应当定期走访精神疾病患者家庭,做好疏导,安抚工作,增 加招募志愿者等,从而建立政府,社区和医院,家庭的联动的干预体系 除此之外应当通过立法等措施提高患者和其家庭的权利观念,鼓励患者,或 由其家庭成员为代表在自身权利被侵犯时积极维权。这可以减少患者对污名的认 同和内化 2222干预主体—精神科医生 精神科医生作为直接同精神疾病患者接触的对象,在去污名化过程中应担负 起应尽的责任,上面有关公众污名的论述中已经谈到医生首先应当尽可能地避免 自身对患者的偏见。在自我污名的控制中,医生所承担的任务要更为艰巨 首先,国外的短期干预项目[2021研究对我国医生具有启发性作用。精 神科医生不应当把对自我污名的干预完全交给社工部门,而应当发挥自身的专业 水平优势,积极开展科研,对其医院的病患实行短期的干预项目,积极观察患者 的言行,情绪变化,从而得到有价值的结果,从而进一步推出长期的,政策性的 干预项目,努力研究出一套可降低自我污名的干预体系。鉴于自我污名程度低给 治疗效果、依从性等的好处,这样的研究是值得的。 此外精神科医生应当与社会部门进行合作,共同致力于自我污名的控制研究, 不应该将自己限制在医院这个小范围内进行活动,更要注重对患者的跟踪治疗与 关怀,可仿照国外家庭医生的部分做法,进行定期的走访。 2223干预主体家庭 家庭是患者生活的基本单位,家庭成员对于患者的态度,与精神疾病的污名 化以及最终能否康复有着重要关系。患者在家庭中如果得不到其他家庭成员的情 感支持,必然加重污名对患者的影响[21]1。因此,家庭成员应着手建立一个良好 的家庭环境,主要表现在家庭亲密度较髙,家庭成员之间较多进行情感交流,尽 可能减少家庭的矛盾。当然,家庭环境的构建不能仅仅依赖于家庭自身。社会工 作者应当走入患者家庭,与患者家庭成员进行沟通,对问题家庭进行重点跟踪调 解。对具有良好家庭环境的患者家庭模式进行推广等
8 2.2.2.1 干预主体——政府部门 由上述讨论可见，中国在干预自我污名方面还有很多路需要走，但自我污名 恰是对精神疾病患者最直接的影响。根据《健康中国“2030”规划纲要》的相关指 示，政府首先应当加大在社会救助体系的投入，进一步健全社会救助体系，具体 而言，应当在各个社区卫生院完善重症精神疾病监管项目，原本没有精神科室的， 应在社区医院增设精神科，已有精神科的，应当增加较高素质的精神科医护人员， 最好预防性工作。同时，应对精神疾病患者实施跟踪治疗，建立信息档案。其次， 政府相关部门工作者应当定期走访精神疾病患者家庭，做好疏导，安抚工作，增 加招募志愿者等，从而建立政府，社区和医院，家庭的联动的干预体系。 除此之外应当通过立法等措施提高患者和其家庭的权利观念，鼓励患者，或 由其家庭成员为代表在自身权利被侵犯时积极维权。这可以减少患者对污名的认 同和内化。 2.2.2.2 干预主体——精神科医生 精神科医生作为直接同精神疾病患者接触的对象，在去污名化过程中应担负 起应尽的责任，上面有关公众污名的论述中已经谈到医生首先应当尽可能地避免 自身对患者的偏见。在自我污名的控制中，医生所承担的任务要更为艰巨。 首先，国外的短期干预项目[20][21]的研究对我国医生具有启发性作用。精 神科医生不应当把对自我污名的干预完全交给社工部门，而应当发挥自身的专业 水平优势，积极开展科研，对其医院的病患实行短期的干预项目，积极观察患者 的言行，情绪变化，从而得到有价值的结果，从而进一步推出长期的，政策性的 干预项目，努力研究出一套可降低自我污名的干预体系。鉴于自我污名程度低给 治疗效果、依从性等的好处，这样的研究是值得的。 此外精神科医生应当与社会部门进行合作，共同致力于自我污名的控制研究， 不应该将自己限制在医院这个小范围内进行活动，更要注重对患者的跟踪治疗与 关怀，可仿照国外家庭医生的部分做法，进行定期的走访。 2.2.2.3 干预主体——家庭 家庭是患者生活的基本单位，家庭成员对于患者的态度，与精神疾病的污名 化以及最终能否康复有着重要关系。患者在家庭中如果得不到其他家庭成员的情 感支持，必然加重污名对患者的影响[21]。因此，家庭成员应着手建立一个良好 的家庭环境，主要表现在家庭亲密度较高，家庭成员之间较多进行情感交流，尽 可能减少家庭的矛盾。当然，家庭环境的构建不能仅仅依赖于家庭自身。社会工 作者应当走入患者家庭，与患者家庭成员进行沟通，对问题家庭进行重点跟踪调 解。对具有良好家庭环境的患者家庭模式进行推广等
3结语 精神疾病污名化是阻碍精神疾病患者最终康复的重要阻碍,目前,国外已经 在公众污名和自我污名上进行了较多较为系统的研究,但是国内不管是在理论研 究,还是在实践上,都处在起步阶段。实现中国社会的精神疾病去污名化,需要 发展出一套属于我们的自己的系统和方案,需要政府、社会工作者、医护人员、 媒体、家庭的多元化合作。同时作为大学生、医学生,尽自己所能为去除精神疾 病污名贡献力量也是不可推卸的责任。相信在社会各界的共同努力下,社会精神 疾病污名化最终能被去除,我们能够实现健康中国的宏伟目标。 参考文献 [1] World Health Organization. Stigma and global health: an international perspective. Geneva: World Health Organization, 2001 [2]欧文戈夫曼污名:受损身份管理札记[M]商务印书馆,2009 3 Corrigan P, Matthews A. Stigma and disclosure: Implications for coming out of the closet[J]. Journal of Mental Health, 2003, 12(3): 235-248 [4 Rusch N, Angermeyer M C, Corrigan P W Mental illness stigma: Concepts, consequences, and initiatives to reduce stigma]. European Psychiatry, 2005 20(8)529539 [5]潘玲,刘桂萍.精神疾病公众污名的研究进展[中华护理教育,2013, 10(1)40-42 6 Erica Toledo Piza Peluso, Blay SL Public stigma and schizophrenia in Sao Paulo city Estigma publico e esquizofrenia na cidade de sao Paulo p]. Revista Brasileira De Psiquiatria, 2010, 33(ahead): 130-136 [7 Nordt C, Rossler W, Lauber A C. Attitudes of Mental Health Professional Toward People with Schizophrenia and Major Depression]. Schizophrenia Bulletin,2006,32(4):709-714 [8 Llerena A, Llerena A, Caceres M C, et al. Schizophrenia stigma among medical and nursing undergraduates. [J]. European Psychiatry, 2002, 17(5): 298-299 [9] Corrigan PW, Watson AC. The paradox of self-stigma and mental illness. Clinical Psychology: Science and Practice, 2002, 9(1):35-53 [10]Corrigan PW, Rao D. On the self-stigma of mental illness: stages, disclosure, and strategies for change. Canadian Journal of Psychiatry, 2012, 57(8): 464-469 [11] Phillips MR, Pearson V, Li F, et al. Stigma and expressed emotion: a study of people with schizophrenia and their family members in China. British Journal of
9 3 结语 精神疾病污名化是阻碍精神疾病患者最终康复的重要阻碍，目前，国外已经 在公众污名和自我污名上进行了较多较为系统的研究，但是国内不管是在理论研 究，还是在实践上，都处在起步阶段。实现中国社会的精神疾病去污名化，需要 发展出一套属于我们的自己的系统和方案，需要政府、社会工作者、医护人员、 媒体、家庭的多元化合作。同时作为大学生、医学生，尽自己所能为去除精神疾 病污名贡献力量也是不可推卸的责任。相信在社会各界的共同努力下，社会精神 疾病污名化最终能被去除，我们能够实现健康中国的宏伟目标。 参考文献 [1] World Health Organization. Stigma and global health: an international perspective. Geneva: World Health Organization,2001. [2] 欧文.戈夫曼. 污名:受损身份管理札记[M]. 商务印书馆, 2009. [3] Corrigan P, Matthews A. Stigma and disclosure: Implications for coming out of the closet[J]. Journal of Mental Health, 2003, 12(3):235-248. [4] Rüsch N, Angermeyer M C, Corrigan P W. Mental illness stigma: Concepts, consequences, and initiatives to reduce stigma[J]. European Psychiatry, 2005, 20(8):529-539. [5] 潘玲, 刘桂萍. 精神疾病公众污名的研究进展[J]. 中华护理教育, 2013, 10(1):40-42. [6] Érica Toledo Piza Peluso, Blay S L. Public stigma and schizophrenia in São Paulo city Estigma público e esquizofrenia na cidade de São Paulo[J]. Revista Brasileira De Psiquiatria, 2010, 33(ahead):130-136. [7] Nordt C, Rössler W, Lauber A C. Attitudes of Mental Health Professionals Toward People With Schizophrenia and Major Depression[J]. Schizophrenia Bulletin, 2006, 32(4):709-714. [8] Llerena A, Llerena A, Cáceres M C, et al. Schizophrenia stigma among medical and nursing undergraduates.[J]. European Psychiatry, 2002, 17(5):298-299. [9] Corrigan PW, Watson AC. The paradox of self-stigma and mental illness. Clinical Psychology: Science and Practice,2002,9(1):35-53. [10]Corrigan PW, Rao D. On the self-stigma of mental illness: stages, disclosure, and strategies for change. Canadian Journal of Psychiatry,2012,57(8):464-469 [11]Phillips MR, Pearson V, Li F, et a1.Stigma and expressed emotion: a study of people with schizophrenia and their family members in China. British Journal of
