复旦大学通识教育核心课程 2017~2018学年第二学期期末考试试卷 课程名称:社会发展与健康 课程代码:PHPM1900301 开课院系:公共卫生学院考试形式:课程论文 姓名:周凯琪学号17307130290专业:技术科学实验班 声明:我已知悉学校对于考试纪律的严肃规定,将秉持诚实守信宗旨,严守 考试纪律,不作弊,不剽窃;若有违反学校考试纪律的行为,自愿接受学校严肃 处理。 学生(签名) 装订线内不要答题 分 得分 、下列题目任选一题撰写一篇论文(或明确论文写作范围) 健康不公平性的现状、成因及对策 2.老龄化趋势及其带来的健康挑战 3.环境问题对健康的影响 4.传染病预防与控制策略 5.慢性病防治策略 6.自选关于中国与全球范围内的某一健康问题与挑战 二、论文写作要求(任课教师可根据教学需要进行调整) 明确提出观点、理由和支持你的观点的证据 论证过程严密,逻辑严谨,能把自己的想法阐释清楚,并且资料详实,文字流畅, 学术引用规范。 1.正文字数:不少于300字 论文统一按word格式A4纸(“页面设置”按word默认值)编排、打印
1 复旦大学通识教育核心课程 2017～2018 学年第二学期期末考试试卷 课程名称： 社会发展与健康 课程代码： PHPM119003.01 开课院系：__ _公共卫生学院 考试形式： 课程论文 姓 名： 周凯琪 学 号：17307130290 专 业： 技术科学实验班 声明：我已知悉学校对于考试纪律的严肃规定，将秉持诚实守信宗旨，严守 考试纪律，不作弊，不剽窃；若有违反学校考试纪律的行为，自愿接受学校严肃 处理。 学生（签名）： 年 月 日 一、下列题目任选一题撰写一篇论文（或明确论文写作范围） 1. 健康不公平性的现状、成因及对策 2. 老龄化趋势及其带来的健康挑战 3. 环境问题对健康的影响 4. 传染病预防与控制策略 5. 慢性病防治策略 6. 自选关于中国与全球范围内的某一健康问题与挑战 二、论文写作要求（任课教师可根据教学需要进行调整） 明确提出观点、理由和支持你的观点的证据。 论证过程严密，逻辑严谨，能把自己的想法阐释清楚，并且资料详实，文字流畅， 学术引用规范。 1．正文字数： 不少于 3000 字 2．论文统一按 word 格式 A4 纸（“页面设置”按 word 默认值）编排、打印。 题 号 4 总 分 得 分 （ 装 订 线 内 不 要 答 题 ）
装订时,以此试卷作为论文封面。 3.字体:宋体;字号:小四号、字符间距:标准、行距:20磅。 4.论文应包括论文题目、正文、参考文献等。应严格遵循论文写作规范,引文 必须注明出处。可采用脚注或尾注,格式可参见《文后参考文献著录格式》。 5.如果所提交论文不合规范者,必须改写。如果两次改写后,仍不合规范者不 予以评分。 6.2018年6月11日晚1800-1900将作业打印稿交至二教H2209教室夏娟老 师。封面须签名。并将作业电子版提交至 E-learning。个别需改写的可顺延三天, 最迟于6月_14日之前全部交毕。逾期按零分处理
2 装订时，以此试卷作为论文封面。 3．字体：宋体；字号：小四号、字符间距：标准、行距：20 磅。 4．论文应包括论文题目、正文、参考文献等。应严格遵循论文写作规范，引文 必须注明出处。可采用脚注或尾注，格式可参见《文后参考文献著录格式》。 5．如果所提交论文不合规范者，必须改写。如果两次改写后，仍不合规范者不 予以评分。 6．2018 年 6 月 11 日晚 18:00-19:00 将作业打印稿交至二教 H2209 教室夏娟老 师。封面须签名。并将作业电子版提交至 E-learning。个别需改写的可顺延三天， 最迟于 6 月 14 日之前全部交毕。逾期按零分处理
中国结核病防治现状分析及预防与控制策略 摘要:结核病已是全球头号传染病杀官中,等机体免疫下降时发病,称为 手,而中国处于全球30个结核病高负“继发结核病”叫。 担国家行列,控制结核病的任务艰巨1.2传染源、传播途径及易感者 急迫。笔者基于结核病在世界范围内 结核病的传染源主要是痰涂片阳 的流行现状,总结结核病在中国的流性的病人。结核菌主要通过呼吸道感 行特点,分析中国结核病防治进程中染:病人排到空气中的飞沫核是结核 存在的问题与挑战,如患者发现率低、病流行的第一直接动力;空气中存在 患者医疗负担重、抗结核药物质量有的一定浓度的漂浮性带菌飞沬与易感 待提高、耐药率髙等。并在此基础上者密切接触后,形成感染,这是结核 提出结核病预防与控制策略建议,提病流行的第二直接动力。 倡完善主动发现策略、控制传染源, 结核病有相当长的潜伏期,大部分 加快研发新型医疗药物,建立以患者病菌携带者一生都不会发病,仅有 为中心的关怀保障体系,政府承诺并5~10%的携带者可能发展为结核病。结 促进全球抗结核合作等。 核的密切接触者(如患病家属、护士)、 免疫低下的人群(如艾滋病溏糖尿病患 关键词:结核病现状防控 者、血液透析患者)为结核病髙发人 群。此外,儿童、老年人、抵抗力低 1结核病是什么样的疾病 下者亦容易在感染结核菌后发病。 11病原体 13症状及危害 结核病是由结核杆菌感染引起的 主要的全身症状有疲乏、食欲减 慢性呼吸道传染病。结核菌为细长杆退、低烧、自主神经系统紊乱等;主 菌,有抗酸脱色的性质,在肺结核病人要呼吸症状有咳嗽、吐痰、数量不等 痰中经抗酸染色涂片可以发现它,并可的咯血等,呼吸困难还可能在病变中 以与其他细菌相区别结核杄菌根据致涉及胸膜,引起胸痛。症状程度与病 病性分为几种类型,引起人结核病的主变范围、进展情况和机体的反映特性 要病原体是人型和牛型结核杆菌 有关。 结核菌主要通过呼吸道首次侵入 结核病是法定乙类传染病,与艾滋 人体,然后进入肺泡并在此繁殖,这病、疟疾并列为全球三大传染病,为 称之为“原发感染”;结核菌还可以十大致死原因之一。若未及时诊断治 从原发感染处沿淋巴管进入到血流疗,造成疾病无法痊愈,则可能发展 中,通过血流播散进入各脏器中,有成更难治的耐药结核病,同时还可能 的立即发病,有的结核菌潜伏在各器带来多脏器衰竭等更严重的后果
3 中国结核病防治现状分析及预防与控制策略 摘要：结核病已是全球头号传染病杀 手，而中国处于全球 30 个结核病高负 担国家行列，控制结核病的任务艰巨 急迫。笔者基于结核病在世界范围内 的流行现状，总结结核病在中国的流 行特点，分析中国结核病防治进程中 存在的问题与挑战，如患者发现率低、 患者医疗负担重、抗结核药物质量有 待提高、耐药率高等。并在此基础上 提出结核病预防与控制策略建议，提 倡完善主动发现策略、控制传染源， 加快研发新型医疗药物，建立以患者 为中心的关怀保障体系，政府承诺并 促进全球抗结核合作等。 关键词：结核病 现状 防控 1.结核病是什么样的疾病 1.1 病原体 结核病是由结核杆菌感染引起的 慢性呼吸道传染病。结核菌为细长杆 菌,有抗酸脱色的性质,在肺结核病人 痰中经抗酸染色涂片可以发现它,并可 以与其他细菌相区别.结核杆菌根据致 病性分为几种类型,引起人结核病的主 要病原体是人型和牛型结核杆菌. 结核菌主要通过呼吸道首次侵入 人体，然后进入肺泡并在此繁殖，这 称之为“原发感染”；结核菌还可以 从原发感染处沿淋巴管进入到血流 中，通过血流播散进入各脏器中，有 的立即发病，有的结核菌潜伏在各器 官中，等机体免疫下降时发病，称为 “继发结核病”[1]。 1.2 传染源、传播途径及易感者 结核病的传染源主要是痰涂片阳 性的病人。结核菌主要通过呼吸道感 染：病人排到空气中的飞沫核是结核 病流行的第一直接动力；空气中存在 的一定浓度的漂浮性带菌飞沫与易感 者密切接触后，形成感染，这是结核 病流行的第二直接动力。 结核病有相当长的潜伏期，大部分 病菌携带者一生都不会发病，仅有 5~10%的携带者可能发展为结核病。结 核的密切接触者（如患病家属、护士）、 免疫低下的人群（如艾滋病/糖尿病患 者、血液透析患者）为结核病高发人 群。此外，儿童、老年人、抵抗力低 下者亦容易在感染结核菌后发病。 1.3 症状及危害 主要的全身症状有疲乏、食欲减 退、低烧、自主神经系统紊乱等；主 要呼吸症状有咳嗽、吐痰、数量不等 的咯血等，呼吸困难还可能在病变中 涉及胸膜，引起胸痛。症状程度与病 变范围、进展情况和机体的反映特性 有关。 结核病是法定乙类传染病，与艾滋 病、疟疾并列为全球三大传染病，为 十大致死原因之一。若未及时诊断治 疗，造成疾病无法痊愈，则可能发展 成更难治的耐药结核病，同时还可能 带来多脏器衰竭等更严重的后果
2结核病在世界范围的流行现状 累累。而在2016年,WHO将全球结 世界卫生组织发布的《2017年全核病防治目标从控制结核病转向终止 球结核病报告》显示,尽管结核病发结核病全球流行一一在2030年使结核 病率在以每年2%的速度缓慢下降,但病发病率降低80%,死亡数减少90%。 2016年,全球仍约有1040万例新发病 例,其中90%是成年人,65%是男性, 而10%患有艾滋病。170万人致死,致 eat gobal trend:.%rear 死率在传染性疾病中排名第一,超过 curent S +rw todl 艾滋病。 结核病感染主要发生在欠发达国 家和地区,而在研发能力强的发达国 家却很少。印度、印度尼西亚、中国 infection, and a pointof 菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚和南非 等7国占据全球结核病负担的64%。 出现这一差异的主要原因是欠发达地图1-2:从2015年起,减少全球结核病 区普遍较拥挤、贫穷、结核病疗程完发病率加速度预估图(据2017年全球 成率不足及受到HIV传播的影响 结核病报告,2017) 3中国结核病的总体流行特点 3疫情还年下降,但仍较为严重 中国虽然在过去20年已经实现降 低结核病患病率和死亡率,并且于 2010年提前5年实现了联合国千年发 展目标的结核病控制目标,全国结核 病疫情呈逐年下降趋势。但根据2017 年国家卫计委疾控局数据,中国处于 全球30个结核病高负担国家行列, 图1-1:2016年全球结核病发病情况图重程度仅次于印度和印度尼西亚。 (据2017年全球结核病报告,2017)32全国各地区疫情差异显著 2011-2016年,中国年报告结核病 2016年前,WHO的遏制结核病战患者数均在90万左右,且疫情分布不 略,目标是在2015年至2035年之间,均衡,经济不发达的西部地区髙于经 将结核病死亡降低95%,将新发病例济发达的中、东部,农村髙于城镇, 减少90%,保家庭不因结核病而负重城镇高于城市
4 2.结核病在世界范围的流行现状 世界卫生组织发布的《2017 年全 球结核病报告》显示，尽管结核病发 病率在以每年 2%的速度缓慢下降，但 2016 年，全球仍约有 1040 万例新发病 例，其中 90%是成年人，65%是男性， 而 10%患有艾滋病。170 万人致死，致 死率在传染性疾病中排名第一，超过 艾滋病。 结核病感染主要发生在欠发达国 家和地区，而在研发能力强的发达国 家却很少。印度、印度尼西亚、中国、 菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚和南非 等 7 国占据全球结核病负担的 64%。 出现这一差异的主要原因是欠发达地 区普遍较拥挤、贫穷、结核病疗程完 成率不足及受到 HIV 传播的影响。 图1-1：2016年全球结核病发病情况图 （据2017年全球结核病报告,2017） 2016 年前，WHO 的遏制结核病战 略，目标是在 2015 年至 2035 年之间， 将结核病死亡降低 95%，将新发病例 减少 90%，保家庭不因结核病而负重 累累。而在 2016 年，WHO 将全球结 核病防治目标从控制结核病转向终止 结核病全球流行——在 2030 年使结核 病发病率降低 80%，死亡数减少 90%。 图1-2：从2015年起，减少全球结核病 发病率加速度预估图（据2017年全球 结核病报告,2017） 3.中国结核病的总体流行特点 3.1疫情逐年下降，但仍较为严重 中国虽然在过去20年已经实现降 低结核病患病率和死亡率，并且于 2010年提前5年实现了联合国千年发 展目标的结核病控制目标，全国结核 病疫情呈逐年下降趋势。但根据2017 年国家卫计委疾控局数据，中国处于 全球30个结核病高负担国家行列，严 重程度仅次于印度和印度尼西亚。 3.2全国各地区疫情差异显著 2011-2016年，中国年报告结核病 患者数均在90万左右，且疫情分布不 均衡，经济不发达的西部地区高于经 济发达的中、东部，农村高于城镇， 城镇高于城市
4.中国结核病防治面临的问题及分析前往医疗机构确诊。病人害怕确诊后 41惠者延期治疗现象严重 遭到家属排斥,而事实上,并不是所 目前,我国采用以被动发现为主、有的结核都传染、也不是在任何时间 辅以主动发现的患者发现策略。被动段都传染。社会应给予结核患者更多 发现是患者因症状主动到结核病防治的关怀,正确认识结核病。 机构(简称为结防机构)或非结防机 另一方面,这是由于主动发现措施 构进行痰涂片和胸部Ⅹ线检査,获还远远不够主动,这主要体现在结核 得诊断。已采取的主动发现措施主要病诊断服务可及性不足、重点人群防 是对涂阳肺结核患者密切接触者进行治不足。 症状筛査。但患者延期治疗现象依然 经济困难、交通不便导致众多农民 严重 患者或偏远地区患者无法及时获得诊 一方面,这是由于患者的被动发现断,老年人无人陪同就诊等也是可疑 率不高。距现在最近的2010年全国第症状者未就诊的主要原因。很多村医、 五次结核病流行病学抽样调查结果显综合医院的医务人员,在早期识别结 示,在确诊的肺结核患者中,无肺结核病症状方面存在不足,技术水平还 核可疑症状者占43.1%,而有症状者未有待提高。 就诊比例高达53.2%2。 我国目前尚未对高危人群开展全 笔者认为造成患者被动发现率低面的主动发现工作。对于一些极其危 的主要原因有两点: 险因素,如老龄和糖尿病等,尚未将 是大众对结核病的认识不足、社其纳入结核病防治规划,也未开展针 会对结核病患者的部分歧视造成风对具有这些危险因素的重点人群的主 险。2010年全国结核病知识、信念和动干预工作;在HIⅤ感染者中进 行为现状调査发现,公众对结核病核行结核病筛查的工作也仅仅在试点地 心信息的知晓率为58%2。大众未能意区进行,尚未全面、广泛地开展。 识到结核病的危险,常将结核病初期4.2药品药效不足、国家对开发新药物 的咳嗽现象当作感冒处理,认为凭自的投入力度不足 身的免疫力就会痊愈。这就造成了难 目前,结核病仍无有效疫苗。消灭 以言说的风险,因为每个活动期的结传染病的最佳方式就是疫苗,各国普 核病人就是一个传染源,结核菌通过遍接种的卡介苗虽然可以有效预防儿 空气传播,一人可以传染10到15个。童发展成严重的结核病类型,如降低 而事实上,只要坚持治疗两到三周,结核性脑膜炎病死率,但不能保护儿 一般人的结核便可以不具传染性 童和成人不发生结核病。而保护完善 二是对结核病的恐惧心理、社会对的新型结核疫苗,仍在漫长的研发过 结核病患者的歧视导致诸多病人不敢程中
5 4．中国结核病防治面临的问题及分析 4.1患者延期治疗现象严重 目前，我国采用以被动发现为主、 辅以主动发现的患者发现策略。被动 发现是患者因症状主动到结核病防治 机构（简称为结防机构）或非结防机 构进行痰涂片和胸部 Ｘ 线检查，获 得诊断。已采取的主动发现措施主要 是对涂阳肺结核患者密切接触者进行 症状筛查。但患者延期治疗现象依然 严重。 一方面，这是由于患者的被动发现 率不高。距现在最近的2010年全国第 五次结核病流行病学抽样调查结果显 示，在确诊的肺结核患者中，无肺结 核可疑症状者占43.1%，而有症状者未 就诊比例高达53.2%[2]。 笔者认为造成患者被动发现率低 的主要原因有两点： 一是大众对结核病的认识不足、社 会对结核病患者的部分歧视造成风 险。2010年全国结核病知识、信念和 行为现状调查发现，公众对结核病核 心信息的知晓率为58%[2]。大众未能意 识到结核病的危险，常将结核病初期 的咳嗽现象当作感冒处理，认为凭自 身的免疫力就会痊愈。这就造成了难 以言说的风险，因为每个活动期的结 核病人就是一个传染源，结核菌通过 空气传播，一人可以传染10到15个。 而事实上，只要坚持治疗两到三周， 一般人的结核便可以不具传染性。 二是对结核病的恐惧心理、社会对 结核病患者的歧视导致诸多病人不敢 前往医疗机构确诊。病人害怕确诊后 遭到家属排斥[3]，而事实上，并不是所 有的结核都传染、也不是在任何时间 段都传染。社会应给予结核患者更多 的关怀，正确认识结核病。 另一方面，这是由于主动发现措施 还远远不够主动，这主要体现在结核 病诊断服务可及性不足、重点人群防 治不足。 经济困难、交通不便导致众多农民 患者或偏远地区患者无法及时获得诊 断，老年人无人陪同就诊等也是可疑 症状者未就诊的主要原因。很多村医、 综合医院的医务人员，在早期识别结 核病症状方面存在不足，技术水平还 有待提高。 我国目前尚未对高危人群开展全 面的主动发现工作。对于一些极其危 险因素，如老龄和糖尿病等，尚未将 其纳入结核病防治规划，也未开展针 对具有这些危险因素的重点人群的主 动干预工作；在 ＨＩＶ 感染者中进 行结核病筛查的工作也仅仅在试点地 区进行，尚未全面、广泛地开展。 4.2药品药效不足、国家对开发新药物 的投入力度不足 目前，结核病仍无有效疫苗。消灭 传染病的最佳方式就是疫苗，各国普 遍接种的卡介苗虽然可以有效预防儿 童发展成严重的结核病类型，如降低 结核性脑膜炎病死率，但不能保护儿 童和成人不发生结核病。而保护完善 的新型结核疫苗，仍在漫长的研发过 程中
在抗结核药品方面,我国现有的抗43患者医疗负担较重 结核药品生产厂家少、规模小,国产 免费政策的可及性不够、医疗保障 线药物品种不全,对上市后的药品制度的保障水平有限及漫长的疗程、 质量监管不足。部分地区抗结核药品高昂的治疗费使诸多医疗家庭背负了 使用欠规范,还存在着滥用二线抗结很大的经济压力。 核药品的现象。 作为公共卫生问题,结核病目前诊 并且,即使是最普遍的抗结核药品断和治疗费用主要是医保报销和患者 还是会产生重度不良反应,这是患者自负。尽管中国政府为结核病患者提 无法坚持治疗的重要原因。抗结核治供了免费的涂片和X光诊断、免费一线 疗需要联合用药、长期服药,疗程至药物治疗,但辅助治疗都不在免费范 少6个月,对于耐药病人会达到24个月围内。如:辅助诊断和鉴别诊断所需 以上。而治疗结核的药物全依赖肝脏进行的检査、治疗前检查和患者治疗 代谢,长期服用会存在严重的肝损害,过程中的血常规、痰培养检查等基本 还会严重的胃肠道刺激和其他各种不诊疗项目均不在享受免费服务。另外 良反应。 各地对于耐多药结核的政策不同,多 除此之外,从全球来看,结核病感数门诊治疗费用未纳入医保,这导致 染主要发生在欠发达国家和地区,而超过50%的患者家庭正在经历“灾难性 在研发能力强的发达国家却很少。因医疗支出”。若患有耐多药结核病, 此,发达国家投资研发结核新药的意疗程漫长复杂,价格昂贵,整个治疗 愿较弱,多年来结核病特别是耐药结过程费用甚至达到了普通结核的上百 核新药产出极少。从投入上看,全球倍。 投入到结核病的研发资金只有艾滋病 此外,还缺乏患者关怀,未能提供 患者关怀经费支持,除免费政策外, 对于中国来说,国家对开发新要的没有为肺结核患者提供其他关怀的费 投入力度存在不足。过去国内结核病用。 防控大量依赖国际合作项目的资金支4.4耐多药结核病疫情严重 持,但近年来,优于中国经济发展较 中国每年约有近5-10万新发的耐 好,援助项目逐渐减少,并于2013年多药结核患者,全球排名第2,有数据 陆续终止。目前,中国结核病,尤其显示,中国每5分钟就新增一例耐药结 在耐多药结核病防控方面,国家投入核病患者。结核病病原学确诊率全球 不足,人均投入少于低疫情的发达国平均水平是50%,但中国尚不足30% 家如美国和日本,和高负担国家如印耐多药结核病诊断率只有14%,纳入治 度和南非。 疗的只有8%,治愈率只有50%2。耐 多药结核病患者目前至少对两种关键
6 在抗结核药品方面，我国现有的抗 结核药品生产厂家少、规模小，国产 二线药物品种不全，对上市后的药品 质量监管不足。部分地区抗结核药品 使用欠规范，还存在着滥用二线抗结 核药品的现象。 并且，即使是最普遍的抗结核药品 还是会产生重度不良反应，这是患者 无法坚持治疗的重要原因。抗结核治 疗需要联合用药、长期服药，疗程至 少6个月，对于耐药病人会达到24个月 以上。而治疗结核的药物全依赖肝脏 代谢，长期服用会存在严重的肝损害， 还会严重的胃肠道刺激和其他各种不 良反应。 除此之外，从全球来看，结核病感 染主要发生在欠发达国家和地区，而 在研发能力强的发达国家却很少。因 此，发达国家投资研发结核新药的意 愿较弱，多年来结核病特别是耐药结 核新药产出极少。从投入上看，全球 投入到结核病的研发资金只有艾滋病 的一半。 对于中国来说，国家对开发新要的 投入力度存在不足。过去国内结核病 防控大量依赖国际合作项目的资金支 持，但近年来，优于中国经济发展较 好，援助项目逐渐减少，并于2013年 陆续终止。目前，中国结核病，尤其 在耐多药结核病防控方面，国家投入 不足，人均投入少于低疫情的发达国 家如美国和日本，和高负担国家如印 度和南非。 4.3患者医疗负担较重 免费政策的可及性不够、医疗保障 制度的保障水平有限及漫长的疗程、 高昂的治疗费使诸多医疗家庭背负了 很大的经济压力。 作为公共卫生问题，结核病目前诊 断和治疗费用主要是医保报销和患者 自负。尽管中国政府为结核病患者提 供了免费的涂片和X光诊断、免费一线 药物治疗，但辅助治疗都不在免费范 围内。如：辅助诊断和鉴别诊断所需 进行的检查、治疗前检查和患者治疗 过程中的血常规、痰培养检查等基本 诊疗项目均不在享受免费服务。另外， 各地对于耐多药结核的政策不同，多 数门诊治疗费用未纳入医保，这导致 超过50%的患者家庭正在经历“灾难性 医疗支出”。若患有耐多药结核病， 疗程漫长复杂，价格昂贵，整个治疗 过程费用甚至达到了普通结核的上百 倍。 此外，还缺乏患者关怀，未能提供 患者关怀经费支持，除免费政策外， 没有为肺结核患者提供其他关怀的费 用。 4.4耐多药结核病疫情严重 中国每年约有近5-10万新发的耐 多药结核患者，全球排名第2，有数据 显示，中国每5分钟就新增一例耐药结 核病患者。结核病病原学确诊率全球 平均水平是50%，但中国尚不足30%， 耐多药结核病诊断率只有14%，纳入治 疗的只有8%，治愈率只有50%[2]。耐 多药结核病患者目前至少对两种关键
的一线结核病治疗药物—一异烟肼和(1)对病人进行因病就诊检査 利福平产生耐药性。因为治疗周期长 结防机构应有计划、有组织地利用 和有效药物缺乏,耐药结核往往比普现有医疗预防技术,经常性、高效率 通结核的治疗难度成倍增加。 发现病人,尤其是要善于发现传染源。 可以通过问诊和一般体格检查,对具 5中国结核病的预防与控制策略建议有可疑结核病症状者,应立即做痰涂 51提高患者发现率,控制传染源 片结核菌检查及胸部X光片检查,对15 控制传染源是控制结核病流行的岁以下儿童辅以结核菌素试验检査, 主要环节。通过控制传染源,可以是督促可疑症状者尽快就诊。由于传染 健康人免受结核菌感染,从而达到控源是通过痰菌检査才能发现,故应以 制结核病流行的目的。而控制传染源痰菌检查结果为主要依据,并在整个 首先需要提高患者发现率,因此本文治疗过程中重视痰菌检查的重要性 认为需要把这两者放在结核病防控工(2)增强对高危人群的患者发现 作的战略性地位 指对结核病的易感高危人群需进 51预防为主,加强公众的健康教育行主动发现工作,它的效果优于一般 和卫生教育 体检,并适用于结核病疫情高发时期 我国应加强公众的结核病防治知 笔者认为检查筛选对象可为:咯血 识健康教育,提高其对结核病可疑症痰者、咳嗽并吐痰>两周者、免疫系 的判别能力。利用各种传播媒介进行统低下者、涂阳患者密切接触者等。 广泛宣传,将结核病的防治教育推进凡具有以上任何一项症状者,即为检 落实到社区、农村。可以开展志愿者查对象。同时,可将糖尿病一结核病 结核病防治知识传播行动,把结核病双向筛査与在老年群体中筛査结核病 防治知识纳入中小学健康教育内容,列入国家结核病防治规划H,并与国家 将结核病防治宣传教育工作常态化、基本公共卫生服务项目中的糖尿病患 持续化。并通过改变人们的不良的卫者社区管理和老年人常规体检工作相 生习惯和行为切断传染病的传播途结合,以主动发现肺结核患者。 径,如咳嗽需戴口罩等。 (3)为农村、偏远地区可疑结核病患 5.12完善主动发现策略,提高患者发者提供便捷的就诊机会 现率 在部分地区、尤其是交通不便的偏 病人的发现不应只作为一项单独远山区,可采用新的患者管理工具来 的防治措施,只有发现工作与病人合开展患者管理工作。如卫生行政部门 理化学治疗及治疗管理相结合,才能可以指定定点医疗机构负责结核病诊 有效控制结核病的传播。故建议可进断和、治疗,乡镇卫生院和、村卫生 行以下措施: 室、社区卫生服务站(应负责结核病患
7 的一线结核病治疗药物——异烟肼和 利福平产生耐药性。因为治疗周期长 和有效药物缺乏，耐药结核往往比普 通结核的治疗难度成倍增加。 5.中国结核病的预防与控制策略建议 5.1提高患者发现率，控制传染源 控制传染源是控制结核病流行的 主要环节。通过控制传染源，可以是 健康人免受结核菌感染，从而达到控 制结核病流行的目的。而控制传染源 首先需要提高患者发现率，因此本文 认为需要把这两者放在结核病防控工 作的战略性地位。 5.1.1预防为主，加强公众的健康教育 和卫生教育 我国应加强公众的结核病防治知 识健康教育，提高其对结核病可疑症 的判别能力。利用各种传播媒介进行 广泛宣传，将结核病的防治教育推进 落实到社区、农村。可以开展志愿者 结核病防治知识传播行动，把结核病 防治知识纳入中小学健康教育内容， 将结核病防治宣传教育工作常态化、 持续化。并通过改变人们的不良的卫 生习惯和行为切断传染病的传播途 径，如咳嗽需戴口罩等。 5.1.2完善主动发现策略，提高患者发 现率 病人的发现不应只作为一项单独 的防治措施，只有发现工作与病人合 理化学治疗及治疗管理相结合，才能 有效控制结核病的传播。故建议可进 行以下措施： （1）对病人进行因病就诊检查 结防机构应有计划、有组织地利用 现有医疗预防技术，经常性、高效率 发现病人，尤其是要善于发现传染源。 可以通过问诊和一般体格检查，对具 有可疑结核病症状者，应立即做痰涂 片结核菌检查及胸部X光片检查，对15 岁以下儿童辅以结核菌素试验检查[1]， 督促可疑症状者尽快就诊。由于传染 源是通过痰菌检查才能发现，故应以 痰菌检查结果为主要依据，并在整个 治疗过程中重视痰菌检查的重要性。 （2）增强对高危人群的患者发现。 指对结核病的易感高危人群需进 行主动发现工作，它的效果优于一般 体检，并适用于结核病疫情高发时期。 笔者认为检查筛选对象可为：咯血 痰者、咳嗽并吐痰>=两周者、免疫系 统低下者、涂阳患者密切接触者等。 凡具有以上任何一项症状者，即为检 查对象。同时，可将糖尿病－结核病 双向筛查与在老年群体中筛查结核病 列入国家结核病防治规划[4]，并与国家 基本公共卫生服务项目中的糖尿病患 者社区管理和老年人常规体检工作相 结合，以主动发现肺结核患者。 （3）为农村、偏远地区可疑结核病患 者提供便捷的就诊机会 在部分地区、尤其是交通不便的偏 远山区，可采用新的患者管理工具来 开展患者管理工作。如卫生行政部门 可以指定定点医疗机构负责结核病诊 断和、治疗，乡镇卫生院和、村卫生 室、社区卫生服务站(应负责结核病患
者的治疗管理工作。除此之外还需加疗法对治愈新发现的结核病人具有很 强对社区卫生服务站和村卫生室医生大的帮助,能使大量排菌病人痰菌较 的培训、完善落后地区的结核病检查快转阴,并迅速失去传染性。因此, 设施。 笔者认为化学疗法是消灭结核病传染 源、控制其流行的有效预防性武器。 52加快开发新疫苗、新药物及治疗方 遗憾的是,化学治疗手段对复发性 法 结核病患者效果并不明显。面对这种 521建设结核病防治队伍,加快新药情况,通常医生会对标准化疗方案进 研发 行调整。除了化学疗法,目前还有一 目前结核病防控任务繁重、传染风种新的疗法为介入疗法5,治疗效果也 险较大,而结核病防治人员待遇偏低,不错。其治疗手段介于内科与外科之 市场缺乏新药研发。因此,国家应加间,无需采用手术疗法,可以直接将 速人才培养,建设一支聚集高人才的药物作用于病变部位,从而大幅减少 结核病防治队伍,为抗结核药品、疗药物用量,并且降低患者所受损伤危 法研发做贡献。由于疫苗是控制传染险性。 病的重要环节,需大力加强结核病新 更好的治疗方案需要创新与评估。 疫苗的研发,同时建立疫苗效果评估由于目前抗结核的疗法疗程过长,给 和推广应用的机制,优化免疫策略。病人带来了不少痛苦。笔者建议在每 如可采取加强免疫策略,先初次诱导种治疗方案中可应用新的抗结核药 机体产生免疫,然后通过再次免疫使品,并以缩短疗程为研发目标 机体产生长期免疫保护作用,预防结 核病的发生。 53以患者为中心建立进行支持与关怀 52.1如大对抗结核药品的政策支持与保障 管理监督力度 531扩大免费医疗服务范围,提高基 国家应对抗结核药品生产进行政本医疗保障水平 策扶持,鼓励更多规模化的厂家生产 应扩大免费诊疗服务的范围。建议 髙质量的抗结核药品,力争达到国际将必须的鉴别诊断、痰培养、治疗前 标准并推向市场;强化抗结核药品生检查、随访检查和不良反应处理所需 产、流通和使用等环节的监督管理,要的检查等纳入结核病免费诊疗服务 切实保证药品质量,加强对抗结核药之中。此外,还可以为这些患者提供 品规范使用的管理。 适当的复诊交通补助,以提高随访查 523创新治疗方案,努力缩短疗程痰率、按时取药率,从而提高患者的 治疗结核病最常见的治疗手段就复诊率和治疗管理依从性,保证治疗 是化学治疗法。医学实践发现,化学效果
8 者的治疗管理工作。除此之外还需加 强对社区卫生服务站和村卫生室医生 的培训、完善落后地区的结核病检查 设施。 5.2加快开发新疫苗、新药物及治疗方 法 5.2.1建设结核病防治队伍，加快新药 研发 目前结核病防控任务繁重、传染风 险较大，而结核病防治人员待遇偏低， 市场缺乏新药研发。因此，国家应加 速人才培养，建设一支聚集高人才的 结核病防治队伍，为抗结核药品、疗 法研发做贡献。由于疫苗是控制传染 病的重要环节，需大力加强结核病新 疫苗的研发，同时建立疫苗效果评估 和推广应用的机制，优化免疫策略。 如可采取加强免疫策略，先初次诱导 机体产生免疫，然后通过再次免疫使 机体产生长期免疫保护作用，预防结 核病的发生。 5.2.1加大对抗结核药品的政策支持与 管理监督力度 国家应对抗结核药品生产进行政 策扶持，鼓励更多规模化的厂家生产 高质量的抗结核药品，力争达到国际 标准并推向市场；强化抗结核药品生 产、流通和使用等环节的监督管理， 切实保证药品质量，加强对抗结核药 品规范使用的管理。 5.2.3创新治疗方案，努力缩短疗程 治疗结核病最常见的治疗手段就 是化学治疗法。医学实践发现，化学 疗法对治愈新发现的结核病人具有很 大的帮助，能使大量排菌病人痰菌较 快转阴，并迅速失去传染性。因此， 笔者认为化学疗法是消灭结核病传染 源、控制其流行的有效预防性武器。 遗憾的是，化学治疗手段对复发性 结核病患者效果并不明显。面对这种 情况，通常医生会对标准化疗方案进 行调整。除了化学疗法，目前还有一 种新的疗法为介入疗法[5]，治疗效果也 不错。其治疗手段介于内科与外科之 间，无需采用手术疗法，可以直接将 药物作用于病变部位，从而大幅减少 药物用量，并且降低患者所受损伤危 险性。 更好的治疗方案需要创新与评估。 由于目前抗结核的疗法疗程过长，给 病人带来了不少痛苦。笔者建议在每 种治疗方案中可应用新的抗结核药 品，并以缩短疗程为研发目标。 5.3以患者为中心建立进行支持与关怀 保障 5.3.1扩大免费医疗服务范围，提高基 本医疗保障水平 应扩大免费诊疗服务的范围。建议 将必须的鉴别诊断、痰培养、治疗前 检查、随访检查和不良反应处理所需 要的检查等纳入结核病免费诊疗服务 之中。此外，还可以为这些患者提供 适当的复诊交通补助，以提高随访查 痰率、按时取药率，从而提高患者的 复诊率和治疗管理依从性，保证治疗 效果
另外,可以借“医改”为契机提高容,纳入当地经济社会发展规划和政 基本医疗保障制度对结核病的保障水府目标管理考核内容,完善“政府投 平。如将耐多药结核病纳入全国基本入为主、分级负责、多渠道筹资”的 医疗保障政策之中,实现低起付线、经费投入机制圓,统筹国际、国内经费、 高比例报销,降低结核病患者的经济衔接好公共卫生专项与基本医疗卫生 负担。 保障制度等资源,结合工作实际制定 对贫困结核病患者还可采取多渠本辖区结核病防治规划及实施方案 道筹集经费的方式,给予医疗、生活落实各项防治责任,完成规划任务 救助,减轻患者负担。并对患者进行 除此之外,还需制定实施国家结核 心理关怀,消减患者的恐惧、抑郁心病防治工作规划、实施“结控项目” 以加速结核病控制进程。并出台一系 532加强患者管理 列的行政法规,以对各级卫生行政部 加强对患者的管理主要指提髙患门的疫情登记作出规范。 者的规律服药率和直接面视下督导服 药率。直接面视下的督导服药必须由5.5结核病的全球化控制 医护人员规范执行,可以通过适当增 虽然任何人都可以得结核病,但该 加医务人员的督导管理费用,来提高疾病往往发生在生活贫困的人群、社 基层医务工作人员参加结核病防治工区和流动性大的群体(如移民)中 作的积极性。对偏远地区的患者,还目前,发展中国家结核病的疫情严重 可采取采用远征随访、电话督导的方程度远超于发达国家,发展中国家需 式,降低肺结核患者的不规则复査率要发达国家的技术支持及经济增援。 和不规则服药率。卫生行政部门应加终结结核病需要全球共同合作。 强各级卫生服务站的管理,并加强人 世界卫生组织发布的2018年324世 员的培训,为患者的治疗管理提供必界防治结核病日的主题是“发挥领导 需的经费和设备。 力终结结核病”。其重点不仅是在 政治层面上的国家元首和卫生部长, 54政府承诺 而且包括各级,包括结核病患者,民 有效的防控策略只有在政府承诺间社会倡导者,卫生工作者,非政府 下才能得以有效的实施。实施结核病组织和其他合作伙伴等,所有人都可 防控策略的关键是政府承诺。而政府以在自己的工作或区域里发挥领导 承诺是指地方各级人民政府要按照力,共同为终结结核病而努力。 《“十三五”全国结核病防治规划》 而中国作为当下发展最快、最大的 的要求,进一步加强组织领导,将结发展中国家,需要担负大国责任,与 核病防治工作作为重要民生建设内世界各国联合,促进关于结核病议题
9 另外，可以借“医改”为契机提高 基本医疗保障制度对结核病的保障水 平。如将耐多药结核病纳入全国基本 医疗保障政策之中，实现低起付线、 高比例报销，降低结核病患者的经济 负担。 对贫困结核病患者还可采取多渠 道筹集经费的方式，给予医疗、生活 救助，减轻患者负担。并对患者进行 心理关怀，消减患者的恐惧、抑郁心 理。 5.3.2加强患者管理 加强对患者的管理主要指提高患 者的规律服药率和直接面视下督导服 药率。直接面视下的督导服药必须由 医护人员规范执行，可以通过适当增 加医务人员的督导管理费用，来提高 基层医务工作人员参加结核病防治工 作的积极性。对偏远地区的患者，还 可采取采用远征随访、电话督导的方 式，降低肺结核患者的不规则复查率 和不规则服药率。卫生行政部门应加 强各级卫生服务站的管理，并加强人 员的培训，为患者的治疗管理提供必 需的经费和设备。 5.4政府承诺 有效的防控策略只有在政府承诺 下才能得以有效的实施。实施结核病 防控策略的关键是政府承诺。而政府 承诺是指地方各级人民政府要按照 《“十三五”全国结核病防治规划》 的要求，进一步加强组织领导，将结 核病防治工作作为重要民生建设内 容，纳入当地经济社会发展规划和政 府目标管理考核内容，完善“政府投 入为主、分级负责、多渠道筹资”的 经费投入机制[6]，统筹国际、国内经费、 衔接好公共卫生专项与基本医疗卫生 保障制度等资源，结合工作实际制定 本辖区结核病防治规划及实施方案， 落实各项防治责任，完成规划任务。 除此之外，还需制定实施国家结核 病防治工作规划、实施“结控项目”， 以加速结核病控制进程。并出台一系 列的行政法规，以对各级卫生行政部 门的疫情登记作出规范。 5.5结核病的全球化控制 虽然任何人都可以得结核病，但该 疾病往往发生在生活贫困的人群、社 区和流动性大的群体（如移民）中。 目前，发展中国家结核病的疫情严重 程度远超于发达国家，发展中国家需 要发达国家的技术支持及经济增援。 终结结核病需要全球共同合作。 世界卫生组织发布的2018年324世 界防治结核病日的主题是 “发挥领导 力 终结结核病”[7]。其重点不仅是在 政治层面上的国家元首和卫生部长， 而且包括各级，包括结核病患者，民 间社会倡导者，卫生工作者，非政府 组织和其他合作伙伴等，所有人都可 以在自己的工作或区域里发挥领导 力，共同为终结结核病而努力。 而中国作为当下发展最快、最大的 发展中国家，需要担负大国责任，与 世界各国联合，促进关于结核病议题
的高级别会议的召开,促进与发达国参考文献 家的合作,帮助贫困的发展中国家,[]俞东征传染病的预防与控制[M 加速终止结核病进程 化学工业出版社2004 [2]王黎霞.中国结核病防治工作现 6总结 状分析中国公共卫生 随着结核病防控工作的不断进展、 2012,28(04)413-414 国家对结核病防控的重视程度增强,(3]袁瑞瑞.防治结核病:一场被淡忘的 建立全社会、全球共同参与的结核病全球战争N南方周末,2017-116 防治体系是终结结核病的必要措施。[4]成君何广学,成诗明等中国结核 除此之外,科研技术的投入、人文主病防治技术策略实施现状及建议口中 义的关怀、法规政策的落实规范将大国防痨杂志,2013,35(10)835-839 力加速结核病防控的进程。虽然结核5]高兆婷结核病的症状、危害与治 病防治任务任重道远,但若举全国之 疗小大科技2018(3)301 力营造全民防控结核病的氛围,做到6唐神结肖和平新世纪我国结核病 预防为主、防控结合,全面落实防控的特点及防控策略高端论 工作,结核病终将能被终止。 坛,201131(6)403-405 「7]世界卫生组织发布2018年324世界 防治结核病日主题[]」搜狐: 2018-02-24
10 的高级别会议的召开，促进与发达国 家的合作，帮助贫困的发展中国家， 加速终止结核病进程。 6总结 随着结核病防控工作的不断进展、 国家对结核病防控的重视程度增强， 建立全社会、全球共同参与的结核病 防治体系是终结结核病的必要措施。 除此之外，科研技术的投入、人文主 义的关怀、法规政策的落实规范将大 力加速结核病防控的进程。虽然结核 病防治任务任重道远，但若举全国之 力营造全民防控结核病的氛围，做到 预防为主、防控结合，全面落实防控 工作，结核病终将能被终止。 参考文献 [1] 俞东征.传染病的预防与控制[M]. 化学工业出版社,2004. [2] 王黎霞. 中国结核病防治工作现 状分析 [J]. 中 国 公 共 卫 生 , 2012,28(04):413-414. [3]袁瑞瑞.防治结核病：一场被淡忘的 全球战争[N].南方周末,2017-11-16. [4] 成君,何广学,成诗明,等.中国结核 病防治技术策略实施现状及建议[J]中 国防痨杂志, 2013,35(10):835-839. [5] 高兆婷.结核病的症状、危害与治 疗[J].大科技,2018(3):301. [6] 唐神结,肖和平.新世纪我国结核病 的特点及防控策略 [J]. 高端论 坛,2011,31(6):403-405. [7] 世界卫生组织发布2018年324世界 防治结核病日主题 [Z]. 搜狐： 2018-02-24
