复旦大学：《社会发展与健康》教学论文_中国结核病的现状、预防与控制策略.doc_大学文库

中国结核病防治现状分析及预防与控制策略摘要:结核病已是全球头号传染病杀官中,等机体免疫下降时发病,称为手,而中国处于全球30个结核病高负“继发结核病”叫。担国家行列,控制结核病的任务艰巨1.2传染源、传播途径及易感者急迫。笔者基于结核病在世界范围内结核病的传染源主要是痰涂片阳的流行现状,总结结核病在中国的流性的病人。结核菌主要通过呼吸道感行特点,分析中国结核病防治进程中染:病人排到空气中的飞沫核是结核存在的问题与挑战,如患者发现率低、病流行的第一直接动力;空气中存在患者医疗负担重、抗结核药物质量有的一定浓度的漂浮性带菌飞沬与易感待提高、耐药率髙等。并在此基础上者密切接触后,形成感染,这是结核提出结核病预防与控制策略建议,提病流行的第二直接动力。倡完善主动发现策略、控制传染源, 结核病有相当长的潜伏期,大部分加快研发新型医疗药物,建立以患者病菌携带者一生都不会发病,仅有为中心的关怀保障体系,政府承诺并5~10%的携带者可能发展为结核病。结促进全球抗结核合作等。核的密切接触者(如患病家属、护士)、免疫低下的人群(如艾滋病溏糖尿病患关键词:结核病现状防控者、血液透析患者)为结核病髙发人群。此外,儿童、老年人、抵抗力低 1结核病是什么样的疾病下者亦容易在感染结核菌后发病。 11病原体 13症状及危害结核病是由结核杆菌感染引起的主要的全身症状有疲乏、食欲减慢性呼吸道传染病。结核菌为细长杆退、低烧、自主神经系统紊乱等;主菌,有抗酸脱色的性质,在肺结核病人要呼吸症状有咳嗽、吐痰、数量不等痰中经抗酸染色涂片可以发现它,并可的咯血等,呼吸困难还可能在病变中以与其他细菌相区别结核杄菌根据致涉及胸膜,引起胸痛。症状程度与病病性分为几种类型,引起人结核病的主变范围、进展情况和机体的反映特性要病原体是人型和牛型结核杆菌有关。结核菌主要通过呼吸道首次侵入结核病是法定乙类传染病,与艾滋人体,然后进入肺泡并在此繁殖,这病、疟疾并列为全球三大传染病,为称之为“原发感染”;结核菌还可以十大致死原因之一。若未及时诊断治从原发感染处沿淋巴管进入到血流疗,造成疾病无法痊愈,则可能发展中,通过血流播散进入各脏器中,有成更难治的耐药结核病,同时还可能的立即发病,有的结核菌潜伏在各器带来多脏器衰竭等更严重的后果

3 中国结核病防治现状分析及预防与控制策略摘要：结核病已是全球头号传染病杀手，而中国处于全球 30 个结核病高负担国家行列，控制结核病的任务艰巨急迫。笔者基于结核病在世界范围内的流行现状，总结结核病在中国的流行特点，分析中国结核病防治进程中存在的问题与挑战，如患者发现率低、患者医疗负担重、抗结核药物质量有待提高、耐药率高等。并在此基础上提出结核病预防与控制策略建议，提倡完善主动发现策略、控制传染源，加快研发新型医疗药物，建立以患者为中心的关怀保障体系，政府承诺并促进全球抗结核合作等。关键词：结核病现状防控 1.结核病是什么样的疾病 1.1 病原体结核病是由结核杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。结核菌为细长杆菌,有抗酸脱色的性质,在肺结核病人痰中经抗酸染色涂片可以发现它,并可以与其他细菌相区别.结核杆菌根据致病性分为几种类型,引起人结核病的主要病原体是人型和牛型结核杆菌. 结核菌主要通过呼吸道首次侵入人体，然后进入肺泡并在此繁殖，这称之为“原发感染”；结核菌还可以从原发感染处沿淋巴管进入到血流中，通过血流播散进入各脏器中，有的立即发病，有的结核菌潜伏在各器官中，等机体免疫下降时发病，称为 “继发结核病”[1]。 1.2 传染源、传播途径及易感者结核病的传染源主要是痰涂片阳性的病人。结核菌主要通过呼吸道感染：病人排到空气中的飞沫核是结核病流行的第一直接动力；空气中存在的一定浓度的漂浮性带菌飞沫与易感者密切接触后，形成感染，这是结核病流行的第二直接动力。结核病有相当长的潜伏期，大部分病菌携带者一生都不会发病，仅有 5~10%的携带者可能发展为结核病。结核的密切接触者（如患病家属、护士）、免疫低下的人群（如艾滋病/糖尿病患者、血液透析患者）为结核病高发人群。此外，儿童、老年人、抵抗力低下者亦容易在感染结核菌后发病。 1.3 症状及危害主要的全身症状有疲乏、食欲减退、低烧、自主神经系统紊乱等；主要呼吸症状有咳嗽、吐痰、数量不等的咯血等，呼吸困难还可能在病变中涉及胸膜，引起胸痛。症状程度与病变范围、进展情况和机体的反映特性有关。结核病是法定乙类传染病，与艾滋病、疟疾并列为全球三大传染病，为十大致死原因之一。若未及时诊断治疗，造成疾病无法痊愈，则可能发展成更难治的耐药结核病，同时还可能带来多脏器衰竭等更严重的后果

4 2.结核病在世界范围的流行现状世界卫生组织发布的《2017 年全球结核病报告》显示，尽管结核病发病率在以每年 2%的速度缓慢下降，但 2016 年，全球仍约有 1040 万例新发病例，其中 90%是成年人，65%是男性，而 10%患有艾滋病。170 万人致死，致死率在传染性疾病中排名第一，超过艾滋病。结核病感染主要发生在欠发达国家和地区，而在研发能力强的发达国家却很少。印度、印度尼西亚、中国、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚和南非等 7 国占据全球结核病负担的 64%。出现这一差异的主要原因是欠发达地区普遍较拥挤、贫穷、结核病疗程完成率不足及受到 HIV 传播的影响。图1-1：2016年全球结核病发病情况图（据2017年全球结核病报告,2017） 2016 年前，WHO 的遏制结核病战略，目标是在 2015 年至 2035 年之间，将结核病死亡降低 95%，将新发病例减少 90%，保家庭不因结核病而负重累累。而在 2016 年，WHO 将全球结核病防治目标从控制结核病转向终止结核病全球流行——在 2030 年使结核病发病率降低 80%，死亡数减少 90%。图1-2：从2015年起，减少全球结核病发病率加速度预估图（据2017年全球结核病报告,2017） 3.中国结核病的总体流行特点 3.1疫情逐年下降，但仍较为严重中国虽然在过去20年已经实现降低结核病患病率和死亡率，并且于 2010年提前5年实现了联合国千年发展目标的结核病控制目标，全国结核病疫情呈逐年下降趋势。但根据2017 年国家卫计委疾控局数据，中国处于全球30个结核病高负担国家行列，严重程度仅次于印度和印度尼西亚。 3.2全国各地区疫情差异显著 2011-2016年，中国年报告结核病患者数均在90万左右，且疫情分布不均衡，经济不发达的西部地区高于经济发达的中、东部，农村高于城镇，城镇高于城市

4.中国结核病防治面临的问题及分析前往医疗机构确诊。病人害怕确诊后 41惠者延期治疗现象严重遭到家属排斥,而事实上,并不是所目前,我国采用以被动发现为主、有的结核都传染、也不是在任何时间辅以主动发现的患者发现策略。被动段都传染。社会应给予结核患者更多发现是患者因症状主动到结核病防治的关怀,正确认识结核病。机构(简称为结防机构)或非结防机另一方面,这是由于主动发现措施构进行痰涂片和胸部Ⅹ线检査,获还远远不够主动,这主要体现在结核得诊断。已采取的主动发现措施主要病诊断服务可及性不足、重点人群防是对涂阳肺结核患者密切接触者进行治不足。症状筛査。但患者延期治疗现象依然经济困难、交通不便导致众多农民严重患者或偏远地区患者无法及时获得诊一方面,这是由于患者的被动发现断,老年人无人陪同就诊等也是可疑率不高。距现在最近的2010年全国第症状者未就诊的主要原因。很多村医、五次结核病流行病学抽样调查结果显综合医院的医务人员,在早期识别结示,在确诊的肺结核患者中,无肺结核病症状方面存在不足,技术水平还核可疑症状者占43.1%,而有症状者未有待提高。就诊比例高达53.2%2。我国目前尚未对高危人群开展全笔者认为造成患者被动发现率低面的主动发现工作。对于一些极其危的主要原因有两点: 险因素,如老龄和糖尿病等,尚未将是大众对结核病的认识不足、社其纳入结核病防治规划,也未开展针会对结核病患者的部分歧视造成风对具有这些危险因素的重点人群的主险。2010年全国结核病知识、信念和动干预工作;在HIⅤ感染者中进行为现状调査发现,公众对结核病核行结核病筛查的工作也仅仅在试点地心信息的知晓率为58%2。大众未能意区进行,尚未全面、广泛地开展。识到结核病的危险,常将结核病初期4.2药品药效不足、国家对开发新药物的咳嗽现象当作感冒处理,认为凭自的投入力度不足身的免疫力就会痊愈。这就造成了难目前,结核病仍无有效疫苗。消灭以言说的风险,因为每个活动期的结传染病的最佳方式就是疫苗,各国普核病人就是一个传染源,结核菌通过遍接种的卡介苗虽然可以有效预防儿空气传播,一人可以传染10到15个。童发展成严重的结核病类型,如降低而事实上,只要坚持治疗两到三周,结核性脑膜炎病死率,但不能保护儿一般人的结核便可以不具传染性童和成人不发生结核病。而保护完善二是对结核病的恐惧心理、社会对的新型结核疫苗,仍在漫长的研发过结核病患者的歧视导致诸多病人不敢程中

5 4．中国结核病防治面临的问题及分析 4.1患者延期治疗现象严重目前，我国采用以被动发现为主、辅以主动发现的患者发现策略。被动发现是患者因症状主动到结核病防治机构（简称为结防机构）或非结防机构进行痰涂片和胸部Ｘ线检查，获得诊断。已采取的主动发现措施主要是对涂阳肺结核患者密切接触者进行症状筛查。但患者延期治疗现象依然严重。一方面，这是由于患者的被动发现率不高。距现在最近的2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，在确诊的肺结核患者中，无肺结核可疑症状者占43.1%，而有症状者未就诊比例高达53.2%[2]。笔者认为造成患者被动发现率低的主要原因有两点：一是大众对结核病的认识不足、社会对结核病患者的部分歧视造成风险。2010年全国结核病知识、信念和行为现状调查发现，公众对结核病核心信息的知晓率为58%[2]。大众未能意识到结核病的危险，常将结核病初期的咳嗽现象当作感冒处理，认为凭自身的免疫力就会痊愈。这就造成了难以言说的风险，因为每个活动期的结核病人就是一个传染源，结核菌通过空气传播，一人可以传染10到15个。而事实上，只要坚持治疗两到三周，一般人的结核便可以不具传染性。二是对结核病的恐惧心理、社会对结核病患者的歧视导致诸多病人不敢前往医疗机构确诊。病人害怕确诊后遭到家属排斥[3]，而事实上，并不是所有的结核都传染、也不是在任何时间段都传染。社会应给予结核患者更多的关怀，正确认识结核病。另一方面，这是由于主动发现措施还远远不够主动，这主要体现在结核病诊断服务可及性不足、重点人群防治不足。经济困难、交通不便导致众多农民患者或偏远地区患者无法及时获得诊断，老年人无人陪同就诊等也是可疑症状者未就诊的主要原因。很多村医、综合医院的医务人员，在早期识别结核病症状方面存在不足，技术水平还有待提高。我国目前尚未对高危人群开展全面的主动发现工作。对于一些极其危险因素，如老龄和糖尿病等，尚未将其纳入结核病防治规划，也未开展针对具有这些危险因素的重点人群的主动干预工作；在ＨＩＶ感染者中进行结核病筛查的工作也仅仅在试点地区进行，尚未全面、广泛地开展。 4.2药品药效不足、国家对开发新药物的投入力度不足目前，结核病仍无有效疫苗。消灭传染病的最佳方式就是疫苗，各国普遍接种的卡介苗虽然可以有效预防儿童发展成严重的结核病类型，如降低结核性脑膜炎病死率，但不能保护儿童和成人不发生结核病。而保护完善的新型结核疫苗，仍在漫长的研发过程中

在抗结核药品方面,我国现有的抗43患者医疗负担较重结核药品生产厂家少、规模小,国产免费政策的可及性不够、医疗保障线药物品种不全,对上市后的药品制度的保障水平有限及漫长的疗程、质量监管不足。部分地区抗结核药品高昂的治疗费使诸多医疗家庭背负了使用欠规范,还存在着滥用二线抗结很大的经济压力。核药品的现象。作为公共卫生问题,结核病目前诊并且,即使是最普遍的抗结核药品断和治疗费用主要是医保报销和患者还是会产生重度不良反应,这是患者自负。尽管中国政府为结核病患者提无法坚持治疗的重要原因。抗结核治供了免费的涂片和X光诊断、免费一线疗需要联合用药、长期服药,疗程至药物治疗,但辅助治疗都不在免费范少6个月,对于耐药病人会达到24个月围内。如:辅助诊断和鉴别诊断所需以上。而治疗结核的药物全依赖肝脏进行的检査、治疗前检查和患者治疗代谢,长期服用会存在严重的肝损害,过程中的血常规、痰培养检查等基本还会严重的胃肠道刺激和其他各种不诊疗项目均不在享受免费服务。另外良反应。各地对于耐多药结核的政策不同,多除此之外,从全球来看,结核病感数门诊治疗费用未纳入医保,这导致染主要发生在欠发达国家和地区,而超过50%的患者家庭正在经历“灾难性在研发能力强的发达国家却很少。因医疗支出”。若患有耐多药结核病, 此,发达国家投资研发结核新药的意疗程漫长复杂,价格昂贵,整个治疗愿较弱,多年来结核病特别是耐药结过程费用甚至达到了普通结核的上百核新药产出极少。从投入上看,全球倍。投入到结核病的研发资金只有艾滋病此外,还缺乏患者关怀,未能提供患者关怀经费支持,除免费政策外, 对于中国来说,国家对开发新要的没有为肺结核患者提供其他关怀的费投入力度存在不足。过去国内结核病用。防控大量依赖国际合作项目的资金支4.4耐多药结核病疫情严重持,但近年来,优于中国经济发展较中国每年约有近5-10万新发的耐好,援助项目逐渐减少,并于2013年多药结核患者,全球排名第2,有数据陆续终止。目前,中国结核病,尤其显示,中国每5分钟就新增一例耐药结在耐多药结核病防控方面,国家投入核病患者。结核病病原学确诊率全球不足,人均投入少于低疫情的发达国平均水平是50%,但中国尚不足30% 家如美国和日本,和高负担国家如印耐多药结核病诊断率只有14%,纳入治度和南非。疗的只有8%,治愈率只有50%2。耐多药结核病患者目前至少对两种关键

6 在抗结核药品方面，我国现有的抗结核药品生产厂家少、规模小，国产二线药物品种不全，对上市后的药品质量监管不足。部分地区抗结核药品使用欠规范，还存在着滥用二线抗结核药品的现象。并且，即使是最普遍的抗结核药品还是会产生重度不良反应，这是患者无法坚持治疗的重要原因。抗结核治疗需要联合用药、长期服药，疗程至少6个月，对于耐药病人会达到24个月以上。而治疗结核的药物全依赖肝脏代谢，长期服用会存在严重的肝损害，还会严重的胃肠道刺激和其他各种不良反应。除此之外，从全球来看，结核病感染主要发生在欠发达国家和地区，而在研发能力强的发达国家却很少。因此，发达国家投资研发结核新药的意愿较弱，多年来结核病特别是耐药结核新药产出极少。从投入上看，全球投入到结核病的研发资金只有艾滋病的一半。对于中国来说，国家对开发新要的投入力度存在不足。过去国内结核病防控大量依赖国际合作项目的资金支持，但近年来，优于中国经济发展较好，援助项目逐渐减少，并于2013年陆续终止。目前，中国结核病，尤其在耐多药结核病防控方面，国家投入不足，人均投入少于低疫情的发达国家如美国和日本，和高负担国家如印度和南非。 4.3患者医疗负担较重免费政策的可及性不够、医疗保障制度的保障水平有限及漫长的疗程、高昂的治疗费使诸多医疗家庭背负了很大的经济压力。作为公共卫生问题，结核病目前诊断和治疗费用主要是医保报销和患者自负。尽管中国政府为结核病患者提供了免费的涂片和X光诊断、免费一线药物治疗，但辅助治疗都不在免费范围内。如：辅助诊断和鉴别诊断所需进行的检查、治疗前检查和患者治疗过程中的血常规、痰培养检查等基本诊疗项目均不在享受免费服务。另外，各地对于耐多药结核的政策不同，多数门诊治疗费用未纳入医保，这导致超过50%的患者家庭正在经历“灾难性医疗支出”。若患有耐多药结核病，疗程漫长复杂，价格昂贵，整个治疗过程费用甚至达到了普通结核的上百倍。此外，还缺乏患者关怀，未能提供患者关怀经费支持，除免费政策外，没有为肺结核患者提供其他关怀的费用。 4.4耐多药结核病疫情严重中国每年约有近5-10万新发的耐多药结核患者，全球排名第2，有数据显示，中国每5分钟就新增一例耐药结核病患者。结核病病原学确诊率全球平均水平是50%，但中国尚不足30%，耐多药结核病诊断率只有14%，纳入治疗的只有8%，治愈率只有50%[2]。耐多药结核病患者目前至少对两种关键

的一线结核病治疗药物—一异烟肼和(1)对病人进行因病就诊检査利福平产生耐药性。因为治疗周期长结防机构应有计划、有组织地利用和有效药物缺乏,耐药结核往往比普现有医疗预防技术,经常性、高效率通结核的治疗难度成倍增加。发现病人,尤其是要善于发现传染源。可以通过问诊和一般体格检查,对具 5中国结核病的预防与控制策略建议有可疑结核病症状者,应立即做痰涂 51提高患者发现率,控制传染源片结核菌检查及胸部X光片检查,对15 控制传染源是控制结核病流行的岁以下儿童辅以结核菌素试验检査, 主要环节。通过控制传染源,可以是督促可疑症状者尽快就诊。由于传染健康人免受结核菌感染,从而达到控源是通过痰菌检査才能发现,故应以制结核病流行的目的。而控制传染源痰菌检查结果为主要依据,并在整个首先需要提高患者发现率,因此本文治疗过程中重视痰菌检查的重要性认为需要把这两者放在结核病防控工(2)增强对高危人群的患者发现作的战略性地位指对结核病的易感高危人群需进 51预防为主,加强公众的健康教育行主动发现工作,它的效果优于一般和卫生教育体检,并适用于结核病疫情高发时期我国应加强公众的结核病防治知笔者认为检查筛选对象可为:咯血识健康教育,提高其对结核病可疑症痰者、咳嗽并吐痰>两周者、免疫系的判别能力。利用各种传播媒介进行统低下者、涂阳患者密切接触者等。广泛宣传,将结核病的防治教育推进凡具有以上任何一项症状者,即为检落实到社区、农村。可以开展志愿者查对象。同时,可将糖尿病一结核病结核病防治知识传播行动,把结核病双向筛査与在老年群体中筛査结核病防治知识纳入中小学健康教育内容,列入国家结核病防治规划H,并与国家将结核病防治宣传教育工作常态化、基本公共卫生服务项目中的糖尿病患持续化。并通过改变人们的不良的卫者社区管理和老年人常规体检工作相生习惯和行为切断传染病的传播途结合,以主动发现肺结核患者。径,如咳嗽需戴口罩等。 (3)为农村、偏远地区可疑结核病患 5.12完善主动发现策略,提高患者发者提供便捷的就诊机会现率在部分地区、尤其是交通不便的偏病人的发现不应只作为一项单独远山区,可采用新的患者管理工具来的防治措施,只有发现工作与病人合开展患者管理工作。如卫生行政部门理化学治疗及治疗管理相结合,才能可以指定定点医疗机构负责结核病诊有效控制结核病的传播。故建议可进断和、治疗,乡镇卫生院和、村卫生行以下措施: 室、社区卫生服务站(应负责结核病患

7 的一线结核病治疗药物——异烟肼和利福平产生耐药性。因为治疗周期长和有效药物缺乏，耐药结核往往比普通结核的治疗难度成倍增加。 5.中国结核病的预防与控制策略建议 5.1提高患者发现率，控制传染源控制传染源是控制结核病流行的主要环节。通过控制传染源，可以是健康人免受结核菌感染，从而达到控制结核病流行的目的。而控制传染源首先需要提高患者发现率，因此本文认为需要把这两者放在结核病防控工作的战略性地位。 5.1.1预防为主，加强公众的健康教育和卫生教育我国应加强公众的结核病防治知识健康教育，提高其对结核病可疑症的判别能力。利用各种传播媒介进行广泛宣传，将结核病的防治教育推进落实到社区、农村。可以开展志愿者结核病防治知识传播行动，把结核病防治知识纳入中小学健康教育内容，将结核病防治宣传教育工作常态化、持续化。并通过改变人们的不良的卫生习惯和行为切断传染病的传播途径，如咳嗽需戴口罩等。 5.1.2完善主动发现策略，提高患者发现率病人的发现不应只作为一项单独的防治措施，只有发现工作与病人合理化学治疗及治疗管理相结合，才能有效控制结核病的传播。故建议可进行以下措施：（1）对病人进行因病就诊检查结防机构应有计划、有组织地利用现有医疗预防技术，经常性、高效率发现病人，尤其是要善于发现传染源。可以通过问诊和一般体格检查，对具有可疑结核病症状者，应立即做痰涂片结核菌检查及胸部X光片检查，对15 岁以下儿童辅以结核菌素试验检查[1]，督促可疑症状者尽快就诊。由于传染源是通过痰菌检查才能发现，故应以痰菌检查结果为主要依据，并在整个治疗过程中重视痰菌检查的重要性。（2）增强对高危人群的患者发现。指对结核病的易感高危人群需进行主动发现工作，它的效果优于一般体检，并适用于结核病疫情高发时期。笔者认为检查筛选对象可为：咯血痰者、咳嗽并吐痰>=两周者、免疫系统低下者、涂阳患者密切接触者等。凡具有以上任何一项症状者，即为检查对象。同时，可将糖尿病－结核病双向筛查与在老年群体中筛查结核病列入国家结核病防治规划[4]，并与国家基本公共卫生服务项目中的糖尿病患者社区管理和老年人常规体检工作相结合，以主动发现肺结核患者。（3）为农村、偏远地区可疑结核病患者提供便捷的就诊机会在部分地区、尤其是交通不便的偏远山区，可采用新的患者管理工具来开展患者管理工作。如卫生行政部门可以指定定点医疗机构负责结核病诊断和、治疗，乡镇卫生院和、村卫生室、社区卫生服务站(应负责结核病患

者的治疗管理工作。除此之外还需加疗法对治愈新发现的结核病人具有很强对社区卫生服务站和村卫生室医生大的帮助,能使大量排菌病人痰菌较的培训、完善落后地区的结核病检查快转阴,并迅速失去传染性。因此, 设施。笔者认为化学疗法是消灭结核病传染源、控制其流行的有效预防性武器。 52加快开发新疫苗、新药物及治疗方遗憾的是,化学治疗手段对复发性法结核病患者效果并不明显。面对这种 521建设结核病防治队伍,加快新药情况,通常医生会对标准化疗方案进研发行调整。除了化学疗法,目前还有一目前结核病防控任务繁重、传染风种新的疗法为介入疗法5,治疗效果也险较大,而结核病防治人员待遇偏低,不错。其治疗手段介于内科与外科之市场缺乏新药研发。因此,国家应加间,无需采用手术疗法,可以直接将速人才培养,建设一支聚集高人才的药物作用于病变部位,从而大幅减少结核病防治队伍,为抗结核药品、疗药物用量,并且降低患者所受损伤危法研发做贡献。由于疫苗是控制传染险性。病的重要环节,需大力加强结核病新更好的治疗方案需要创新与评估。疫苗的研发,同时建立疫苗效果评估由于目前抗结核的疗法疗程过长,给和推广应用的机制,优化免疫策略。病人带来了不少痛苦。笔者建议在每如可采取加强免疫策略,先初次诱导种治疗方案中可应用新的抗结核药机体产生免疫,然后通过再次免疫使品,并以缩短疗程为研发目标机体产生长期免疫保护作用,预防结核病的发生。 53以患者为中心建立进行支持与关怀 52.1如大对抗结核药品的政策支持与保障管理监督力度 531扩大免费医疗服务范围,提高基国家应对抗结核药品生产进行政本医疗保障水平策扶持,鼓励更多规模化的厂家生产应扩大免费诊疗服务的范围。建议髙质量的抗结核药品,力争达到国际将必须的鉴别诊断、痰培养、治疗前标准并推向市场;强化抗结核药品生检查、随访检查和不良反应处理所需产、流通和使用等环节的监督管理,要的检查等纳入结核病免费诊疗服务切实保证药品质量,加强对抗结核药之中。此外,还可以为这些患者提供品规范使用的管理。适当的复诊交通补助,以提高随访查 523创新治疗方案,努力缩短疗程痰率、按时取药率,从而提高患者的治疗结核病最常见的治疗手段就复诊率和治疗管理依从性,保证治疗是化学治疗法。医学实践发现,化学效果

8 者的治疗管理工作。除此之外还需加强对社区卫生服务站和村卫生室医生的培训、完善落后地区的结核病检查设施。 5.2加快开发新疫苗、新药物及治疗方法 5.2.1建设结核病防治队伍，加快新药研发目前结核病防控任务繁重、传染风险较大，而结核病防治人员待遇偏低，市场缺乏新药研发。因此，国家应加速人才培养，建设一支聚集高人才的结核病防治队伍，为抗结核药品、疗法研发做贡献。由于疫苗是控制传染病的重要环节，需大力加强结核病新疫苗的研发，同时建立疫苗效果评估和推广应用的机制，优化免疫策略。如可采取加强免疫策略，先初次诱导机体产生免疫，然后通过再次免疫使机体产生长期免疫保护作用，预防结核病的发生。 5.2.1加大对抗结核药品的政策支持与管理监督力度国家应对抗结核药品生产进行政策扶持，鼓励更多规模化的厂家生产高质量的抗结核药品，力争达到国际标准并推向市场；强化抗结核药品生产、流通和使用等环节的监督管理，切实保证药品质量，加强对抗结核药品规范使用的管理。 5.2.3创新治疗方案，努力缩短疗程治疗结核病最常见的治疗手段就是化学治疗法。医学实践发现，化学疗法对治愈新发现的结核病人具有很大的帮助，能使大量排菌病人痰菌较快转阴，并迅速失去传染性。因此，笔者认为化学疗法是消灭结核病传染源、控制其流行的有效预防性武器。遗憾的是，化学治疗手段对复发性结核病患者效果并不明显。面对这种情况，通常医生会对标准化疗方案进行调整。除了化学疗法，目前还有一种新的疗法为介入疗法[5]，治疗效果也不错。其治疗手段介于内科与外科之间，无需采用手术疗法，可以直接将药物作用于病变部位，从而大幅减少药物用量，并且降低患者所受损伤危险性。更好的治疗方案需要创新与评估。由于目前抗结核的疗法疗程过长，给病人带来了不少痛苦。笔者建议在每种治疗方案中可应用新的抗结核药品，并以缩短疗程为研发目标。 5.3以患者为中心建立进行支持与关怀保障 5.3.1扩大免费医疗服务范围，提高基本医疗保障水平应扩大免费诊疗服务的范围。建议将必须的鉴别诊断、痰培养、治疗前检查、随访检查和不良反应处理所需要的检查等纳入结核病免费诊疗服务之中。此外，还可以为这些患者提供适当的复诊交通补助，以提高随访查痰率、按时取药率，从而提高患者的复诊率和治疗管理依从性，保证治疗效果

另外,可以借“医改”为契机提高容,纳入当地经济社会发展规划和政基本医疗保障制度对结核病的保障水府目标管理考核内容,完善“政府投平。如将耐多药结核病纳入全国基本入为主、分级负责、多渠道筹资”的医疗保障政策之中,实现低起付线、经费投入机制圓,统筹国际、国内经费、高比例报销,降低结核病患者的经济衔接好公共卫生专项与基本医疗卫生负担。保障制度等资源,结合工作实际制定对贫困结核病患者还可采取多渠本辖区结核病防治规划及实施方案道筹集经费的方式,给予医疗、生活落实各项防治责任,完成规划任务救助,减轻患者负担。并对患者进行除此之外,还需制定实施国家结核心理关怀,消减患者的恐惧、抑郁心病防治工作规划、实施“结控项目” 以加速结核病控制进程。并出台一系 532加强患者管理列的行政法规,以对各级卫生行政部加强对患者的管理主要指提髙患门的疫情登记作出规范。者的规律服药率和直接面视下督导服药率。直接面视下的督导服药必须由5.5结核病的全球化控制医护人员规范执行,可以通过适当增虽然任何人都可以得结核病,但该加医务人员的督导管理费用,来提高疾病往往发生在生活贫困的人群、社基层医务工作人员参加结核病防治工区和流动性大的群体(如移民)中作的积极性。对偏远地区的患者,还目前,发展中国家结核病的疫情严重可采取采用远征随访、电话督导的方程度远超于发达国家,发展中国家需式,降低肺结核患者的不规则复査率要发达国家的技术支持及经济增援。和不规则服药率。卫生行政部门应加终结结核病需要全球共同合作。强各级卫生服务站的管理,并加强人世界卫生组织发布的2018年324世员的培训,为患者的治疗管理提供必界防治结核病日的主题是“发挥领导需的经费和设备。力终结结核病”。其重点不仅是在政治层面上的国家元首和卫生部长, 54政府承诺而且包括各级,包括结核病患者,民有效的防控策略只有在政府承诺间社会倡导者,卫生工作者,非政府下才能得以有效的实施。实施结核病组织和其他合作伙伴等,所有人都可防控策略的关键是政府承诺。而政府以在自己的工作或区域里发挥领导承诺是指地方各级人民政府要按照力,共同为终结结核病而努力。《“十三五”全国结核病防治规划》而中国作为当下发展最快、最大的的要求,进一步加强组织领导,将结发展中国家,需要担负大国责任,与核病防治工作作为重要民生建设内世界各国联合,促进关于结核病议题

9 另外，可以借“医改”为契机提高基本医疗保障制度对结核病的保障水平。如将耐多药结核病纳入全国基本医疗保障政策之中，实现低起付线、高比例报销，降低结核病患者的经济负担。对贫困结核病患者还可采取多渠道筹集经费的方式，给予医疗、生活救助，减轻患者负担。并对患者进行心理关怀，消减患者的恐惧、抑郁心理。 5.3.2加强患者管理加强对患者的管理主要指提高患者的规律服药率和直接面视下督导服药率。直接面视下的督导服药必须由医护人员规范执行，可以通过适当增加医务人员的督导管理费用，来提高基层医务工作人员参加结核病防治工作的积极性。对偏远地区的患者，还可采取采用远征随访、电话督导的方式，降低肺结核患者的不规则复查率和不规则服药率。卫生行政部门应加强各级卫生服务站的管理，并加强人员的培训，为患者的治疗管理提供必需的经费和设备。 5.4政府承诺有效的防控策略只有在政府承诺下才能得以有效的实施。实施结核病防控策略的关键是政府承诺。而政府承诺是指地方各级人民政府要按照《“十三五”全国结核病防治规划》的要求，进一步加强组织领导，将结核病防治工作作为重要民生建设内容，纳入当地经济社会发展规划和政府目标管理考核内容，完善“政府投入为主、分级负责、多渠道筹资”的经费投入机制[6]，统筹国际、国内经费、衔接好公共卫生专项与基本医疗卫生保障制度等资源，结合工作实际制定本辖区结核病防治规划及实施方案，落实各项防治责任，完成规划任务。除此之外，还需制定实施国家结核病防治工作规划、实施“结控项目”，以加速结核病控制进程。并出台一系列的行政法规，以对各级卫生行政部门的疫情登记作出规范。 5.5结核病的全球化控制虽然任何人都可以得结核病，但该疾病往往发生在生活贫困的人群、社区和流动性大的群体（如移民）中。目前，发展中国家结核病的疫情严重程度远超于发达国家，发展中国家需要发达国家的技术支持及经济增援。终结结核病需要全球共同合作。世界卫生组织发布的2018年324世界防治结核病日的主题是 “发挥领导力终结结核病”[7]。其重点不仅是在政治层面上的国家元首和卫生部长，而且包括各级，包括结核病患者，民间社会倡导者，卫生工作者，非政府组织和其他合作伙伴等，所有人都可以在自己的工作或区域里发挥领导力，共同为终结结核病而努力。而中国作为当下发展最快、最大的发展中国家，需要担负大国责任，与世界各国联合，促进关于结核病议题