《健康评》系列多媒体课件 护理螨颜书写 主讲：谢玉淋
健康评出 护弭病历书写 前提知识 ·什么是护理程序？包括八个步骤？ A 首页下页
前提知识 • 什么是护理程序？包括几个步骤？ A B C D
健康评售 护弭病历书写 、什么是护理病历？ 是有关护理对象的使康状况、护理诊断、 预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记 录。 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一。 首页上页下页
一、什么是护理病历？ 是有关护理对象的健康状况、护理诊断、 预期目标，护理措施及其效果评价等的系统记 录。 1、是护理人员为护理对象提供护理的重要依据。 2、为护理教学和护理科研提供基本的资料。 3、是医疗纠纷及诉讼的重要依据之一
健康评齿 护弭病历书写 二、病历书写的基本要求 1、内容要全面真实。 2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。 3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。 4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日 期、时间、签名以示负责。 首页上页下页
二、病历书写的基本要求 1、内容要全面真实。 2、书写规范：使用规范的医学词汇、术语。 3、按规定格式书写：按本医院格式及时书写。 4、字迹清楚，不可随意修改或粘贴，各种记录有日 期、时间、签名以示负责
健康评估 护病历书写 三、护理病历的格式与内容 目前我国护理病历主要用于临床住院病人。 1、护理病历首页：一般要求在病人入院后24h内 完成。 内容（1)一般情况；(2)健康史：包括主诉、现病 史、既往史、用药史（过敏史）、成长发育史、 家族史、系统回顾；(3)身体评估；(4)相关铺 助检查（各种实验检查、 器械检查)；(5)主要护 理诊断。 格式：填写式、表格式、 混合式，其中以混合式 最常用。 首页上页下页
三、护理病历的格式与内容 目前我国护理病历主要用于临床住院病人。 1、护理病历首页：一般要求在病人入院后24h内 完成。 内容(1)一般情况；(2)健康史：包括主诉、现病 史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、 家族史、系统回顾；(3)身体评估；(4)相关铺 助检查(各种实验检查、器械检查)；(5)主要护 理诊断。 格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式 最常用
健康评告 护病历书写 2、护理计划单 (们)针对主要护理诊断，按重危缓轻排列， 预计达到什 么目标，■孺要采取什么措施，护理效果如何，作全面 系统地记录，见书P352, 表10-1。 (2)标准护理计划单：在“护理措施”栏，以“标准” “附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐，减轻工 作人员负担。 (3)在周转快的ICU、CCU、小儿科、外科病室，采用PI 0形成书写较简明、直接，便于每班及时评价，较好 地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用护 理诊断项目单》和“护理病程记录单”记录。 首页上页下页
2、护理计划单 (1)针对主要护理诊断，按重危缓轻排列，预计达到什 么目标，需要采取什么措施，护理效果如何，作全面 系统地记录，见书P352，表10-1。 (2)标准护理计划单：在“护理措施”栏，以“标准” 、 “附加”形式书写，减少了另外列出的繁琐，减轻工 作人员负担。 (3)在周转快的ICU、CCU、小儿科、外科病室，采用P I O形成书写较简明、直接，便于每班及时评价，较好 地及时解决问题。不写详细的护理计划单，而用“护 理诊断项目单”和“护理病程记录单”记录
健康评估 护得病历书写 3、护理记录单（重危病人用，出入液量及病 情记录)见书P354表10-4。 4、使康教育单。 5、出院计划单。 首页上页下页
3、护理记录单(重危病人用，出入液量及病 情记录)见书P354表10-4。 4、健康教育单。 5、出院计划单
健康评售 护病历书写 附：完整护理病历 (一) 以内科护理病历为例： 1、护理病历首页 2、内科病人健康教育实施单 3、标准内科护理计划单 4、 护理记录单 5、/ 出院计划单 首页上页下页
附：完整护理病历（一） 以内科护理病历为例： 1、护理病历首页 2、内科病人健康教育实施单 3、标准内科护理计划单 4、护理记录单 5、出院计划单
健康评齿 护病历书写 完整护理病历（二） 以内斗护理病历为例： 1、护理病历首页 2、内科病人使康教育实施单 3、 护理诊断项目单 4、护理病程记录单(PI0记录单) 5、 护理记录单 6、 出院计划单 首页上页下页
完整护理病历(二) 以内科护理病历为例： 1、护理病历首页 2、内科病人健康教育实施单 3、护理诊断项目单 4、护理病程记录单(PIO记录单) 5、护理记录单 6、出院计划单
健康评香 护病历书写 课后小结 本次课主要要求同学们掌握完整护理病历 的书写方法并学会运用PI0形式书写护理记录。 护理病历它具有法律效力，所以在书写的时候 要求不能有涂改、错别字，护理首志在病人入 院2个小时内完成，护理计划单也要按要求及时 制订，以提供高质量的护理。护理病历的书写 质量代表一个护士最基本的素质。 首页上页下页
课后小结 本次课主要要求同学们掌握完整护理病历 的书写方法并学会运用PIO形式书写护理记录。 护理病历它具有法律效力，所以在书写的时候 要求不能有涂改、错别字，护理首志在病人入 院2个小时内完成，护理计划单也要按要求及时 制订，以提供高质量的护理。护理病历的书写 质量代表一个护士最基本的素质