项目一支气管哮喘病人的护理 案例导入 某女，18岁，因反复发作性呼气性呼吸困难十余年，再发3小时入院。病人近十余年来，每年春夏之 交发作呼气性呼吸因难，夜晚不能平卧，稍活动即气促，生活不能自理，每次经输液服药（具体不详）治 疗而缓解。3小时前春游阳来途中突然上述症状发作。本次发作以来无发热，无咳赋、咳痰，无咯血。端 坐位，口唇、面色发细，说话不能成句。胸廓饱满，双即诊呈过清音，呼吸音低，满布哮鸣音，未闻及 湿啰音。心率110次分，律齐，无杂音。胸片：双肺透明度减低，未见其他病理改变。血常规：白细胞9,8 ×10L,中性粒细跑0.75，淋巴细胞0.17，嗜酸性粒细胞0.08 请思考： 1.该病人最可能的诊断是什么？ 2.有那些主要常见护理诊断，怎样护理？ 3.健康教育的内容有哪些？ 支气管哮喘(bronchial asthma,简称哮喘)，是由多种细胞（如嗜酸性粒细 胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流 受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或） 清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。支气管哮喘如耽误诊治， 随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑，因此，合理的防治至关重要。 哮喘是全球性疾病，全球约有1.6亿病人，我国五大城市的资料显示同龄儿 童患病率为3%~4%，儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高趋势， 城市高于农村。成人男女患病率相近，约40%的病人有家族史。 【病因与发病机制】 1.病因本病的病因目前不十分清楚，认为哮喘受遗传因素和环境因素双 重影响。 (1)遗传因素：哮喘病人的亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近 患病率越高。目前认为哮喘受多基因遗传，有研究表明，与气道高反应、g调 节和特应性相关的基因在哮喘的发病中起着重要作用。 (2)环境因素：主要为哮喘的激发因素，包括：①吸入变应原：如尘螨、 花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。②食入
项目一 支气管哮喘病人的护理 案例导入 某女，18 岁。因反复发作性呼气性呼吸困难十余年，再发 3 小时入院。病人近十余年来，每年春夏之 交发作呼气性呼吸困难，夜晚不能平卧，稍活动即气促，生活不能自理，每次经输液服药（具体不详）治 疗而缓解。3 小时前春游归来途中突然上述症状发作。本次发作以来无发热，无咳嗽、咳痰，无咯血。端 坐位，口唇、面色发绀，说话不能成句。胸廓饱满，双肺叩诊呈过清音，呼吸音低，满布哮鸣音，未闻及 湿啰音。心率 110 次/分，律齐，无杂音。胸片：双肺透明度减低，未见其他病理改变。血常规：白细胞 9.8 ×109 /L，中性粒细胞 0.75，淋巴细胞 0.17，嗜酸性粒细胞 0.08。 请思考： 1．该病人最可能的诊断是什么？ 2．有哪些主要常见护理诊断，怎样护理？ 3．健康教育的内容有哪些？ 支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘），是由多种细胞（如嗜酸性粒细 胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流 受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或） 清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。支气管哮喘如耽误诊治， 随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑，因此，合理的防治至关重要。 哮喘是全球性疾病，全球约有 1.6 亿病人，我国五大城市的资料显示同龄儿 童患病率为 3％～4％，儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高趋势， 城市高于农村。成人男女患病率相近，约 40％的病人有家族史。 【病因与发病机制】 1．病因 本病的病因目前不十分清楚，认为哮喘受遗传因素和环境因素双 重影响。 （1）遗传因素：哮喘病人的亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近 患病率越高。目前认为哮喘受多基因遗传，有研究表明，与气道高反应、IgE 调 节和特应性相关的基因在哮喘的发病中起着重要作用。 （2）环境因素：主要为哮喘的激发因素，包括：①吸入变应原：如尘螨、 花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物。②食入
变应原：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。③感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫 等。④药物：如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林、抗生素等。⑤其他：气候改变、 运动、妊娠等。 2.发病机制哮喘的发病机制非常复杂。 变态反应、气道炎症、气道反应性增高和神经等因素及其相互作用被认为在 哮喘的发病中有重要作用。其中气道炎症是哮喘发病的本质，而气道高反应性是 哮喘的重要特征。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发性哮喘反应 (IAR)、迟发性哮喘反应(LAR)和双相型哮喘反应(DAR)。IAR在吸入变应 原的同时立即发生反应，15~30min达高峰，2h逐渐恢复正常。LAR约在吸入 变应原6左右发作，持续时间长，症状重，常呈持续性哮喘表现，为气道慢性 炎症反应的结果。 疾病早期，肉眼所见无明显器质性病理改变。随疾病进展，肉眼可见肺膨胀 及肺气肿，支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓。支气管壁增厚、黏膜肿 胀充血形成皱襞。黏液栓塞局部可出现肺不张， 【临床表现】 1.症状典型表现为发作性呼气性呼吸困难（嘴息）或发作性胸闷和咳嗽， 伴有哮鸣音，干咳或咳大量白色泡沫样痰。部分病人仅以咳嗽为惟一症状（咳嗽 变异性哮嘴)。严重者呈端坐呼吸，出现发绀等。常在夜间及凌晨发作或加重。 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，可自行缓解或用支气管舒张药后 缓解。有些青少年，可在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称运动性哮喘。 2.体征发作时胸部呈过度充气征象：肋间隙增宽饱满，呼吸运动减弱， 叩之过清音：双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在非常严重哮喘发作时， 哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。严重者心率加快、发绀，可出现奇脉、胸腹反 常运动。非发作期无明显异常体征。 知识链接 干啰音 产生机制是由于气营、支气言获窄或部分狭窄，气流通过时发生斐涡，或管腔内粘稠分泌物受震动所 致。听诊特点：@是呼吸音以外的附加暗。②音调较高的连续性长音。③吸气与呼气均可听到，一般于呼 气时较明显。©④有易变、多变的特点，如出现或消失，增多或减沙，增强或减弱，部位常不固定。分为两
变应原：如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等。③感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫 等。④药物：如普奈洛尔（心得安）、阿司匹林、抗生素等。⑤其他：气候改变、 运动、妊娠等。 2．发病机制 哮喘的发病机制非常复杂。 变态反应、气道炎症、气道反应性增高和神经等因素及其相互作用被认为在 哮喘的发病中有重要作用。其中气道炎症是哮喘发病的本质，而气道高反应性是 哮喘的重要特征。根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发性哮喘反应 （IAR）、迟发性哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（DAR）。IAR 在吸入变应 原的同时立即发生反应，15～30min 达高峰，2h 逐渐恢复正常。LAR 约在吸入 变应原 6h 左右发作，持续时间长，症状重，常呈持续性哮喘表现，为气道慢性 炎症反应的结果。 疾病早期，肉眼所见无明显器质性病理改变。随疾病进展，肉眼可见肺膨胀 及肺气肿，支气管及细支气管内含有黏稠痰液及黏液栓。支气管壁增厚、黏膜肿 胀充血形成皱襞。黏液栓塞局部可出现肺不张。 【临床表现】 1．症状 典型表现为发作性呼气性呼吸困难（喘息）或发作性胸闷和咳嗽， 伴有哮鸣音，干咳或咳大量白色泡沫样痰。部分病人仅以咳嗽为惟一症状（咳嗽 变异性哮喘）。严重者呈端坐呼吸，出现发绀等。常在夜间及凌晨发作或加重。 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，可自行缓解或用支气管舒张药后 缓解。有些青少年，可在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难，称运动性哮喘。 2．体征 发作时胸部呈过度充气征象：肋间隙增宽饱满，呼吸运动减弱， 叩之过清音；双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在非常严重哮喘发作时， 哮鸣音可不出现，称之为寂静胸。严重者心率加快、发绀，可出现奇脉、胸腹反 常运动。非发作期无明显异常体征。 知识链接 干啰音 产生机制是由于气管、支气管狭窄或部分狭窄，气流通过时发生漩涡，或管腔内粘稠分泌物受震动所 致。听诊特点：①是呼吸音以外的附加音。②音调较高的连续性长音。③吸气与呼气均可听到，一般于呼 气时较明显。④有易变、多变的特点，如出现或消失，增多或减少，增强或减弱，部位常不固定。分为两
种低调性干喝音和高调性干音，又称哨笛音、飞箭音或哮鸣音。临床意义：干啰音广泛分布者见于慢性 支气管炎、支气言哮喘，也可见于心源性哮喘。 3.支气管哮嘴的分期及病情评价根据临床表现可分为急性发作期和非急 性发作期。 ()急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常 有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触刺激物或治疗不当所致。 (2)非急性发作期（慢性持续期）：在哮喘非急性发作期，病人仍有不同程 度的哮喘症状。 4.并发症发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。反复发作和感染可并 发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。 【辅助检查】 1.痰液检查痰涂片可见嗜酸性粒细胞增多。 2.呼吸功能检查 (1)通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下 降，第1秒钟用力呼气容积(FEV1)、第1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值 (第1秒EV,FVC%)、呼气峰值流速(PEF)均降低。肺容量指标用力肺活量 减少、残气量增多、功能残气量和肺总量增加，残气量占总肺活量比值增高。缓 解期上述通气功能指标逐渐恢复。 (2)支气管激发试验：测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、 组胺。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。激发试验只适用于FEVI 在正常预计值的70%以上的病人。在设定的激发剂量范围内，如FEV,下降>20%， 可诊断为激发试验阳性。 (3)支气管舒张试验：测定气道气流的可逆性。常用吸入型的支气管舒张 药（如沙丁胺醇、特布他林等），舒张试验阳性标准：①EV1较用药前增加≥12%， 且其绝对值增加≥200ml。②PEF较治疗前增加≥60L/min或增加≥20%。 (4)PEF及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时 PEF下降。昼夜PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。 3.血气分析严重发作时可有PaO2降低。由于过度通气可使PaCO2下降， pH上升，表现为呼吸性碱中毒。如气道阻塞严重时，可出现CO2潴留，PaCO
种低调性干啰音和高调性干啰音，又称哨笛音、飞箭音或哮鸣音。临床意义：干啰音广泛分布者见于慢性 支气管炎、支气管哮喘，也可见于心源性哮喘。 3．支气管哮喘的分期及病情评价 根据临床表现可分为急性发作期和非急 性发作期。 （1）急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常 有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触刺激物或治疗不当所致。 （2）非急性发作期（慢性持续期）：在哮喘非急性发作期，病人仍有不同程 度的哮喘症状。 4．并发症 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。反复发作和感染可并 发慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。 【辅助检查】 1．痰液检查 痰涂片可见嗜酸性粒细胞增多。 2．呼吸功能检查 （1）通气功能检测：发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下 降，第 1 秒钟用力呼气容积（FEV1）、第 1 秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值 （第 1 秒 EV1/FVC％）、呼气峰值流速（PEF）均降低。肺容量指标用力肺活量 减少、残气量增多、功能残气量和肺总量增加，残气量占总肺活量比值增高。缓 解期上述通气功能指标逐渐恢复。 （2）支气管激发试验：测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、 组胺。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。激发试验只适用于 FEV1 在正常预计值的 70％以上的病人。在设定的激发剂量范围内，如 FEV1 下降>20％， 可诊断为激发试验阳性。 （3）支气管舒张试验：测定气道气流的可逆性。常用吸入型的支气管舒张 药（如沙丁胺醇、特布他林等），舒张试验阳性标准：①FEV1 较用药前增加≥12％， 且其绝对值增加≥200ml。②PEF 较治疗前增加≥60L/min 或增加≥20％。 （4）PEF 及其变异率测定：PEF 可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时 PEF 下降。昼夜 PEF 变异率≥20％，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。 3．血气分析 严重发作时可有 PaO2 降低。由于过度通气可使 PaCO2下降， pH 上升，表现为呼吸性碱中毒。如气道阻塞严重时，可出现 CO2 潴留，PaCO2
上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。 4.胸部X线检查哮喘发作时双肺透亮度增高，呈过度充气状态如肋间隙 增宽、膈肌下降。合并感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。 5.特异性变应原的检测哮喘病人大多数对众多的变应原和刺激物敏感。 结合病史测定变应原指标有助于对病因的诊断，避免或减少对该致敏因素的接触。 常用的检测方法有检测病人的特异性gE、皮肤过敏原测试和吸入性过敏原测试 (该方法目前少用)。 【诊断要点】 哮喘的诊断标准包括如下： 1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或 化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项 阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性。②支气管舒张试验阳性。③昼夜PEF 变异率≥20%。 符合上述1~4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。 【治疗要点】 目前无特效的根治方法。治疗目的为控制症状，减少复发：防止病情恶化， 维持肺功能正常，维持正常活动能力。 1.脱离变应原立即使病人脱离可能的变应原的接触，消除其他非特异刺 激因素，是防治哮喘最有效的方法。 2.药物治疗 (1)糖皮质激素：是当前控制哮喘减少发作的最有效药物。主要治疗哮喘 的气道炎症。糖皮质激素可抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成， 抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞B2受体的反应性。可吸入、口服和静脉 用药。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。常用吸入药物有 倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，通常需规律用药一周以上方能生效。吸入剂量
上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。 4．胸部 X 线检查 哮喘发作时双肺透亮度增高，呈过度充气状态如肋间隙 增宽、膈肌下降。合并感染时，可见肺纹理增加和炎性浸润阴影。 5．特异性变应原的检测 哮喘病人大多数对众多的变应原和刺激物敏感。 结合病史测定变应原指标有助于对病因的诊断，避免或减少对该致敏因素的接触。 常用的检测方法有检测病人的特异性 IgE、皮肤过敏原测试和吸入性过敏原测试 （该方法目前少用）。 【诊断要点】 哮喘的诊断标准包括如下： 1．反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或 化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。 2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣，呼气相延长。 3．上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4．除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。 5．临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项 阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性。②支气管舒张试验阳性。③昼夜 PEF 变异率≥20％。 符合上述 1～4 条或 4、5 条者，可以诊断为支气管哮喘。 【治疗要点】 目前无特效的根治方法。治疗目的为控制症状，减少复发；防止病情恶化， 维持肺功能正常，维持正常活动能力。 1．脱离变应原 立即使病人脱离可能的变应原的接触，消除其他非特异刺 激因素，是防治哮喘最有效的方法。 2．药物治疗 （1）糖皮质激素：是当前控制哮喘减少发作的最有效药物。主要治疗哮喘 的气道炎症。糖皮质激素可抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成， 抑制炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β 2 受体的反应性。可吸入、口服和静脉 用药。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用的方法。常用吸入药物有 倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，通常需规律用药一周以上方能生效。吸入剂量
(倍氯米松或等效量其他糖皮质激素)，轻度持续者200~500pg、中度持续者 500~1000pgd、重度持续者>1000pg/d(不宜超过2000pgd)。口服药物用于 吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的病人。泼尼松或泼尼松龙，起始30~ 60mgd,症状缓解后逐渐减量至≤10mgd,然后停用或改用吸入剂。静脉给药 用于重度或严重哮喘发作时，常用药物有琥珀酸氢化可的松，常用剂量每天 100~400mg,或甲泼尼龙（甲基强的松龙），80~160mgd。症状缓解后逐渐减 量，然后改为口服和吸入制剂维持。 (2)B,受体激动剂：是控制哮喘急性发作的首选药物。主要通过作用于呼 吸道的邹2受体，舒张支气管平滑肌。常用的短效邓，受体激动剂有沙丁胺醇（舒 喘宁、全特宁)入、特布他林（博利康尼、喘康速）和非诺特罗等，作用时间为4~ 6h。长效邓2，受体激动剂药物有福莫特罗（奥克斯都保）、沙美特罗（施立稳）及 丙卡特罗（美普清）等，作用时间为10~12h,有一定抗气道炎和增强黏液纤毛 运输功能的作用。长效邓2受体激动剂不宜单独使用，需与吸入激素联合应用。 缓释型及控释型β2受体激动剂的疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘 和夜间哮喘 用药方法有定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可用口服或静 脉注射。首选吸入法，因药物直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用 剂量较小，全身性不良反应少。常用沙丁胺醇或特布他林，每喷100pg,每天3~ 4次每次1~2喷。长效邓2受体激动剂如福莫特罗每喷4.5孔g,每天2次，每次 1喷。持续雾化吸入方法简单，易于配合，多用于重症和儿童病人。注射用药因 易引起心律失常，只用于严重哮喘，其他疗法无效时，一般每次用量为沙丁胺醇 0.5mg,2~4 u g/min。 (3)茶碱类：是治疗哮喘的有效药物。通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌 细胞内的cAMP浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌 的收缩：增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。茶碱与糖皮质激素有协同作用。口 服氨茶碱一般剂量每天6~10mgkg:危重症哮喘静脉给药，静脉注射首次剂量 4~6mg/kg,注射速度不超过0.25mg(kg·min),静脉滴注维持量为0.6~0.8mg (kg·h),日注射量一般不超过1.0g。控（缓）释茶碱制剂，可用于夜间哮喘。 (4)抗胆碱药：胆碱能受体(M受体)拮抗剂，降低迷走神经兴奋性而舒
（倍氯米松或等效量其他糖皮质激素），轻度持续者 200～500μ g/d、中度持续者 500～1000μ g/d、重度持续者>1000μ g/d（不宜超过 2000μ g/d）。口服药物用于 吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的病人。泼尼松或泼尼松龙，起始 30～ 60mg/d，症状缓解后逐渐减量至≤10mg/d，然后停用或改用吸入剂。静脉给药 用于重度或严重哮喘发作时，常用药物有琥珀酸氢化可的松，常用剂量每天 100～400mg，或甲泼尼龙（甲基强的松龙），80～160mg/d。症状缓解后逐渐减 量，然后改为口服和吸入制剂维持。 （2）β 2 受体激动剂：是控制哮喘急性发作的首选药物。主要通过作用于呼 吸道的β 2 受体，舒张支气管平滑肌。常用的短效β 2 受体激动剂有沙丁胺醇（舒 喘宁、全特宁）、特布他林（博利康尼、喘康速）和非诺特罗等，作用时间为 4～ 6h。长效β 2 受体激动剂药物有福莫特罗（奥克斯都保）、沙美特罗（施立稳）及 丙卡特罗（美普清）等，作用时间为 10～12h，有一定抗气道炎和增强黏液-纤毛 运输功能的作用。长效β 2 受体激动剂不宜单独使用，需与吸入激素联合应用。 缓释型及控释型β 2 受体激动剂的疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘 和夜间哮喘。 用药方法有定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入等，也可用口服或静 脉注射。首选吸入法，因药物直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，所用 剂量较小，全身性不良反应少。常用沙丁胺醇或特布他林，每喷 100μ g，每天 3～ 4 次每次 1～2 喷。长效β 2 受体激动剂如福莫特罗每喷 4.5μ g，每天 2 次，每次 1 喷。持续雾化吸入方法简单，易于配合，多用于重症和儿童病人。注射用药因 易引起心律失常，只用于严重哮喘，其他疗法无效时，一般每次用量为沙丁胺醇 0.5mg，2～4μ g/min。 （3）茶碱类：是治疗哮喘的有效药物。通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌 细胞内的 cAMP 浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌 的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。茶碱与糖皮质激素有协同作用。口 服氨茶碱一般剂量每天 6～10mg/kg；危重症哮喘静脉给药，静脉注射首次剂量 4～6mg/kg，注射速度不超过 0.25mg/（kg·min），静脉滴注维持量为 0.6～0.8mg/ （kg·h），日注射量一般不超过 1.0g。控（缓）释茶碱制剂，可用于夜间哮喘。 （4）抗胆碱药：胆碱能受体（M 受体）拮抗剂，降低迷走神经兴奋性而舒
张支气管及减少痰液分泌。与β2受体激动剂联合应用有协同作用。适应于夜间 哮喘及痰多的病人。常用异丙托溴胺吸入或雾化吸入，约10min起效，维持4~ 6h。长效抗胆碱药噻托溴铵（泰乌托品），为选择性M1、M受体拮抗剂作用， 维持时间可达24h,不良反应少。 (5)白三烯(LT)拮抗剂：具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。常用药 物有扎鲁司特20mg,每天2次：或孟鲁司特10mg,每天1次口服。 (6)其他：色苷酸钠是非糖皮质激素类抗炎药物，对预防运动或变应原诱 发的哮喘有效。色苷酸钠雾化吸入3.5~7mg或干粉吸入20mg,每天3~4次。 酮替芬和新一代组胺H1受体拮抗剂阿司咪唑、氯雷他定等对轻症哮喘和季节性 哮喘有一定效果，也可与B2受体激动剂联合用药。 3.急性发作期的治疗急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低 氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据哮喘 的分度进行综合性治疗。 (1)轻度：每天定时吸入糖皮质激素(200~500pg倍氯米松)。出现症状 时可间断吸入短效B2受体激动剂。效果不佳时可加服B,受体激动剂控释片或小 量茶碱控释片(200mg/),或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。 (2)中度：每天增加糖皮质激素吸入剂量(500~1000μg倍氯米松)，规 则吸入B2受体激动剂，或口服长效制剂，或联合白三烯拮抗剂，若不能缓解， 可持续雾化吸入B2受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（泼 尼松<60mg/d),必要时可氨茶碱静脉注射。 (3)重度至危重度：持续雾化吸入B2受体激动剂，或合用抗胆碱药，或静 脉滴注氨茶碱或沙胺丁胺醇，加服白三烯拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸 氢化可的松或甲泼尼松，待病情控制和缓解后，改为口服给药。注意维持水、电 解质及酸碱平衡，纠正缺氧，如病情恶化缺氧状态不能纠正时，进行机械通气。 4.哮喘的长期治疗方案哮喘经过急性期治疗症状得到控制，其哮喘的慢 性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须根据哮喘的控制水平，联合用药，个 体化，以最小量、最简单的联合，副作用最小，最佳控制症状为原则，制定合适 的长期治疗方案。 5.免疫疗法分为特异性和非特异性两种。前者又称脱敏疗法，一般采用
张支气管及减少痰液分泌。与β 2 受体激动剂联合应用有协同作用。适应于夜间 哮喘及痰多的病人。常用异丙托溴胺吸入或雾化吸入，约 10min 起效，维持 4～ 6h。长效抗胆碱药噻托溴铵（泰乌托品），为选择性 M1、M3 受体拮抗剂作用， 维持时间可达 24h，不良反应少。 （5）白三烯（LT）拮抗剂：具有抗炎和舒张支气管平滑肌的作用。常用药 物有扎鲁司特 20mg，每天 2 次；或孟鲁司特 10mg，每天 1 次口服。 （6）其他：色苷酸钠是非糖皮质激素类抗炎药物，对预防运动或变应原诱 发的哮喘有效。色苷酸钠雾化吸入 3.5～7mg 或干粉吸入 20mg，每天 3～4 次。 酮替芬和新一代组胺 H1 受体拮抗剂阿司咪唑、氯雷他定等对轻症哮喘和季节性 哮喘有一定效果，也可与β 2 受体激动剂联合用药。 3．急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低 氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据哮喘 的分度进行综合性治疗。 （1）轻度：每天定时吸入糖皮质激素（200～500μ g 倍氯米松）。出现症状 时可间断吸入短效β 2受体激动剂。效果不佳时可加服β 2 受体激动剂控释片或小 量茶碱控释片（200mg/d），或加用抗胆碱药如异丙托溴胺气雾剂吸入。 （2）中度：每天增加糖皮质激素吸入剂量（500～1000μ g 倍氯米松），规 则吸入β 2 受体激动剂，或口服长效制剂，或联合白三烯拮抗剂，若不能缓解， 可持续雾化吸入β 2 受体激动剂（或联合用抗胆碱药吸入），或口服糖皮质激素（泼 尼松＜60mg/d），必要时可氨茶碱静脉注射。 （3）重度至危重度：持续雾化吸入β 2 受体激动剂，或合用抗胆碱药，或静 脉滴注氨茶碱或沙胺丁胺醇，加服白三烯拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸 氢化可的松或甲泼尼松，待病情控制和缓解后，改为口服给药。注意维持水、电 解质及酸碱平衡，纠正缺氧，如病情恶化缺氧状态不能纠正时，进行机械通气。 4．哮喘的长期治疗方案 哮喘经过急性期治疗症状得到控制，其哮喘的慢 性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须根据哮喘的控制水平，联合用药，个 体化，以最小量、最简单的联合，副作用最小，最佳控制症状为原则，制定合适 的长期治疗方案。 5．免疫疗法 分为特异性和非特异性两种。前者又称脱敏疗法，一般采用
特异性变应原（如螨、花粉、猫毛等）作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以 产生免疫耐受性，使病人脱敏。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子 疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。目前采用基因工程制备的人重组抗gE 单克隆抗体治疗中、重度变应性哮喘，已取得较好效果。 【护理诊断】 1.气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。 2.清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液黏稠、痉挛、 无效咳嗽等有关。 3.知识缺乏缺乏哮喘的防治知识和正确使用定量吸入器用药的相关知识。 4.活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。 5.潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病等。 【护理措施】 1,一般护理 (1)环境与体位：有可能过敏原者，应尽快脱离。提供安静、舒适、温湿 度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通，避免刺激性气体、粉尘和烟雾。病室 不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物。根据病情提供舒适体位，如为 端坐呼吸者提供床旁桌支撑，以减少体力消耗。 (2)缓解紧张情绪：哮喘新近发生和重症发作的病人，通常感到情绪紧张， 甚至惊恐不安，应多巡视病人，给予心理疏导和安慰，耐心解释病情和治疗措施 及治疗效果，同时尽快控制发作。消除过度的紧张状态，对减轻哮喘发作的症状 和控制病情有重要意义。 (3)饮食护理：不适当饮食可诱发或加重哮喘，应提供清淡、易消化、足 够热量的饮食，避免进食有刺激性的饮食，如过冷、过热、油煎炸的食物、酒、 汽水等。可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、海鲜等高蛋白食物， 应慎食：若能找出与哮喘发作有关的食物，应避免食用。某些食物添加剂如酒石 黄、亚硝酸盐（制作糖果、糕点中用于漂白或防腐）也可诱发哮喘发作，应当引 起注意。劝导病人戒烟。 (4)补充水分：哮喘急性发作时，病人呼吸增快、出汗，常伴脱水、痰液 黏稠，形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。应鼓励病人每天饮水2500~3000ml
特异性变应原（如螨、花粉、猫毛等）作定期反复皮下注射，剂量由低至高，以 产生免疫耐受性，使病人脱敏。非特异性免疫疗法，如注射卡介苗、转移因子、 疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。目前采用基因工程制备的人重组抗 IgE 单克隆抗体治疗中、重度变应性哮喘，已取得较好效果。 【护理诊断】 1．气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。 2．清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液黏稠、痉挛、 无效咳嗽等有关。 3．知识缺乏 缺乏哮喘的防治知识和正确使用定量吸入器用药的相关知识。 4．活动无耐力 与缺氧、呼吸困难有关。 5．潜在并发症：呼吸衰竭、纵隔气肿、肺心病等。 【护理措施】 1．一般护理 （1）环境与体位：有可能过敏原者，应尽快脱离。提供安静、舒适、温湿 度适宜的环境，保持室内清洁、空气流通，避免刺激性气体、粉尘和烟雾。病室 不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物。根据病情提供舒适体位，如为 端坐呼吸者提供床旁桌支撑，以减少体力消耗。 （2）缓解紧张情绪：哮喘新近发生和重症发作的病人，通常感到情绪紧张， 甚至惊恐不安，应多巡视病人，给予心理疏导和安慰，耐心解释病情和治疗措施 及治疗效果，同时尽快控制发作。消除过度的紧张状态，对减轻哮喘发作的症状 和控制病情有重要意义。 （3）饮食护理：不适当饮食可诱发或加重哮喘，应提供清淡、易消化、足 够热量的饮食，避免进食有刺激性的饮食，如过冷、过热、油煎炸的食物、酒、 汽水等。可能诱发哮喘的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、海鲜等高蛋白食物， 应慎食；若能找出与哮喘发作有关的食物，应避免食用。某些食物添加剂如酒石 黄、亚硝酸盐（制作糖果、糕点中用于漂白或防腐）也可诱发哮喘发作，应当引 起注意。劝导病人戒烟。 （4）补充水分：哮喘急性发作时，病人呼吸增快、出汗，常伴脱水、痰液 黏稠，形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。应鼓励病人每天饮水 2500～3000ml
以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者应建立静脉通道，遵医厢及时、充分补液， 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 (5)皮肤与口腔护理：哮喘发作时，病人常会大量出汗，应每天以温水擦 浴，勤换衣服、床单，保持皮肤的清洁、干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用 温水漱口，保持口腔清洁。 2.氧疗护理重症哮喘病人应遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为 每分钟1一3L,吸入氧浓度一般不超过40%。为避免气道干燥刺激而导致气道 痉挛和痰液黏稠，吸入的氧气应尽量湿化。在给氧过程中，注意呼吸的频率、节 律和深度，注意神志、发绀情况，监测动脉血气分析，判断氧疗效果。 3.病情观察观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等 黏膜过敏症状。哮喘发作时，观察病人意识状态、呼吸频率、节律、深度及辅助 呼吸肌是否参与呼吸运动、皮肤黏膜是否发绀等，监测呼吸音、哮鸣音变化，监 测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和治疗效果。哮喘严重发作时，如经治 疗病情无缓解，PaO250mmHg时，做好机械通气准备工作。 加强对急性期病人的监护，尤其在夜间和凌晨哮喘易发作，严密观察有无病情变 化。 4.用药护理观察药物疗效和不良反应。 (1)阝2受体激动剂：①指导病人按医嘱用药，不宜单一、长期、规律、大 量使用。因为长期应用可引起邱2受体功能上调和气道反应性增高，出现耐药性。 ②静脉滴注沙丁胺醇时应注意控制滴速(2~4gmin)。③用药过程中观察有无 心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。 (2)糖皮质激素：长期应用糖皮质激素，可抑制免疫反应，致真菌等感染： 以及向心性肥胖、痤疮、骨质疏松症、胃肠道刺激，甚至消化道出血，低钾血症。 吸入药物治疗，全身性不良反应少，少数病人可出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑 或呼吸道不适，指导病人喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠 吸收。口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。气雾吸入糖皮质激 素可诚少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用2周后再逐步减 少口服量，指导病人不得自行减量或停药，以免引起肾上腺危象。 (3)茶碱类：其不良反应有恶心、呕吐等胃肠道症状、心律失常、血压下
以补充丢失的水分，稀释痰液。重症者应建立静脉通道，遵医嘱及时、充分补液， 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。 （5）皮肤与口腔护理：哮喘发作时，病人常会大量出汗，应每天以温水擦 浴，勤换衣服、床单，保持皮肤的清洁、干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用 温水漱口，保持口腔清洁。 2．氧疗护理 重症哮喘病人应遵医嘱给予鼻导管或面罩吸氧，吸氧流量为 每分钟 1～3L，吸入氧浓度一般不超过 40％。为避免气道干燥刺激而导致气道 痉挛和痰液黏稠，吸入的氧气应尽量湿化。在给氧过程中，注意呼吸的频率、节 律和深度，注意神志、发绀情况，监测动脉血气分析，判断氧疗效果。 3．病情观察 观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等 黏膜过敏症状。哮喘发作时，观察病人意识状态、呼吸频率、节律、深度及辅助 呼吸肌是否参与呼吸运动、皮肤黏膜是否发绀等，监测呼吸音、哮鸣音变化，监 测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和治疗效果。哮喘严重发作时，如经治 疗病情无缓解，PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg 时，做好机械通气准备工作。 加强对急性期病人的监护，尤其在夜间和凌晨哮喘易发作，严密观察有无病情变 化。 4．用药护理观察药物疗效和不良反应。 （1）β 2 受体激动剂：①指导病人按医嘱用药，不宜单一、长期、规律、大 量使用。因为长期应用可引起β 2 受体功能上调和气道反应性增高，出现耐药性。 ②静脉滴注沙丁胺醇时应注意控制滴速（2～4μ g/min）。③用药过程中观察有无 心悸、骨骼肌震颤、低血钾等不良反应。 （2）糖皮质激素：长期应用糖皮质激素，可抑制免疫反应，致真菌等感染； 以及向心性肥胖、痤疮、骨质疏松症、胃肠道刺激，甚至消化道出血，低钾血症。 吸入药物治疗，全身性不良反应少，少数病人可出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑 或呼吸道不适，指导病人喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠 吸收。口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激。气雾吸入糖皮质激 素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用 2 周后再逐步减 少口服量，指导病人不得自行减量或停药，以免引起肾上腺危象。 （3）茶碱类：其不良反应有恶心、呕吐等胃肠道症状、心律失常、血压下
降和兴奋呼吸中枢作用，严重者可致抽搐甚至死亡。合用西咪替丁（甲氰米胍）、 喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应加强观察，同 时适当减少用量。发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能 亢进者不良反应增加。静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在 10min以上，以防中毒症状发生。用药时监测血药浓度可减少不良反应的发生， 其安全浓度为6~15印gml。茶碱缓（控）释片应用控释材料，不能嚼服，必须 整片吞服。 (4)其他药物：如色苷酸钠，少数病人吸入后可有咽喉不适、胸闷、偶见 皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药吸入后，少数病人可有口苦或口干感。酮替芬有镇静、 头晕、口干、嗜睡等不良反应，对高空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者应予 以强调，并慎用。白三烯调节剂的主要不良反应是较轻微的胃肠道症状，少数有 皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复。 (5)指导病人正确使用定量雾化吸入器(MDI):MDI的使用需要病人协 调呼吸动作，正确使用是保证吸入治疗成功的关键。①打开盖子，摇匀药液。② 病人先深呼吸数次，在深呼气末张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬口， 以慢而深的方式经口吸气，吸气开始的同时手指按压喷药，吸气末屏气10s,使 较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，两喷之间休息3mn后再重复。先 医护人员演示，指导病人反复练习，直至病人完全掌握。 【健康教育】 1.宜传疾病知识向病人告之哮喘的激发因素、治疗目的和效果的认识， 以提高病人在治疗中的依从性。通过教育使病人懂得哮喘虽不能彻底治愈，但只 要坚持充分的正规治疗，完全可以有效地控制哮喘的发作，即病人可达到没有或 仅有轻度症状，能坚持日常工作和学习。针对个体情况，指导病人有效控制可诱 发哮喘发作的各种因素，如避免摄入引起过敏的食物：避免强烈的精神刺激和剧 烈运动：避免持续的喊叫等过度换气动作；不养宠物：避免接触刺激性气体及预 防呼吸道感染：劝导病人及家人戒烟：外出时戴围巾或口罩避免冷空气刺激：在 缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练，以增强体质。 2.自我监测病情指导病人识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象， 学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。学会利用峰流速仪来监测最大呼
降和兴奋呼吸中枢作用，严重者可致抽搐甚至死亡。合用西咪替丁（甲氰米胍）、 喹诺酮类、大环内酯类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应加强观察，同 时适当减少用量。发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能 亢进者不良反应增加。静脉注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，注射时间宜在 10min 以上，以防中毒症状发生。用药时监测血药浓度可减少不良反应的发生， 其安全浓度为 6～15μ g/ml。茶碱缓（控）释片应用控释材料，不能嚼服，必须 整片吞服。 （4）其他药物：如色苷酸钠，少数病人吸入后可有咽喉不适、胸闷、偶见 皮疹，孕妇慎用。抗胆碱药吸入后，少数病人可有口苦或口干感。酮替芬有镇静、 头晕、口干、嗜睡等不良反应，对高空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者应予 以强调，并慎用。白三烯调节剂的主要不良反应是较轻微的胃肠道症状，少数有 皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复。 （5）指导病人正确使用定量雾化吸入器（MDI）：MDI 的使用需要病人协 调呼吸动作，正确使用是保证吸入治疗成功的关键。①打开盖子，摇匀药液。② 病人先深呼吸数次，在深呼气末张口，将 MDI 喷嘴置于口中，双唇包住咬口， 以慢而深的方式经口吸气，吸气开始的同时手指按压喷药，吸气末屏气 10s，使 较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，两喷之间休息 3min 后再重复。先 医护人员演示，指导病人反复练习，直至病人完全掌握。 【健康教育】 1．宣传疾病知识 向病人告之哮喘的激发因素、治疗目的和效果的认识， 以提高病人在治疗中的依从性。通过教育使病人懂得哮喘虽不能彻底治愈，但只 要坚持充分的正规治疗，完全可以有效地控制哮喘的发作，即病人可达到没有或 仅有轻度症状，能坚持日常工作和学习。针对个体情况，指导病人有效控制可诱 发哮喘发作的各种因素，如避免摄入引起过敏的食物；避免强烈的精神刺激和剧 烈运动；避免持续的喊叫等过度换气动作；不养宠物；避免接触刺激性气体及预 防呼吸道感染；劝导病人及家人戒烟；外出时戴围巾或口罩避免冷空气刺激；在 缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练，以增强体质。 2．自我监测病情 指导病人识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象， 学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。学会利用峰流速仪来监测最大呼
气峰流速(PEFR),做好哮喘日记，为疾病预防和治疗提供参考资料。峰流速仪 的使用方法：取站立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿部分包住口含器后，以 最快的速度，用1次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止的刻度，就是此 次峰流速值。峰流速测定是发现早期哮喘发作最简便易行的方法，在没有出现症 状之前，PEFR下降，提示早期哮喘的发生。PEFR还能判断哮喘控制的程度和 选择治疗措施。如果PEFR经常地、有规律地保持在80%~1O0%,为安全区， 说明哮喘控制理想：如果PEFR50%一80%，为警告区，说明哮喘加重，需及时 调整治疗方案；如果PEFR<50%,为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院 就诊。 3.用药指导哮喘病人应了解自己所用各种药物的名称、用法、用量及注 意事项，了解药物的主要不良反应及如何采取相应的措施来避免。指导病人或家 属掌握正确的药物吸入技术，遵医嘱使用β2受体激动剂和（或）糖皮质激素吸 入剂。与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。 4.心理社会指导指导病人保持有规律的生活和乐观情绪，积极参加体育 锻炼，根据病人的爱好选择合适的项目，最大程度保持劳动能力。指导病人充分 利用社会支持系统，动员与病人关系密切的家人或朋友参与对哮喘病人的管理， 为其身心康复提供各方面的支持
气峰流速（PEFR），做好哮喘日记，为疾病预防和治疗提供参考资料。峰流速仪 的使用方法：取站立位，尽可能深吸一口气，然后用唇齿部分包住口含器后，以 最快的速度，用 1 次最有力的呼气吹动游标滑动，游标最终停止的刻度，就是此 次峰流速值。峰流速测定是发现早期哮喘发作最简便易行的方法，在没有出现症 状之前，PEFR 下降，提示早期哮喘的发生。PEFR 还能判断哮喘控制的程度和 选择治疗措施。如果 PEFR 经常地、有规律地保持在 80％～100％，为安全区， 说明哮喘控制理想；如果 PEFR50％～80％，为警告区，说明哮喘加重，需及时 调整治疗方案；如果 PEFR＜50％，为危险区，说明哮喘严重，需要立即到医院 就诊。 3．用药指导 哮喘病人应了解自己所用各种药物的名称、用法、用量及注 意事项，了解药物的主要不良反应及如何采取相应的措施来避免。指导病人或家 属掌握正确的药物吸入技术，遵医嘱使用β 2 受体激动剂和（或）糖皮质激素吸 入剂。与病人共同制定长期管理、防止复发的计划。 4．心理社会指导 指导病人保持有规律的生活和乐观情绪，积极参加体育 锻炼，根据病人的爱好选择合适的项目，最大程度保持劳动能力。指导病人充分 利用社会支持系统，动员与病人关系密切的家人或朋友参与对哮喘病人的管理， 为其身心康复提供各方面的支持