项目五支气管扩张症病人的护理 案例导入 某女，19岁。反复咳痰、咯血10余年，再咯血1天。病人自儿童时开始，经常出现咳藏、咯黄色脓 痰，一般刚睡时接量多，有时接中带血.近1天，脓痰量增多，整口咯血，24小时量约300ml,低热。】 岁时忠麻疹并肺炎。体温37.8C,脉搏93次/分，呼吸18次分，血压102/70mmg。营养正常，左下肺可 间及固定的中湿啰音.手指呈杵状。胸片：左下肺可见卷发样阴影. 请思考： 1.该病人最可能是什么病？ 2.有哪些主要常见护理诊断，主要护理措施有椰些？ 支气管扩张症(bronchiectasis)是指支气管管壁结构破坏引起的异常和持久 性扩张。临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。多见于儿童和 青少年。病人多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。由于呼吸道感染及时 有效的治疗，麻疹和百日咳疫苗的预防接种等，本病的发病率有减少趋势。 【病因与病理改变】 1.支气管肺组织感染和支气管阻塞是支气管扩张最常见的病因，两者互 为因果，促使支气管扩张的发生和发展。反复感染导致支气管壁各层组织，尤其 是平滑肌和弹性纤维的破坏，削弱了对管壁的支撑作用：儿童支气管腔较细和管 壁薄，易阻塞；支气管炎症引起的支气管黏膜充血、水肿和分泌物阻塞管腔、异 物、支气管周围肿大的淋巴结压迫等可使支气管阻塞，致使引流不畅而加重感染。 最终导致支气管扩张。 2.结核支气管内膜结核引起管腔狭窄和阻塞、肺结核纤维组织增生和收 缩牵拉导致支气管扩张。 3.吸入腐蚀性气体吸入腐蚀性气体可损伤支气管壁，可引起支气管扩张。 4.支气管先天性发育障碍和遗传因素支气管先天发育障碍，如巨大气管 支气管症。Kartagener综合征（支气管扩张、鼻窦炎及内脏转位）。先天性软骨 缺失症、支气管肺隔离症、肺囊性纤维化、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫 缺乏症等可引起弥漫性支气管扩张。 5.其他全身性疾病如类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性 红斑狼疮、人免疫缺陷病毒(HV)感染等疾病可同时伴有支气管扩张。肺叶切
项目五 支气管扩张症病人的护理 案例导入 某女，19 岁。反复咳痰、咯血 10 余年，再咯血 1 天。病人自儿童时开始，经常出现咳嗽、咯黄色脓 痰，一般刚睡时痰量多，有时痰中带血。近 1 天，脓痰量增多，整口咯血，24 小时量约 300ml，低热。1 岁时患麻疹并肺炎。体温 37.8℃，脉搏 93 次/分，呼吸 18 次/分，血压 102/70mmHg。营养正常，左下肺可 闻及固定的中湿啰音。手指呈杵状。胸片：左下肺可见卷发样阴影。 请思考： 1．该病人最可能是什么病？ 2．有哪些主要常见护理诊断，主要护理措施有哪些？ 支气管扩张症（bronchiectasis）是指支气管管壁结构破坏引起的异常和持久 性扩张。临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓性痰和（或）反复咯血。多见于儿童和 青少年。病人多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。由于呼吸道感染及时 有效的治疗，麻疹和百日咳疫苗的预防接种等，本病的发病率有减少趋势。 【病因与病理改变】 1．支气管-肺组织感染和支气管阻塞 是支气管扩张最常见的病因，两者互 为因果，促使支气管扩张的发生和发展。反复感染导致支气管壁各层组织，尤其 是平滑肌和弹性纤维的破坏，削弱了对管壁的支撑作用；儿童支气管腔较细和管 壁薄，易阻塞；支气管炎症引起的支气管黏膜充血、水肿和分泌物阻塞管腔、异 物、支气管周围肿大的淋巴结压迫等可使支气管阻塞，致使引流不畅而加重感染。 最终导致支气管扩张。 2．结核 支气管内膜结核引起管腔狭窄和阻塞、肺结核纤维组织增生和收 缩牵拉导致支气管扩张。 3．吸入腐蚀性气体 吸入腐蚀性气体可损伤支气管壁，可引起支气管扩张。 4．支气管先天性发育障碍和遗传因素 支气管先天发育障碍，如巨大气管- 支气管症。Kartagener 综合征（支气管扩张、鼻窦炎及内脏转位）。先天性软骨 缺失症、支气管肺隔离症、肺囊性纤维化、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、先天性免疫 缺乏症等可引起弥漫性支气管扩张。 5．其他全身性疾病 如类风湿关节炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、系统性 红斑狼疮、人免疫缺陷病毒（HIV）感染等疾病可同时伴有支气管扩张。肺叶切
除术后解剖移位，也可引起支气管扩张。 病理改变：支气管扩张有三种类型即柱状扩张、囊状扩张和不规则扩张。支 气管扩张的典型病理改变为支气管的弹性组织、肌层和软骨等被破坏导致管腔变 形扩大，腔内含有多量分泌物。黏膜表面常有慢性溃疡改变和急、慢性炎症，支 气管周围结缔组织受损或丢失，并有微小脓肿。支气管扩张常伴有毛细血管、支 气管动脉和肺动脉终末支的扩张与吻合，形成血管瘤'而易导致反复咯血。由于 支气管扩张区域的肺泡通气量减少，使通气/血流比率降低，加之炎症使肺泡弥 散功能障碍，出现低氧血症，低氧血症可引起肺小动脉痉挛，出现肺动脉高压， 最后发展为肺源性心脏病。 【临床表现】 多在小儿或青年期起病，呈慢性经过。 1.症状 (1)慢性咳嗽、大量脓痰：痰量与体位改变有关，因分泌物积储于支气管 的扩张部位，改变体位时分泌物移动刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。其严重度 可用痰量估计：每天少于10ml为轻度：每天在10~150ml为中度：每天多于150ml 为重度。感染急性发作时，痰为黄绿色脓痰且量明显增加，每天可达数百毫升。 感染时痰液静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分：中层为混浊黏 液：下层为坏死组织沉淀物。厌氧菌感染时痰有臭味。上叶肺支气管扩张，因引 流较好，可少痰或无痰，称为“干性支气管扩张”，多继发于肺结核。 (2)反复咯血：50%~70%的病人有不同程度的咯血，可为痰中带血到大 量咯血，严重者可因大咯血发生室息。咯血量与病情严重程度、病变范围有时不 致。病变发生在上叶的“干性支气管扩张”的病人，反复咯血为主要症状。 (3)反复肺部感染：其特点为同一肺段反复发生感染并迁延不愈。 (4)慢性感染中毒症状：感染加重时可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、 贫血等，反复感染可影响儿童的生长发育。 2.体征 在病变部位可闻及固定的局限性湿啰音，有时可闻及哮鸣音。干性支气管扩 张肺部可无异常体征。严重病人伴有杵状指（趾）。 【辅助检查】
除术后解剖移位，也可引起支气管扩张。 病理改变：支气管扩张有三种类型即柱状扩张、囊状扩张和不规则扩张。支 气管扩张的典型病理改变为支气管的弹性组织、肌层和软骨等被破坏导致管腔变 形扩大，腔内含有多量分泌物。黏膜表面常有慢性溃疡改变和急、慢性炎症，支 气管周围结缔组织受损或丢失，并有微小脓肿。支气管扩张常伴有毛细血管、支 气管动脉和肺动脉终末支的扩张与吻合，形成血管瘤'而易导致反复咯血。由于 支气管扩张区域的肺泡通气量减少，使通气/血流比率降低，加之炎症使肺泡弥 散功能障碍，出现低氧血症，低氧血症可引起肺小动脉痉挛，出现肺动脉高压， 最后发展为肺源性心脏病。 【临床表现】 多在小儿或青年期起病，呈慢性经过。 1．症状 （1）慢性咳嗽、大量脓痰：痰量与体位改变有关，因分泌物积储于支气管 的扩张部位，改变体位时分泌物移动刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。其严重度 可用痰量估计：每天少于 l0ml 为轻度；每天在 10～150ml 为中度；每天多于 150ml 为重度。感染急性发作时，痰为黄绿色脓痰且量明显增加，每天可达数百毫升。 感染时痰液静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分；中层为混浊黏 液；下层为坏死组织沉淀物。厌氧菌感染时痰有臭味。上叶肺支气管扩张，因引 流较好，可少痰或无痰，称为“干性支气管扩张”，多继发于肺结核。 （2）反复咯血：50％～70％的病人有不同程度的咯血，可为痰中带血到大 量咯血，严重者可因大咯血发生窒息。咯血量与病情严重程度、病变范围有时不 一致。病变发生在上叶的“干性支气管扩张”的病人，反复咯血为主要症状。 （3）反复肺部感染：其特点为同一肺段反复发生感染并迁延不愈。 （4）慢性感染中毒症状：感染加重时可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、 贫血等，反复感染可影响儿童的生长发育。 2．体征 在病变部位可闻及固定的局限性湿啰音，有时可闻及哮鸣音。干性支气管扩 张肺部可无异常体征。严重病人伴有杵状指（趾）。 【辅助检查】
1.影像学检查胸部平片，支气管柱状扩张的典型X线表现为“双轨征”， 囊状扩张的特征性改变为卷发样阴影，感染时阴影内出现液平面。胸部CT检查 显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张。高分辨CT己基本取代支气管造影。 支气管造影可以明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，主要用于 准备外科手术病人的检查。 2.纤维支气管镜检查有助于发现病人的出血部位或阻塞原因。还可局部 灌洗控制感染。 【诊断要点】 根据慢性咳嗽、反复咳大量脓痰、和/或伴反复咯血等病史，肺部闻及固定 的局限性湿啰音，童年有诱发支气管扩张的疾病史，可作出初步诊断。通过胸部 CT可明确诊断。 【治疗要点】 支气管扩张的治疗原则：保持呼吸道引流通畅，控制感染，处理咯血。 1.保持呼吸道通畅可应用祛痰药、支气管舒张药、体位引流、拍背等稀 释脓痰和促进排痰。痰液引流和抗生素治疗同等重要。 (1)祛痰药：可选用溴已新8~16mg或盐酸氨溴索30mg,每天3次。 (2)支气管舒张药：阝2受体激动剂喷雾吸入，或口服氨茶碱，解除支气管 痉孪。 (3)体位引流：应根据病变部位采取相应的体位引流，有助于排出积痰， 减少继发感染，减轻中毒症状。 (4)纤维支气管镜吸痰：如体位引流排痰效果不理想，可经纤维支气管镜 吸痰及用生理盐水冲洗痰液，也可局部注入抗生素。 2.控制感染控制感染为急性感染期的主要治疗措施。应根据临床表现和 痰培养结果，选用有效的抗菌药物静脉给药。细菌学检查结果未报之前，可按经 验给予抗革兰阳性菌为主的抗生素，如氨苄西林、阿莫西林、头孢克洛：铜绿假 单胞菌感染时，可选用喹诺酮类、氨基糖苷类、第三代或第四代头孢菌素类：有 厌氧菌感染时选用甲硝唑或替硝唑。慢性咯脓痰者，要较长疗程间断规则使用单 一抗生素或轮换使用抗生素。 3.咯血的治疗见本项目任务九“肺结核病人的护理”的治疗
1．影像学检查 胸部平片，支气管柱状扩张的典型 X 线表现为“双轨征”， 囊状扩张的特征性改变为卷发样阴影，感染时阴影内出现液平面。胸部 CT 检查 显示管壁增厚的柱状或成串成簇的囊状扩张。高分辨 CT 已基本取代支气管造影。 支气管造影可以明确支气管扩张的部位、形态、范围和病变严重程度，主要用于 准备外科手术病人的检查。 2．纤维支气管镜检查 有助于发现病人的出血部位或阻塞原因。还可局部 灌洗控制感染。 【诊断要点】 根据慢性咳嗽、反复咳大量脓痰、和/或伴反复咯血等病史，肺部闻及固定 的局限性湿啰音，童年有诱发支气管扩张的疾病史，可作出初步诊断。通过胸部 CT 可明确诊断。 【治疗要点】 支气管扩张的治疗原则：保持呼吸道引流通畅，控制感染，处理咯血。 1．保持呼吸道通畅 可应用祛痰药、支气管舒张药、体位引流、拍背等稀 释脓痰和促进排痰。痰液引流和抗生素治疗同等重要。 （1）祛痰药：可选用溴已新 8～16mg 或盐酸氨溴索 30mg，每天 3 次。 （2）支气管舒张药：β 2 受体激动剂喷雾吸入，或口服氨茶碱，解除支气管 痉挛。 （3）体位引流：应根据病变部位采取相应的体位引流，有助于排出积痰， 减少继发感染，减轻中毒症状。 （4）纤维支气管镜吸痰：如体位引流排痰效果不理想，可经纤维支气管镜 吸痰及用生理盐水冲洗痰液，也可局部注入抗生素。 2．控制感染 控制感染为急性感染期的主要治疗措施。应根据临床表现和 痰培养结果，选用有效的抗菌药物静脉给药。细菌学检查结果未报之前，可按经 验给予抗革兰阳性菌为主的抗生素，如氨苄西林、阿莫西林、头孢克洛；铜绿假 单胞菌感染时，可选用喹诺酮类、氨基糖苷类、第三代或第四代头孢菌素类；有 厌氧菌感染时选用甲硝唑或替硝唑。慢性咯脓痰者，要较长疗程间断规则使用单 一抗生素或轮换使用抗生素。 3．咯血的治疗 见本项目任务九“肺结核病人的护理”的治疗
4.手术治疗反复呼吸道急性感染或大咯血，经药物治疗无效，病变局限 在一叶或一侧肺组织，全身状况良好的病人，可考虑病变肺段或肺叶手术切除。 【护理诊断】 1.清理呼吸道无效与痰多、黏稠和无效咳嗽有关。 2.潜在并发症：大咯血、室息。 3.营养失调：低于机体需要量与慢性感染导致机体消耗和略血有关。 4.焦虑与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。 5.有感染的危险与痰多、黏稠、不易排出有关。 【护理措施】 1.饮食护理提供高热量、高蛋白质、富含维生素和纤维素饮食，少食多 餐：避免过冷、过热、辛辣、油煎炸食物诱发咳嗽，引起咯血。保持口腔清洁 促进食欲，指导病人在咳痰后及进食前后用清水或漱口液漱口：鼓励病人多饮水， 每天1500ml以上。充足的水分可稀释痰液，利于排痰。保持大便通畅，避免排 便时腹压增加而引起再度咯血， 2.保持呼吸道通畅详见本项目任务一“咳嗽与咳痰”的护理。 3.咯血、室息的护理 见本项目任务一“咯血”的护理。 【健康教育】 1.疾病知识宣教指导帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理 过程。指导病人预防和及时治疗呼吸道感染，如上呼吸道慢性病灶（如扁桃体炎、 鼻窦炎等)应及时清除：戒烟，避免吸入刺激性气体，避免烟雾和灰尘，避免食 用刺激性食物，避免过度劳累，以免引起咳嗽而发生咯血等；指导病人自我监测 病情，一旦发现症状加重，应及时就诊。 2.生活指导讲明加强营养对机体康复的作用，使病人能主动摄取必需的 营养素，以增加机体抗病能力。鼓励无咯血和无急性感染的病人参加体育锻炼， 但应避免剧烈运动，防止出现略血，建立良好的生活习惯，劳逸结合，以维护心、 肺功能状态。 3.排痰指导强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及 其家属学习和掌握有效咳嗽、胸部即击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，指导
4．手术治疗 反复呼吸道急性感染或大咯血，经药物治疗无效，病变局限 在一叶或一侧肺组织，全身状况良好的病人，可考虑病变肺段或肺叶手术切除。 【护理诊断】 1．清理呼吸道无效 与痰多、黏稠和无效咳嗽有关。 2．潜在并发症：大咯血、窒息。 3．营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关。 4．焦虑 与疾病迁延、个体健康受到威胁有关。 5．有感染的危险 与痰多、黏稠、不易排出有关。 【护理措施】 1．饮食护理 提供高热量、高蛋白质、富含维生素和纤维素饮食，少食多 餐；避免过冷、过热、辛辣、油煎炸食物诱发咳嗽，引起咯血。保持口腔清洁， 促进食欲，指导病人在咳痰后及进食前后用清水或漱口液漱口；鼓励病人多饮水， 每天 1500ml 以上。充足的水分可稀释痰液，利于排痰。保持大便通畅，避免排 便时腹压增加而引起再度咯血。 2．保持呼吸道通畅 详见本项目任务一“咳嗽与咳痰”的护理。 3．咯血、窒息的护理 见本项目任务一“咯血”的护理。 【健康教育】 1．疾病知识宣教 指导帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理 过程。指导病人预防和及时治疗呼吸道感染，如上呼吸道慢性病灶（如扁桃体炎、 鼻窦炎等）应及时清除；戒烟，避免吸入刺激性气体，避免烟雾和灰尘，避免食 用刺激性食物，避免过度劳累，以免引起咳嗽而发生咯血等；指导病人自我监测 病情，一旦发现症状加重，应及时就诊。 2．生活指导 讲明加强营养对机体康复的作用，使病人能主动摄取必需的 营养素，以增加机体抗病能力。鼓励无咯血和无急性感染的病人参加体育锻炼， 但应避免剧烈运动，防止出现咯血，建立良好的生活习惯，劳逸结合，以维护心、 肺功能状态。 3．排痰指导 强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性，指导病人及 其家属学习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法，指导
祛痰剂和支气管舒张药物的正确使用。长期坚持，以控制病情的发展
祛痰剂和支气管舒张药物的正确使用。长期坚持，以控制病情的发展