山东中医药高等专科学校教案 课程名称内科护理技术专业护理教学时数4教师王美芝 授课日期 授课班级 授课内容 模块二循环系统疾病的护理项目一心力衰竭病人护理 教学目标 知识目标：掌握心力衰竭的临床表现，护理措施：熟悉治疗要点：了解发病机制及辅 助检查。 能力目标：熟悉心力衰竭的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正确进行 健康教育。 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力。 教学重点 心力衰竭的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 心力衰竭的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段
山东中医药高等专科学校教案 课程名称 内科护理技术 专业 护理 教学时数 4 教师 _王美芝_ 授课日期 授课班级 授课内容 模块二 循环系统疾病的护理 项目一 心力衰竭病人护理 教学目标 知识目标：掌握心力衰竭的临床表现，护理措施；熟悉治疗要点；了解发病机制及辅 助检查。 能力目标：熟悉心力衰竭的临床护理过程，运用护理程序对病人整体护理，正确进行 健康教育。 素质目标：具有高度责任心和同情心，良好的沟通能力。 教学重点 心力衰竭的临床表现、护理措施、健康教育 教学难点 心力衰竭的发病机制、辅助检查、治疗要点 教学方法 案例导入法、启发讨论、自主学习法、仿真操作、模拟训练 教学手段 板书配合多媒体教学手段、网络教学手段
教学过程 备注 心力衰竭病人护理 5分钟 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行 整体护理？
教 学 过 程 备注 心力衰竭病人护理 课程导入： 运用案例导入法，提出任务：如何按照临床护理过程进行 整体护理？ 5 分钟
入院护理 5分钟 >接病人，安排床位，戴腕带，测量体重 >填写住院病人一览表，床头卡，建立病历 》送病人入病房，通知医生 ~测生命体征（重症病人抢敖》 》入院教育，熟悉环境 住院护理 项目任务分析 任务一护理评估 任务二护理问题 任务三护理措施 任务四健康教育 一、慢性心力衰竭 55分钟 任务一对心力衰竭病人进行护理评估 重点讲授症 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 状、体征 老师归纳、总结、补充心力衰竭病人的护理评估要点 护理评估实训 护理评估实训 支撑知识：护理评估 (一)健康史 1.询问患者有无下列病史 (1)原发性心肌损害①冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死。 ②心肌炎和心肌病，各种类型的心肌炎和心肌病均可引起心肌 损害，以扩张型心肌病为常见。③心肌代谢障碍性疾病，以糖 尿病心肌病最常见。 (2)心脏负荷过重①压力负荷（后负荷）过重：即收缩期负 荷过重，左室压力负荷过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄：右 室压力负荷过重常见于二尖瓣狭窄、慢性阻塞性肺气肿致肺动 脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。②容量负荷（前负荷）过重 即舒张期负荷过重，见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如二
入院护理 接病人，安排床位，戴腕带，测量体重 填写住院病人一览表，床头卡，建立病历 送病人入病房，通知医生 测生命体征（重症病人抢救） 入院教育 ，熟悉环境 住院护理 项目任务分析 任务一 护理评估 任务二 护理问题 任务三 护理措施 任务四 健康教育 一、慢性心力衰竭 任务一 对心力衰竭病人进行护理评估 学生结合病例讨论该病人护理评估要点 老师归纳、总结、补充心力衰竭病人的护理评估要点 护理评估实训 支撑知识：护理评估 （一）健康史 1.询问患者有无下列病史 （1）原发性心肌损害①冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死。 ②心肌炎和心肌病，各种类型的心肌炎和心肌病均可引起心肌 损害，以扩张型心肌病为常见。③心肌代谢障碍性疾病，以糖 尿病心肌病最常见。 （2)心脏负荷过重①压力负荷(后负荷)过重：即收缩期负 荷过重，左室压力负荷过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄；右 室压力负荷过重常见于二尖瓣狭窄、慢性阻塞性肺气肿致肺动 脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞等。②容量负荷(前负荷)过重： 即舒张期负荷过重，见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如二 5 分钟 55 分钟 重点讲授症 状、体征 护理评估实训
尖瓣、主动脉瓣关闭不全等左、右心或动静脉分流性先天性 心脏病，如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容 量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症 等。③心肌舒张受限（心室前负荷不足）如心包缩窄或填塞、 限制性心肌病等，心室充盈受限，使前负荷不足，体循环与肺 循环淤血而出现心功能不全。 2.询问患者有无下列诱因 (1)感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，其次风 湿活跃，感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见。(2) 心律失常：特别是快速心律失常，如快速心房颤动是诱发心力 衰竭的重要因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的 缓慢性心律失常亦可诱发心力衰竭。(3)劳累过度、情绪激动、 精神过于紧张。(4)妊娠和分娩：妊娠和分娩可加重心脏负荷， 从而诱发心力衰竭.(5)合并甲状腺功能亢进或贫血等疾病。(6) 其他：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。 (二)身体状况 1.左心衰竭主要表现为以肺循环淤血和心排血量降低所致 的临床综合征。 (1)症状 ①呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的最主要的症 状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼 吸、急性肺水肿 ②咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤 血所致。开始常发生在夜间，坐位或立位时可减轻或消失。痰 常呈白色泡沫状，偶可见痰中带血丝。慢性肺瘀血，肺静脉压 力升高，在支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大 咯血。 ③乏力、虚弱、心悸：主要是由于心排血量降低，器官、 组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致
尖瓣、主动脉瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性 心脏病，如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容 量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症 等。③心肌舒张受限（心室前负荷不足）如心包缩窄或填塞、 限制性心肌病等，心室充盈受限，使前负荷不足，体循环与肺 循环淤血而出现心功能不全。 2.询问患者有无下列诱因 （1）感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因，其次风 湿活跃，感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见。（2） 心律失常：特别是快速心律失常，如快速心房颤动是诱发心力 衰竭的重要因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的 缓慢性心律失常亦可诱发心力衰竭。（3）劳累过度、情绪激动、 精神过于紧张。（4）妊娠和分娩：妊娠和分娩可加重心脏负荷， 从而诱发心力衰竭。（5）合并甲状腺功能亢进或贫血等疾病。（6） 其他：如钠盐摄入过多，输液或输血过快、过多。 （二）身体状况 1.左心衰竭主要表现为以肺循环淤血和心排血量降低所致 的临床综合征。 （1)症状 ①呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的最主要的症 状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼 吸、急性肺水肿。 ②咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤 血所致。开始常发生在夜间，坐位或立位时可减轻或消失。痰 常呈白色泡沫状，偶可见痰中带血丝。慢性肺瘀血，肺静脉压 力升高，在支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大 咯血。 ③乏力、虚弱、心悸：主要是由于心排血量降低，器官、 组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致
④泌尿系统症状：严重的左心衰竭时肾血流量减少，患者 可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氢、肌酐升 高并可有肾功能不全的相应表现。 (2)体征 ①肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到 肺泡而出现湿性啰音。随着病情由轻到重，肺部啰音可从局限 于肺底部直至全肺 ②心脏体征：患者一般均有心脏扩大、舒张期奔马律及肺 动脉瓣区第二心音亢进。同时伴有基础心脏病的固有体征。 2.右心衰竭以体静脉淤血为主要表现的临床综合征。 (1)症状 ①消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、 呕吐等，是右心衰竭最常见的症状，长期肝淤血可致心源性肝 硬化的发生。 ②呼吸困难：右心衰竭可由左心衰竭发展而来。单纯性右 心衰竭多由分流性先天性心脏病或肺部疾病所致。左心功能不 全的症状因右心衰的出现而减轻。 (2)体征 ①心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭时可 因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 ②水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，其特 征为首先出现在身体最低垂的部位，为对称性压陷性水肿， ③颈静脉回流征：颈静脉充盈、怒张，是右心衰竭的主要 体征，肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。 ④瘀血性肝肿大、伴压痛：持续慢性右心衰竭可致心源性 肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹水。 ⑤胸腔积液、腹水：胸水是因体静脉压力增高引起，以双 侧多见，若为单侧则以右侧更为多见。腹水多发生于病程晚期， 多与心源性肝硬化有关
④泌尿系统症状：严重的左心衰竭时肾血流量减少，患者 可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升 高并可有肾功能不全的相应表现。 （2）体征 ①肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到 肺泡而出现湿性啰音。随着病情由轻到重，肺部啰音可从局限 于肺底部直至全肺。 ②心脏体征：患者一般均有心脏扩大、舒张期奔马律及肺 动脉瓣区第二心音亢进。同时伴有基础心脏病的固有体征。 2.右心衰竭以体静脉淤血为主要表现的临床综合征。 （1）症状 ①消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、 呕吐等，是右心衰竭最常见的症状，长期肝淤血可致心源性肝 硬化的发生。 ②呼吸困难：右心衰竭可由左心衰竭发展而来。单纯性右 心衰竭多由分流性先天性心脏病或肺部疾病所致。左心功能不 全的症状因右心衰的出现而减轻。 （2) 体征 ①心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭时可 因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 ②水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，其特 征为首先出现在身体最低垂的部位，为对称性压陷性水肿。 ③颈静脉回流征：颈静脉充盈、怒张，是右心衰竭的主要 体征，肝颈静脉回流征阳性则更具特征性。 ④瘀血性肝肿大、伴压痛：持续慢性右心衰竭可致心源性 肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹水。 ⑤胸腔积液、腹水：胸水是因体静脉压力增高引起，以双 侧多见，若为单侧则以右侧更为多见。腹水多发生于病程晚期， 多与心源性肝硬化有关
3.全心衰竭多见于心脏病晚期、病情危重，同时具有左、 右心力衰竭的表现。当右心衰竭出现后，右心排血量减少，因 此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。 (三)辅助检查 1.常规化验检查血常规、尿常规、肝肾功能、水电解质 及酸碱平衡、甲状腺功能等检查，有助于对心力衰竭的诱因、 诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗。 2.心电图检查有助于基本病变的诊断，如心房、心室肥 大、心肌缺血等；对心肌梗塞更有诊断作用，为治疗提供依据， V1ptf50%；超声多普勒可显示心 动周期中舒张早期与舒张晚期心室充盈速度最大值之比(E A),是临床上最实用的判断舒张功能的方法，正常人E/A值不 应小于1.2：舒张功能不全时E/A值降低。 5.放射性核素检查放射性核素心血池显影有助于判断心 室腔大小，计算F值及左心室最大充盈速率，反映心脏收缩及 舒张功能。 6.有创性血流动力学检查可采用漂浮导管经静脉插管直 至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数 (CI)及肺小动脉楔压(PCP),直接反映左心功能。正常时CI>
3.全心衰竭多见于心脏病晚期、病情危重，同时具有左、 右心力衰竭的表现。当右心衰竭出现后，右心排血量减少，因 此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。 （三）辅助检查 1.常规化验检查 血常规、尿常规、肝肾功能、水电解质 及酸碱平衡、甲状腺功能等检查，有助于对心力衰竭的诱因、 诊断与鉴别诊断提供依据，指导治疗。 2.心电图检查 有助于基本病变的诊断，如心房、心室肥 大、心肌缺血等；对心肌梗塞更有诊断作用，为治疗提供依据， V1ptf＜-0 03（mm·s），提示左房负荷过重或有早期左心衰。 3.X 线检查 心影大小及外形可为心脏病的病因诊断提供 重要依据，心脏扩大的程度和动态改变也可间接反映心功能状 态；肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。早期肺静脉 压增高时，主要表现为肺门血管影增强；肺动脉压力增高可见 右下肺动脉增宽，进一步出现间质性肺水肿可使肺野模糊； Kerley B 线是在肺野外侧清晰可见的水平线状影，是肺小叶间 隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。 4.超声心动图 更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结 构功能情况。以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF 值)， 可反映心脏收缩功能，正常 EF 值>50％；超声多普勒可显示心 动周期中舒张早期与舒张晚期心室充盈速度最大值之比(E／ A)，是临床上最实用的判断舒张功能的方法，正常人 E／A 值不 应小于 1.2；舒张功能不全时 E／A 值降低。 5.放射性核素检查 放射性核素心血池显影有助于判断心 室腔大小，计算 EF 值及左心室最大充盈速率，反映心脏收缩及 舒张功能。 6.有创性血流动力学检查 可采用漂浮导管经静脉插管直 至肺小动脉，测定各部位的压力及血液含氧量，计算心脏指数 (CI)及肺小动脉楔压(PCWP)，直接反映左心功能。正常时 CI＞
2.5L/(min·m2),PCwP<12mlHg。 (四)心理和社会支持状况 患者由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响了正常的 10分钟 生活及工作，患者常焦虑、内疚、恐惧、甚至绝望。家属和亲 人可因长期照顾患者而忽视了患者的心理感受。 通过病例推导 任务二提出该病人目前主要存在的护理问题 出护理问题 学生讨论 教师总结 【常见护理诊断】 1.气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关。 2.体液过多与右心衰竭致体循环淤血有关。 3.活动无耐力与心排血量下降有关。 45分钟 4.潜在并发症：洋地黄中毒。 重点讲授 任务三针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 护理措施实训 遵医嘱治疗方案 该病人病情观察重点 该病人一般护理要点 该病人药物护理 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结：护理措施实训 支撑知识：心力衰竭的治疗要点及护理措施 (一)遵医嘱治疗 1.治疗原则、目的纠正血流动力学异常，缓解症状，防止 心肌损害进一步加重：阻止或延缓心室重塑，降低死亡率。改 善生活质量、延长寿命。 2.治疗方法 (1)病因治疗 ①基本病因的治疗：如控制高血压，应用药物、介入或手 术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的换瓣手术以及先天畸
2.5L／（min·m2），PCWP＜12mmHg。 （四）心理和社会支持状况 患者由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响了正常的 生活及工作，患者常焦虑、内疚、恐惧、甚至绝望。家属和亲 人可因长期照顾患者而忽视了患者的心理感受。 任务二 提出该病人目前主要存在的护理问题 学生讨论 教师总结 【常见护理诊断】 1.气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关。 2.体液过多 与右心衰竭致体循环淤血有关。 3.活动无耐力 与心排血量下降有关。 4.潜在并发症：洋地黄中毒。 任务三 针对该病人制定护理措施 学生分三组进行讨论 遵医嘱治疗方案 该病人病情观察重点 该病人一般护理要点 该病人药物护理 分组讨论后，每组代表讲述要点，其他组同学补充 教师归纳总结；护理措施实训 支撑知识：心力衰竭的治疗要点及护理措施 （一）遵医嘱治疗 1.治疗原则、目的纠正血流动力学异常，缓解症状，防止 心肌损害进一步加重；阻止或延缓心室重塑，降低死亡率。改 善生活质量、延长寿命。 2.治疗方法 （1）病因治疗 ①基本病因的治疗：如控制高血压，应用药物、介入或手 术治疗改善冠心病心肌缺血，心瓣膜病的换瓣手术以及先天畸 10 分钟 通过病例推导 出护理问题 45 分钟 重点讲授 护理措施实训
形的纠治手术等。 ②消除诱因：如积极选用适当抗生素控制感染：对于心室 率很快的心房颜动，如不能及时复律应尽可能控制心室率。甲 状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意 检查并予以纠正。 ③改善生活方式：戒烟、戒酒、控制体重、控制高血压、 血脂及糖尿病。 (2)减轻心脏负荷 ①休息和镇静剂的应用：休息是减轻心脏负荷的主要措施 之一，包括限制体力和心理活动。休息可以减轻心脏负荷，减 慢心率，增加冠状动脉血供，有利于心功能改善。应予心理治 疗，鼓励和安慰患者，可适当应用镇静药物以保证患者充分休 息。严重心衰患者，用镇静药催眠剂时应慎重。 ②控制钠盐摄入：正常成年人，每日钠摄入量约为3~6g, 心衰I度者，每日钠摄入应限制在2g左右（相当于氯化钠5g), II度者应限制在1g(相当于氯化钠2.5g),III度者应限制在0 4g(相当于氯化钠1g)。 ③水分的摄入：在严格限制钠摄入时，液体摄入量以每日 1.5~2.0L为宜。 ④利尿剂：利尿剂可增加心力衰竭患者的尿钠排出，减轻 液体潴留体征。适用于所有伴液体潴留的心衰患者和绝大部分 有液体潴留病史的患者。 ⑤血管扩张剂：患者以前负荷过度心力衰竭为主，应选择扩 张静脉为主的药物：以后负荷过度心力衰竭为主，应选用扩张 小动脉为主的药物：若后负荷和前负荷过度的心力衰竭都存在， 则选用均衡扩张动静脉药物或以两类药物联合应用效果较好。 临床常用血管扩张剂：(a)硝普钠：硝普钠均衡扩张小动脉和 小静脉，降低体循环和肺血管阻力，减轻心脏前后负荷，增加 心排血量，减轻肺淤血症状。适用于急性左心衰竭与肺水肿
形的纠治手术等。 ②消除诱因：如积极选用适当抗生素控制感染；对于心室 率很快的心房颤动，如不能及时复律应尽可能控制心室率。甲 状腺功能亢进、贫血等也可能是心力衰竭加重的原因，应注意 检查并予以纠正。 ③改善生活方式：戒烟、戒酒、控制体重、控制高血压、 血脂及糖尿病。 （2）减轻心脏负荷 ①休息和镇静剂的应用：休息是减轻心脏负荷的主要措施 之一，包括限制体力和心理活动。休息可以减轻心脏负荷，减 慢心率，增加冠状动脉血供，有利于心功能改善。应予心理治 疗，鼓励和安慰患者，可适当应用镇静药物以保证患者充分休 息。严重心衰患者，用镇静药催眠剂时应慎重。 ②控制钠盐摄入：正常成年人，每日钠摄入量约为 3～6g， 心衰 I 度者，每日钠摄入应限制在 2g 左右（相当于氯化钠 5g）， II 度者应限制在 1g（相当于氯化钠 2.5g），III 度者应限制在 0 4g（相当于氯化钠 1g）。 ③水分的摄入：在严格限制钠摄入时，液体摄入量以每日 1.5～2.0L 为宜。 ④利尿剂：利尿剂可增加心力衰竭患者的尿钠排出，减轻 液体潴留体征。适用于所有伴液体潴留的心衰患者和绝大部分 有液体潴留病史的患者。 ⑤血管扩张剂：患者以前负荷过度心力衰竭为主,应选择扩 张静脉为主的药物；以后负荷过度心力衰竭为主，应选用扩张 小动脉为主的药物；若后负荷和前负荷过度的心力衰竭都存在， 则选用均衡扩张动静脉药物或以两类药物联合应用效果较好。 临床常用血管扩张剂：（a）硝普钠：硝普钠均衡扩张小动脉和 小静脉，降低体循环和肺血管阻力，减轻心脏前后负荷，增加 心排血量，减轻肺淤血症状。适用于急性左心衰竭与肺水肿
尤其伴高血压者应首选硝普钠治疗。(b)硝酸酯类血管扩张剂： 硝酸酯类血管扩张剂主要直接作用于血管平滑肌，扩张外周静 脉、肺小动脉及冠状动脉，对外周小动脉的扩张较弱。 (3)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转换 酶抑制剂(ACEI)是抑制慢性心力衰竭患者肾素-血管紧张素系 统的首选药物。ACEI用于治疗心力衰竭时其主要作用机制是扩 张血管，减轻瘀血症状，同时降低心力衰竭患者代偿性神经-体 液变化的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心 肌功能，推迟心力衰竭进展，降低远期死亡率的目的。ACEI治 疗应从小剂量开始，患者能够很好耐受才可以逐渐加量，至适 量后长期维持。ACEI目前种类很多，如短效制剂卡托普利12.5 25mg,餐前1h口服，每天2~3次：苯那普利(5~10mg)、培哚 普利(2~4g)等为长效制剂，每天1次，可提高患者服药的依 从性。 (4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对不能耐受ACEI的患者， 可改用AB替代。常用药物如氯沙坦、缬沙坦等。 (5)醛固酮拮抗剂螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂， 小剂量20mg,1~2次/天，螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心 血管重塑、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。 (6)B受体阻滞剂邮受体阻滞剂可对抗代偿机制中交感神 经兴奋性增强这一效应，从而提高患者运动耐量，降低死亡率 除非患者有禁忌证或不能耐受，对所有左心室射血分数下降的 稳定的心力衰竭患者均应当用那受体阻滞剂。用于治疗心力衰 竭的β受体阻滞剂仅限于比索洛尔、卡维地洛和缓慢释放型美 托洛尔中的一种。应用时从小剂量开始，逐渐增加剂量，适量 长期维持。症状改善常在用药后2~3个月才出现。 (7)洋地黄洋地黄可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系 统。对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特优点， 长期应用地高辛，即使较少剂量也可对抗心力衰竭时交感神经
尤其伴高血压者应首选硝普钠治疗。（b）硝酸酯类血管扩张剂： 硝酸酯类血管扩张剂主要直接作用于血管平滑肌，扩张外周静 脉、肺小动脉及冠状动脉，对外周小动脉的扩张较弱。 （3）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂血管紧张素转换 酶抑制剂(ACEI)是抑制慢性心力衰竭患者肾素-血管紧张素系 统的首选药物。ACEI 用于治疗心力衰竭时其主要作用机制是扩 张血管，减轻瘀血症状，同时降低心力衰竭患者代偿性神经-体 液变化的不利影响，限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心 肌功能，推迟心力衰竭进展，降低远期死亡率的目的。ACEI 治 疗应从小剂量开始，患者能够很好耐受才可以逐渐加量，至适 量后长期维持。ACEI目前种类很多，如短效制剂卡托普利12.5～ 25mg，餐前 1h 口服，每天 2～3 次；苯那普利(5～10mg)、培哚 普利(2～4mg)等为长效制剂，每天 1 次，可提高患者服药的依 从性。 （4）血管紧张素受体拮抗剂(ARB)对不能耐受ACEI的患者， 可改用 ARB 替代。常用药物如氯沙坦、缬沙坦等。 （5）醛固酮拮抗剂螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。 小剂量 20mg，1～2 次／天，螺内酯阻断醛固酮效应，对抑制心 血管重塑、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。 （6）β 受体阻滞剂β 受体阻滞剂可对抗代偿机制中交感神 经兴奋性增强这一效应，从而提高患者运动耐量，降低死亡率。 除非患者有禁忌证或不能耐受，对所有左心室射血分数下降的 稳定的心力衰竭患者均应当用β 受体阻滞剂。用于治疗心力衰 竭的β 受体阻滞剂仅限于比索洛尔、卡维地洛和缓慢释放型美 托洛尔中的一种。应用时从小剂量开始，逐渐增加剂量，适量 长期维持。症状改善常在用药后 2～3 个月才出现。 （7) 洋地黄洋地黄可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系 统。对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特优点， 长期应用地高辛，即使较少剂量也可对抗心力衰竭时交感神经
兴奋的不利影响。常用洋地黄制剂有：地高辛，适用于中度心 力衰竭的维持治疗。 (8)其他酌情适当的运动锻炼与药物治疗相结合，心脏再 同步化治疗，植入式心脏复律除颤器(ICD)的应用，干细胞移 植等。 (9)舒张性心功能不全为主的心衰治疗①去除舒张性 心衰的因素：如积极控制高血压，应用硝酸酯类药、B受体阻 滞剂和钙拮抗剂，缓解和改善心肌缺血，及手术解除诱因，如 缩窄性心包炎心包切除术。②松弛心肌：如钙拮抗剂维拉帕米 可加快肥厚型心肌病的心室舒张。③逆转左室肥厚、改善舒张 功能：如ACEI、钙拮抗剂及B受体阻滞剂等。④降低前负荷、 减轻肺淤血，可用利尿剂和静脉扩张剂（如硝酸盐类）。⑤心动 过速的控制、心房颤动的迅速复律。地高辛等正性肌力药不仅 无效，还可能起不良作用。 (10)难治性终末期心力衰竭的治疗应仔细评价和控制 液体潴留，可考虑静脉应用非洋地黄类正性肌力药物（多巴胺、 多巴酚丁胺和米力农)和扩血管药物（硝酸甘油、硝普钠）以减轻 症状，经内科治疗预计1年死亡率>50%的患者可考虑应用左 心室辅助装置作为永久或“终点”治疗：或者应用人工心脏起 博器，对终末状态的患者，心脏移植是一种治疗选择。 (二)一般护理 1.活动与休息①制定活动计划：鼓励患者体力活动（心衰症 状和体征急性加重期或怀疑心肌炎的患者除外)，督促其坚持动 静结合，循序渐进增加活动量。可结合6min步行试验、超声或 核素检查测定左室射血分数(LVEF)值等，与患者及家属一起制 定个体化的运动方案。②活动过程中监测：若患者活动中有呼 吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压 等情况时应停止活动。如患者经休息后症状仍持续不缓解，应 及时通知医生。运动治疗中需要进行心电监护的指征，包括：
兴奋的不利影响。常用洋地黄制剂有：地高辛，适用于中度心 力衰竭的维持治疗。 （8）其他酌情适当的运动锻炼与药物治疗相结合，心脏再 同步化治疗，植入式心脏复律除颤器（ICD）的应用，干细胞移 植等。 （9) 舒张性心功能不全为主的心衰治疗 ①去除舒张性 心衰的因素：如积极控制高血压，应用硝酸酯类药、β 受体阻 滞剂和钙拮抗剂，缓解和改善心肌缺血，及手术解除诱因，如 缩窄性心包炎心包切除术。②松弛心肌：如钙拮抗剂维拉帕米 可加快肥厚型心肌病的心室舒张。③逆转左室肥厚、改善舒张 功能：如 ACEI、钙拮抗剂及β 受体阻滞剂等。④降低前负荷、 减轻肺淤血，可用利尿剂和静脉扩张剂（如硝酸盐类）。⑤心动 过速的控制、心房颤动的迅速复律。地高辛等正性肌力药不仅 无效，还可能起不良作用。 （10）难治性终末期心力衰竭的治疗 应仔细评价和控制 液体潴留，可考虑静脉应用非洋地黄类正性肌力药物(多巴胺、 多巴酚丁胺和米力农)和扩血管药物(硝酸甘油、硝普钠)以减轻 症状，经内科治疗预计 1 年死亡率＞50％的患者可考虑应用左 心室辅助装置作为永久或“终点”治疗；或者应用人工心脏起 博器，对终末状态的患者，心脏移植是一种治疗选择。 （二）一般护理 1.活动与休息①制定活动计划：鼓励患者体力活动(心衰症 状和体征急性加重期或怀疑心肌炎的患者除外)，督促其坚持动 静结合，循序渐进增加活动量。可结合 6min 步行试验、超声或 核素检查测定左室射血分数(LVEF)值等，与患者及家属一起制 定个体化的运动方案。②活动过程中监测：若患者活动中有呼 吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压 等情况时应停止活动。如患者经休息后症状仍持续不缓解，应 及时通知医生。运动治疗中需要进行心电监护的指征，包括：