项目七原发性支气管肺癌病人护理 案例导入 某男，42岁。刺激性咳漱，痰中带血月余。病人近月余来无明显诱因，反复出现阵发性刺激性咳漱， 病初为干咳，后出现痰中带血丝，曾在当地按“支气管炎”治疗，病情无明显好转。发病以来无发热、无 盗汗，体重无明显减轻。有20余年吸烟史。右中肺呼吸音低，可闻及吸气未哮鸣音。胸片示右中肺不张， 右肺门影稍增大。 请思考 1,该病人最可能的诊断是什么？ 2.有哪些主要护理诊断，怎样护理？ 原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),简称肺癌(lung cancer), 为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为男性肿瘤的首位，并由于 早期诊断不足致使预后差。2008年WH0报告，肺癌的发病率(160万/年)和 死亡率(140万/年)都居全球癌症的首位。在我国，肺癌己成为癌症死亡的首要 病因，过去30年登记的肺癌死亡率已增加了464.8%，且发病率及死亡率还在增 长。英国著名肿瘤学家RPto预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到 2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国。 【病因与发病机制】 肺癌的病因及发病机制尚未明确。但认为与下列因素有关。 1.吸烟已经公认吸烟是肺癌发病率和死亡率增高的首要因素，烟雾中含 有多种致癌物质，如苯并芘、尼古丁、亚硝胺、放射性元素钋等，尤其易致鳞状 上皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高 9~10倍，重度吸烟者可达10~25倍。吸烟量与肺癌之间存在明显的量-效关系， 开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，香烟中焦油和尼古丁的含量 越高，肺癌的发病率越高。戒烟后肺癌发病的危险性逐年降低，1~5年后可减 半，美国的研究表明，戒烟2~15年期间肺癌发生的危险性进行性减少，此后的 发病率相当于终生不吸烟者。 被动吸烟或环境吸烟也是引起肺癌的原因之一。丈夫吸烟的非吸烟妻子中， 发生肺癌危险性为夫妻都不吸烟的家庭中妻子的2倍，而且其危险性随丈夫的吸 烟量而升高
项目七 原发性支气管肺癌病人护理 案例导入 某男，42 岁。刺激性咳嗽，痰中带血月余。病人近月余来无明显诱因，反复出现阵发性刺激性咳嗽， 病初为干咳，后出现痰中带血丝，曾在当地按“支气管炎”治疗，病情无明显好转。发病以来无发热、无 盗汗，体重无明显减轻。有 20 余年吸烟史。右中肺呼吸音低，可闻及吸气末哮鸣音。胸片示右中肺不张， 右肺门影稍增大。 请思考： 1．该病人最可能的诊断是什么？ 2．有哪些主要护理诊断，怎样护理？ 原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），简称肺癌（lung cancer）， 为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为男性肿瘤的首位，并由于 早期诊断不足致使预后差。2008 年 WHO 报告，肺癌的发病率（160 万/年）和 死亡率（140 万/年）都居全球癌症的首位。在我国，肺癌已成为癌症死亡的首要 病因，过去 30 年登记的肺癌死亡率已增加了 464.8%，且发病率及死亡率还在增 长。英国著名肿瘤学家 R.Peto 预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到 2025 年我国每年肺癌发病人数将超过 100 万，成为世界第一肺癌大国。 【病因与发病机制】 肺癌的病因及发病机制尚未明确。但认为与下列因素有关。 1．吸烟 已经公认吸烟是肺癌发病率和死亡率增高的首要因素，烟雾中含 有多种致癌物质，如苯并芘、尼古丁、亚硝胺、放射性元素钋等，尤其易致鳞状 上皮细胞癌和未分化小细胞癌。与不吸烟比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高 9～10 倍，重度吸烟者可达 10～25 倍。吸烟量与肺癌之间存在明显的量-效关系， 开始吸烟的年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，香烟中焦油和尼古丁的含量 越高，肺癌的发病率越高。戒烟后肺癌发病的危险性逐年降低，1～5 年后可减 半，美国的研究表明，戒烟 2～15 年期间肺癌发生的危险性进行性减少，此后的 发病率相当于终生不吸烟者。 被动吸烟或环境吸烟也是引起肺癌的原因之一。丈夫吸烟的非吸烟妻子中， 发生肺癌危险性为夫妻都不吸烟的家庭中妻子的 2 倍，而且其危险性随丈夫的吸 烟量而升高
2.职业致癌因子己被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷、 铬、镍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质 衰变时产生的氧和氧子气，电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生的危 险性增加3~30倍。 3.空气污染空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。室内被动吸烟、 燃料燃烧和烹调过程中均可产生致癌物。室外大环境污染包括城市中汽车废气、 工业废气、公路沥青等，都含有苯并芘等致癌物质。有资料表明，城市肺癌的发 病率明显高于农村，大城市的发病率又高于中、小城市。 4.电离辐射大剂量电离辐射可引起肺癌。不同射线的辐射产生的效应不 同。 5.饮食与营养一些研究已表明，较少食用含B胡萝卜素的蔬菜和水果， 肺癌发生的危险性升高。流行病学研究也表明，较多地食用含阝胡萝卜素的绿色、 黄色和桔黄色的蔬菜和水果，可减少肺癌发生的危险性，这一保护作用对于正在 吸烟的人或既往吸烟者特别明显。 6.其他结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。有结核病者患 肺癌的危险性是正常人群的10倍。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等， 对肺癌的发生可能起一定作用。 7.遗传和基因改变经过长期探索和研究，现在己经逐步认识到肺癌可能 是一种外因通过内因发病的疾病。上述的外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的 基因改变，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞 调亡的抑制，从而导致细胞生长的失控。这些基因改变是长时间内多步骤、随机 地产生的。 【病理和分类】 (一)按解剖学部位分类 1.中央型肺癌指发生在段支气管至主支气管的肺癌，约占34。以鳞状上 皮细胞癌和小细胞癌较多见。 2.周围型肺癌发生在段支气管以下的肺癌，约占1/4。以腺癌较为多见。 (二)按组织病理学分类 1.非小细胞肺癌(non-smal-cell lung carcinoma,NSCLC)主要包括鳞状
2．职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷、 铬、镍、煤焦油、芥子气、三氯甲醚、烟草的加热产物以及铀、镭等放射性物质 衰变时产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。这些因素可使肺癌发生的危 险性增加 3～30 倍。 3．空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。室内被动吸烟、 燃料燃烧和烹调过程中均可产生致癌物。室外大环境污染包括城市中汽车废气、 工业废气、公路沥青等，都含有苯并芘等致癌物质。有资料表明，城市肺癌的发 病率明显高于农村，大城市的发病率又高于中、小城市。 4．电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。不同射线的辐射产生的效应不 同。 5．饮食与营养 一些研究已表明，较少食用含β 胡萝卜素的蔬菜和水果， 肺癌发生的危险性升高。流行病学研究也表明，较多地食用含β 胡萝卜素的绿色、 黄色和桔黄色的蔬菜和水果，可减少肺癌发生的危险性，这一保护作用对于正在 吸烟的人或既往吸烟者特别明显。 6．其他 结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。有结核病者患 肺癌的危险性是正常人群的 10 倍。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等， 对肺癌的发生可能起一定作用。 7．遗传和基因改变 经过长期探索和研究，现在已经逐步认识到肺癌可能 是一种外因通过内因发病的疾病。上述的外因可诱发细胞的恶性转化和不可逆的 基因改变，包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活、自反馈分泌环的活化和细胞 凋亡的抑制，从而导致细胞生长的失控。这些基因改变是长时间内多步骤、随机 地产生的。 【病理和分类】 （一）按解剖学部位分类 1．中央型肺癌 指发生在段支气管至主支气管的肺癌，约占 3/4。以鳞状上 皮细胞癌和小细胞癌较多见。 2．周围型肺癌 发生在段支气管以下的肺癌，约占 1/4。以腺癌较为多见。 （二）按组织病理学分类 1．非小细胞肺癌（non-small-cell lung carcinoma，NSCLC） 主要包括鳞状
上皮细胞癌（简称鳞癌）、腺癌、大细胞癌等。 (1)鳞癌：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。以中 央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张 或阻塞性肺炎。鳞癌最易发生于主支气管腔，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞官腔 引起阻塞性肺炎。 (2)腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管肺泡细胞癌、实体癌 黏液形成。早期侵犯血管和淋巴管，常在原发瘤引起症状前已转移。肺泡细胞癌 或称细支气管肺泡癌，有人认为它是分化好的腺癌之一，发生在细支气管或肺泡 壁。此型肺癌可发生于肺外周，保持在原位很长时间：或呈弥漫型，侵犯肺叶的 大部分，甚至波及一侧或两侧肺。 (3)大细胞癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌的转移较 小细胞未分化癌晚，手术切除机会大。 (4)其他：腺鳞痛、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。 2.小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)主要包括燕麦细胞型、中 间细胞型、复合燕麦细胞型，较早出现淋巴和血行转移，是肺癌中恶性程度最高 的一种。典型小细胞癌位于肺中心部，偶尔见于周边部，支气管镜活检常为阳性， 在其发生发展早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并由于其易侵犯血管，在诊断 时大多己有肺外转移 【临床表现】 肺癌的临床表现与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转 移有密切关系。有5%~15%的肺癌病人无症状，仅在常规体检、胸部影像学检 查时发现。 (一)由原发肿瘤引起的症状和体征 1.咳嗽为早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳。当肿瘤引起支气 管狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。细支气 管-肺泡细胞癌时咳大量黏液痰。当继发感染时，痰量增多，呈黏液脓痰。 2.痰血或咯血多见于中央型肺癌，肿瘤向管腔内生长可有间断或持续性 痰中带血。表面糜烂严重侵蚀大血管时，可引起大咯血。 3.气短或喘鸣肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结引起的肿大的
上皮细胞癌（简称鳞癌）、腺癌、大细胞癌等。 （1）鳞癌：包括乳头状型、透明细胞型、小细胞型和基底细胞样型。以中 央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张 或阻塞性肺炎。鳞癌最易发生于主支气管腔，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞官腔 引起阻塞性肺炎。 （2）腺癌：包括腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌、实体癌 黏液形成。早期侵犯血管和淋巴管，常在原发瘤引起症状前已转移。肺泡细胞癌 或称细支气管肺泡癌，有人认为它是分化好的腺癌之一，发生在细支气管或肺泡 壁。此型肺癌可发生于肺外周，保持在原位很长时间；或呈弥漫型，侵犯肺叶的 大部分，甚至波及一侧或两侧肺。 （3）大细胞癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞癌的转移较 小细胞未分化癌晚，手术切除机会大。 （4）其他：腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等。 2．小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC） 主要包括燕麦细胞型、中 间细胞型、复合燕麦细胞型，较早出现淋巴和血行转移，是肺癌中恶性程度最高 的一种。典型小细胞癌位于肺中心部，偶尔见于周边部，支气管镜活检常为阳性， 在其发生发展早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并由于其易侵犯血管，在诊断 时大多已有肺外转移。 【临床表现】 肺癌的临床表现与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转 移有密切关系。有 5％～15％的肺癌病人无症状，仅在常规体检、胸部影像学检 查时发现。 （一）由原发肿瘤引起的症状和体征 1．咳嗽 为早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳。当肿瘤引起支气 管狭窄时，咳嗽加重，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。细支气 管-肺泡细胞癌时咳大量黏液痰。当继发感染时，痰量增多，呈黏液脓痰。 2．痰血或咯血 多见于中央型肺癌，肿瘤向管腔内生长可有间断或持续性 痰中带血。表面糜烂严重侵蚀大血管时，可引起大咯血。 3．气短或喘鸣 肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结引起的肿大的
淋巴结压迫主支气管或隆突，引起部分气道阻塞，可出现呼吸困难、气短、喘息， 偶尔表现为喘鸣，听诊时有局限或单侧哮鸣音。 4.发热肿瘤组织坏死可引起发热，但多数发热由肿瘤引起的阻塞性肺炎 所致，抗生素治疗效果不佳。 5.体重下降消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿 瘤毒素、长期消耗、感染及疼痛导致食欲减退，病人消瘦明显或恶病质。 (二)肺外胸内扩展引起的症状和体征 1.胸痛近半数病人有模糊或难以描述的胸痛或钝痛。可由于肿瘤细胞侵 犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近， 则产生不规则的钝痛或隐痛，在呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压 痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 2.声音嘶哑肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧） 可引起声音嘶哑。 3.咽下困难肿瘤侵犯或压迫食管可引起咽下困难，也可引起气管食管瘘， 导致肺部感染。 4.胸腔积液约有10%的病人出现不同程度的胸水，由肿瘤转移累及胸膜 或淋巴回流受阻所致。 5.上腔静脉阻塞综合征是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺的 原发性肺癌侵犯或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头面部和上半身淤血 水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，病人常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩 张的静脉侧支循环。 6.Horner综合征位于肺尖部的肺癌（肺上沟癌），易压迫颈部交感神经， 引起病侧眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗，称为 Horner综合征。若压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛， 在夜间尤其 (三)胸外转移引起的症状和体征 胸腔外转移的症状、体征可见于3%~10%的病人。以小细胞肺癌居多，其 次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。 1.转移至中枢神经系统可引起顿内高压的症状如头痛、呕吐、精神异常
淋巴结压迫主支气管或隆突，引起部分气道阻塞，可出现呼吸困难、气短、喘息， 偶尔表现为喘鸣，听诊时有局限或单侧哮鸣音。 4．发热 肿瘤组织坏死可引起发热，但多数发热由肿瘤引起的阻塞性肺炎 所致，抗生素治疗效果不佳。 5．体重下降 消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿 瘤毒素、长期消耗、感染及疼痛导致食欲减退，病人消瘦明显或恶病质。 （二）肺外胸内扩展引起的症状和体征 1．胸痛 近半数病人有模糊或难以描述的胸痛或钝痛。可由于肿瘤细胞侵 犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近， 则产生不规则的钝痛或隐痛，在呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压 痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。 2．声音嘶哑 肿瘤直接压迫或转移至纵隔淋巴结压迫喉返神经（多见左侧） 可引起声音嘶哑。 3．咽下困难 肿瘤侵犯或压迫食管可引起咽下困难，也可引起气管-食管瘘， 导致肺部感染。 4．胸腔积液 约有 10%的病人出现不同程度的胸水，由肿瘤转移累及胸膜 或淋巴回流受阻所致。 5．上腔静脉阻塞综合征 是由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺的 原发性肺癌侵犯或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头面部和上半身淤血 水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，病人常主诉领口进行性变紧，可在前胸壁见到扩 张的静脉侧支循环。 6．Horner 综合征 位于肺尖部的肺癌（肺上沟癌），易压迫颈部交感神经， 引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗，称为 Horner 综合征。若压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛， 在夜间尤甚。 （三）胸外转移引起的症状和体征 胸腔外转移的症状、体征可见于 3%～10%的病人。以小细胞肺癌居多，其 次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。 1．转移至中枢神经系统 可引起颅内高压的症状如头痛、呕吐、精神异常
少见的症状为癫痫发作、偏瘫、共济失调、定向力和语言障碍。还可有外周神经 病变、肌无力及精神症状。 2.转移至骨骼引起骨痛或病理性骨折，对骨骼的破坏大多数为溶骨性， 少数为成骨性。 3.转移至腹部转移到肝脏、胰腺，表现为肝区疼痛、胰腺炎症状、阻塞 性黄疸。也可转移至胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结等，多无明显症状，依据 CT、MRI或PET可发现。 4.转移至淋巴结锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。 (四)胸外表现肺癌胸外表现指肺癌非转移性胸外表现又称副癌综合征 (paraneoplastic syndrome)。常见的有：肥大性肺性骨关节病：分泌促性腺激素 引起男性乳房发育等：分泌促肾上腺皮质激素样物引起库欣综合征：分泌抗利尿 激素引起稀释性低钠血症，分泌异生性甲状旁腺样物导致高钙血症：神经-肌肉 综合征（小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等）。 类癌综合征，典型特征为皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。表现为面 部、上肢躯体的潮红和水肿，胃肠道蠕动加快，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和 感觉异常。与肿瘤释放5羟色胺、缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺等有关。 【辅助检查】 1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法，通过透视或正侧位胸片发现 块状阴影，配合CT检查明确病灶。 2.CT检查可以发现普通X线检查所不能发现的病变，CT易识别肿瘤有 无侵犯邻近器官。 3.磁共振显像(MRI)在明确肿瘤与大血管之间的关系上优于CT,但在 发现小病灶(<5mm)方面则不如CT敏感。 4.其他影像学检查单光子发射计算机断层显像(SPECT)可诊断肺癌骨 转移，正电子发射计算机体层显像(PET)用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断， 5.纤维支气管镜检查对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮 助，经支气管镜肺活检可提高周围型肺癌的诊断率。 6.癌脱落细胞检查保证标本新鲜、及时送检，3次以上的系列痰标本可 使中央型肺癌的诊断率提高到80%，周围型肺癌的诊断率达50%
少见的症状为癫痫发作、偏瘫、共济失调、定向力和语言障碍。还可有外周神经 病变、肌无力及精神症状。 2．转移至骨骼 引起骨痛或病理性骨折，对骨骼的破坏大多数为溶骨性， 少数为成骨性。 3．转移至腹部 转移到肝脏、胰腺，表现为肝区疼痛、胰腺炎症状、阻塞 性黄疸。也可转移至胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结等，多无明显症状，依据 CT、MRI 或 PET 可发现。 4．转移至淋巴结 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。 （四）胸外表现 肺癌胸外表现指肺癌非转移性胸外表现又称副癌综合征 （paraneoplastic syndrome）。常见的有：肥大性肺性骨关节病；分泌促性腺激素 引起男性乳房发育等；分泌促肾上腺皮质激素样物引起库欣综合征；分泌抗利尿 激素引起稀释性低钠血症，分泌异生性甲状旁腺样物导致高钙血症；神经-肌肉 综合征（小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等）。 类癌综合征，典型特征为皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。表现为面 部、上肢躯体的潮红和水肿，胃肠道蠕动加快，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和 感觉异常。与肿瘤释放 5-羟色胺、缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺等有关。 【辅助检查】 1．胸部 X 线检查 是发现肺癌的最基本方法，通过透视或正侧位胸片发现 块状阴影，配合 CT 检查明确病灶。 2．CT 检查 可以发现普通 X 线检查所不能发现的病变，CT 易识别肿瘤有 无侵犯邻近器官。 3．磁共振显像（MRI） 在明确肿瘤与大血管之间的关系上优于 CT，但在 发现小病灶（<5mm）方面则不如 CT 敏感。 4．其他影像学检查 单光子发射计算机断层显像（SPECT）可诊断肺癌骨 转移，正电子发射计算机体层显像（PET）用于肺癌及淋巴结转移的定性诊断。 5．纤维支气管镜检查 对诊断、确定病变范围、明确手术指征与方式有帮 助，经支气管镜肺活检可提高周围型肺癌的诊断率。 6．癌脱落细胞检查 保证标本新鲜、及时送检，3 次以上的系列痰标本可 使中央型肺癌的诊断率提高到 80%，周围型肺癌的诊断率达 50%
7.其他如针吸细胞学检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查、肿瘤标记物检查、 开胸肺活检等。 【诊断要点】 肺癌的治疗效果与预后取决于肺癌的早期诊断，做到早期诊断，需要医务人 员对肺癌早期征象的警惕性，详细询问病史、根据肺癌的症状、体征、影像学检 查特点，及时进行细胞学及纤维支气管镜检查，80%~90%的病人可以确诊。 【治疗要点】 治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常SCLC发现时已转移，难以通过 手术根治，主要依赖化学药物治疗（简称化疗）或放化疗综合治疗。NSCLC可 为局限性，外科手术或放射治疗（简称放疗），但对化疗的反应较$CLC差。 (一)非小细胞癌(NSCLC) 1.局限性病变 (1)手术：可耐受手术的Ia、Ib、Ⅱa和Ⅱb期NSCLC病人首选手术治 疗。对于Ⅲa期病人若其年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。术前 化疗（新辅助化疗）可使不能手术者降级而能够手术。 (2)根治性放疗：Ⅲa期及拒绝或不能耐受手术的I、Ⅱ期病人均可考虑 根治性放疗。 (3)根治性综合治疗：对伴Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联 合治疗。对于部分Ⅲ期病人可选择手术加放疗、新辅助放化疗加手术等治疗。 2.播散性病变70%的不能手术的NSCLC病人的预后较差，可根据行动状 态评分适当选择化疗和放疗，或支持治疗。 (1)化学药物治疗：联合化疗可增加生存率、缓解症状及提高生活质量， 可使30%~40%的病人部分缓解，近5%的病人完全缓解。化疗应使用标准方案： ①基础的化疗方案：紫杉醇+卡铂、多西紫杉醇+顺铂或长春瑞宾+顺铂，吉西他 滨+顺铂等。②适当的支持治疗：止吐药、用顺铂时补充液体和盐水，监测血细 胞计数和血生化，监测出血或感染的征象以及在需要时给予促红细胞生成素和粒 细胞集落刺激因子，并根据最低粒细胞计数调整化疗剂量。 (2)放射治疗：病人的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上 腔静脉阻塞等症状者，应考虑放疗。通常一个疗程2~4周
7．其他 如针吸细胞学检查、纵隔镜检查、胸腔镜检查、肿瘤标记物检查、 开胸肺活检等。 【诊断要点】 肺癌的治疗效果与预后取决于肺癌的早期诊断，做到早期诊断，需要医务人 员对肺癌早期征象的警惕性，详细询问病史、根据肺癌的症状、体征、影像学检 查特点，及时进行细胞学及纤维支气管镜检查，80％～90％的病人可以确诊。 【治疗要点】 治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常 SCLC 发现时已转移，难以通过 手术根治，主要依赖化学药物治疗（简称化疗）或放化疗综合治疗。NSCLC 可 为局限性，外科手术或放射治疗（简称放疗），但对化疗的反应较 SCLC 差。 （一）非小细胞癌（NSCLC） 1．局限性病变 （1）手术：可耐受手术的Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa 和Ⅱb 期 NSCLC 病人首选手术治 疗。对于Ⅲa 期病人若其年龄、心肺功能和解剖位置合适，也可考虑手术。术前 化疗（新辅助化疗）可使不能手术者降级而能够手术。 （2）根治性放疗：Ⅲa 期及拒绝或不能耐受手术的Ⅰ、Ⅱ期病人均可考虑 根治性放疗。 （3）根治性综合治疗：对伴 Horner 综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联 合治疗。对于部分Ⅲ期病人可选择手术加放疗、新辅助放化疗加手术等治疗。 2．播散性病变 70%的不能手术的 NSCLC 病人的预后较差，可根据行动状 态评分适当选择化疗和放疗，或支持治疗。 （1）化学药物治疗：联合化疗可增加生存率、缓解症状及提高生活质量， 可使 30%～40%的病人部分缓解，近 5%的病人完全缓解。化疗应使用标准方案： ①基础的化疗方案：紫杉醇+卡铂、多西紫杉醇+顺铂或长春瑞宾+顺铂，吉西他 滨+顺铂等。②适当的支持治疗：止吐药、用顺铂时补充液体和盐水，监测血细 胞计数和血生化，监测出血或感染的征象以及在需要时给予促红细胞生成素和粒 细胞集落刺激因子，并根据最低粒细胞计数调整化疗剂量。 （2）放射治疗：病人的原发瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎、上呼吸道或上 腔静脉阻塞等症状者，应考虑放疗。通常一个疗程 2～4 周
靶向治疗：肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性分子为 靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来 逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至消退的目的。部分 药物在晚期NSCLC治疗中显示出较好的临床疗效，如吉非替尼、厄洛替尼等。 (4)转移灶治疗：伴颅脑转移时可考虑放疗。术后或放疗后出现的气管内 肿瘤复发，经纤维支气管镜给予激光治疗，可使80%~90%的病人缓解。 (二)小细胞肺癌(SCLC) 推荐以化疗为主的综合治疗以延长病人生存期。 1.化疗常用方案：足叶乙苷+顺铂或卡铂，每3周1个周期，初始治疗4一 6个周期后，应重新分期以确定是否进入完全临床缓解（所有临床明显的病变和 痛旁综合征完全消失)、部分缓解、无反应或无进展。治疗后无反应或无进展应 该调换方案。 2.放疗放射线对癌细胞有杀伤作用，对明确有颅脑转移的病人、对有症 状且胸部或其他部位病灶进展的病人，给予全剂量放疗。放疗对小细胞肺癌效果 较好，其次为鳞癌和腺癌。 (三)生物反应调节剂(BRM) 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子等，能在肺 癌治疗中增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。 (四)中医药治疗 在巩固、促进、恢复机体功能中起到辅助作用。 【护理诊断】 1.恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响 和死亡威胁有关。 2.疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。 3.营养失调：低于机体需要量与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽 困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。 4.有皮肤完整性受损的危险与接受放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致局 部循环障碍有关。 5.潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等
靶向治疗：肿瘤分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞中所具有的特异性分子为 靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来 逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，从而达到抑制肿瘤生长甚至消退的目的。部分 药物在晚期 NSCLC 治疗中显示出较好的临床疗效，如吉非替尼、厄洛替尼等。 （4）转移灶治疗：伴颅脑转移时可考虑放疗。术后或放疗后出现的气管内 肿瘤复发，经纤维支气管镜给予激光治疗，可使 80%～90%的病人缓解。 （二）小细胞肺癌（SCLC） 推荐以化疗为主的综合治疗以延长病人生存期。 1．化疗 常用方案：足叶乙苷+顺铂或卡铂，每 3 周 1 个周期，初始治疗 4～ 6 个周期后，应重新分期以确定是否进入完全临床缓解（所有临床明显的病变和 癌旁综合征完全消失）、部分缓解、无反应或无进展。治疗后无反应或无进展应 该调换方案。 2．放疗 放射线对癌细胞有杀伤作用，对明确有颅脑转移的病人、对有症 状且胸部或其他部位病灶进展的病人，给予全剂量放疗。放疗对小细胞肺癌效果 较好，其次为鳞癌和腺癌。 （三）生物反应调节剂（BRM） 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子等，能在肺 癌治疗中增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。 （四）中医药治疗 在巩固、促进、恢复机体功能中起到辅助作用。 【护理诊断】 1．恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响 和死亡威胁有关。 2．疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关。 3．营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过度消耗、压迫食管致吞咽 困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。 4．有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗损伤皮肤组织或长期卧床导致局 部循环障碍有关。 5．潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎等
【护理措施】 1.一般护理 (1)休息与活动：在接受化疗或放疗的病人，多卧床休息，减少机体的消 耗和治疗的不良反应。早期病人手术后，可适时适当的活动，或参加适当的文体 活动，有利于调整心情。 (2)饮食：癌肿病人机体过度消耗，化疗引起的严重胃肠道反应如恶心、 呕吐致食欲下降、摄入量不足，病人出现营养不良或恶病质。给予高热量、高蛋 白、高维生素，易消化的饮食，避免油炸、辛辣等刺激的食物，动、植物蛋白应 搭配合理，如蛋、鸡肉、大豆等，避免产气食物，如地瓜、韭菜等。并注意调配 好食物的色、香、味。餐前休息片刻，做好口腔护理，创造清洁、舒适、愉快的 进餐环境，少食多餐。有吞咽困难者应给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位以免 发生吸入性肺炎或呛咳，甚至室息。病情危重者可采取喂食、鼻饲等方法增加病 人的摄入量。对进食不能满足机体需要的病人，可建议通过静脉酌情给予脂肪乳 剂、复方氨基酸、全血、血浆或清蛋白等改善营养状况。 (3)心理护理：①加强沟通：多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受， 耐心倾听病人诉说，与病人建立良好的护患关系。根据其年龄、职业、文化程度、 信仰、性格、家庭情况等，有的放矢的劝导病人，调整病人的情绪，使病人以积 极的心态面对疾病。②讨论病情：根据病人对病情的关心和知晓程度、心理承受 能力和家属的意见，以适当的方式和语言与病人讨论病情、检查和治疗方案，引 导病人面对现实，积极配合检查及治疗。家属有特别要求时，应协同家属采取保 护性措施，合理隐瞒，以配合家属的要求。③心理与社会支持：当病人及家属得 知患肺癌时，都会面临巨大的心理应激，而不良的心理反应会对疾病产生明显不 良影响，护士应通过多种途径给病人及家属提供心理与社会支持。让病人及家属 了解疾病知识及治疗进展和效果，介绍治疗成功的病例，以增强治疗的信心。帮 助病人建立良好、有效的社会支持系统，鼓励家庭成员和朋友定期看望病人，使 病人感受到关爱，激起生活热情。使病人克服恐惧、绝望心理，保持积极的情绪。 对抗疾病。 2.疼痛的护理 (1)疼痛的观察：①胸痛的部位、性质、程度及止痛效果：疼痛程度可用
【护理措施】 1．一般护理 （1）休息与活动：在接受化疗或放疗的病人，多卧床休息，减少机体的消 耗和治疗的不良反应。早期病人手术后，可适时适当的活动，或参加适当的文体 活动，有利于调整心情。 （2）饮食：癌肿病人机体过度消耗，化疗引起的严重胃肠道反应如恶心、 呕吐致食欲下降、摄入量不足，病人出现营养不良或恶病质。给予高热量、高蛋 白、高维生素，易消化的饮食，避免油炸、辛辣等刺激的食物，动、植物蛋白应 搭配合理，如蛋、鸡肉、大豆等，避免产气食物，如地瓜、韭菜等。并注意调配 好食物的色、香、味。餐前休息片刻，做好口腔护理，创造清洁、舒适、愉快的 进餐环境，少食多餐。有吞咽困难者应给予流质饮食，进食宜慢，取半卧位以免 发生吸入性肺炎或呛咳，甚至窒息。病情危重者可采取喂食、鼻饲等方法增加病 人的摄入量。对进食不能满足机体需要的病人，可建议通过静脉酌情给予脂肪乳 剂、复方氨基酸、全血、血浆或清蛋白等改善营养状况。 （3）心理护理：①加强沟通：多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受， 耐心倾听病人诉说，与病人建立良好的护患关系。根据其年龄、职业、文化程度、 信仰、性格、家庭情况等，有的放矢的劝导病人，调整病人的情绪，使病人以积 极的心态面对疾病。②讨论病情：根据病人对病情的关心和知晓程度、心理承受 能力和家属的意见，以适当的方式和语言与病人讨论病情、检查和治疗方案，引 导病人面对现实，积极配合检查及治疗。家属有特别要求时，应协同家属采取保 护性措施，合理隐瞒，以配合家属的要求。③心理与社会支持：当病人及家属得 知患肺癌时，都会面临巨大的心理应激，而不良的心理反应会对疾病产生明显不 良影响，护士应通过多种途径给病人及家属提供心理与社会支持。让病人及家属 了解疾病知识及治疗进展和效果，介绍治疗成功的病例，以增强治疗的信心。帮 助病人建立良好、有效的社会支持系统，鼓励家庭成员和朋友定期看望病人，使 病人感受到关爱，激起生活热情。使病人克服恐惧、绝望心理，保持积极的情绪， 对抗疾病。 2．疼痛的护理 （1）疼痛的观察：①胸痛的部位、性质、程度及止痛效果：疼痛程度可用
各种量表评价，常用0~10数字评估量表来描述疼痛，0代表无疼痛，1~4级为 轻微疼痛（如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛）：5~6级为中度疼痛（如 跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛和压痛)：7~9级为严重疼痛（如妨 碍正常活动)：10级为剧烈疼痛（无法控制）。②疼痛加重或减轻的因素：疼痛 持续、缓解或再发的时间。③影响病人表达疼痛的因素：如性别、年龄、文化背 景、教育程度和性格等。④疼痛对睡眠、进食、活动等日常生活的影响程度。 (2)避免加重疼痛因素：①预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给 予止咳剂。②活动困难者，小心搬动病人，平缓地给病人变换体位，避免推、拉 动作。防止用力不当引起病变部位疼痛。③指导和协助胸痛病人用手或枕头护住 胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的疼痛。 (3)用药护理：疼痛明显，影响日常生活时，应及早建议使用有效的止痛 药物，用药期间应取得病人及家属的配合，以确定有效止痛的药物和剂量。给药 时应遵循WHO推荐的三阶梯给药（表1-2）。三阶梯止痛法注意事项：1)口服 给药：口服给药是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。2)按时给药： 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作 疼痛，而不是按需给药，保证疼痛连续缓解。3)个体化给药：对麻醉药品的敏 感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量，凡能使疼痛得到缓解并 且副反应最低的剂量就是最佳剂量。4)注意具体细节：目的是让病人获得最佳 疗效而副作用最小。注意观察用药的效果，了解疼痛缓解程度和镇痛作用持续时 间，对生活质量的改善情况。当所制定的用药方案己不能有效止痛时，应及时通 知医生重新调整止痛方案。注意预防药物的不良反应，如阿片类药物有便秘、恶 心、呕吐、镇静和精神错乱等不良反应，应嘱病人多进富含纤维素的蔬菜和水果， 或服番泻叶冲剂等措施，缓解和预防便秘。 表1-2三阶梯止痛法 阶梯 治疗药物 轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物 中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 重度疼猫 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 (4)病人自控镇痛(patient controlled analgesia,PCA):该方法使用计算机
各种量表评价，常用 0～10 数字评估量表来描述疼痛，0 代表无疼痛，1～4 级为 轻微疼痛（如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛）；5～6 级为中度疼痛（如 跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛和压痛）；7～9 级为严重疼痛（如妨 碍正常活动）；10 级为剧烈疼痛（无法控制）。②疼痛加重或减轻的因素：疼痛 持续、缓解或再发的时间。③影响病人表达疼痛的因素：如性别、年龄、文化背 景、教育程度和性格等。④疼痛对睡眠、进食、活动等日常生活的影响程度。 （2）避免加重疼痛因素：①预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时给 予止咳剂。②活动困难者，小心搬动病人，平缓地给病人变换体位，避免推、拉 动作。防止用力不当引起病变部位疼痛。③指导和协助胸痛病人用手或枕头护住 胸部，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的疼痛。 （3）用药护理：疼痛明显，影响日常生活时，应及早建议使用有效的止痛 药物，用药期间应取得病人及家属的配合，以确定有效止痛的药物和剂量。给药 时应遵循 WHO 推荐的三阶梯给药（表 1-2）。三阶梯止痛法注意事项：1）口服 给药：口服给药是首选方法，方便，经济，不易产生药物依赖。2）按时给药： 即按照规定的间隔时间给药，如每隔 12 小时一次，无论给药当时病人是否发作 疼痛，而不是按需给药，保证疼痛连续缓解。3）个体化给药：对麻醉药品的敏 感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量，凡能使疼痛得到缓解并 且副反应最低的剂量就是最佳剂量。4）注意具体细节：目的是让病人获得最佳 疗效而副作用最小。注意观察用药的效果，了解疼痛缓解程度和镇痛作用持续时 间，对生活质量的改善情况。当所制定的用药方案已不能有效止痛时，应及时通 知医生重新调整止痛方案。注意预防药物的不良反应，如阿片类药物有便秘、恶 心、呕吐、镇静和精神错乱等不良反应，应嘱病人多进富含纤维素的蔬菜和水果， 或服番泻叶冲剂等措施，缓解和预防便秘。 表 1-2 三阶梯止痛法 阶梯 治疗药物 轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物 中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物 （4）病人自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）：该方法使用计算机
化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注止痛药，并且病人可自行间歇 性给药。晚期病人疼痛严重而持续时，应用常规给药方法不能有效控制疼痛时， 有条件的病人可建议采用PCA,并指导病人掌握操作方法。 3.放射治疗和化疗病人的护理措施参见“急性白血病病人的护理”。 4.术后护理参见外科的相关章节。 【健康教育】 1.疾病预防指导肺癌高危人群定期进行体检，以便早发现，早治疗。肺 癌的早期诊断取决于肺癌的防治知识普及，病人有任何可疑症状时能及时就诊。 对40岁以上长期大量吸烟者或有危险因素接触者应每年体检，进行防癌或排除 肺癌的有关检查。对肺癌的早期征象提高警惕，有高危险因素的人群或有下列可 疑征象者，需进行必要的影象学和/或细胞学检查。如①无明显诱因的刺激性咳 嗽持续2~3周，治疗无效：②原有慢性肺部疾病，现咳嗽性质改变：③持续或 反复无其他原因可解释的短期内痰中带血或咯血：④反复同一部位出现肺炎：⑤ 原因不明确的四肢关节疼痛及杵状指（趾）：⑥原因不明的肺脓肿，无明显症状， 无异物吸入史，抗炎治疗效果不佳者：⑦X线示局限性肺气肿或段、叶性肺不张： ⑧孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者：⑨原有肺结核的病灶己稳定，而形 态或性质发生改变者：⑩无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性，且进行性增加者。 2.疾病知识指导提倡健康的生活方式。宣传吸烟对健康的危害，提倡戒 烟，并注意避免被动吸烟。加强职业防护，改善工作和生活环境。指导病人加强 营养支持，多食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、易消化的饮食，符合病人 口味的食物。合理安排休息和活动，保持良好精神状态，避免受凉和劳累，防止 呼吸道感染。督促病人坚持化疗或放射治疗，并告诉病人出现呼吸困难、疼痛等 症状加重或不缓解时应及时就诊。 3.心理指导做好病人及家属的心理护理，使病人尽快脱离过激的心理反 应，保持较好的精神状态，增强治疗疾病的信心。向病人解释治疗中可能出现的 反应，消除病人的恐惧心理，使病人做好必要的准备，完成治疗方案。可采取分 散注意力的方式，如看书、听音乐等，以减轻痛苦。对晚期癌肿转移病人，要指 导家属做好临终前的护理，告知病人及家属对症处理的措施，使病人平静地走完 人生最后旅途
化的注射泵，经由静脉、皮下或椎管内连续性输注止痛药，并且病人可自行间歇 性给药。晚期病人疼痛严重而持续时，应用常规给药方法不能有效控制疼痛时， 有条件的病人可建议采用 PCA，并指导病人掌握操作方法。 3．放射治疗和化疗病人的护理措施 参见“急性白血病病人的护理”。 4．术后护理 参见外科的相关章节。 【健康教育】 1．疾病预防指导 肺癌高危人群定期进行体检，以便早发现，早治疗。肺 癌的早期诊断取决于肺癌的防治知识普及，病人有任何可疑症状时能及时就诊。 对 40 岁以上长期大量吸烟者或有危险因素接触者应每年体检，进行防癌或排除 肺癌的有关检查。对肺癌的早期征象提高警惕，有高危险因素的人群或有下列可 疑征象者，需进行必要的影象学和/或细胞学检查。如①无明显诱因的刺激性咳 嗽持续 2～3 周，治疗无效；②原有慢性肺部疾病，现咳嗽性质改变；③持续或 反复无其他原因可解释的短期内痰中带血或咯血；④反复同一部位出现肺炎；⑤ 原因不明确的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；⑥原因不明的肺脓肿，无明显症状， 无异物吸入史，抗炎治疗效果不佳者；⑦X 线示局限性肺气肿或段、叶性肺不张； ⑧孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；⑨原有肺结核的病灶已稳定，而形 态或性质发生改变者；⑩无中毒症状的胸腔积液，尤其是血性，且进行性增加者。 2．疾病知识指导 提倡健康的生活方式。宣传吸烟对健康的危害，提倡戒 烟，并注意避免被动吸烟。加强职业防护，改善工作和生活环境。指导病人加强 营养支持，多食高蛋白、高热量、高维生素、高纤维、易消化的饮食，符合病人 口味的食物。合理安排休息和活动，保持良好精神状态，避免受凉和劳累，防止 呼吸道感染。督促病人坚持化疗或放射治疗，并告诉病人出现呼吸困难、疼痛等 症状加重或不缓解时应及时就诊。 3．心理指导 做好病人及家属的心理护理，使病人尽快脱离过激的心理反 应，保持较好的精神状态，增强治疗疾病的信心。向病人解释治疗中可能出现的 反应，消除病人的恐惧心理，使病人做好必要的准备，完成治疗方案。可采取分 散注意力的方式，如看书、听音乐等，以减轻痛苦。对晚期癌肿转移病人，要指 导家属做好临终前的护理，告知病人及家属对症处理的措施，使病人平静地走完 人生最后旅途