项目四原发性高血压病人的护理 案例导入 病人，男性，52岁，以“间断性头晕、头痛4年”入院。病人于6年前出现头晕头张痛，有时伴耳鸣、 心悸，自感记忆力减退、睡眠欠佳，劳累及紧张时加重，当时未进行待殊治疗。4年前受强烈精神刺激后 出现头是、头痛加重，在当地医院就诊，当时测得血压190110mmHg。给予降压治疗后症状明显减轻。此 后，间断服用降压药物控制血压，血压一直在146~168/96~100mmHg之间。患病以来无活动后心悸、气 促、无少尿及下肢水肿，无心前区不适及疼痛。 既往健康，有吸烟史20年，每日10支，家族中母亲患高血压病，65岁时死于急性心肌梗死. 体格检查：体温36.8℃，脉搏98次分，呼吸16次分，血压162108mmHg,精神尚可，发育正常， 营养良好。无颈静脉怒张，颈部血管无杂音，甲状腺无肿大，双肺检查正常，心界不大，心率98次分， 主动脉搬区第二心音亢进，心律齐，无杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阴性，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，生理反射正常，病理反射未引出。眼底检查未 见异常。 辅助检查：血常规示白细胞9.0×10'L,血红蛋白：136gL.尿常规示蛋白(+)，BUN7.6mmol/L,Scr124 μm机。眼底检查动脉变细，反光增强，左侧眼底可见出血。心电图示窦性心律，心电轴轻度左偏 RVs+SV=5.0mV,RVg3.5mV. 请思考： 1.本病的临床诊断是什么，主要护理诊断及护理措施有哪些？ 2.高血压的诊断标准是什么，高血压主要影响哪些器官？ 原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现的综合 征。收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。高血压是 多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构 与功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。高血压分为原发性高血压（又称高血 压病，约占95%)和继发性高血压（约占5%）。 高血压的患病率在欧美等国家高于亚非国家，工业化国家较发展中国家高。 我国高血压的患病率不如西方国家高。我国高血压患病率和流行存在地区、城乡 和民族差别，北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村，高原少数民族地区 患病率较高。高血压病的患病率也随年龄而上升，女性更年期前患病率低于男性， 更年期后高于男性
项目四 原发性高血压病人的护理 案例导入 病人，男性，52 岁，以“间断性头晕、头痛 4 年”入院。病人于 6 年前出现头晕头胀痛，有时伴耳鸣、 心悸，自感记忆力减退、睡眠欠佳，劳累及紧张时加重，当时未进行特殊治疗。4 年前受强烈精神刺激后 出现头晕、头痛加重，在当地医院就诊，当时测得血压 190/110mmHg。给予降压治疗后症状明显减轻。此 后，间断服用降压药物控制血压，血压一直在 146～168/96～100mmHg 之间。患病以来无活动后心悸、气 促、无少尿及下肢水肿，无心前区不适及疼痛。 既往健康，有吸烟史 20 年，每日 10 支，家族中母亲患高血压病，65 岁时死于急性心肌梗死。 体格检查：体温 36.8℃，脉搏 98 次/分，呼吸 16 次/分，血压 162/108mmHg，精神尚可，发育正常， 营养良好。无颈静脉怒张，颈部血管无杂音，甲状腺无肿大，双肺检查正常，心界不大，心率 98 次/分， 主动脉瓣区第二心音亢进，心律齐，无杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阴性，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，生理反射正常，病理反射未引出。眼底检查未 见异常。 辅助检查：血常规示白细胞 9.0×109 /L，血红蛋白：136g/L。尿常规示蛋白（+），BUN7.6mmol/L，Scr124 μmol/L。眼底检查动脉变细，反光增强，左侧眼底可见出血。心电图示窦性心律，心电轴轻度左偏， RV5+SV1=5.0mV，RV53.5mV。 请思考： 1．本病的临床诊断是什么，主要护理诊断及护理措施有哪些？ 2．高血压的诊断标准是什么，高血压主要影响哪些器官？ 原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要临床表现的综合 征。收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 即诊断为高血压。高血压是 多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器如心、脑、肾的结构 与功能，最终可导致这些器官的功能衰竭。高血压分为原发性高血压（又称高血 压病，约占 95％）和继发性高血压（约占 5%）。 高血压的患病率在欧美等国家高于亚非国家，工业化国家较发展中国家高。 我国高血压的患病率不如西方国家高。我国高血压患病率和流行存在地区、城乡 和民族差别，北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村，高原少数民族地区 患病率较高。高血压病的患病率也随年龄而上升，女性更年期前患病率低于男性， 更年期后高于男性
【病因】 目前认为原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用， 使正常血压调节机制失代偿所致。 1.遗传因素：原发性高血压有群集于某些家族的倾向，提示其有遗传学基 础或伴有遗传生化异常。双亲均有高血压的正常血压子女，以后发生高血压的比 例增高。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。 2.环境因素：高血压可能是环境因素与遗传易感性相互作用的结果。 (1)饮食：流行病学资料显示食盐摄入量与高血压的发生和血压水平呈正 相关。但改变钠盐摄入并不能影响所有病人的血压水平，摄盐过多导致血压升高 主要见于对盐敏感的人群中。另外，有人认为饮食低钙、低钾、高蛋白质摄入、 饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比值较高也可能属于升压因 素。饮酒也与血压水平线性相关。 (2)精神应激：城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神 紧张度高的职业、长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者发生高血压的可能性 大。 (3)吸烟：吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加使血压升高，同 时可以通过氧化应激损害一氧化氮介导的血管舒张引起血压增高。 3.其他：肥胖、药物（口服避孕药、麻黄素、肾上腺皮质激素、非甾体类 抗炎药、甘草等)、睡眠呼吸暂停低通气综合征。 【发病机制】 高血压的发病机制主要在于以下几个环节。 1.交感神经系统活动亢进：人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪 声、视觉刺激下也可引起高血压，各种病因因素使大脑皮层下中枢神经功能发生 变化，各种神经递质浓度与活性异常，导致交感神经系统活动亢进，血浆儿茶酚 胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。 2.肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS):激活体内存在两种RAAS,即 循环RAAS和局部RAAS。肾小球入球小动脉的球旁细胞分泌的肾素，可作用于 肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素【，经血管紧张素转换酶(ACE)的作 用转变为血管紧张素Ⅱ(AⅡ)。可使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加
【病因】 目前认为原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用， 使正常血压调节机制失代偿所致。 1．遗传因素：原发性高血压有群集于某些家族的倾向，提示其有遗传学基 础或伴有遗传生化异常。双亲均有高血压的正常血压子女，以后发生高血压的比 例增高。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。 2．环境因素：高血压可能是环境因素与遗传易感性相互作用的结果。 （１）饮食：流行病学资料显示食盐摄入量与高血压的发生和血压水平呈正 相关。但改变钠盐摄入并不能影响所有病人的血压水平，摄盐过多导致血压升高 主要见于对盐敏感的人群中。另外，有人认为饮食低钙、低钾、高蛋白质摄入、 饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸的比值较高也可能属于升压因 素。饮酒也与血压水平线性相关。 （2）精神应激：城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者，从事精神 紧张度高的职业、长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者发生高血压的可能性 大。 （3）吸烟：吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加使血压升高，同 时可以通过氧化应激损害一氧化氮介导的血管舒张引起血压增高。 3．其他：肥胖、药物（口服避孕药、麻黄素、肾上腺皮质激素、非甾体类 抗炎药、甘草等）、睡眠呼吸暂停低通气综合征。 【发病机制】 高血压的发病机制主要在于以下几个环节。 1．交感神经系统活动亢进：人在长期精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪 声、视觉刺激下也可引起高血压，各种病因因素使大脑皮层下中枢神经功能发生 变化，各种神经递质浓度与活性异常，导致交感神经系统活动亢进，血浆儿茶酚 胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）：激活体内存在两种 RAAS，即 循环 RAAS 和局部 RAAS。肾小球入球小动脉的球旁细胞分泌的肾素，可作用于 肝合成的血管紧张素原而生成血管紧张素 I，经血管紧张素转换酶（ACE）的作 用转变为血管紧张素Ⅱ（AⅡ）。可使小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加
并可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使水钠潴留，血容量增加。AⅡ还可通 过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。以上机制均可使血 压升高，参与高血压发病并维持。此外，很多组织中RAAS在高血压形成中起 了很大的作用。 3.肾脏潴留过多钠盐：各种原因引起肾性水钠潴留，机体为避免心输出量 增高使组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。也可 能通过排钠激素分泌释放增加使外周血管阻力增高。 4.胰岛素抵抗(insulin resistanee,R):高血压病病人中约半数存在胰岛素 抵抗。胰岛素抵抗是指胰岛素维持正常血糖的能力下降，即一定浓度的胰岛素没 有达到预期的生理效应，或组织对胰岛素的反应下降。临床表现为高胰岛素血症。 大多数高血压病人空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有R 现象。胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：①使肾小管对钠的重吸收增加。 ②增强交感神经活动。③使细胞内钠、钙浓度增加。④刺激血管壁增生肥厚。 5.内皮细胞功能受损：血管内皮通过代谢、生成、激活和释放各种血管活 性物质在血液循环、心血管功能的调节中起着重要作用。高血压时血管内皮细胞 功能受损，具有舒张血管作用的物质生成减少，而内皮素等缩血管物质增加，血 管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子反应增强。 【临床表现】 1.一般表现 (1)症状：原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状或不明显，仅在体 格检查时发现血压升高，少数病人则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高 血压病人可有头痛、眩晕、后颈部疼痛、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定 与血压水平相关。 (2)体征：听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音 或收缩早期喀喇音：长期持续高血压可有左心室肥厚出现抬举性心尖搏动，并可 闻及第四心音。 2.并发症主要与高血压导致重要（靶）器官的损害有关，是导致高血压 病人致残甚至致死的主要原因。 (1)脑血管的并发症：最常见，包括各种出血性或缺血性脑卒中、高血压
并可刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，使水钠潴留，血容量增加。AⅡ还可通 过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加。以上机制均可使血 压升高，参与高血压发病并维持。此外，很多组织中 RAAS 在高血压形成中起 了很大的作用。 3．肾脏潴留过多钠盐：各种原因引起肾性水钠潴留，机体为避免心输出量 增高使组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。也可 能通过排钠激素分泌释放增加使外周血管阻力增高。 4．胰岛素抵抗（insulin resistanee，IR）：高血压病病人中约半数存在胰岛素 抵抗。胰岛素抵抗是指胰岛素维持正常血糖的能力下降，即一定浓度的胰岛素没 有达到预期的生理效应，或组织对胰岛素的反应下降。临床表现为高胰岛素血症。 大多数高血压病人空腹胰岛素水平增高，而糖耐量有不同程度降低，提示有 IR 现象。胰岛素的以下作用可能与血压升高有关：①使肾小管对钠的重吸收增加。 ②增强交感神经活动。③使细胞内钠、钙浓度增加。④刺激血管壁增生肥厚。 5．内皮细胞功能受损：血管内皮通过代谢、生成、激活和释放各种血管活 性物质在血液循环、心血管功能的调节中起着重要作用。高血压时血管内皮细胞 功能受损，具有舒张血管作用的物质生成减少，而内皮素等缩血管物质增加，血 管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱而对收缩因子反应增强。 【临床表现】 1．一般表现 （1）症状：原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状或不明显，仅在体 格检查时发现血压升高，少数病人则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高 血压病人可有头痛、眩晕、后颈部疼痛、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定 与血压水平相关。 （2）体征：听诊可闻及主动脉瓣区第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音 或收缩早期喀喇音；长期持续高血压可有左心室肥厚出现抬举性心尖搏动，并可 闻及第四心音。 2．并发症 主要与高血压导致重要（靶）器官的损害有关，是导致高血压 病人致残甚至致死的主要原因。 （1）脑血管的并发症：最常见，包括各种出血性或缺血性脑卒中、高血压
脑病等，多属于高血压急症的范畴。 (2)心脏的并发症：①高血压性心脏病：与持续左心室后负荷增加有关， 主要表现为活动后心悸气促：心尖搏动呈抬举样等，随着病情的进展，最终可导 致心衰、心律失常等。②急性左心衰：多在持续高血压的基础上，因某些诱因而 诱发，典型表现为急性肺水肿。③冠心病：高血压继发和（或）加重冠状动脉粥 样硬化的结果，主要表现为心绞痛、心肌梗死。 (3)肾脏并发症：高血压肾病及慢性肾衰竭。早期主要表现为夜尿量增加、 轻度蛋白尿、镜下血尿或管型尿等，控制不良者最终可发展成为慢性肾衰竭。 (4)其他：①眼底改变及视力及视野异常：②鼻出血：③主动脉夹层。 3.高血压急症和亚急症高血压急症指原发性或继发性高血压病人，在某 些诱因的作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg),同时伴有进 行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅 内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性左心衰竭、急性冠状动脉综 合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害。病人可以有血压明显升高 引起的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。高血压亚急症与高血压急症 的唯一区别标准是有无新近发生的、急性、进行性的严重靶器官损害。 【辅助检查】 1.血压监测包括偶测血压、自测血压、动态血压监测，特别是24h动态 血压监测有助于判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律，指 导降压治疗和评价降压药物疗效。 2.实验室检查检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂分析、血尿酸 等，可发现高血压对靶器官损害情况。 3.心电图可见左心室肥大、劳损。 4.X线胸片检查可见主动脉弓迂曲延长，左室增大，出现心力衰竭时肺 野可有相应的变化。 5.超声心动图了解心室壁厚度、心腔大小、心脏收缩和舒张功能、瓣膜 情况等。 6.眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，其分级标准如下：①I级：
脑病等，多属于高血压急症的范畴。 （2）心脏的并发症：①高血压性心脏病：与持续左心室后负荷增加有关， 主要表现为活动后心悸气促；心尖搏动呈抬举样等，随着病情的进展，最终可导 致心衰、心律失常等。②急性左心衰：多在持续高血压的基础上，因某些诱因而 诱发，典型表现为急性肺水肿。③冠心病：高血压继发和（或）加重冠状动脉粥 样硬化的结果，主要表现为心绞痛、心肌梗死。 （3）肾脏并发症：高血压肾病及慢性肾衰竭。早期主要表现为夜尿量增加、 轻度蛋白尿、镜下血尿或管型尿等，控制不良者最终可发展成为慢性肾衰竭。 （4）其他：①眼底改变及视力及视野异常；②鼻出血；③主动脉夹层。 3．高血压急症和亚急症 高血压急症指原发性或继发性高血压病人，在某 些诱因的作用下，血压突然和显著升高（一般超过 180/120mmHg），同时伴有进 行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅 内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性左心衰竭、急性冠状动脉综 合征、主动脉夹层动脉瘤、子痫等。 高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害。病人可以有血压明显升高 引起的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。高血压亚急症与高血压急症 的唯一区别标准是有无新近发生的、急性、进行性的严重靶器官损害。 【辅助检查】 1．血压监测 包括偶测血压、自测血压、动态血压监测，特别是 24h 动态 血压监测有助于判断高血压的严重程度，了解其血压变异性和血压昼夜节律，指 导降压治疗和评价降压药物疗效。 2．实验室检查 检查血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂分析、血尿酸 等，可发现高血压对靶器官损害情况。 3．心电图 可见左心室肥大、劳损。 4．X 线 胸片检查可见主动脉弓迂曲延长，左室增大，出现心力衰竭时肺 野可有相应的变化。 5．超声心动图 了解心室壁厚度、心腔大小、心脏收缩和舒张功能、瓣膜 情况等。 6．眼底检查 有助于对高血压严重程度的了解，其分级标准如下：①Ⅰ级：
视网膜动脉变细，反光增强。②Ⅱ级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫。③Ⅲ 级：眼底出血或棉絮状渗出。④Ⅳ级：视神经盘水肿。 【诊断要点】 1,高血压诊断主要根据测量的血压值，测量安静休息时上臂肱动脉部位 血压。但必须以非药物状态下2次或2次以上非同日血压测定所得的平均值为依 据。原发性高血压病人需作相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素。 2.诊断标准目前我国采用国际上统一的高血压诊断标准，即收缩压≥ 140 nmHg和（或）舒张压≥90mmHg即诊断为高血压。根据血压升高的水平， 可进一步分为高血压1、2、3级（见表2-4）。 表2-4血压水平的定义和分类(mmlg) 类别 收缩压 舒张压 正常血压 5.72mmol/L。④糖耐量异常。⑤男性>55岁。⑥女性>65 岁。⑦早发心血管疾病家族史（发病年龄女性<65岁，男性<55岁）。 (2)靶器官损害：①左心室肥厚（心电图或超声心动图）。②蛋白尿和（或） 血肌酐轻度升高(106~177ymol/L)。③超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块 (颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉)。④视网膜动脉局灶或广泛狭窄
视网膜动脉变细，反光增强。②Ⅱ级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫。③Ⅲ 级：眼底出血或棉絮状渗出。④Ⅳ级：视神经盘水肿。 【诊断要点】 1．高血压诊断 主要根据测量的血压值，测量安静休息时上臂肱动脉部位 血压。但必须以非药物状态下 2 次或 2 次以上非同日血压测定所得的平均值为依 据。原发性高血压病人需作相关检查，评估靶器官损害和相关危险因素。 2．诊断标准 目前我国采用国际上统一的高血压诊断标准，即收缩压≥ 140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 即诊断为高血压。根据血压升高的水平， 可进一步分为高血压 1、2、3 级（见表 2-4）。 表 2-4 血压水平的定义和分类（mmHg） 类别 收缩压 舒张压 正常血压 ＜120 和 ＜80 正常高值 120～139 和（或） 80～89 高血压 ≥140 和（或） ≥90 1 级高血压（轻度） 140～159 和（或） 90～99 2 级高血压（中度） 160～179 和（或） 100～109 3 级高血压（重度） ≥180 和（或） ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ＜90 注：当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。 以上标准适用于男、女任何年龄的成人。 3．高血压危险度分层 高血压预后与血压升高水平、有无其他心血管危险 因素存在及靶器官损害程度有关。现主张对高血压进行危险程度的分层，将高血 压病人分为低危、中危、高危和极高危，治疗目标及预后判断也应以此为基础。 具体分层标准根据血压升高水平、心血管疾病危险因素、靶器官损害以及并存临 床情况（见表 2-5）。 （1）用于分层的心血管疾病危险因素包括：①血压水平（1～3 级）。②吸 烟。③血胆固醇＞5.72mmol／L。④糖耐量异常。⑤男性＞55 岁。⑥女性＞65 岁。⑦早发心血管疾病家族史（发病年龄女性＜65 岁，男性＜55 岁）。 （2）靶器官损害：①左心室肥厚（心电图或超声心动图）。②蛋白尿和（或） 血肌酐轻度升高（106～177μ mol／L）。③超声或 X 线证实有动脉粥样硬化斑块 （颈动脉、髂动脉、股动脉或主动脉）。④视网膜动脉局灶或广泛狭窄
(3)并存临床情况：①心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建 术后、心力衰竭。②脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作。 ③肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐升高超过177umol/L或2.0mg/dl。④血管 疾病：主动脉夹层、外周血管病。⑤重度高血压性视网膜病变：出血或渗出、视 乳头水肿。⑥糖尿病。 表2-5高血压病人的危险分层 危险因素和病史 血压水平(mmHg 1级高血压 2级高血压 3级高血压 无其他危险因素 低危 中危 高危 1~2个危险因素 中危 中危 极高危 3个及以上危险因素，或靶器官高危 高危 极高危 损害者 伴临床疾患 极高危 极高危 极高危 总之对已明确诊断的高血压病人，诊断性评估一般包括3个内容：①是否有 影响预后的各种心血管危险因素。②是否存在靶器官损害和相关的临床状况。③ 有无引起高血压的其他疾病。 【治疗要点】 有效的治疗必须使血压降至正常范围，目前主张高血压病人血压应降到140 /90mmHg以下，对于高血压合并糖尿病或慢性肾脏病变的病人，应降到130/ 80mmHg以下。老年收缩期性高血压应使收缩压降至140~150mmHg,舒张压< 90mmHg但不低于65~70mmHg。 1.改善生活行为适用于各级高血压病人①减轻体重。②限制钠盐摄入。 ③补充钙和钾盐。④减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。⑤戒烟、限制饮 酒。⑥适当运动。⑦减少精神压力，保持心理平衡。 2.降压药物治疗凡高血压2级或以上病人；高血压合并糖尿病，或者己 有心、脑、肾靶器官损害和并发症的病人：血压持续升高6个月以上，非药物治 疗手段仍不能有效控制血压者，必须使用降压药物治疗。 (1)降压药物种类与作用特点：目前常用降压药物可归纳为5类，即利尿 剂、阝受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受
（3）并存临床情况：①心脏疾病：心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建 术后、心力衰竭。②脑血管疾病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作。 ③肾脏疾病：糖尿病肾病、血肌酐升高超过 177umol／L 或 2.0mg／dl。④血管 疾病：主动脉夹层、外周血管病。⑤重度高血压性视网膜病变：出血或渗出、视 乳头水肿。⑥糖尿病。 表 2-5 高血压病人的危险分层 危险因素和病史 血压水平（mmHg） 1 级高血压 2 级高血压 3 级高血压 无其他危险因素 低危 中危 高危 1～2 个危险因素 中危 中危 极高危 3 个及以上危险因素，或靶器官 损害者 高危 高危 极高危 伴临床疾患 极高危 极高危 极高危 总之对已明确诊断的高血压病人，诊断性评估一般包括 3 个内容：①是否有 影响预后的各种心血管危险因素。②是否存在靶器官损害和相关的临床状况。③ 有无引起高血压的其他疾病。 【治疗要点】 有效的治疗必须使血压降至正常范围，目前主张高血压病人血压应降到 140 ／90mmHg 以下，对于高血压合并糖尿病或慢性肾脏病变的病人，应降到 130／ 80mmHg 以下。老年收缩期性高血压应使收缩压降至 140～150mmHg，舒张压＜ 90mmHg 但不低于 65～70mmHg。 1．改善生活行为 适用于各级高血压病人①减轻体重。②限制钠盐摄入。 ③补充钙和钾盐。④减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量。⑤戒烟、限制饮 酒。⑥适当运动。⑦减少精神压力，保持心理平衡。 2．降压药物治疗 凡高血压 2 级或以上病人；高血压合并糖尿病，或者已 有心、脑、肾靶器官损害和并发症的病人；血压持续升高 6 个月以上，非药物治 疗手段仍不能有效控制血压者，必须使用降压药物治疗。 （1） 降压药物种类与作用特点：目前常用降压药物可归纳为 5 类，即利尿 剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ受
体拮抗剂。各类代表药物名称、剂量、用法见表2-6。 表2-6常用降压药物名称、剂量、用法 药物分类 药物名称 剂量及用法 利尿剂 噻嗪类 氢氯噻嗪 12.5mg 1~2次/天 氯噻酮 25~50mg 1次/天 袢利尿剂 呋噻米 20~40mg 1~2次/天 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 20~40mg 1~2次/厌 保钾利尿药 氨苯蝶啶 50mg 12次/天 阿米洛利 5~10mg 1次/天 B受体阻滞剂 普萘洛尔 10~20mg 2~3次/天 美托洛尔 25~50mg 2次/天 阿替洛尔 50~100mg 1次/天 卡维洛尔 12.5~25mg 1~2次/天 钙通道阻滞剂 硝苯地平控释剂 5~10mg 3次天 硝苯地平 30~60mg 1次/天 氨氯地平 5~10mg 1次/天 维拉帕米绥释剂 240mg 1次/天 地尔硫卓缓释剂 90~180nmg 1次天 血管紧张素转换酶抑 卡托普利 12.5~50mg 2~3次天 伊那普利 10~20mg 1次/天 培哚普利 4-8mg 2次/天 血管紧张素Ⅱ受体拮缬沙坦 80~160mg 1次/天 氯沙坦 50~100mg 1次/天 伊贝沙坦 150-300mg 1次/天 替米沙坦 40-80mg 1次/天 (2)降压药物应用方案：联合用药治疗可以增强药物疗效，减少不良反 应，目前比较合理的2种降压药物联合治疗方案是利尿剂与受体阻滞剂：利尿 剂与ACEI或ARB:二氢毗啶类钙通道阻滞剂与B受体阻滞剂：钙通道阻滞剂 与ACEI或ARB。药物治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量，达到满意血压水 平所需药物的种类与剂量后进行长期降压治疗.推荐应用长效制剂可以减少血压 的波动，降压药物和治疗方案选择应个体化。 (3)高血压急症的治疗：当怀疑高血压急症时，应进行详尽的病史收集
体拮抗剂。各类代表药物名称、剂量、用法见表 2-6。 表 2-6 常用降压药物名称、剂量、用法 药物分类 药物名称 剂量及用法 利尿剂 噻嗪类 氢氯噻嗪 12.5mg 1～2 次/天 氯噻酮 25～50mg 1 次/天 袢利尿剂 呋噻米 20～40mg 1～2 次/天 醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 20～40mg 1～2 次/天 保钾利尿药 氨苯蝶啶 50mg 1～2 次/天 阿米洛利 5～10mg 1 次/天 β 受体阻滞剂 普萘洛尔 10～20mg 2～3 次/天 美托洛尔 25～50mg 2 次/天 阿替洛尔 50～100mg 1 次/天 卡维洛尔 12.5～25mg 1～2 次/天 钙通道阻滞剂 硝苯地平控释剂 5～10mg 3 次/天 硝苯地平 30～60mg 1 次/天 氨氯地平 5～10mg 1 次/天 维拉帕米缓释剂 240mg 1 次/天 地尔硫卓缓释剂 90～180mg 1 次/天 血管紧张素转换酶抑 制剂 卡托普利 12.5～50mg 2～3 次/天 伊那普利 10～20mg 1 次/天 培哚普利 4～8mg 2 次/天 血管紧张素Ⅱ受体拮 抗剂 缬沙坦 80～160mg 1 次/天 氯沙坦 50～100mg 1 次/天 伊贝沙坦 150～300mg 1 次/天 替米沙坦 40～80mg 1 次/天 （2）降压药物应用方案：联合用药治疗可以增强药物疗效，减少不良反 应，目前比较合理的 2 种降压药物联合治疗方案是利尿剂与β 受体阻滞剂；利尿 剂与 ACEI 或 ARB；二氢吡啶类钙通道阻滞剂与β 受体阻滞剂；钙通道阻滞剂 与 ACEI 或 ARB。药物治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量，达到满意血压水 平所需药物的种类与剂量后进行长期降压治疗。推荐应用长效制剂可以减少血压 的波动，降压药物和治疗方案选择应个体化。 （3）高血压急症的治疗：当怀疑高血压急症时，应进行详尽的病史收集
体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。 1)处理原则：持续监测血压：尽快应用适宜的降压药进行控制性降压，初 始阶段（一般数分钟至1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降压幅度不超 过治疗前水平的25%：在其后2~6小时内将血压降至安全水平，一般为 160/100mmHg。如果临床情况稳定之后，在之后的24~48小时逐步降低血压至 正常水平。同时，针对不同的靶器官损害进行相应处理。 2)常用的降压药物：①硝普钠：为首选药物，能同时直接扩张动脉和静脉， 降低心脏前、后负荷。②硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉， ③尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时有改善冠状动脉血流量和控 快速室上性心律失常作用.⑤拉贝洛儿：是兼有a受体阻滞作用的邮受体阻滞剂。 (4)高血压亚急症的治疗：可在24~48小时内将血压缓慢降至 160/100mmHg。大多数高血压亚急症病人可通过口服降压药控制，如CCB、ACEI、 ARB、阝受体阻滞剂和a受体阻滞剂，也可根据情况应用样利尿剂。 【护理诊断】 1.疼痛头痛与血压升高有关。 2.有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。 3.潜在并发症：高血压急症。 【护理措施】 1.一般护理根据病人的性格特点，提出改变不良性格的方法，保持心绪 平和、轻松、稳定。指导其按医嘱服用降压药物，同时指导其尽量避免过劳和寒 冷刺激。病人头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢，为病人 提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。护理人员操作应相对集中，动作 轻巧，防止过多干扰病人。避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因 素。指导病人使用放松技术，如心理训练、缓慢呼吸等。 2.饮食护理①限制钠盐摄入，每天应低于6g。②保证充足的钾、钙摄入， 多食绿色蔬菜、水果、豆类食物、油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物 含钙量较高。③减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。④增加粗纤 维食物摄入，预防便秘。⑤戒烟限酒。⑥控制体重。 3.用药护理遵医嘱应用降压药物治疗，测量血压的变化以判断疗效，观
体检和实验室检查，评价靶器官功能受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。 1）处理原则：持续监测血压；尽快应用适宜的降压药进行控制性降压，初 始阶段（一般数分钟至 1 小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降压幅度不超 过治疗前水平的 25%；在其后 2～6 小时内将血压降至安全水平，一般为 160/100mmHg。如果临床情况稳定之后，在之后的 24～48 小时逐步降低血压至 正常水平。同时，针对不同的靶器官损害进行相应处理。 2）常用的降压药物：①硝普钠：为首选药物，能同时直接扩张动脉和静脉， 降低心脏前、后负荷。②硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。 ③尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，降压同时有改善冠状动脉血流量和控制 快速室上性心律失常作用。⑤拉贝洛儿：是兼有α 受体阻滞作用的β 受体阻滞剂。 （4）高血压亚急症的治疗：可在 24～48 小时内将血压缓慢降至 160/100mmHg。大多数高血压亚急症病人可通过口服降压药控制，如 CCB、ACEI、 ARB、β 受体阻滞剂和α 受体阻滞剂，也可根据情况应用袢利尿剂。 【护理诊断】 1．疼痛 头痛与血压升高有关。 2．有受伤的危险 与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。 3．潜在并发症：高血压急症。 【护理措施】 1．一般护理 根据病人的性格特点，提出改变不良性格的方法，保持心绪 平和、轻松、稳定。指导其按医嘱服用降压药物，同时指导其尽量避免过劳和寒 冷刺激。病人头痛时嘱病人卧床休息，抬高床头，改变体位的动作要慢，为病人 提供安静、温暖、舒适的环境，尽量减少探视。护理人员操作应相对集中，动作 轻巧，防止过多干扰病人。避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因 素。指导病人使用放松技术，如心理训练、缓慢呼吸等。 2．饮食护理 ①限制钠盐摄入，每天应低于 6g。②保证充足的钾、钙摄入， 多食绿色蔬菜、水果、豆类食物、油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物 含钙量较高。③减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。④增加粗纤 维食物摄入，预防便秘。⑤戒烟限酒。⑥控制体重。 3．用药护理 遵医嘱应用降压药物治疗，测量血压的变化以判断疗效，观
察药物不良反应。定时测量病人血压并做好记录。病人有头晕、眼花、耳鸣、视 力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴。若头晕严重， 应协助在床上大小便。伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，防 止取物时跌倒。避免迅速改变体位，必要时病床加用床栏。出现直立性低血压的 预防和处理：①首先要告诉病人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、 恶心、呕吐等。②指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在 服药后最初几个小时内站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减 少：改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢：服药时间可选在平静休息 时，服药后继续休息一段时间再下床活动。③应指导病人在直立性低血压发生时 采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。 4.高血压急症的护理定期监测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、 视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生。对于已发生 高血压急症的病人，应绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的 活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪，必要时用镇静剂。 连接好心电、血压、呼吸监护。迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药物， 用药过程注意监测血压变化。 【健康教育】 1.疾病知识指导让病人了解自己的病情，了解控制血压的重要性和终身 治疗的必要性。教会病人和家属正确的测量血压方法，每次就诊携带记录，作为 医生调整药量或选择用药的依据。指导病人调整心态，避免情绪激动，以免诱发 血压增高。家属应对病人充分理解、宽容和安慰。 2.指导病人用药物 (1)强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应 继续服用维持量。对无症状者更应强调。 (2)告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。嘱病人必 须遵医嘱按时按量服药。 (3)不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。 3.安排合理运动指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，对 中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力3类运动，具体项目可选择步行、慢跑
察药物不良反应。定时测量病人血压并做好记录。病人有头晕、眼花、耳鸣、视 力模糊等症状时，应嘱病人卧床休息，上厕所或外出时有人陪伴。若头晕严重， 应协助在床上大小便。伴恶心、呕吐的病人，应将痰盂放在病人伸手可及处，防 止取物时跌倒。避免迅速改变体位，必要时病床加用床栏。出现直立性低血压的 预防和处理：①首先要告诉病人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、 恶心、呕吐等。②指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在 服药后最初几个小时内站立会使腿部血管扩张，血液淤积于下肢，脑部血流量减 少；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选在平静休息 时，服药后继续休息一段时间再下床活动。③应指导病人在直立性低血压发生时 采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。 4．高血压急症的护理 定期监测血压，一旦发现血压急剧升高、剧烈头痛、 视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生。对于已发生 高血压急症的病人，应绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的 活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，吸氧。安定病人情绪，必要时用镇静剂。 连接好心电、血压、呼吸监护。迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药物， 用药过程注意监测血压变化。 【健康教育】 1．疾病知识 指导让病人了解自己的病情，了解控制血压的重要性和终身 治疗的必要性。教会病人和家属正确的测量血压方法，每次就诊携带记录，作为 医生调整药量或选择用药的依据。指导病人调整心态，避免情绪激动，以免诱发 血压增高。家属应对病人充分理解、宽容和安慰。 2．指导病人用药物 （1）强调长期药物治疗的重要性，用降压药物使血压降至理想水平后，应 继续服用维持量。对无症状者更应强调。 （2）告知有关降压药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。嘱病人必 须遵医嘱按时按量服药。 （3）不能擅自突然停药，经治疗血压得到满意控制后，可以逐渐减少剂量。 3．安排合理运动 指导病人根据年龄和血压水平选择适宜的运动方式，对 中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力 3 类运动，具体项目可选择步行、慢跑
太极拳、气功等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为运动时最大心率达 到170减去年龄（如50岁的人运动心率为120次/分），运动频率一般每周3~5 次，每次持续30~60min。 4.定期复诊根据病人的总危险分层及血压水平决定复诊时间。危险分层 属低危或中危者，可安排病人每1~3个月随诊1次：若为高危者，则应至少每 1个月随诊1次。 知识链接 四大降压误区 误区一：不难受不服药。没有症状不吃药，血压正常就停药，这是很多高血压病人的用药误区。有些 病人把降压药当成止疼药、止咳药这样的“对症药”，出现头最、头痛才会吃药，这种做法很危险，也是极 不科学的做法。由于血压出现较大幅度的起伏，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。正 确的方法是，服药后出现血压下降，可采用维持量继续服药，或者在医生的指导下将药物进行调整，可以 增减药物品种或服药剂量，而不应断然停药。 误区二：凭感觉服药。头痛头晕就吃药，没感觉就不吃药，也不测血压，完全跟着感觉走。其实，高 血压病人感觉的症状轻重与血压高低程度不一定一致，有些病人血压很高，却没有症状：相反，有些病人 血压仅轻度升高，症状却很明显。因为每个人对恤压升高的耐受性不一样。因此，凭自我感觉来估计血压 的高低，往往是错误的，也容易延误治疗。正确的做法是定期测量血压，依据血压来调整降压药。 误区三：不愿意服药。一些病人认为是药三分毒，少吃为好，为了避免药物的副作用，宁少勿多，吃 一点点就可以了，或者吃中药，因为中药没有副作用。 误区四：跟风吃药。很多老年高血压病人不求医，自行购药治疗，听说别人吃什么药降压效果好，便 自作主张服用同样的药，或者听信广告的夸大宣传，用保健品、降压表、降压帽、降压带、降压仪等替代 药物治疗
太极拳、气功等。运动强度因人而异，常用的运动强度指标为运动时最大心率达 到 170 减去年龄（如 50 岁的人运动心率为 120 次/分），运动频率一般每周 3～5 次，每次持续 30～60min。 4．定期复诊 根据病人的总危险分层及血压水平决定复诊时间。危险分层 属低危或中危者，可安排病人每 1～3 个月随诊 1 次；若为高危者，则应至少每 1 个月随诊 1 次。 知识链接 四大降压误区 误区一：不难受不服药。没有症状不吃药，血压正常就停药，这是很多高血压病人的用药误区。有些 病人把降压药当成止疼药、止咳药这样的“对症药”，出现头晕、头痛才会吃药，这种做法很危险，也是极 不科学的做法。由于血压出现较大幅度的起伏，将会引起心、脑、肾发生严重的并发症，如脑溢血等。正 确的方法是，服药后出现血压下降，可采用维持量继续服药，或者在医生的指导下将药物进行调整，可以 增减药物品种或服药剂量，而不应断然停药。 误区二：凭感觉服药。头痛头晕就吃药，没感觉就不吃药，也不测血压，完全跟着感觉走。其实，高 血压病人感觉的症状轻重与血压高低程度不一定一致，有些病人血压很高，却没有症状；相反，有些病人 血压仅轻度升高，症状却很明显。因为每个人对血压升高的耐受性不一样。因此，凭自我感觉来估计血压 的高低，往往是错误的，也容易延误治疗。正确的做法是定期测量血压，依据血压来调整降压药。 误区三：不愿意服药。一些病人认为是药三分毒，少吃为好，为了避免药物的副作用，宁少勿多，吃 一点点就可以了，或者吃中药，因为中药没有副作用。 误区四：跟风吃药。很多老年高血压病人不求医，自行购药治疗，听说别人吃什么药降压效果好，便 自作主张服用同样的药，或者听信广告的夸大宣传，用保健品、降压表、降压帽、降压带、降压仪等替代 药物治疗